LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

A. PENGERTIAN
Fraktur adalah hilangnya / terputsnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifise,
baik yang bersifat total maupun yang partial (Chairuddin Rasjad, 2000).

B. PENGAMBILAN KEPUTUSAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

TTV Nyeri

Normal Abnormal Sedang Berat

Lapor dokter Pengukuran

intensitas nyeri

Lapor
Dokumentasi
dokter

Pemberian
obat analgesik
Pertahankan imobilisasi
kepala

ADL (ROM)

Aktifitas Intgritas kulit Eliminasi

adekuat Tidak adekuat adekuat Tidak adekuat adekuat Tidak adekuat

Analisa koping ps Lapor dokter Lapor dokter

Fisioterapi
C. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
Tanggal MRS :
No medrek :
Tanggal pengkajian :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Definisi : Keluhan utama merupakan keluhan yang membawa klien masuk
rumah sakit. Pada pasien fraktur keluhan utamanya adalah rasa nyeri.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Definisi : Riwayat penyakit sekarang merupakan proses perjalanan terjadinya
penyakit. Pada pasien fraktur riwayat terjadinya trauma baik langsung ataupun
tidak langsung, bagaimana posisi saat terjadi, keadaan setelah terjadi, hingga
di bawa ke rumah sakit. Riwayat keluhan utama diikuti dengan gejala
penyerta
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien
digunakan:

 Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi

faktor presipitasi nyeri.
 Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan
klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
  Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
 Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien,
bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa
sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
 Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk
pada malam hari atau siang hari.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Definisi : Riwayat penyakit dahulu merupakan gambaran masa lalu penyakit
yang pernah di derita pasien yang dapat menjadi penyeebab dari penyakit
yang di alaminya saat ini. Predisposisi terjadinya riwayat penyakit saat ini
4) Riwayat Kebutuhan Dasar Manusia
a) Pola persepsi managmen kesehatan
Definisi : Menjelaskan tentang persepsi atau pandangan klien mengenai
atau tantang penyakit yang di deritannya dan tindakan yang dilakukan
(manajemen kesehatan) untuk mengatasi masalah pasien sebelum masuk
rumah sakit. Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya
kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan
untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga
meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat
mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa
mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau
tidak.
b) Pola nutrisi metabolic
Definisi : Menggambarkan asupan nutrisi elektrolit kondisi rambut,
kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan pantangan,
makanan yang disukai, banyaknya minum, anoreksia, mual, BB menurun
20%, diet. Dikaji riwayat sebelum dan sesudah masuk RS. Umumnya pada
pasien fraktur pola nutrisi tidak mengalami perubahan, namun ada
beberapa kondisi yang menyebabkan nutrisi berubah, seperti nyeri yang
hebat, dampak hospitalisasi terutama bagi pasien yang merupakan
pengalaman pertama masuk rumah sakit. Pada klien fraktur harus
 mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium,
zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan
tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan
penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari
nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar
matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah
muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga
menghambat degenerasi dan mobilitas klien.
c) Pola eliminasi
Definisi : menggambarkan ekskresi yang terdiri dari eksresi pencernaan,
ekskresi perkemihan, ekskresi integument, ekskresi pernafasan klien yang
terdiri dari frekuensi, volume, warna dan bau.. Pada pasien fraktur pasien
cendrung dapat mengalami gangguan eliminasi BAB seperti konstipasi
dan gangguan eliminasi urine akibat adanya program eliminasi di lakukan
di tempat tidur
d) Pola Kognitif Perseptual
Definisi : menggambarkan pola kemampuan klien untuk proses berpikir,
menggambarkan pola penglihatan, pendengaran, pengecapan, dan persepsi
nyeri. Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian
distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu
juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul
rasa nyeri akibat fraktur.
e) Pola aktivitas dan latihan
Definisi : menggambarkan kemampuan beraktivitas sehari-hari, fungsi
pernapasan, fungsi sirkulasi. Pada pasien fraktur tibia pada umumnya
tidak dapat melakukan aktifitas sebagaimana biasanya, yang hampir
seluruh aktifitas di lakukan di tempat tidur. Hal ini di lakukan karena
adanya perubahan fungsi anggota gerak serta program imobilisasi, untuk
melakukan aktifitasnya pasien harus di bantu oleh orang lain, namun
untuk aktifitas yang sifatnya ringan pasien masih dapat melakukannya
sendiri
f) Pola tidur dan istirahat
Definisi : menggambarkan penggunaan waktu istirahat atau waktu
senggang. Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak,
sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain
itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,
kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doengos.
Marilynn E, 2002).
g) Pola Persepsi/Konsep Diri
Definisi : Menggambarkan citra diri, identitas diri, harga diri dan ideal
diri. Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan
kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang
salah (gangguan body image).
h) Pola Peran Hubungan
Definisi : Menggambarkan tentang hubungan klien dengan lingkungan di
sekitar. Pada pasien fraktur terjadi kesulitan menentukan kondisi (tidak
mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran). Klien akan kehilangan
peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus
menjalani rawat inap.
i) Pola Koping Toleransi
Definisi : Menggambarkan kemampuan koping pasien terhadap masalah
yang di alami dan dapat menimbulkan ansietas. Pada klien fraktur timbul
rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan
pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien
bisa tidak efektif.
j) Pola Seksual/Reproduksi
Definisi: menggambarkan tentang seksual klien. Dampak pada klien
fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus
menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami
klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah
anak, lama perkawinannya.
 k) Pola Nilai Kepercayaan
Definisi : menggambarkan sejauh mana keyakinan pasien terhadap
kepercayaan yang di anut dan menjalankannya. Untuk klien fraktur tidak
dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi
dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan
gerak klien

B. NANDA, NIC, DAN NOC

1. Nyeri akut
a NANDA : Nyeri akut
Domain : 12- kenyamanan
Kelas : 1- kenyamanan fisik
Diagnosis : Nyeri akut
Definisi : Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan
yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau
menunjukan adanya kerusakan : serangan mendadak atau berlahan dari intensitas
ringan sampai berat yang dapat di adaptasi atau diprediksi durasi nyeri kurang
dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Gerakan untuk melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
 Fokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan
 Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang, aktifitas berulang)
 Respon otonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi, dilatasi pupil)
 Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangiswaspada, iritabel, nafas
panjang, mengeluh.
 Perubahan dalam nafsu makan
 b Client outcome
- Pasien dapat menunjukkan nyeri berkurang/terkontrol
c Nursing outcome(NOC)
 Tingkat kenyamanan (2100)
Domain : Perceived health (V)
Class : Symptom status ( V)
Scale : None to extensive (i)
Indicator None Limited Moderate Substantial Extensive
210001 Melaporkan kemnyamanan fisik 1 2 3 4 5
210002 Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri 1 2 3 4 5
210003 Melaporkan kenyamanan pikologis 1 2 3 4 5
210004 Mengekspresikan kepuasan fisik 1 2 3 4 5
210005 Mengkspresikan kepuasan hubungan sosial 1 2 3 4 5
210006 Mengekspresikan kepuasan spiritual 1 2 3 4 5
210007 Melaporkan Kepuasan terhadap tingkat kemandirian 1 2 3 4 5
210008 Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri 1 2 3 4 5

 Pengawasan Nyeri ( 1605 )

Domain : Health knowledge (IV)
Class : Health behavior (Q)
Scale : never demonstrated to consistently demonstrated (m )
Never
Indikator Limited Moderate Substantial Consistently
demonstrated
160501 Mengenali factor-faktor penyebab 1 2 3 4 5
160502 Mengenali serangan nyeri 1 2 3 4 5
160503 Menggunakan teknik pencegahan 1 2 3 4 5
160504 Menggunakan teknik non analgesic 1 2 3 4 5
160505 Menggunakan analgetik jika diperlukan 1 2 3 4 5
160506 Menggunakan tanda bahaya untuk mencari
1 2 3 4 5
pertolongan
160507 Melaporkan gejala-gejala pada petugas 1 2 3 4 5
160508 Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri 1 2 3 4 5
160509 Menggunakan sumber daya yang tersedia 1 2 3 4 5
160510 Mengenali gejala-gejala nyeri 1 2 3 4 5
160511 Menggunakan catatan harian nyeri 1 2 3 4 5
160512 Melaporkan pengawasan nyeri 1 2 3 4 5

 Tingkat Nyeri (2102)

Domain : perceived health (V)
 Class : symptom status (V)
Scale : severe to none (n )
Indikator Severe Substantial Moderate Slight None
210201 Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
210202 Bagian tubuh yang diserang 1 2 3 4 5
210203 Frekuensi nyeri 1 2 3 4 5
210204 Panjangnya episode nyeri 1 2 3 4 5
210205 Ekspresi mulut terhadapnyeri 1 2 3 4 5
210206 Ekspresi wajah terhadap nyeri 1 2 3 4 5
210207 Posisi perlindungan tubuh 1 2 3 4 5
210208 Istirahat 1 2 3 4 5
210209 Ketahanan otot 1 2 3 4 5
210210 Perubahan pada jumlah pernapasan 1 2 3 4 5
210211 Perubahan pada Denyut jantung 1 2 3 4 5
210212 Perubahan pada TD 1 2 3 4 5
210213 Perubahan pada ukuran pupil
210214 Keringat 1 2 3 4 5
210215 Kehilangan nafsu makan

d. Nursing Intervention (NIC)

Pengaturan Nyeri (1400)
 Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk
lokasi,karakteristik,serangan/durasi,frekuensi,kuaalitas,intensitas atau penyebaran dan
factor-faktor pencetusnya.
 Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada
ketidakmammpuan berkomunikasi secara efektif.
 Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic
 Menggunakan teknik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan
respon klien terhadap nyeri
 Menyediakan informasi tentang nyeri seperti penyebab,lamanya,dan cara-cara untuk
mengantisipasi ketidaknyamanan.
 Mengontrol factor-faktro lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan
klien
 Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri.
 Menggunakan teknik konrol nyeri sebelum nyeri menyebar
 Mendorong klien untuk dapat berbicara tentang pengalaman nyeri
 Memantau kepuasaan klien terhadap management nyeri.
 Mempertimbangkan pengaruh budaya pada respon nyeri
 Memastikan bahwa pasien mendapatkan perawatan analgesik yang sesuai
 Penilaian komprehensif nyeri terdiri dari lokasi, karakteristik, durasi, faktor, dan
intensitas atau beratnya nyeri
 2. Kerusakan mobilitas fisik
NANDA : Impaired physical mobility
 Domain : 4- aktifitas/ istirahat
 Kelas : 2- aktifitas dan latihan
 Diagnosis : kerusakan mobilitas fisik
 Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau
pada satu atau lebih ekstremitas
 Batasan karakteristik :
- Postur tubuh tidak stabil saat melakukan aktifitas rutin
- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
- Tak ada koordinasi gerak atau gerak tak ritmis
- Keterbatasan ROM
- Sulit berbalik
- Perubahan gaya berjalan
- Penurunan waktu reaksi
- Gerakan menjadi nafas pendek
- Usaha yang kuat untuk merubah gerak
- Gerak lambat
- Gerakan menyebabkan tremor
3. Client outcome : Klien dapat bermobilisasi dengan baik
4. Nursing Outcome (NOC)
 Pergerakan : Berjalan (0200)
Domain : functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : Dependent,does not participate to completly independent (c)
Dependent Requires Require Independent
Completly
Indikator does not assistive person assistive with assistive
independent
participate & device person device
020001 Beban-beban tubuh 1 2 3 4 5
020002 Berjalan dengan kecepatan yang efektif 1 2 3 4 5
020003 Berjalan dengan langkah yang lambat 1 2 3 4 5
020004 Berjalan dengan langkah yang sedang 1 2 3 4 5
020005 Berjalan dengan langkah yang cepat 1 2 3 4 5
020006 Berjalan melangkah ke depan 1 2 3 4 5
020007 Berjalan melangkah ke belakang 1 2 3 4 5
020008 Berjalan menurun ke depan 1 2 3 4 5
020009 Berjalan menurun kebelakang 1 2 3 4 5
020010 Berjalan pada jarak yang pendek (< 1 blok) 1 2 3 4 5
 020011 Berjalan pada jarak yang sedang (> 1 blok<5
1 2 3 4 5
blok)
020012 Berjalan pada jarak yang jauh (5 blok atau
1 2 3 4 5
lebih)

 Pergerakan : Berjalan dengan menggunakan kursi roda (0201)

Domain : functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : Dependent,does not participate to completly independent (c)
Indikator Dependent, Regulres Regulres Independent Completely
does not souletive souletive with Independent
participate person & person aselative
device devlce
020101 Memindahkan ke kursi roda 1 2 3 4 5
020102 mendorong kursi roda 1 2 3 4 5
020103 Mendorong kursi roda pada jarak pendek 1 2 3 4 5
020104 Mendorong kursi roda pada jarak dekat 1 2 3 4 5
020105 Mendorong kursi roda pada jarak jauh 1 2 3 4 5
020106 Curva Manuver 1 2 3 4 5
020107 Maneuvers door ways 1 2 3 4 5
020108 Maneuvers ramps 1 2 3 4 5

 Body Positoning: Self Initiated (0203)

Domain : Functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : Dependen, does not Participale to Completely independent (c)
Dependent, Regulres Regulres Independent Completely
Indikator does not souletive person souletive with aselative Independent
participate & device person devlce

020301 Lying to lying 1 2 3 4 5

020302 Lying to sitting 1 2 3 4 5
020303 Duduk sampai terbaring 1 2 3 4 5
020304 Duduk sampai berdiri 1 2 3 4 5
020305 Berdiri sampai duduk 1 2 3 4 5
020306 Berdiri sampai berlutut 1 2 3 4 5
020307 Berdiri sampai berlutut 1 2 3 4 5
020308 Berdiri sampai brjongkok 1 2 3 4 5
020309 Jongkok sampai berdiri 1 2 3 4 5
020310 Bending at waist while standing 1 2 3 4 5
020311 Sisi ke sisi 1 2 3 4 5

 Pergerakan Sendi : Aktif (0206)

Domain : Functional health (I)
 Class : Mobility (C)
Scale : No motion to full motion (d)
Limited Moderate Substantial Full
Indikator No motion
motion motion motion Motion
020601 Rahang 1 2 3 4 5
020602 Leher 1 2 3 4 5
020603 Jari-jari kanan 1 2 3 4 5
020604 Jari-jari kiri 1 2 3 4 5
020605 Jempol kanan 1 2 3 4 5
020606 Jempol kiri 1 2 3 4 5
020607 Pergelangan tangan kanan 1 2 3 4 5
020608 Pergelangan tangan kiri 1 2 3 4 5
020609 Siku kanan 1 2 3 4 5
020610 Siku kiri 1 2 3 4 5
020611 Bahu kanan 1 2 3 4 5
020612 Bahu kiri 1 2 3 4 5
020613 Mata kaki kanan 1 2 3 4 5
020614 Mata kaki kiri 1 2 3 4 5
020615 Lutut kanan 1 2 3 4 5
020616 Lutut kiri 1 2 3 4 5
020617 Pinggul kanan 1 2 3 4 5
020618 Pinggul kiri 1 2 3 4 5

 Tingkat Mobilisasi (0208)

Domain : Functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : Dependent,does not participate to completly independent (c)
Requires
Dependent Require Independent
assistive Completely
Indikator does not assistive with assistive
person & indipendet
participate person device
device
020801 Keseimbangan penampilan 1 2 3 4 5

020802 Posisi penampilan tubuh 1 2 3 4 5

020803 Pergerakan otot 1 2 3 4 5
020804 Pergerakan sendi 1 2 3 4 5
020805 Perpindahan pergantian 1 2 3 4 5
020806 Pergerakan :berjalan 1 2 3 4 5
020807 Pergerakan :kursi roda. 1 2 3 4 5

 Sensory fungction proprioception (2402)

Domain : Functional health (I)
 Class : Mobility (C)
Scale : Dependent,does not participate to completly independent (c)
Indikator Extreonely Substantlally Modecalely Mildly Note
Comprongleet Comprongleet Comprongleet Comprongleet Comprongleet
240201 diskriminasi posisi kepala 1 2 3 4 5

240202 diskriminasi gerakan kepala 1 2 3 4 5

240203 diskriminasi gerakan anggota 1 2 3 4 5
badan
240204 diskriminasi posisi tungkai 1 2 3 4 5
240205 keseimbangan 1 2 3 4 5
240206 tidak ada vertigo 1 2 3 4 5
240207 tidak pusing 1 2 3 4 5
240208 tidak ada nystagmus 1 2 3 4 5

 Transfer performance (0210)

Domain : Functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : Dependent,does not participate to completly independent (c)
Indikator Dependent Requtres Requtres Independent Completely
does not asalative person asalative with asalative independent
participite & device person device
021001 transfer dari tempat tidur ke kursi 1 2 3 4 5
021002 transfer dari kursi ke tempat tidur 1 2 3 4 5
021003 transfer dari kursi ke kursi 1 2 3 4 5
021004 transfer dari kursi roda ke kendaraan 1 2 3 4 5
021005 transfer dari kendaraan ke kursi roda 1 2 3 4 5

Nursing Intervention (NIC)

 Exercise Therapy : Ambulation (0221)
Membantu klien untuk menggunakan lasa kaki yang membantu berjalan dan
dapat mencegah terjadinya cedera
 Membantu klient untuk duduk di sisi tempat tidur agar dapat mengatur postur
tubuh klien
 Konsultasikan dengan ahli fisioterapi tentang rencana yang dimaksud
 Membantu klien untuk berpindah
 Menginstruksikan klien atau penolong kemanan berpindah dan teknik untuk
pergerakan
 Membantu klien untuk berdiri dan dapat bergerak dengan jarak yang spesifik.
 Mendorong klien untuk melakukan pergerakan mandiri dengan batasan-
batasan keamanan
 Exercise Therapy : Joint Mobility (0224)
  Menentukan batasan-batasan dari pergerakan sendi
 Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang rencana dan tujuan dari
latihan sendi.
 Memantau lakasi dan ketidaknyamanan atau nyeri yang timbul selama latihan
 Melindungi klien dari trauma selama latihan
 Menentukan posisi optimal tubuh pasien untuk gerakan sendi pasif/aktif
 Mendorong klien untuk bergerak ,sesuai kebutuhan
 Menentukan adanya tujuan atau kemajuan yang dicapai dari latihan ini.

3. Resiko infeksi
a. NANDA : Risk for infection
Domain : 11- keselamatan dan perlindungan
Kelas : 1- infeksi
Diagnosis : Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen.
Faktor resiko :
 Prosedur invasive
 Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen.
 Trauma
 Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan.
 Ruptrur membrane amniotic
 Agen parmasetikal (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen
 Imunosupresi
 Imunitas di dapat tidak adekuat
 Pertahanan sekunder tidak adekuat (HB menurun, leucopenia, Penekanan
respon inflamasi
 Pertahanan primer tak adekuat (kulit tak utuh, trauma jaringan, penurunan
gerak silia, cairan statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltic).
 Penyakit kronis

b. NOC :
 Akses dialysis integritas
Domain : physiologic health (II)
Class : Tissue Integrity (L)
Scale : Extreme deviation range to no deviation from expected
(b)
 Indikator Extreme Subatantial Moderate Mild deviation No deviation
deviation from deviation from deviation from from expected from
expected range expected range expected range range expected
range
110501 volume aliran darah 1 2 3 4 5
110502 status warna kulit 1 2 3 4 5
110503 Status tidak ada 1 2 3 4 5
drainase
110504 Suhu tubuh 1 2 3 4 5
110505 Kabar angin 1 2 3 4 5
110506 Sensasi 1 2 3 4 5
110507 Status tidak ada 1 2 3 4 5
hematom
110508 Status tidak ada
perdarahan
110509 Denyut perifer 1 2 3 4 5
110510 Tempratur kulit 1 2 3 4 5
perifer
110511 Warna kulit perifer 1 2 3 4 5
110512 Odema perifer tidak 1 2 3 4 5
ada
110513 Tabung plasma 1 2 3 4 5
110514 Pembekuan darah 1 2 3 4 5
110515 Status nyeri tidak ada 1 2 3 4 5

 Immobility Concequences Physiological (0204)

Domain : Functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : Severe to none (n)
Indikator Severe Substantial Moderate Slight None
020401 Tekanan nyeri 1 2 3 4 5
020402 Konstipasi 1 2 3 4 5
020403 impaksi tinja 1 2 3 4 5
020404 Penurunan status nutrisi 1 2 3 4 5
020405 Usus yang kurang aktif 1 2 3 4 5
020406 Ileus paralitik 1 2 3 4 5
020407 Emosi berlebihan 1 2 3 4 5
020408 Retensi urine 1 2 3 4 5
020409 Demam 1 2 3 4 5
020410 Infeksi saluran kemih 1 2 3 4 5
020411 Penurunan kekuatan otot 1 2 3 4 5
020412 Tonus otot menurun 1 2 3 4 5
020413 Patah tulang 1 2 3 4 5
020414 Pergerakan sendi terganggu 1 2 3 4 5
020415 Kontraksi Sendi 1 2 3 4 5
020416 Sendi ankylose 1 2 3 4 5
 020417 Penurunan tekanan darah 1 2 3 4 5
020418 Pembekuan darah pada vena 1 2 3 4 5
020419 Kongesti paru-paru 1 2 3 4 5
020420 Batuk efektif menurun
020421 Penurunan kapasitas vital 1 2 3 4 5
020422 Pneumonia 1 2 3 4 5

 Immune Status (0702)

Domain : Physiologic health (II)
Class : Immune Respone (H)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
Indikator Extremely Substantlally Modecalely Mildly Note
compromised compromised compromised compromised compromised
070201 Tidak ada infeksi berulang 1 2 3 4 5
070202 Tidak ada tumor 1 2 3 4 5
070203 Status Gastrointestinal 1 2 3 4 5
070204 Status pernapasan 1 2 3 4 5
070205 Status Genitory 1 2 3 4 5
070206 Berat badan 1 2 3 4 5
070207 Suhu Tubuh 1 2 3 4 5
070208 Integrias kulit 1 2 3 4 5
070209 Integritas mukosa 1 2 3 4 5
070210 Tidak ada kelelahan kronis 1 2 3 4 5
070211 arus imunisasi 1 2 3 4 5
070212 Titer anti bodi dlm batas normal 1 2 3 4 5
070213 Uji reaksi sesuai dengan 1 2 3 4 5
pencahayaan
070214 Nilai deferensial 1 2 3 4 5
070215 T4 Level sel dlm batas normal 1 2 3 4 5
070216 T8 Level sel dlm batas normal 1 2 3 4 5
070217 Timus sinar-X dlm batas normal 1 2 3 4 5

 Perilaku Imunisasi (1900)

Domain : Health Knowladge & Behavior (IV)
Class : Risk Control & Safety (T)
Scale : Never Demonstrated to Consistenly demonstrated (m)
Indikator Never Rerely Somethime Ofter Consistently
demonstrated demonstrated demonstrated demonstrated demonstrated
190001 Resiko mudah meninggal tanpa 1 2 3 4 5
imunisasi
190002 menggambarkan resiko yg terkait 1 2 3 4 5
dgn imunisasi spesifik
190003 menjelaskan kontraindikasi utk 1 2 3 4 5
imunisasi tertentu
190004 membawa kartu vaksinasi yg masih 1 2 3 4 5
berlaku pd setiap kunjungan
190005 memperoleh imunisasi yg 1 2 3 4 5
dianjurkan sesuai usia
190006 menggambarkan ukuran bantuan 1 2 3 4 5
efek samping vaksin
190007 melaporkan setiap ada efek 1 2 3 4 5
samping
190008 melaporkan sebelum ada efek 1 2 3 4 5
samping dari imunisasi
19009 menegaskan tanggal imunisasi 1 2 3 4 5
berikutnya
190010 memperoleh imunisasi sesuai dgn 1 2 3 4 5
penyakit kronis yg disarankan
190011 memperoleh imunisasi sesuai dgn 1 2 3 4 5
resiko pekerjaan yg diharapkan
190012 memperoleh imunisasi yg 1 2 3 4 5
direkomendasikan utk perjalanan yg
dianjurkan
190013 mengidentifikasi komunitas 1 2 3 4 5
masyarakat utk iminusasi

 Pengetahuan infeksi control (1807)

Domain : Health Knowladge & Behavior (IV)
Class : Health Knowladge (S)
Scale : None to Extensive (i)
Indicators None Limited Moderate Substantial Extentive
180701 deskripsi modus penularan 1 2 3 4 5
180702 deskripsi factor yang berdistribusi terhadap 1 2 3 4 5
penularan
180703 deskripsi praktek yang mengurangi penularan 1 2 3 4 5
180704 deskripsi tanda dan gejala 1 2 3 4 5
180705 deskripsi prosedur penyaringan 1 2 3 4 5
180706 deskripsi monitor prosedur 1 2 3 4 5
180707 deskripsi kegiatan untuk meningkatkan pertahanan 1 2 3 4 5
terhadap infeksi
180708 deskripsi pengobatan untuk infeksi di diagnosis 1 2 3 4 5
180709 deskripsi tindak lanjut untuk infeksi di diagnosa 1 2 3 4 5

 Nutritional Status (1004)

Domain : Physiologic health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
 Indicator Severe Substantial Moderate Slight None
100402 Intake makanan dan minuman 1 2 3 4 5
100401 Pemasukan nutrisi 1 2 3 4 5
100403 Energi 1 2 3 4 5
100404 Massa tubuh 1 2 3 4 5
100405 Berat badan
1 2 3 4 5
100406 Tidakan biokimia

 Kontrol Resiko (1902)

Domain : Health knowledge & Behavior (IV)
Class : Risk Control & Safety (T)
Scale : Never demonstrated to Consistently demonstrated (m)
Indicators Never Rasely Sometiones Often Consistently
demonstrated demonstrated demonstrated demonstrated demonstrated
190201 mengakui adanya rasiko 1 2 3 4 5
190202 memantau faktor resiko 1 2 3 4 5
lingkungan
190203 memantau faktor resiko perilaku 1 2 3 4 5
pribadi
190204 mengembangkan strategi 1 2 3 4 5
pengendalian resiko yang efektif
190205 menyesuaikan strategi resiko yang 1 2 3 4 5
dibutuhkan
190206 berkomitmen untuk resiko strategi 1 2 3 4 5
pengendalian
190207 strategi pengendalian resiko yang 1 2 3 4 5
dipilih
190208 memodifikasi ancaman kesehatan 1 2 3 4 5
190209 menghindari paparan ancaman 1 2 3 4 5
kesehatan
190210 berpartisipasi dalam skrining 1 2 3 4 5
untuk asosiasi
190211 berpartisipasi dalam skrining 1 2 3 4 5
untuk resiko yang teridentifikasi
190212 memperoleh imunisasi 1 2 3 4 5
190213 menggunakan pelayanan kesehatan 1 2 3 4 5
sesuai dengan kebutuhan
190214 dorongan pribadi untuk 1 2 3 4 5
mengendalikan resiko
190215 menggunakan sumber daya 1 2 3 4 5
masyarakat untuk mengendalikan resiko
190216 perubahan status kesehatan 1 2 3 4 5
190217 monitor perubahan status 1 2 3 4 5
kesehatan
  Deteksi resiko (1908)
Domain : Health knowledge & Behavior (IV)
Class : Risk Control & Safety (T)
Scale : Never demonstrated to Consistently demonstrated (m)
indicators Never Rasely Sometiones Often Consistently
demonstrated demonstrated demonstrated demonstrated demonstrated
190801 mengakui tanda-tanda dan gejala 1 2 3 4 5
yang menunjukkan resiko
190802 mengidentifikasi potensi resiko 1 2 3 4 5
kesehatan
190803 resiko persepsi validasi 1 2 3 4 5
190804 melakukan pemeriksaan diri pada 1 2 3 4 5
interval yang direkomendasikan
190805 berpartisipasi dalam skrining 1 2 3 4 5
pada interval yang direkomendasikan
190806 memperoleh pengetahuan tentang 1 2 3 4 5
sejarah keluarga
190807 mempertahankan pengetahuan 1 2 3 4 5
diperbaharui oleh sejarah pribadi
190808 menggunakan sumber daya untuk 1 2 3 4 5
informasi tentang potensi resiko
190809 menggunakan layanan kesehatan 1 2 3 4 5
selaras dengan kebutuhan

11. NIC : Infection Control (6540)

 Membatasi jumlah pengunjung
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
 Mengajarkan klien teknik mencuci tangan
 Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan
 Menggunakan sarung tangan steril
 Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan
keluar dari ruangan klien
 Mempertahankan teknik isolasi
 Menyendirikan klien yang terinfeksi

4. Kerusakan integritas jaringan/impaired tissue integrity

a. NANDA : Impaired tissue integrity
Domain : 11- keselamatan/perlindungan
Kelas : 2- cedera fisik
 Diagnosis : kerusakan integritas jaringan
Definisi : kerusakan membrane mukus,corneal,integumentum,atau
jaringan subkutan.
Batasan karakteristik :
- rusaknya atau hancurnya jaringan (kornea,membran
mukus,integumentum,subkutan)
Faktor berhubungan :
- mekanik (tekanan,teriris,gesekan)
- radiasi
- nutrisi kurang atau berlebih
- termal (temperature ekstremi)
- kurang pengetahuan
- iritan,kimia (termasuk ekskresi tubuh,sekresi,medikasi)
- kerusakan mobilitas fisik
- perubahan sirkulasi
- cairan berlebih atau kurang

b.NOC
 Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes (1101)
Domain : Physiologic Health (II)
Class : Tissue Integrity (L)
Scale : Extremely compromised to Not compromised (a)
Indikator Extremely Substantially Moderately Mildly Not
compromised compromised compromised compromised compromised
110101 jaringan temperatur dalam 1 2 3 4 5
rentang yang diharapkan
110102 sensasi 1 2 3 4 5
110103 elastisitas 1 2 3 4 5
110104 hidrasi 1 2 3 4 5
110105 warna pigmen 1 2 3 4 5
110106 keringat 1 2 3 4 5
110107 warna 1 2 3 4 5
110108 tekstur 1 2 3 4 5
110109 ketebalan 1 2 3 4 5
110110 jaringan lesi 1 2 3 4 5
110111 perfusi jaringan 1 2 3 4 5
110112 pertumbuhan rambut pada kulit 1 2 3 4 5
110113 keutuhan kulit 1 2 3 4 5
  Penyembuhan Luka : tujuan utama (1102)
Domain : Physiologic Health (II)
Class : Tissue Integrity (L)
Scale : None to Complete (j)
Indikator None Slight Moderate Substantial Complete
110201 pendekatan kulit 1 2 3 4 5
110202 resolusi drainase bernanah 1 2 3 4 5
110203 resolusi drainase serosa dari luka 1 2 3 4 5
110204 resolusi drainase sangulneous dari luka 1 2 3 4 5
110205 resolusi keselokan serosanguineous dari luka 1 2 3 4 5
110206 resolusi drainase dari cerat 1 2 3 4 5
110207 resolusi drainase serosanguineous dari cerat 1 2 3 4 5
110208 resolusi sekeliling eritema kulit 1 2 3 4 5
110209 resolusi edema 1 2 3 4 5
110210 resolusi elevasi suhu kulit 1 2 3 4 5
110211 resolusi bau luka 1 2 3 4 5

 Penyembuhan Luka : niat sekunder (1103)

Domain : Physiologic Health (II)
Class : Tissue Integrity (L)
Scale : None to Complete (j)
Indicator None Slight Moderate Substantial Complete
110301 granulasi 1 2 3 4 5
110302 epitelisasi 1 2 3 4 5
110303 resolusi drainase purulen 1 2 3 4 5
110304 resolusi drainase serosa 1 2 3 4 5
110305 resolusi drainase sanguineus 1 2 3 4 5
110306 resolusi drainase serosanguineous 1 2 3 4 5
110307 resolusi eritema sekitar kulit 1 2 3 4 5
110308 resolusi periwound edema 1 2 3 4 5
110309 resolusi kulit disekitar tidak normal 1 2 3 4 5
110310 resolusi kulit melepuh 1 2 3 4 5
110311 resolusi kulit maserase 1 2 3 4 5
110312 resolusi nekrosis 1 2 3 4 5
110313 resolusi penularan 1 2 3 4 5
110314 resolusi terowongan 1 2 3 4 5
110315 resolusi merusak 1 2 3 4 5
110316 resolusi pembentukan saluran sinus 1 2 3 4 5
110317 resolusi bau luka 1 2 3 4 5
110318 resolusi ukuran luka 1 2 3 4 5
a Nursing intervention (NIC)
Wound care (3660)
 Catat karakteristik luka
 Catat karakteristik drain
 Bersihkan dengan sabun antibakteri
 Bilas dengan cairan Nacl 0,9%
 Administasi perawatan IV
 Administer central venous line site care
 Memberikan perawatan insisi
 Administrasi perawatan luka
 Masase daerah sekitar luka untuk melancarkan sirkulasi
 Memperkuat dressing
 Mempertahankan teknik dressing steril dalam perawatan luka
 Memeriksa setiap perubahan pada luka
 Bandingkan setiap perubahan pada luka
 Menempatkan posisi untuk menghindari ketegangan pada luka
 Ajarkan pasien atau anggota keluarga prosedur perawatan luka