ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Litha Pabangun, S.Kep Nim : 17.04.013

Ruangan : Lontara 2 atas depan Tgl pengkajian:0502-2018

Kamar : 3.1 Waktu pengkajian : 14.00 wita

A. IDENTITAS :

1. Pasien:

Nama : Tn “H”

No RM : 831404

Tempat tanggal lahir (umur) : Polman , 31 Desember 1972 (45 Tahun)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Jumlah anak : 3 Orang

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang di gunakan : Indonesia

Pendidikan : S2

Alamat : Polman

Pekerjaan : PNS

2. Penanggung Jawab :

Nama : Tn. B

Hubungan dengan pasien : Adik

1
B. DATA MEDIS

Tanggal Masuk : 25 Januari 2018

Dikirim oleh : Rs Polman Sulbar

Diagnosa medis : Post op hemoroid

C. KEADAAN UMUM

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Konstipasi

Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengatakan BAB nya keras dan BAB

nya bisa keluar bila dibantu dengan dulcolax serta pasien takut keluar darah

bila BAB. Pasien juga mengatakan nyeri pada persendian ekstremitas kanan

atas dan bawah.

2. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien ada riwayat post op hemoroid di Rs Polman Sulbar

3. Tanda-Tanda Vital

a. Kesadaran :

Motorik :6

Verbal :5

Eyes :4

Kesimpulan: compos mentis

b. Tekanan darah: 120/80 mmHg

c. Suhu : 36,50 C

d. Nadi : 82x/i

2
 e. Pernapasan : 20 x/i, pernapasan dada dengan irama yang teratur

4. Pengukuran

a. Lingkar lengan atas : 30 cm

b. Tinggi badan : 156 cm

c. Berat badan : 57 kg

d. IMT : 23,4 kg/m2

5. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Pemeriksaan fisik

- Kepala : Mesochepal

- Rambut : Tampak bersih dan tidak mudah tercabut serta tidak ada

ketombe

- Hidung : Tampak normal tidak ada benjolan atau masa serta

perdarahan

- Kulit : Norma tidak ada bula atau vesicle

- Mulut : Mulut tampak bersih dan bibir, tidak terdapat stomatitis, mukosa

lembab, tidak terdapat luka pada daerah mulut, tidak ada pembesaran

tonsil.

- Abdomen : peristaltic usus 8x/i, tidak ada massa atau nyeri pada abdomen.

3
 RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

X X X
X

45 ? ? ? ? ? ? ? 31
?

? ? ?

Ket :

Laki-laki : Garis pernikahan :

perempuan : Umur tdk diketahui : ?

meninggal : Satu rumah :

klien : garis keturunan :

Generasi I : Ayah klien meninggal pada umur 48 tahun karena tersengat listrik

Ibu klien meninggal pada usia 51 tahun karena faktor penyakit. Ibu dan ayah

istri klien telah meninggal dunia karena faktor penyakit.

Generasi II : Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Istri klien anak

ke 7 dari 7 bersaudara.

Generasi III : Klien memiliki 3 orang anak.

4
 Sistem pernafasan (B1 Breath)

- Klien tidak mengalami sesak RR 20 x/i

- irama teratur

2. Sistem kardiovaskuler (B2 Bleed)

Irama jantung reguler, bunyi jantung normal, CRT <3 detik, akral hangat,

Tidak terdapat Cyanosis

TTV

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Suhu : 360 C

Nadi : 82 x/i

Pernapasan : 20 x/i

3. Sistem persarafan (B3)

GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6 Kesimpulan: composmentis

Nervus Kranial (Nervus I – Nervus XII):

a. Olfaktorius : Penciuman klien baik.

b. Optikus : Penglihatan klien baik

c. Okulomotorius : Klien dapat mengangkat kelopak mata atas,

kontriksi pupil klien baik dan gerakan ekstraokuler baik.

d. Troklearis : Gerakan mata klien ke bawah dan ke dalam baik.

e. Trigeminus : Deviasi mata klien ke lateral baik.

5
 f. Abdusen : Klien mampu menutup rahangnya dan dapat

mengunyah, serta gerakan rahang ke lateral baik, dan juga klien memiliki

refleks berkedip.

g. Fasialis : bibir klien tampak simetris kiri dan kanan

h. Vestibulococlearis : Klien mampu menjaga keseimbangannya dan

pendengaran klien baik.

i. Glosofaringeus : Klien dapat menelan, klien memiliki refleks muntah,

dan lidah posterior klien dapat mengecap rasa pahit.

j. Vagus : Klien dapat menelan, klien memiliki refleks muntah,

dan klien memiliki refleks abdomen.

k. Aksesoris : Klien mampu menggerakkan leher, kepala, dan

bahunya.

l. Hipoglosus : Klien mampu menggerakkan lidahnya.

4. Sistem perkemihan (B4 Bladder)

Klien berkemih 3-4 kali sehari

5. System Pencernaan (B5 Bowel)

- Mukosa lembab

- Pasien makan makanan yang di sediakan rumah sakit

- Porsi yang di habiskan 50 % dari yang disediakan

- Terpasang infuse RL 20 tetes/i

6
 6. Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6 Bone)

Pasien mengatakan nyerit di ekstremitas kanan atas dan bawah,kekuatan otot

5 2

5 2

Warna kulit anemis,turgor kulit tidak terdapat bula

7. Personal hygene

Pasien dalam keadaan ketergantungan ringan (barthel indeks) (12)

8. Pemeriksaan penunjang dan Terapi

a. Hasil lab

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH

GDS 96 140 mg/dL

KIMIA LAIN

Asam urat 6,4 L(3,4-7,0) P(2,4- mg/dL

5,7)

WBC 9,07 4,00-10,0 10^3/uL

RBC 3,83 4,00-6,00 10^6/Ul

MCV 82,0 - 80,0-97,0 fL

MCH 26,6 26,5-33,5 pg

MCHC 32,5 31,5-35,0 g/dL

PLT 437 + 150-400 10 ^3/uL

7
 RDW-SD 43,6

RDW-CV 15,0 37,0-54,0 fL

PDW 8,0 - 10,0-15,0 %

MPV 8,6- 10,0-18,0 fL

P-LCR 12,8- 6,58-11,0 fL

PCT 0,38+ 13,0-43,0 %

0,15-0,50 %

a. Terapi

1. Infus RL 20 tetes/i

2. Obat

NO NAMA DOSIS INDIKASI

1 Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Digunakan hanya untuk infeksi,

tidak mengobati infeksi yg

disebabkan oleh virus, seperti flu

dan pilek. Obat ini juga dapat

digunakan sebagai profilaksis

bedah atau pencegahan infeksi

pada pasien pasca operasi.

8
2 Paracetamol 1 gr/8j/iv Digunakan untuk mengurangi

rasa nyeri ringan sampai sedang,

seperti sakit kepala, sakit gigi,

nyeri otot, dan nyeri setelah

pencabutan gigi serta

menurunkan demam. Selain itu,

parasetamol juga mempunyai

efek anti-radang yang lemah.

3 Ardium 1 tablet /8j-di Digunakan untuk membantu

osi meringankan gangguan

pelebaran pembuluh darah di

kaki (varises) dan meringankan

wasir kronik dan akut.

4 Laxadin Syr 15cc/8j(2 hari) Digunakan untuk merangsang

– sama osi peristaltik usus besar,

menghambat reabsorbsi air dan

melicinkan jalannya faeces.

9
 Diagnosis Keperawatan

1. Konstipasi

2. Ansietas

3. Nyeri akut

4. Intoleransi aktivitas

5. Resiko infeksi

10
 RENCANAAN KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn. “H”

Ruang : Lontara 2 AD
No NANDA: Nursing Nursing Outcomes Nursing Interventions
Classification
Classification
Diagnosis 2015-2017 (NOC)
(NIC)
1 Konstipasi berhubungan  Bowl Elimination  Manajemen konstipasi

dengan  Hidration
1. Identifikasi faktor-
 Fungsi:kelemahan
Setelah dilakukan tindakan faktor yang
otot abdominal,
keperawatan selama 3x24 jam menyebabkan ti
 Aktivitas fisik
konstipasi pasien teratasi konstipasi
tidak mencukupi
dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan pada pasien
 Perilaku defekasi
manfaat diet (cairan
tidak teratur 1. Pola BAB dalam
dan serat) terhadap
 Perubahan batas normal
eliminasi
lingkungan 2. Feses lunak
3. Kolaburasi dengan
 Toileting tidak 3. Cairan dan serat
ahli gizi diet tinggi
adekuat: posisi adekuat
serat dan cairan
defekasi, privasi 4. Aktivitas adekuat

 Psikologis: 5. Hidrasi adekuat

depresi, stress

emosi, gangguan

11
 mental

 Farmakologi:

antasid,

antikolinergis,

antikonvulsan,

antidepresan,

kalsium

karbonat,diuretik,

besi, overdosis

laksatif, NSAID,

opiat, sedatif.

 Mekanis:

ketidakseimbangan

elektrolit,

hemoroid,

gangguan

neurologis,

obesitas, obstruksi

pasca bedah, abses

rektum, tumor

 Fisiologis:

12
 perubahan pola

makan dan jenis

makanan,

penurunan

motilitas

gastrointestnal,

dehidrasi, intake

serat dan cairan

kurang, perilaku

makan yang buruk

DS:

 Klien mengatakan

fesesnya bertekstur

keras

 Klien mengatakan

BAB nya bisa

keluar bila dibantu

dengan

menggunakan

13
 dulcolax

DO:

 Perubahan pola

BAB

 Feses berwarna

gelap

 Penurunan

frekuensi BAB

 Penurunan volume

feses

 Feses keras

Anxiety Reduction
Ansietas berhubungan
2 (penurunan kecemasan)
dengan perasaan tidak  Anxiety self-control
nyaman atau
 Anxiety level 1. Identifikasi tingkat
kekawatiran yang samar
 Coping kecemasan
disertai respon autonom
(sumber sering kali 2. Dengarkan dengan
Setelah dilakukan tindakan
tidak spesifik atau tidak
penuh perhatian
diketahui oleh keperawatan selama 3x24 jam
3. Instruksikan pasien
individu); perasaan

14
takut yang disebabkan konstipasi pasien teratasi menggunakan teknik
oleh antisipasi terhadap
dengan kriteria hasil: relaksasi
bahaya.
DS :
1. Klien mampu
 Klien mengatakan
mengidentifikasi dan
bila BAB takut jika
ada darah yang mengungkapkan
keluar
gejala cemas.
 Klien selalu
2. Mengidentifikasi,
menanyakan
keadaannya mengungkapkan dan
DO :
menunjukkan tehnik
 Klien nampak
untuk mengontol
gelisah
 Klien nampak cemas.
khawatir
3. Vital sign dalam batas

normal.

4. Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh

dan tingkat aktivfitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan.

15
 .
Nyeri akut berhubungan
3 Pain Management
dengan perubahan  Pain Level,
patologis atritis rhematoid
 Pain control 1. Lakukan pengkajian
di tabdai dengan :
 Comfort level nyeri secara
DS :
 Klien mengatakan komprehensif
Setelah dilakukan tindakan
nyeri pada
termasuk lokasi,
ekstremitas kanan keperawatan selama 3x24 jam
karakteristik, durasi
atas dan bawah
nyeri pasien teratasi dengan
P : atritis frekuensi, kualitas dan
kriteria hasil:
rheumatoid
faktor presipitasi
Q: Tumpul
1. Mampu mengontrol 2. Ajarkan tentang
R : ekstremitas
kanan atas dan nyeri (tahu penyebab teknik non
bawah
nyeri, mampu farmakologi
S:4
menggunakan tehnik 3. Berikan anaIgetik
T ; Situsional
 Klien mengatakan nonfarmakologi untuk untuk mengurangi
aktivitasnya
mengurangi nyeri, nyeri
terhambat karena
mencari bantuan) 4. Tingkatkan istirahat
nyeri pada
ekstremitasnya 2. Melaporkan bahwa
Analgesic Administration
DO :
nyeri berkurang
 Klien nampak
dengan menggunakan 1. Lokasi, karakteristik,
meringis
 Klien kurang manajemen nyeri kualitas, dan derajat
mampu

16
 bermobilisasi 3. Mampu mengenali nyeri sebelum
karena nyeri pada
nyeri (skala, pemberian obat
ekstremitasnya
intensitas, frekuensi 2. Cek instruksi dokter

dan tanda nyeri) tentang jenis obat,

4. Menyatakan rasa dosis, dan frekuensi

nyaman setelah nyeri 3. Cek riwayat alergi

berkurang 4. Pilih rute pemberian

secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri

secara teratur

5. Berikan analgesik

tepat waktu terutama

saat nyeri hebat

4 Intoleransi aktivitas · Energy conservation · Activity Therapy

Ketidakcukupan energi 1. Bantu klien untuk
· Activity tolerance
psikologis atau fisiologis mengidentifikasi

untuk melanjutkan atau · Self Care : ADLs aktivitas yang mampu

menyelesaikan Kriteria Hasil : dilakukan

aktifitas kehidupan sehari- 1. Berpartisipasi dalam 2. Bantu untuk memilih

hari yang harus atau yang aktivitas fisik tanpa aktivitas konsisten yang

ingin dilakukan. disertai peningkatan sesuai dengan

17
DS : tekanan darah, nadi kemampuan fisik,
 Klien mengatakan
dan RR psikologi dan social
aktivitasnya
2. Mampu melakukan 3. Bantu untuk
terhambat karena
nyeri pada aktivitas sehari-hari mendapatkan alat
ekstremitas kanan
(ADLs) secara bantuan aktivitas seperti
atas dan bawah
mandiri kursi roda, krek
 Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu 3. Tanda-tanda vital
oleh keluarganya
normal ·
DO :
4. Energy psikomotor
 Klien nampak sulit
menggerakkan 5. Level kelemahan
ektremitas kanan
6. Mampu berpindah:
atas dan bawah
dengan atau tanpa
 Klien dibantu
aktivitasnya bantuan alat
 Klien nampak tirah
·
baring

18
5 Resiko infeksi ditandai Setelah dilakukan asuhan Kontrol Infeksi
dengan: 1. Lakukan cuci tangan
keperawatan selama 3x24 jam
Faktor Resiko: sebelum dan sesudah
tidak di dapatkan faktor
Klien post op hemoroid kontak / merawat pasien
resiko dengan criteria hasil : dengan menggunakan
antiseptic
 Tidak terjadinya Demam 2. Batasi pengunjung / atau
 Tidak adanya nyeri. keluar masuk keluarga
terhadap pasien.
.
3. Kolaborasi pemberian
antibiotic.

19
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn. H Nama Mahasiswa : Litha Pabangun, S.Kep

No. RM : 831404 Nim : 17.04.013

Kamar/Bed : 3/1

No Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Dx
1 Senin , 05 10.00 1. .Mengidentifikasi S:
Februari 2018 wita
faktor-faktor yang
 Klien mengatakan
menyebabkan konstipasi
fesesnya bertekstur

Hasil : Makanan yng keras

dimakan klien kurang  Klien mengatakan

serat BAB nya bisa keluar

bila dibantu dengan

10.05
2. Menjelaskan pada pasien
wita menggunakan
manfaat diet (cairan dan
dulcolax
serat) terhadap eliminasi
.

Hasil : Klien mengerti

O:
dengan penjelasan
 Perubahan pola BAB
perawat
 Feses berwarna gelap

 Penurunan frekuensi

20
 10.10 3. Kolaburasi dengan ahli BAB
wita
gizi diet tinggi serat dan  Penurunan volume

cairan feses

 Feses keras
Hasil : Klien dianjurkan

untuk makan makanan A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi
yng bertekstur lunak

1.Identifikasi faktor-faktor

yang menyebabkan konstipasi

2.Jelaskan pada pasien

manfaat diet (cairan dan

serat) terhadap eliminasi

3. Kolaburasi dengan ahli gizi

diet tinggi serat dan cairan

2 Senin , 05 10.35 S:
1. Mengidentifikasi tingkat
Februari 2018 wita  Klien mengatakan bila
kecemasan
BAB takut jika ada
Hasil : Klien darah yang keluar
 Klien selalu
mengungkapkaan
menanyakan
kecemasannya .
keadaannya

21
 10.40 2. Mendengarkan dengan O:
wita  Klien nampak
penuh perhatian
gelisah
Hasil : Perawat
 Klien nampak
mendengarkan dengan khawatir
A:
penuh perhatian
Tujuan belum tercapai
3. Menginstruksikan
10.45 P : Lanjutkan intervensi
wita pasien menggunakan
1. Identifikasi tingkat
teknik relaksasi
kecemasan
Hasil : Klien mengikuti
2. Dengarkan dengan
dengan penuh kooperatif
penuh perhatian

3. Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

3 Senin , 05 S:
Februari 2018 11.00 1. Melakukan pengkajian  Klien mengatakan
wita nyeri pada ekstremitas
nyeri secara
kanan atas dan bawah
komprehensif termasuk
P : atritis rheumatoid
lokasi, karakteristik, Q: Tumpul
R : ekstremitas kanan
durasi frekuensi, kualitas
atas dan bawah

22
 dan faktor presipitasi S:4
T ; Situsional
Hasil : Klien mengeluh
 Klien mengatakan
nyeri pada ekstremitas
aktivitasnya terhambat
kana atas dan bawah karena nyeri pada
ekstremitasnya
P : atritis rheumatoid O:
Q: Tumpul  Klien nampak
R : ekstremitas kanan meringis
atas dan bawah  Klien kurang mampu
S:4 bermobilisasi karena
T ; Situsional nyeri pada
11.05 ekstremitasnya
2. Mengajarkan tentang
wita A:
teknik non farmakologi  Tujuan belum teratasi
P:
Hasil : Perawat
 Lanjutkan intervensi
mengajarkan teknik
1. Lakukan pengkajian
relaksasi nafas dalam
11.10 nyeri secara
3. Berikan anaIgetik untuk
wita
komprehensif
mengurangi nyeri
termasuk lokasi,
Hasil : Paracetamol 1
karakteristik, durasi
gr/8j/iv
11.15
frekuensi, kualitas dan
4. Meningkatkan istirahat
wita
faktor presipitasi
Hasil : Klien
2. Ajarkan tentang

23
 meningkatkan istirahat teknik non

nya bila nyeri nya mulai farmakologi

redah 3. Berikan anaIgetik

untuk mengurangi

nyeri

4. Tingkatkan istirahat

4 Senin , 05 11.20 1. Membantu klien untuk S:

Februari 2018 Wita  Klien mengatakan
mengidentifikasi
aktivitasnya terhambat
aktivitas yang mampu
karena nyeri pada
dilakukan ekstremitas kanan atas
dan bawah
Hasil : Klien hanya
 Klien mengatakan
mampu menggerakkan
aktivitasnya dibantu
ekstremitas kiri atas dan oleh keluarganya

bawah
O:
2. Membantu untuk
11.25
 Klien nampak sulit
wita memilih aktivitas
menggerakkan
konsisten yang sesuai
ektremitas kanan atas
dengan kemampuan dan bawah
 Klien dibantu
fisik, psikologi dan
aktivitasnya
social
 Klien nampak tirah
baring

24
 Hasil : Klien memilih
A:
aktivitas tirah baring
11.30  Tujuan belum
3. Membantu untuk
Wita tercapai
mendapatkan alat
P:
bantuan aktivitas seperti
 Lanjutkan
kursi roda, krek
intervensi
Hasil : Klien belum 1.Membantu klien untuk

mampu mendapatkan alat mengidentifikasi aktivitas

bantu yang mampu dilakukan

2.Membantu untuk memilih

aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan social

3.Membantu untuk

mendapatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda,

krek

25
5. Senin , 05 11.45 1. Melakukan cuci tangan Faktor Resiko:
Februari 2018 wita Klien post op hemoroid
sebelum dan sesudah kontak /
A:
merawat pasien dengan
Tujuan belum teratasi
menggunakan antiseptic.
P : lanjutkan intervensi
Hasil: Perawat selalu mencuci
1.Cuci tangan sebelum dan
tangan sebelum dan sesudah

26
 kontak dengan pasien. sesudah kontak dengan
11.50
2. Membatasi pengunjung / pasien.
wita
atau keluar masuk keluarga 2. Batasi pengunjung / atau

terhadap pasien. keluar masuk keluarga

Hasil : Klien hanya di jaga terhadap pasien.

oleh dua orang adiknya 3.Kolaborasi pemberian

12.00 3. Kolaborasi pemberian antibiotic

wita
antibiotic.

Hasil : Ceftriaxone 1

gr/12j/iv

27
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn. H Nama Mahasiswa : Litha Pabangun, S.Kep

No. RM : 831404 Nim : 17.04.013

Kamar/Bed : 3/1

No Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Dx
1 Selasa , 06 10.00 1..Mengidentifikasi faktor- S:
Februari 2018 wita
faktor yang menyebabkan
 Klien mengatakan
konstipasi
fesesnya bertekstur

Hasil : Makanan yng dimakan keras

klien kurang serat  Klien mengatakan

BAB nya bisa keluar

2. Menjelaskan pada pasien
bila dibantu dengan
10.05
manfaat diet (cairan dan serat)
wita menggunakan
terhadap eliminasi
dulcolax

Hasil : Klien mengerti dengan .

penjelasan perawat
O:

3.Kolaburasi dengan ahli gizi

 Perubahan pola BAB
diet tinggi serat dan cairan
 Feses berwarna gelap

 Penurunan frekuensi
Hasil : Klien dianjurkan untuk

28
 10.10 makan makanan yng bertekstur BAB
wita
lunak  Penurunan volume

feses

 Feses keras

A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi

1.Identifikasi faktor-faktor

yang menyebabkan konstipasi

2.Jelaskan pada pasien

manfaat diet (cairan dan

serat) terhadap eliminasi

3. Kolaburasi dengan ahli gizi

diet tinggi serat dan cairan

1. Mengidentifikasi tingkat
2 Selasa , 06 10.35 S:
kecemasan
Februari 2018 wita  Klien mengatakan bila
BAB takut jika ada
Hasil : Klien mengungkapkaan
darah yang keluar
kecemasannya .
 Klien selalu
10.40 menanyakan
2.Mendengarkan dengan penuh
wita keadaannya

29
 perhatian O:
 Klien nampak
Hasil : Perawat mendengarkan gelisah
 Klien nampak
dengan penuh perhatian
10.45 khawatir
wita A:
3. Menginstruksikan pasien
Tujuan belum tercapai
menggunakan teknik relaksasi
P : Lanjutkan intervensi

Hasil : Klien mengikuti dengan 4. Identifikasi tingkat

penuh kooperatif kecemasan

5. Dengarkan dengan

penuh perhatian

6. Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

30
3 Selasa , 06 S:
Februari 2018 11.00 1.Melakukan pengkajian nyeri  Klien mengatakan
wita nyeri pada ekstremitas
secara komprehensif termasuk
kanan atas dan bawah
lokasi, karakteristik, durasi
P : atritis rheumatoid
frekuensi, kualitas dan faktor Q: Tumpul
R : ekstremitas kanan
presipitasi
atas dan bawah
S:4
Hasil : Klien mengeluh nyeri
T ; Situsional
pada ekstremitas kana atas dan
 Klien mengatakan
bawah aktivitasnya terhambat
karena nyeri pada
P : atritis rheumatoid ekstremitasnya
Q: Tumpul O:
R : ekstremitas kanan atas dan  Klien nampak
bawah meringis
S:4  Klien kurang mampu
T ; Situsional bermobilisasi karena
nyeri pada
2.Mengajarkan tentang teknik
11.05 ekstremitasnya
wita non farmakologi A:
 Tujuan belum teratasi
Hasil : Perawat mengajarkan P:
 Lanjutkan intervensi
teknik relaksasi nafas dalam

5. Lakukan pengkajian

31
 11.10 3.Berikan anaIgetik untuk nyeri secara
wita
mengurangi nyeri komprehensif

termasuk lokasi,
Hasil : Paracetamol 1 gr/8j/iv
karakteristik, durasi
11.15
4.Meningkatkan istirahat frekuensi, kualitas dan
wita
faktor presipitasi
Hasil : Klien meningkatkan
6. Ajarkan tentang
istirahat nya bila nyeri nya mulai
teknik non
redah
farmakologi

7. Berikan anaIgetik

untuk mengurangi

nyeri

8. Tingkatkan istirahat

4 Selasa , 06 11.20 1.Membantu klien untuk S:

Februari 2018 Wita  Klien mengatakan
mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitasnya terhambat
mampu dilakukan
karena nyeri pada

Hasil : Klien hanya mampu ekstremitas kanan atas

dan bawah
menggerakkan ekstremitas kiri
 Klien mengatakan
atas dan bawah aktivitasnya dibantu
oleh keluarganya

32
 2.Membantu untuk memilih O:
11.25
aktivitas konsisten yang sesuai  Klien nampak sulit
wita
menggerakkan
dengan kemampuan fisik,
ektremitas kanan atas
psikologi dan social
dan bawah

Hasil : Klien memilih aktivitas  Klien dibantu

aktivitasnya
tirah baring
 Klien nampak tirah
3.Membantu untuk mendapatkan baring

alat bantuan aktivitas seperti

A:
11.30 kursi roda, krek  Tujuan belum
Wita
tercapai
Hasil : Klien belum mampu

mendapatkan alat bantu P:

 Lanjutkan
intervensi
1.Membantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

2.Membantu untuk memilih

aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan social

3.Membantu untuk

33
 mendapatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda,

krek.

34
5. Selasa , 06 11.45 1.Melakukan cuci tangan Faktor Resiko:
Februari 2018 wita Klien post op hemoroid
sebelum dan sesudah kontak /
A:
merawat pasien dengan
Tujuan belum teratasi
menggunakan antiseptic.
P : lanjutkan intervensi
Hasil: Perawat selalu mencuci
1.Cuci tangan sebelum dan
tangan sebelum dan sesudah
sesudah kontak dengan
kontak dengan pasien.
11.50 pasien.
2.Membatasi pengunjung / atau
wita
2. Batasi pengunjung / atau
keluar masuk keluarga terhadap
keluar masuk keluarga
pasien.
terhadap pasien.
Hasil : Klien hanya di jaga oleh
3.Kolaborasi pemberian
dua orang adiknya
antibiotic
12.00 3.Kolaborasi pemberian
wita
antibiotic.

Hasil : Ceftriaxone 1 gr/12j/iv

35
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn. H Nama Mahasiswa : Litha Pabangun, S.Kep

No. RM : 831404 Nim : 17.04.013

Kamar/Bed : 3/1

No Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Dx
1 Rabu , 07 20.00 1..Mengidentifikasi faktor- S:
Februari 2018 wita
faktor yang menyebabkan
 Klien mengatakan
konstipasi
fesesnya bertekstur

Hasil : Makanan yng dimakan keras

klien kurang serat  Klien mengatakan

BAB nya bisa keluar

2. Menjelaskan pada pasien
bila dibantu dengan
20.05
manfaat diet (cairan dan serat)
wita menggunakan
terhadap eliminasi
dulcolax

Hasil : Klien mengerti dengan .

penjelasan perawat
O:

3.Kolaburasi dengan ahli gizi

 Perubahan pola BAB
20.10
diet tinggi serat dan cairan
 Feses berwarna gelap
wita

36
 Hasil : Klien dianjurkan untuk  Penurunan frekuensi

makan makanan yng bertekstur BAB

lunak  Penurunan volume

feses

 Feses keras

A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi

1.Identifikasi faktor-faktor

yang menyebabkan konstipasi

2.Jelaskan pada pasien

manfaat diet (cairan dan

serat) terhadap eliminasi

3. Kolaburasi dengan ahli gizi

diet tinggi serat dan cairan

1. Mengidentifikasi tingkat
2 Rabu , 07 20.15 S:
kecemasan
Februari 2018 wita  Klien mengatakan bila
BAB takut jika ada
Hasil : Klien mengungkapkaan
darah yang keluar
kecemasannya .
 Klien selalu
menanyakan

37
 2.Mendengarkan dengan penuh keadaannya
20.20 O:
perhatian
wita  Klien nampak
gelisah
Hasil : Perawat mendengarkan
 Klien nampak
dengan penuh perhatian
khawatir
A:
3. Menginstruksikan pasien
Tujuan belum tercapai
20.25 menggunakan teknik relaksasi P : Lanjutkan intervensi
wita
7. Identifikasi tingkat
Hasil : Klien mengikuti dengan
kecemasan
penuh kooperatif
8. Dengarkan dengan

penuh perhatian

9. Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

38
3 Rabu , 07 S:
Februari 2018 20.30 1.Melakukan pengkajian nyeri  Klien mengatakan
wita nyeri pada ekstremitas
secara komprehensif termasuk
kanan atas dan bawah
lokasi, karakteristik, durasi
P : atritis rheumatoid
frekuensi, kualitas dan faktor Q: Tumpul
R : ekstremitas kanan
presipitasi
atas dan bawah
S:4
Hasil : Klien mengeluh nyeri
T ; Situsional
pada ekstremitas kana atas dan
 Klien mengatakan
bawah aktivitasnya terhambat
karena nyeri pada
P : atritis rheumatoid ekstremitasnya
Q: Tumpul O:
R : ekstremitas kanan atas dan  Klien nampak
bawah meringis
S:4  Klien kurang mampu
T ; Situsional bermobilisasi karena
nyeri pada
2.Mengajarkan tentang teknik
20.35 ekstremitasnya
wita non farmakologi A:
 Tujuan belum teratasi
Hasil : Perawat mengajarkan P:
 Lanjutkan intervensi
teknik relaksasi nafas dalam

9. Lakukan pengkajian

39
 20.40 3.Berikan anaIgetik untuk nyeri secara
wita
mengurangi nyeri komprehensif

termasuk lokasi,
Hasil : Paracetamol 1 gr/8j/iv
karakteristik, durasi
20.45
4.Meningkatkan istirahat frekuensi, kualitas dan
wita
faktor presipitasi
Hasil : Klien meningkatkan
10. Ajarkan tentang
istirahat nya bila nyeri nya mulai
teknik non
redah
farmakologi

11. Berikan anaIgetik

untuk mengurangi

nyeri

12. Tingkatkan istirahat

4 Rabu , 07 20.50 1.Membantu klien untuk S:

Februari 2018 Wita  Klien mengatakan
mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitasnya terhambat
mampu dilakukan
karena nyeri pada

Hasil : Klien hanya mampu ekstremitas kanan atas

dan bawah
menggerakkan ekstremitas kiri
 Klien mengatakan
atas dan bawah aktivitasnya dibantu
oleh keluarganya

40
20.55 2.Membantu untuk memilih O:
wita
aktivitas konsisten yang sesuai  Klien nampak sulit
menggerakkan
dengan kemampuan fisik,
ektremitas kanan atas
psikologi dan social
dan bawah

Hasil : Klien memilih aktivitas  Klien dibantu

aktivitasnya
tirah baring
 Klien nampak tirah
21.00
3.Membantu untuk mendapatkan baring
Wita
alat bantuan aktivitas seperti
A:
kursi roda, krek  Tujuan belum
tercapai
Hasil : Klien belum mampu

mendapatkan alat bantu P:

 Lanjutkan
intervensi
1.Membantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

2.Membantu untuk memilih

aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan social

3.Membantu untuk

41
 mendapatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda,

krek.

42
5. Rabu , 07 21.05 1.Melakukan cuci tangan Faktor Resiko:
Februari 2018 wita Klien post op hemoroid
sebelum dan sesudah kontak /
A:
merawat pasien dengan
Tujuan belum teratasi
menggunakan antiseptic.
P : lanjutkan intervensi
Hasil: Perawat selalu mencuci
1.Cuci tangan sebelum dan
tangan sebelum dan sesudah
sesudah kontak dengan
kontak dengan pasien.
21.10 pasien.
2.Membatasi pengunjung / atau
wita
2. Batasi pengunjung / atau
keluar masuk keluarga terhadap
keluar masuk keluarga
pasien.
terhadap pasien.
Hasil : Klien hanya di jaga oleh
3.Kolaborasi pemberian
dua orang adiknya
antibiotic
21.15 3.Kolaborasi pemberian
wita
antibiotic.

Hasil : Ceftriaxone 1 gr/12j/iv

43
44