Nama Mahasiswa : Naufal Afada

NIM : I4B017051

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 25 Oktober 2017
Jam : 09.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 82 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Simpur 05/02
Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2017
No. RM : 694038
Dx. Medis : Obs. Dyspneu demgan Ascites dd Congestive hapatophaty,
CHF, CKD.

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Sesak nafas

RPS :
Ketika masih dirumah pasien mengeluh sesak nafas ± 6 bulan, perut membesar ± 2
minggu, terasa seperti penuh, tidak bisa BAB dan BAK, serta kentut. Kedua tungkai kaki
pasien bengkak ± 1 minggu. Sehingga pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Goeteng
Taroenadibrata tanggal 22 Oktober 2017. Ketika dilakukan pengkajian pasien masih
sesak, keadaan umum lemah, banyak dahak yang menyumbat di tenggorokan, bagian
kaki masih terlihat bengkak, dan BAK terlihat berwarna merah seperti darah, serta belum
BAB karena belum ada asupan nutrisi yang masuk.

RPD :-

RPK :-
GENOGRAM

Keterangan :

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Garis Serumah

: Meninggal
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola persepsi kesehatan/manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan jika sakit segera berobat ke Puskesmas/Rs. Selain itu,
pasien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui banyak tentang penyakitnya,
faktor penyebab dan risiko timbulnya penyakit, tanda dan gejala, efek penyakit, tidak
tahu nama dan apa maksudnya.

b. Pola nutrisi-metabolik
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum mendapatkan input nutrisi, karena
makanan sudah tidak bisa masuk melalui mulut, dan pasien tersedak ketika di masuki
makanan.

c. Pola eliminasi
BAK terlihat warna urine merah seperti darah. BAB belum pernah karena tidak ada
asupan nutrisi yang masuk.

d. Pola aktivitas latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu
orang lain dan alat; 4= Tergantung total

e. Pola istirahat tidur

Pasien selalu tidur karena keadaan umum lemah.

f. Pola persepsi kognitif

Keluarga pasien mengatakan bahwa respon pasien kurang baik, karena di panggil
tidak respon, tetapi kalau di rangsang nyeri, bisa respon dengan melokalisir daerah
yang dirangsang nyeri,

g. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

Pasien sangat berharap kesembuhannya dengan berobat ke sarana pelayanan
kesehatan.

h. Pola Peran Hubungan

Pasien berperan sebagai kepala keluarga. Pasien memiliki hubungan yang baik
dengan siapapun.
i. Pola Seksualitas Reproduksi
Tidak ada masalah dengan seksualitas.

j. Pola Koping-Toleransi Stres

Keluarga pasien mengatakan, bahwa pasien selalu menceritakan pada anggota
keluarganya jika memiliki suatu masalah.

k. Pola Nilai Kepercayaan

Pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadah shalat. Namun, ketika sakit
dan dirawat di RS, shalatnya terganggu (tidak shalat).
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Airway : Ada sumbatan
Breathing : Tidak normal
Circulation : Nadi teraba, akral hangat, capillary revil >2 detik
Disability :

- Keadaan umum : lemah

- Kesadaran : Somnolen
- GCS : E2 V2 M5 = 9
b. Tanda Vital
TD : 110/70 mm/Hg
Nadi : 83 x/menit
0
Suhu : 36.5 C
RR : 26 x/menit

c. Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
IMT :
1. Head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal
1) Rambut : penyebaran rambut rata, bersih

2) Mata : Konjungtiva anemis, reflek pupil baik, sklera putih

3) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip

4) Mulut : Mukosa bibir terlihat kering dan pucat, tidak terdapat stomatitis,
gigi terlihat kuning atau kurang bersih, fungsi pengecapan sedikit terganggu
(pahit, warna lidah agak keputihan), tersedak apabila diberikan makan/mium
(Anorexia)

5) Telinga : Bersih, simetris, tidak ada nyeri tekan

b. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,

pergerakan otot tambahan (ketika bernafas)

c. Dada
1) Paru :
- Inspeksi : Pergerakan sama, bentuk normal, pasien kesulitan
bernafas karena banyak dahak yang menyumbat, ketika dirangsang
dengan air dahak keluar berwarna putih.
 - Palpasi : Tidak ada benjolan/tumor, nyeri tekan, krepitasi, taktil
fremitus normal.
- Perkusi : Suara normal (sonor). Redup pada SIC 6-7.
- Auskultasi : Terdengar suara ronkhi.

2) Jantung :
- Inspeksi : Tidak terlihat adanya benjolan
- Palpasi : Teraba denyutan pada punctum maksimum
- Perkusi : Suara redup
- Auskultasi : Terdengar suara S1 dan S2 lub-dup.

d. Abdomen :
- Inspeksi : Perut sedikit cembung, asites (+), tanda-tanda inflamasi
(-), saat pasien bernafas tidak terlihat adanya pembesaran organ hepar
yang menonjol dibawah arcus costa.

- Palpasi : Sedikit nyeri tekan di perut area atas bagian lambung

- Perkusi : Suara timpani

- Auskultasi : Bising usus 6-10 x/menit.

e. Punggung : Normal

f. Kulit : Sawo matang, tidak ada edema

g. Anus : -

h. Genetalia : Pembesaran prostat

i. Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Terpasang infus sebelah kanan

Ekstremitas bawah : bengkak ada edema

Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan Tangan kiri

Kaki kanan Kaki kiri

 5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Darah

Tanggal :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Hemoglobin 12.6 g/dL 13,2-17,3 L
Leukosit 5.6 10x3/ UL 3,8-10,6
Hematokrit 42 ‫ﻬ‬ 40-52
Eritrosit 4.7 10x6/ UL 4,4-5,9
Trombosit 66 10x3/UL 150-440 L
MCH 27 pg 26-34
MCHC 30 g/dL 32-36 L
MCV 89 fL 30-100

Eosinofil 0 ‫ﻬ‬ 1-3 L

Basofil 0 ‫ﻬ‬ 0-1
Netrofil Segmen 81 ‫ﻬ‬ 50-70 H
Limfosit 11 ‫ﻬ‬ 25-40 L
Monosit 8 ‫ﻬ‬ 2-8

Gula Darah Sewaktu mg/dl 100-150

Cholesterol total mg/dl 150.0-200.0
Trigliserida mg/dl 70.0-140.0
Ureum mg/dl 10-50
Creatinin mg/dl 0.6-1.1
Pemeriksaan EKG :
Tanggal :
Pemeriksaan Radiologi :
Tanggal :

Hasil :

1. Cardiomegali
2. Udem pleura
3. Efusi pleura
Pemeriksaan Radiologi :
Tanggal :

Hasil MSCT kepala tanpa kontras :

1. Multiple Lacunar Infark di pedunculus ganglia basalis sinistra dan corona radiate
dextra
2. Tak tampak pendarahan maupun massa di intra cerebri dan intra cerebelli
3. Struktur mediana di tengah, tak deviasi
4. Cavum orbita, sella tursica baik
5. SPN, Celulae mastoid baik
Pemeriksaan Radiologi :
Tanggal :

Hasil : Efusi pleura dextra dan sinistra

1. Vena hepatica melebar DD: congestive hepatopathi

2. Effusi pleura bilateral
3. Chronic renal disease bilateral derajat sedang
4. Ascites
5. Kista di ren bilateral, kista di rend extra, diameter 13.4 mm, kista di ren sinistra
diameter 40.6 mm
6. Cystitis (terpasang kateter) dengan pembesaran prostat, volume 44 cc (volume prostat
normal kurang dari 30 cc)
7. Lien, VF, Pancreas, baik
6. Terapi

Injeksi :

1. Injeksi Citicolin 125 mg

2. Injeksi Furosemid 10 mg
3. Injeksi Asam Tranexamat 500 mg
4. Injeksi Ranitidine 50 mg
5. Injeksi Ceftriaxon 1 g
6. Injeksi Ondansentron 4 mg
7. Injeksi Piracetam 1 g
8. Ketorolac 30 mg
9. Mecobalamin 500 mg
Oral :

1. Ambroxol HCL tablet 30 mg

2. Appluse obat : aminopilin 7.5, salbu 7.5, CTM 7.5, MP8 4
Cairan :

1. Asering 20 tpm
2. RL 20 tpm
Oksigen :

1. NRM 10-12 lpm

2. Flixotide 0.5 mg
3. Pulmicort 0.5 mg