FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE

FUNDAMENTOS

DOCENTE:

ESTUDIANTE:

CICLO:

LIMA – 2016
INDICE

I.- VALORACION

A.- Datos generales

B.- Datos de hospitalización

C.- Valoración y agrupación por dominios

D.- Cuadro de análisis e interpretación de datos

II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

A.- Formulación de diagnóstico de enfermería

III.- PLANEAMIENTO

A.- Priorización de diagnóstico de enfermería

B.- Elaboración de plan didáctico

IV.- EJECUCION

V.- EVALUACION

A.- Evaluación del plan didáctico

B.-Evaluación global del proceso de enfermería (cinco etapas)

VI.- ANEXOS
INTRODUCCION

El proceso de enfermería es el método mediante el cual se aplica este sistema a la

práctica de la enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución del
problema que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido
a cubrir las necesidades del paciente o del sistema familiar.

Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
lógica y sistemática .sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de
enfermería, compuestos de cinco pasos:

 VALORACIÓN: Es la primera fase del proceso de enfermería que consiste

en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona,
familia y entorno .son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Es el juicio o conclusión que se produce

como resultado de la valoración de enfermería.

 PLANIFICACIÓN: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o

corregir los problemas, así como para promocionar la salud.

 EJECUCIÓN: Es la realización o puestas en práctica delos cuidados

programados.

 EVALUACIÓN: Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos.
I. VALORACION

a. Datos Generales:
 Nombre: Efio Ortiz Gonzalo
 Sexo: masculino
 Edad cronológica: 72 años
 Lugar de nacimiento:
 Fecha de nacimiento:
 Grado de instrucción: técnico de primera
 Estado civil: casado
 Ocupación: técnico militar
 Número de hijos: tres
 Religión: carolico
 Domicilio:mz b1 ltb2do sector ventanilla

b. Datos de Hospitalización:
 Motivo de ingreso: perdida de fuerza en el miembro superior izquierdo y refieren
que un dia antes de presentarse estos síntomas tuvo una caída
 Antecedentes patológicos: no
 Diagnostico medico: 1)postrado crónico
2)po evacuación de hostomia subdural bilateral

 Tratamiento médico:
 Dieta licuada hipercalórico/hiperproteica vol.total 1500+ensure 05 medidas
en 230 ml,agua 11am – 8pm
 Bilastina 20mg x sng c/ 24horas
 Esomeprasol 20mg x sng en ayunas
 Enoxaparina 40 mg ½ ampolla subcutánea c/ 48 horas
 Desloratadina 5mg x sng c/ 24horas
 Desloratadina 5mg x sng c/ 24horas
 Sulfato ferroso 300mg x sng c/ 24horas
 Levosulpiride 25 gotas x sng
 Bromuro de ipatropio 3 puff c/ 8 horas por aerocamara
 Trolamina aplicar en zonas de presión
 preparado dermatológico en zona afectada
 carboximetilcelulosa 1 gota c/6horas
 n-acetilsisteina 600mg x sng c/ 24horas
 redoxon 1 tableta x sng c/ 24horas
 paracetamol 1 gr x sng prn t°>38.5.c
 fosfato 1 frasco prn
 nebulización :5cc suero fisiológico c/8 horas
 control de funciones vitales + balance hidrico
 Situación problemática

Paciente masculino de 72 años de edad ingreso al servicio de neurocirugía post operado

de un hematoma subdural agudo ubicado en parieto frontal bilateral con un tubo de
traqueotomía presentando un ACV isquémico.

Se observa al paciente en posición semifowler, desorientada en tiempo espacio

y persona, en regular estado de higiene, agitada, pálida, adelgado.

Paciente inconsciente con una escala de glagow 10/11

Se le realiza el control de sus funciones vitales:

T°: 36.5ºc PULSO: 64x min. P.A: 120/60 mmhg RESP: 24x min. SaO2 96%

c. Documentos de medición:

EXAMENES HEMOGRAMA
 Hemoglobina 12 g/dl.
 Hematocrito 31. %
 Leucocitos: 11950.00mil
ACTUAL
 Creatinina 2.02
 Glucosa basal 344.0
 Potasio 4.3
 Sodio 130.0
 Urea 106
 Cloro 98.0

INFORME DE INTERCONSULTAS
 Tomografía.
 Ecografía.
 Cardiología.
 Neurocirugía
D. VALORACIÓN POR DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ( )

Frecuencia: ……………cada mes…………………………………….

Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No ( x ) Si ( ) No ( x )

Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. …………….

Observación…………………………………………………

Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y

comunidad........................................................................................

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….

Clase 2: Manejo de la Salud.

Está en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )

Cumple con sus citas Si ( ) No ( )

Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )

Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo

Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( )

SNG No ( ) Si ( x ), Alimentación ( ) Drenaje ( )

TRATATAMIENTO……. CARACTERISTICAS………………..

Abdomen: Normal ( ), Distendido ( x ) Doloroso ( )

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( x ) Disminuido ( )

Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) No ( x ) Características ( )

Observaciones………………………………………………

Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( )

Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( x )

Comentarios: …………………………………………

Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x ) con hematoma ( x )

Ictericia ( ).

Clase 5: Hidratación

Piel: Seca ( x ), Turgente ( ) Edema ( ) FOVEA……………..

Signo del pliegue ( )

Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( x ) Sed: aumentadas ( )Disminuidas( )

OBSERVACION : ……………………………………………………….
Dominio 3: Eliminación

Clase 1: Sistema Urinario

Habito, vesicales: frecuencia………………………………….

Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )

Nicturia ( ) Hematuria( )Pañal ( )Sonda( x )Fecha de colocación…

Colector ( ) Fecha de colocación……………….

Observación ………………………………………………..

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: Número de deposición por día…………………………………

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( 3 ) Características…………………

Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad…………

Observación………………………………………………….

Clase 3: FUNCION tegumentario

Sudoración: Normal ( X ) Diaforesis ( ) Sialorrea ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

FRECUENCIA Respiración: 24x minuto CARACTERISTICAS…… Oximetría de

96% Pulso( 65 ) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )Aleteo nasal SI ( ) NO (
)Tos: No ( ) Si ( ) TIRAJE INTERCOSTAL SI ( x) NO ( )

Secreciones No ( ) Si ( ) Características ……………NORMAL…………

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )

Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( )

Apoyo ventilatorio SI ( x ) NO ( ) alto (X ) bajo ( )

Especifique…………………………..

Tubo orofaringeo ( )

Tubo endotraqueal ( ) Traqueotomía ( x )

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de sueño: 6 horas Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( )

fraccionado ( x ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )

Observación …………………………………………………..

Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado

0 = Independiente (X ) 1= Ayuda de otros ( )

2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz (x )

ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama
Deambula
Ir al Baño / Bañarse
Tomar Alimentos
Vestirse

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )

Movilidad de miembros:

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( x )

Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )

Observaciones ………………SE MOVILIZA SOLO …………………………………..

Clase 3: Equilibrio de la Energía

Fiebre: Si ( ) No ( X )

Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )

Letargo ( x ) Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )

Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )

Observaciones: …………………………………..

Edema: Si ( x ) No ( ) Localización

Distensión yugular ( ) Piel: Fría (x )Sudorosa ( x )Pálida ( x )Cianótica ( ) Llenado

capilar………….Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( x ) Agitación ( )Disnea de
esfuerzo: Si ( )No( )Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ),

Retracción intercostal Si ( x ) No ( ) Retracción xifoideaSi ( ) No ( )CVC SI ( )

NO ( ) PVC SI ( ) NO ( )

Dominio 5: Percepción y Cognición

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase

4: Cognición

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

Apertura Ocular Respuesta: verbal Respuesta Motora

( ) 4 Espontánea ( ) 5 Orientado mantienen conversación ( ) 6 Obedece ordenes
( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas. ( ) 4 Se retira
( ) 1 No responde ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 3 Flexión anormal.
( ) 1 No responde ( ) 2 Ext. Anormal
( ) 1 No responde

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )

Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )

Alteración del proceso del pensamiento Si ( x ) No ( )

Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )

Alteraciones: Auditivas ( x ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( x ) Gustativas ( )

Defectos del lenguaje……………………………………………………

¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?…………………………………………

Observaciones:………………………...…………………………………………………..
Clase 5: Comunicación

Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( X ) Disartria: Si (

) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( )

Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( )

No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( )

Diferencia cultural ( X )

Observación : ……………………………………………………

Dominio 6: Autopercepción

Clase 1: Autoconcepto;Clase 2: Autoestima;Clase 3: imagen corporal

Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X )

Sentimiento de culpa:Si( )No( )Sentimiento de fracaso:Si( )No( )

Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No (X )

Expresiones de duda; Si ( ) No ( X); Apatía: Si ( ) No ( X); Ansiedad Si ( ) No

(X ); Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )

Acepta sus puntos fuertes (FORTALEZAS): Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones:

Si ( ) No ( )

Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( X )

Resistencia al cambio: Si ( ) No ( X); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )

Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal:Si (

) No ( )

Aceptación en la familia y comunidad SI ( ) NO ( X)

Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (X )

Observación ……………………………..

Dominio 7: Rol / Relaciones

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del

rol

Estado civil: …………… Profesión: …………Con quien vive: solo ( ) con su

familia ( ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades:

Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros ( )

Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( )

Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos

…………………………………………………………………………

Conflictos familiares: No ( ) Si ( )

Especifique: …………………………………………………..

Relaciones intrafamiliares: ……………………………………

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.

Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( )

Problemas en actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( )

Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )

Ultima menstruación………………………………………

Problemas menstruales: Si ( ) No ( ) Especifique……………….……

Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique…………………….

Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )

Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )

Especifique: ………………………………………..

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento;

Clase 3: Stress Neuro Comportamental

Tristeza y negación a pérdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.

Tiempo de fallecimiento ____________________

Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )

Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( )

Sistema nervioso simpático; Normal ( )

Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión

Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros

Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )

Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( )

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con

los valores y las creencias

Religión: ____________ Práctica Si ( ) No ( )

Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( )

Observación…………………………………………………………

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros

ambientales

Integridad cutánea: Si ( X) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )

Zonas de presión: Si ( ) No ( X); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )

Sujeciones SI ( ) NO ( ) barandas SI ( ) NO ( )

Procedimientos invasivos: Si ( X ) No ( )

Especificar: _______VIA PERIFERICA _______

Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental;

Clase 3: Confort Social

Dolor / Molestias: Si ( X ) No ( )

ESCALA EVANS …………………………………

Especificar Intensidad: ______ESCALA DE EVANS

3_________________________ Tiempo y frecuencia: ____________COLICO
____________________

Nauseas:Si ( ) No ( X )

Aceptación del grupo: Si ( X) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No (X ),

Actividades recreativas: Si ( ) No ( X)

Relaciones Sociales y familiares: _______BUENA_________________

Observaciones: ________________________________________

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.

Actividades Psicomotrices en relación con edad:

Diagnósticos Nutricionales:Severa ( ); Riesgos nutricionales

____SI__________________

Nutrición:

Índice de masa corporal:…………………..

Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )

Factores de riesgo: ceguera ( ) pobreza ( ) lesión cerebral ( )

Enf. Mental ( )

Desarrollo:

Signos de incapacidad para mantener su desarrollo

Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )

 e. Cuadro de análisis e interpretación de datos

Dominio DEDUCCION/Confrontación con la Análisis e interpretación de los

literatura datos
Datos
DOMINIO 4: actividad / 1.-Realizar baño de esponja al
paciente diariamente, cuidando
reposo ESTADO DE HIGIENE la posición correcta del cuerpo,
evitando extender y rotar la
Clase 5: autocuidado La piel cubre completamente todo el cabeza, lavado de cabello,
cuerpo, cumpliendo las funciones de recorte de uñas.
Código:00108 protección, excreción, sensibilidad y
2.-Cambiar diariamente ropa
colaboración en mantener el equilibrio
personal y de cama y Mantener la
hidroelectrolítico, la temperatura corporal
ropa de cama limpia, como
normal. Las glándulas sudoríparas mínimo cambiar c/2 días.
excretan productos de deshecho.
3.- Realizar la higiene perineal.
La mezcla de polvo, residuo de células
muertas que se descaman y las
sustancias de deshecho adheridas a la
piel se descomponen y producen un olor
característico, a la vez que constituye un
medio de cultivo para la proliferación de
microorganismos ya existentes en la
superficie cutánea.

Las glándulas sebáceas segregan una

sustancia oleosa que mantiene la piel
blanda y flexible. Con la edad se
producen cambios graduales; la piel se
hace más seca y propende a agrietarse,
lo cual viene a constituir una puerta de
entrada a los microorganismos.

A menudo el anciano usa líquidos

aceitosos o cremas en lugar de
jabón.
 Dominio DEDUCCION/Confrontación con la
literatura
Datos
Desnutrición Proteica Energética
La manifestación de la deficiencia en la
DOMINIO 2: Nutrición provisión de nutrientes necesarios para el
crecimiento y mantenimiento de las
funciones corporales. La desnutrición es uno
Clase 1: Ingestión
de los retos regionales más importantes que
Código: 00002 afecta a poblaciones vulnerables, como
niños menores de cinco años y sus madres
ya sea por ingesta insuficiente de nutrientes
por falta de absorción por enfermedades o
por incremento de necesidades metabólicas
y pérdidas excesivas.
Anemia
Análisis e interpretación de los
datos
 Los especialistas en nutrición
generan propuestas de
tratamiento que se adaptan a la
singularidad de cada paciente.
De esta manera, el paciente
encuentra contención,
acompañamiento y, sobre todo,
efectividad en los resultados de
los tratamientos porque logran
realizar procesos definitivos.
 Es muy importante nuestra
labor en este caso dar su
alimento ayudar que coma toda
su dieta.

Se considera anemia cuando disminuye la

concentración de hemoglobina en sangre,  La terapia nutricional es muy
aunque la de eritrocitos sea normal o incluso importante porque juntamente
elevada. Los límites de referencia de la con el nutricionista trabajaremos
concentración de hemoglobina en sangre para que nuestro paciente logre
pueden variar según la población analizada, ganar peso.
ya que depende de factores diversos como
la edad, el sexo, las condiciones ambientales  Es muy importante hacer una
y los hábitos alimentarios. La anemia dieta rica en proteínas ,
constituye una de las causas más frecuentes carbohidratos.
de consulta por tres motivos principales:
 Elevada incidencia en niños, mujeres,
jóvenes o sujetos adultos con carencias en
su alimentación (déficit de hierro y ácido
fólico, especialmente).
 Suele estar asociada a muchas otras
patologías, en las que constituye un
síntoma del trastorno subyacente.

Elevada frecuencia en ciertos

grupos étnicos (relacionada con la
malnutrición y muy extendida, por lo
tanto, en aquellos países en vías de
desarrollo, cuya población carece de
recursos para mantener una
alimentación adecuada).
 Dominio DEDUCCION/Confrontación con la Análisis e interpretación
literatura de los datos
Datos
Perfusión tisular cerebral PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL
1.-Permite vigilar el
inefectiva R/C alteración
El cerebro necesita dos estado de salud del
del flujo arterial y venoso s/a
componentes de sangre simple paciente.
ECG: 11 pts. para que funcione correctamente.
Uno es la sangre oxigenada. 2.- Sirve como base
para guiar las
El otro es un suministro constante intervenciones y valora
de glucosa (azúcar en la sangre). el nivel de daño
Cuando la sangre rica en oxígeno neurológico.
no llega a los tejidos del cerebro,
la muerte del tejido empieza a 3.- Realizar una
ocurrir. Esta es la premisa básica vigilancia minuciosa de
de la resucitación cardiopulmonar la función pupilar
(RCP). El cerebro puede sobrevivir permite identificar
cuatro a seis minutos sin signos neurológicos
circulación de suministro de significativos como:
oxígeno. El RCP es administrado alteraciones de la
como un complemento de ayuda presión intracraneana
para evitar el daño cerebral como
consecuencia de un corazón que 3.- Facilita el drenaje de
no bombea. las secreciones bucales,
mejora el flujo
sanguíneo y disminuye
la PIC.

4.-Las células cerebrales

sufren un daño
irreversible sin un aporte
de oxigeno adecuado.

5.-Permite evaluar el
nivel de conciencia.
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
a. Formulación del diagnósticos de enfermería ( tres diagnósticos como mínimo)

. DIAGNOSTICOS

1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C desnutrición

proteica energética manifestado por pálida, decaída y anémica.

2. Déficit de autocuidado baño/ higiene R/C debilidad manifestado por

Incapacidad para realizarse su higiene.

3. Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C alteración del flujo arterial y

venoso s/a ECG: 11 pts.

b. Priorización de diagnósticos de enfermería

Se considera como cuarto problema a

este diagnóstico debido que el paciente
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las está bajo de defensas y esta propenso de
necesidades R/C desnutrición proteica
energética manifestado por pálida, decaída y
anémica.
1 adquirir alguna enfermedad.

Déficit de autocuidado baño/ higiene R/C Se considera quinto problema ya que el

debilidad manifestado por Incapacidad para
realizarse su higiene.
2 higiene es un aspecto segundario, nos
ayuda a mejorar el aspecto del paciente.

Se considera como tercero problema al

Riesgo de Nivel de glucemia inestable. R/C 3 Riesgo de Nivel de glucemia inestable

porque el aumento o disminución de la
Estado de Salud Física glucosa podría descompensar a la
paciente
 Código de Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico
Dominio/ Clase
Etiqueta Dx.
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante
DOMINIO 4: actividad / Déficit de Cabello sucio, mal Incapacidad
reposo autocuidado baño/
00108 . oliente. Permanece para realizarse
higiene en cama. su higiene.
Clase 5: autocuidado
Cabellos grasos.

DOMINIO 2: Nutrición Desequilibrio Pálido

nutricional: ingesta
Clase 1: Ingestión inferior a las La falta de nutrientes Anemia

00002 necesidades en el organismo moderada.

III. PLANEAMIENTO:
a. Elaboración del plan didáctico

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES EVALUACION

DE GENERAL ENFERMERIA NIC DE ENFERMERIA NOC
ENFERMERIA (NOC)
 Asesoramiento  Los especialistas en nutrición generan
nutricional. propuestas de tratamiento que se adaptan a
Desequilibrio Objetivo la singularidad de cada paciente. De esta Objetivo parcialmente logrado,
nutricional: ingesta general: manera, el paciente encuentra contención, paciente subió los electrolitos
inferior a las acompañamiento y, sobre todo, efectividad en el último examen.
necesidades R/C en los resultados de los tratamientos porque
logran realizar procesos definitivos.
desnutrición Objetivo
proteica energética específico.
 Es muy importante nuestra labor en este
manifestado por  Ayudar para ganar caso dar su alimento ayudar que coma toda
pálido y anémico peso. su dieta.

 Terapia  La terapia nutricional es muy importante

nutricional. porque juntamente con el nutricionista
trabajaremos para que nuestro paciente
logre ganar peso.

 Enseñanza dieta  Es muy importante hacer una dieta rica en

prescrita. proteínas , carbohidratos.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA GENERAL ENFERMERIA NIC ENFERMERIA NOC
(NOC)

Objetivo general:

Déficit de autocuidado Realizar el aseo en  Ayudar con el autocuidado: baño e  La higiene personal debe ser considerada parte de la Objetivo logrado
baño/ higiene R/C higiene. rutina diaria de toda persona. paciente fue bañado
general.
debilidad en el ambiente
manifestado por  La piel y el cabello son barreras de protección contra hospitalario
Objetivo el medio ambiente que absorben impurezas y
Incapacidad para  Realizar el lavado de cabello.
específico. gérmenes que pueden infectar el cuerpo a través de
realizarse su higiene cualquier raspón o herida. El baño sirve para
eliminar células muertas, así como secreciones de
Realizar el baño de las glándulas sebáceas y sudoríparas.
esponja al paciente,
durante el turno.
 El baño (esponja) y lavado de los  La limpieza de la piel y los genitales evita el mal olor.
genitales Es recomendable cambiase la ropa después del
baño, especialmente la ropa interior. Además de
todas las ventajas de salud que reporta, el baño es
una actividad relajante porque estimula la circulación
 Mantener rituales higiénicos. sanguínea.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES EVALUACION
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA NIC DE ENFERMERIA NOC

Perfusión tisular Mejorar la perfusión Paciente mantiene

periférica ineficaz tisular del paciente -Controlar los signos -El control de las funciones vitales nos ayuda a su presión arterial
durante su estadio vitales. verificar signos de alarma y posibles dentro de los
hospitalario con ayuda complicaciones del mal funcionamiento del valores normales.
del tratamiento médico y organismo.
cuidados de enfermería. -Administrar: Enalapril 10
-El Enalapril oral, después de ser hidrolizado a
mg. 1 tab. c/ 12h
enalaprilato, inhibe la enzima de conversión de la
angiotensina tanto en el hombre como en los
animales de experimentación.
-Controlar la presión
arterial c/ 4 horas. -El control de la presión arterial nos ayuda a
verificar el estado de la enfermedad del paciente.

-La dieta hiposódica o baja en sal está diseñada

- Brindar una dieta hipo
para las personas que sufren de hipertensión
sódico.
arterial o insuficiencia cardiaca ya que el exceso
de sal o sodio en las comidas agrava su condición.
 IV. EJECUCION:

DIAGOSNTICO OBJETIVO INTERVENCIONES COLOCAR UN ASPA( X) EN EL

DE S DE ENFERMERIA CASILLERO SEGÚN
ENFERMERIA CORRESPONDA
(RESULTA
DO) SE NO SE EN
EJECUTO EJECUTO PROCESO
Desequilibrio  Asesoramiento
nutricional: nutricional.
ingesta inferior Objetivo
a las general:  Ayudar para
ganar peso.
necesidades
R/C Ayudar a X
que gane  Terapia
desnutrición nutricional.
proteica peso.
energética  Enseñanza
manifestado dieta prescrita.
por pálido y
anémico
HB:9.0ML/DL,
diarrea s.
DIAGOSNTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES COLOCAR UN ASPA( X) EN EL
DE DE ENFERMERIA CASILLERO SEGÚN
ENFERMERIA (RESULTAD CORRESPONDA
O)
SE NO SE EN
EJECUTO EJECU PROCES
TO O

Objetivo
general:
Déficit de  Ayudar con el
autocuidado autocuidado: baño
Realizar el e higiene.
baño/ higiene aseo en
R/C debilidad general.
manifestado  Realizar el lavado
por Incapacidad Objetivo de cabello.
para realizarse específico.
su higiene
 El baño (esponja) y
lavado de los
Realizar el genitales
baño de X
esponja al
paciente,  Mantener rituales
durante el higiénicos.
turno.
 Fomentar la
participación de los
familiares.

 Proporcionar ayuda
al paciente ya que
es dependiente
grado III
 EVALUACION
V.- FASE DE EVALUACION
1.-EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA (CINCO ETAPAS)
IV. FASE DE EVALUACION.

1.-VALORACION: Para la recolección de datos utilicé como técnica la entrevista y observación y el enfoque
de dominios para la organización de datos, el cual nos pareció práctico y de fácil uso. Para la confrontación
con la literatura utilicé fuentes bibliográficas y de páginas web y además la consulta con expertos los cuales
nos permitieron incrementar nuestros conocimientos.

2.-DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.- Para la elaboración de Dx de enfermería utilizamos muestro juicio

clínico y mediante análisis podemos identificar los problemas y factores etiológicos.

3.-PLANIFICACION.- En esta etapa priorizamos los Dx de enfermería según la teoría me Maslow , riesgo de
vida , enunciamos los objetivos teniendo en cuenta las directrices elaboramos intervenciones de enfermería
coherentes con la situación del paciente.

4.-EJECUCION.- Desarrollamos el SOAPIE el que favoreció sintetizar cada una de las etapas del PAE
finalizando con la valoración del logro del objetivo.
Toda la mitología tuvo como marco de referencia la teoría: De TEORÍA DE ENFERMERÍADOROTHEA
OREM

VI.-BIBLIOGRAFIA Y FUENTES BIBLIOGRAFICAS( aplicar normas de Vancouver Y CINCO

LIBROS COMO MINIMO )

 Clasificación De Intervenciones De enfermería (NIC)

 Clasificación De resultados De enfermería (NOC)
 NANDAL
 LIDRO DE AUTOCUIDADO DE DOROTEA OREM