STATUS PASIEN

Status Penderita

Nomor Rekam Medik : 0098XX

Tanggal dan Pukul Masuk : 29 November 2017 / 19.44 WITA

A. Identitas Pasien

Nama : TN.J
Umur : 54 tahun
Alamat : Balikpapan Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 29 November 2017
Tanggal Anamnesis : 29 November 2017
Dirawat yang ke : 1 (pertama)

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis : Alloanamnesis dan Autoanamnesis

Keluhan Utama : Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri secara
mendadak sejak 12 jam SMRS
Keluhan Tambahan : Tidak bisa bicara, lidah tertarik ke kanan,
tidak bisa buang air kecil

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Balikpapan pada dengan
keluhan lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri sejak 12 jam sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan mucul tiba-tiba saat pasien pergi ke

1
 kamar mandi. Awalnya keluhan didahului oleh kelemahan pada tungkai dan
lengan kiri. Keluarga pasien juga mengeluhkan bahwa pasien tidak dapat
berbicara dan lidah pasien tertarik ke kanan sejak lengan dan tungkai kirinya
lemah. Pasien tidak dapat berbicara namun pasien dapat mengerti
pembicaraan. Menurut keluarga, pasien memiliki keluhan sulit buang air
kecil sejak 2 hari sebelum kelemahan anggota gerak bagian kiri. Tidak ada
keluhan nyeri kepala, mual, muntah pada pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pengobatan
hipertensi pasien tidak dilakukan secara teratur. Riwayat penyakit jantung
dan kencing manis disangkal. Riwayat trauma (-), kejang (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan
pasien. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung pada
keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan
Satu tahun yang lalu pasien sempat minum obat darah tinggi hanya saat
didiagnosis saja. Pasien tidak kontrol tekanan darah saat obat yang
dikonsumsi telah habis. Jika sakit kepala pasien hanya meminum obat
warung.

Riwayat Sosio-ekonomi
Pasien tinggal bersama anak perempuannya. Pasien tinggal di daerah yang
padat penduduk.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4Vafasia M6

2
Vital sign
Tekanan darah : 200/120 mmHg
Nadi : 98 x/menit,
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,0o C
Gizi : Normoweight

Status Generalis
- Kepala
Rambut : Hitam, beruban,lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
Telinga : Liang lapang, simetris, serumen minimal
Hidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Kering, lidah putih, sianosis (-)

- Leher
Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP : Tidak ada peningkatan
Trakhea : Di tengah

- Toraks
(Cor)
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung atas
Intercostalis II parasternal dekstra
Batas jantung kanan
Intercostalis IV parasternal dekstra
Batas jantung kiri
Intercostalis IV midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-)

3
 gallop (-)
(Pulmo)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan-kiri
simetris
Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama dan
simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Teraba lemas, nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)

- Extremitas
Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik
Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.

Status Neurologis
Saraf Kranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : Normal

N.Opticus (N.II)
- Tajam penglihatan : Sulit dinilai
- Lapang penglihatan : Sulit dinilai
- Tes warna : Sulit dinilai
- Fundus oculi : Tidak dilakukan

4
 N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)
Kelopak Mata
- Ptosis : (-/-)
- Endophtalmus : (-/-)
- Exopthalmus : (-/-)

Pupil
- Ukuran : (3 mm / 3 mm)
- Bentuk : (Bulat / Bulat)
- Isokor/anisokor : Isokor
- Posisi : (Sentral / Sentral)
- Refleks cahaya langsung : (+/+)
- Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)

Gerakan Bola Mata

- Medial : Normal / normal
- Lateral : Normal / normal
- Superior : Normal / normal
- Inferior : Normal / normal
- Obliqus superior : Normal / normal
- Obliqus inferior : Normal / normal
- Refleks pupil akomodasi : Normal / normal
- Refleks pupil konvergensi : Normal / normal

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : Normal
Ramus maksilaris : Normal
Ramus mandibularis : Normal

Motorik
- M. masseter : Normal
- M. temporalis : Normal
- M. pterygoideus : Normal

5
Refleks
- Refleks kornea : (+/+)
- Refleks bersin : Tidak dilakukan pemeriksaan

N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
- Diam : Bibir tertarik ke arah sinistra
- Tertawa : Bibir tertarik ke arah sinistra
- Meringis : Tertarik ke arah sinistra
- Menutup mata : Simetris

Pasien disuruh untuk

- Mengerutkan dahi : Simetris
- Menutup mata kuat-kuat : Simetris
- Mengembungkan pipi : Simetris

Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal

N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran : Tidak dilakukan
- Tinitus : Tidak dilakukan

N.vestibularis
- Test vertigo : Tidak dilakukan
- Nistagmus : (-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

- Suara bindeng/nasal : (-)
- Posisi uvula : Di tengah
- Palatum mole : Normal
- Arcus palatoglossus : Normal
- Arcus palatoparingeus : Normal

6
 - Refleks batuk : Tidak dilakukan
- Refleks muntah : Tidak dilakukan
- Peristaltik usus : Normal
- Bradikardi : (-)
- Takikardi : (-)

N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus : Normal / normal
- M.Trapezius : Normal / normal

N.Hipoglossus (N.XII)
- Atropi : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Deviasi : lidah deviasi ke arah dekstra

Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-/-)
Laseque test : (-/-)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II : (-/-)

Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak (aktif/pasif) (aktif/pasif)
Kekuatan otot lumpuh pada bagian ekstremitas kiri
Klonus (-/-) (-/-)
Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis Biceps (+/hipotonus) Pattela (+/hipotonus)
Triceps (+/hipotonus) Achiles (+/hipotonus)
Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (-/+)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)

7
 Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
- Rasa raba : Normal
- Rasa nyeri : Normal
- Rasa suhu panas : Normal
- Rasa suhu dingin : Normal

Proprioseptif / rasa dalam

- Rasa sikap : Sulit dinilai
- Rasa gerak : Sulit dinilai
- Rasa getar : Tidak dilakukan
- Rasa nyeri dalam : Tidak dilakukan

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

- Steriognosis : Normal

Koordinasi
Tes telunjuk hidung : Sulit dinilai
Tes pronasi supinasi : Normal

Susunan Saraf Otonom

Miksi : Sulit buang air kecil
Defekasi : Normal

Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : Sulit dinilai
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik

D. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium (29 November 2017)

Hemoglobin : 18,0 g/dl
Leukosit : 9610/uL

8
 Eritrosit : 6,23 u/L
Hematokrit : 54 %
Trombosit : 277000 u/L
MCV : 87 fL
MCH : 29 pG
MCHC : 33 g/dl
Basofil : 1,6 %
Eosinofil : 3,4 %
Segmen : 60,8 %
Limfosit : 26,2 %
Monosit : 7,89 %

Kimia Darah (29 November 2017)

Gula Darah Sewaktu : 90 mg/dl
Natrium : 141,89 mmol/L
Kalsium : 1,19 mmol/L
Kalium : 3,82 mg/dl
Chlorida : 104 mmol/L

Kimia Darah (30 November 2017)

Asam Urat : 7,35 mg/dl
Kolesterol Total : 192 mg/dl
Kreatinin : 1,3 mg/dl
Ureum : 34 mg/dl

E. Resume

Tn. J usia 54 tahun datang dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai
sebelah kiri sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan mucul
tiba-tiba saat pasien pergi ke kamar mandi. Awalnya keluhan didahului oleh
kelemahan pada tungkai dan lengan kiri. Keluarga pasien juga mengeluhkan
bahwa pasien tidak dapat berbicara dan lidah pasien tertarik ke kanan sejak
lengan dan tungkai kirinya lemah. Pasien tidak dapat berbicara namun
pasien dapat mengerti pembicaraan. Menurut keluarga, pasien memiliki

9
 keluhan sulit buang air kecil sejak 2 hari sebelum kelemahan anggota gerak
bagian kiri. Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak
10 tahun lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis, GCS E4Vafasia M6. Tanda vital didapatkan tekanan
darah 200/120 mmHg, nadi 98 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 37oc, gizi
normoweight. Kekuatan otot didapatkan kesan lumpuh pada ekstremitas
bagian kiri. Pemeriksaan Nervus Facialis VII wajah tampak bibir tertarik ke
sinistra. Pemeriksaan Nervus Hypoglosus posisi uvula berada di tengah,
palatum mole normal. Pemeriksaan Nervus Hipoglosus (N.XII) lidah
deviasi ke dekstra. Refleks patologis Babinski (-/+), Chadock (-/-), Schaefer
(-/-) dan Gonda (-/-). Rangsang meningeal Kaku kuduk (-), Burdzinsky sign
I (-), Burdzinsky sign II (-), Kernigs sign (-), Laseque sign (-).

F. Diagnosis

Diagnosis klinis : Hemiplegia sinistra + parese N.VII sinistra sentral,

N.XII sinistra sentral
Diagnosis topik : Hemisfer cerebri dekstra
Diagnosis etiologi : Stroke iskemik
Hipertensi Emergency

G. Diagnosi Banding

Stroke Hemoragik

H. Penatalaksanaan

Umum
- Tirah baring
- Pantau tanda vital
- Diet lunak rendah garam dan lemak

10
 Medikamentosa
- IVFD Nacl 0,9% 14 gtt / mnt
- Citicolin 2x1000 mg iv
- Captopril 50 mg ekstra setelah 8 jam pemberian pertama captopril
3x25 mg
- Amlodipine 1x10 mg
- Paracetamol 3x1000 mg jika nyeri kepala
- Drip neurobion 1 amp dalam 500 Nacl 0,9%
- Candesartan 1x8mg
- Alprazolam 1x0,5 mg

I. Prognosis

Quo ad vitam = dubia ad malam

Quo ad functionam = dubia ad malam
Quo ad sanationam = dubia ad malam

Algoritma Gajah Mada

Penurunan kesadaran : Compos Mentis
Nyeri kepala :-
Refleks babinsky : + pada kaki kiri

Siriraj Score
Penurunan kesadaran :-
Nyeri kepala :-
Muntah :-
Tekanan Diastole : 120
Ateroma :-
Score : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 120) - (3 x 0) – 12 = 0

11
SKOR NIHSS

TES DEFISIT RESPON NIHSS NIHSS

1.a. Derajat kesadaran
1.b Derajat kesadaran (menjawab
pertanyaan)
1.c Derajat kesadaran
(melaksanakan perintah)
2 Gerakan mata konjugat
horisontal [GAZE]
3 Lapang pandang pada tes
konfrontasi
4. Kelumpuhan wajah
5. Motorik lengan kanan
6. Motorik lengan kiri
7. Motorik tungkai kanan
8. Motorik tungkai kiri
9. Ataksia ekstremitas
Masuk Keluar
Sadar[0] 0 0
Mengantuk[1]
Stupor[2]
Koma [3]
Menjwb. 2 pertanyaan tepat [0] 0 0
Menjwb. 1 pertanyaan tepat [1]
Salah [2]
Mengikuti 2 perintah tepat [0] 0 0
Mengikuti 1 perintah tepat[1]
Salah [2]
Normal [0] 0 0
Abnormal pd satu mata [1]
Abnormal pd kedua mata [2]
Tak ada gangguan visual [0] 0 0
Hemianopia parsial [1]
Hemianopia komplit [2]
Hemianopia bilateral [3]
Normal [0] 2 1
Minor [1]
Parsial [2]
Komplit [3]
Tak ada kelumpuhan [0] 0 0
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh
[2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
Tak ada kelumpuhan [0] 4 3
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh
[2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
Tak ada kelumpuhan [0] 0 0
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh
[2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
Tak ada kelumpuhan [0] 4 3
Jatuh sebelum 10 detik [1]
Tdk dpt diluruskan scr penuh
[2]
Tdk dpt menahan gravitasi [3]
Tdk ada gerakan [4]
Tak ada [0] 2 1
Pd ekstremitas atas atau bawah

12
 [1]
Pada keduanya [2]
10. Sensorik Normal [0] 0 0
Parsial [1]
Terganggu berat [2]
11. Afasia Tak ada afasia [0] 2 2
Afasia ringan –sedang [1]
Afasia berat [2]
Bisu [3]
12. Disartria Normal [0] 1 1
Disatria ringan –sedang [1]
Distartria berat [2]
13. Neglect/inattention Normal[0] 0 0
Ringan [1]
Hebat [2]
TOTAL SKOR NIHSS 15 11

13