HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
Anamnesis indirecta
Confiable
1. FILIACIÒN
- Nombre y apellidos: Fabianna Antonella Robres Espinoza
- Edad: 6 meses
- Sexo: femenino
- Raza mestiza
- Fecha y lugar de nacimiento: 08/10/2017
- Domicilio: Mz O quinta etapa San Andres
- Persona responsable: Yessica Karina Espinoza Moran
- Fecha de ingreso: 05/04/2018
2. PERFIL DE PACIENTE
Modo de vida actual
Vive con sus padres quienes mantienen buenas relaciones interpersonales
Viven en casa de material noble y cuenta con todos los servicios básicos
3. MOTIVO DE CONSULTA
Desviación de la mirada hacia abajo, macrocefalia
4. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.: Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo
La madre de la paciente refiere que hace dos meses mientras la aseaba nota
que la mirada se había desviado en dirección a la nariz y que solo se observaba
una parte del iris en el borde inferior del ojo, también notó en esos días que
aumenta la frecuencia de micción de la niña llegando a cambiar de pañal hasta
en 10 oportunidades al día. Previo a esto también refiere que en los primeros
días del cuarto mes de nacida los padres perciben ligero incremento de tamaño
de la cabeza de la niña, pero luego de acudir a un control pediátrico les dijeron
que no hay problema y que el diámetro cefálico estaba en el límite de
normalidad para un niño de esa edad. Luego de percibir el detalle de la mirada
desviada los padres llevan a la niña a la posta de salud de liberación social de
donde es derivado al pediatra en el Hospital de Vista Alegre y este lo deriva
al Hospital de Belén de Trujillo al área de neuropediatria en donde es atendida
 por consultorio externo y se le diagnostica con hidrocefalia y es enviada a su
casa. Hace 15 días se hospitaliza en el área de cirugía del hospital Belén y se
encuentra en espera de ser operada.

Funciones biológicas
Orina: aumentada
Sueño: conservado
Deposiciones : conservado 4 veces al día

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Nacimiento: nacido pretérmino de 34 semanas de parto distócico debido a que
la madre presento corioamnionitis, fue atendida en emergencia en el hospital
Belén realizándosele cesaría de emergencia.
Internada en UCI durante un mes y medio con los diagnosticó de enfermedad
pulmonar hialina, neumonía sepsis neonatal.
Transfusiones: recibió una unidad de sangre en abril del 2018

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: no refiere antecedentes de consideración
Padre: no refiere
Abuela materna: diagnosticada con diabetes mellitus

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
- Tª: 36.5
- FR: 22

Aspecto general:
Paciente de sexo femenino despierta en buen estado de nutrición e hidratación,
vestido adecuadamente en decúbito dorsal pasivo

PIEL: Normotermica, normocromica

TCS : no edemas
CABEZA: perímetro craneano: 50 cm, aumentado para la edad, fontanela
anterior tensa y abombada, el hemicráneo del lado izquierdo se observa más
abombado que el lado derecho, párpados retraídos, en algunas zonas de la
cabeza se puede apreciar la circulación venosa más visiblemente, no presenta
lesiones.

APARATO RESPIRATORIO: buen pasaje de murmullo vesicular en ambos

campos pulmonares, no ruidos agregados

ABDOMEN: globuloso, blando depresible, sin masas palpables, timpanismoa

abdominal conservado

NEUROLÓGICO: Paciente despierta, no irritable, función motora

movimientos activos y pasivos sin alteraciones

DATOS BÁSICOS
- Sexo femenino 6 meses
- Macrocefalia
- Mirada en sol naciente
- Poliurea
- Perímetro craneano: 50 cm,
- Fontanela anterior tensa y abombada
- Párpados retraídos,
- Circulación venosa visiblemente
- Irritabilidad

PROBLEMAS DE SALUD
Hidrocefalia
DIAGNOSTICO
ETIOLÓGICO
Congénito: estenosis de los agujeros de Luschka y Magendie
SINDRÓMICO
Síndrome de Dandy Walker
TOPOGRÁFICO

síndrome hidrocefálico
 DISCUSIÓN
Puede definirse la hidrocefalia como el síndrome caracterizado por un aumento de tamaño
de las cavidades ventriculares o por el aumento del contenido de líquido céfalorraquideo
de los ventrículos cerebrales, debido a una dilatación de los mismos. Esta dilatación puede
sr originada por un aumento de la presión del L.C.R. en el interior del sistema ventricular
(como ocurre habitualmente en la infancia) y hablamos entonces de hidrocefalia activa o
hipertensiva. En la edad senecta, por el contrario las cavidades ventriculares pueden
aumentar de tamaño a causa de una atrofia del parénquima cerebral que se adelgaza
progresivamente, hablándose así de hidrocefalia pasiva o ex – vacuo. En la infancia esta
hidrocefalia pasiva o ex vacuo solo aparece en casos de atrofias cerebrales secundarias a
diversas noxas (traumatismos severos, encefalitis, alteraciones metabólicas, etc) y
representa por lo general una secuela de otra enfermedad previa.
Formación del LCR
Fundamentalmente a nivel del plexo coroideo (70-80% del total), las fuentes
extracoroideas forman hasta un 20-30% del total.
Cantidad total de LCR contenido en el eje craniospinal = 125-150 cc
Cantidad formada = 0.33 ml/minuto (unos 20 ml/hora = 480-500 ml/día; así se puede
decir que el LCR se renueva 3-4 veces por día).
El LCR circula desde los ventrículos laterales al tercer ventrículo (pasa por los foramenes
de Monro), y desde este al cuarto ventrículo a través del acueducto de Silvio; tras salir de
este último por los forámenes de Luschka y Magendie, alcanza las cisternas basales y los
espacios subaracnoideos de la convexidad drenando finalmente a través de los villis o
granulaciones aracnoideos hacia la luz del seno venoso dural y la circulación venosa
sistémica.
Si seguimos las bases fisiológicas, se podrían considerar tres tipos de
hidrocefalias:
1. Por exceso de secreción de LCR: Hipersecretoras.
2. Por obstrucción de las vías de circulación del LCR: Obstructivas.
2.1 Univentriculares: obstrucción en uno de los agujeros de Monro)
2.2 Biventriculares: obstrucción de los dos agujeros de Monro)
2.3 Triventriculares: obstrucción en el acueducto de Sylvio)
2.4 Tetraventriculares: obstrucción de agujeros de Luschka y Magendie)
-
3. Por trastornos en la reabsorción del LCR: Arreabsortivas.

Las hidrocefalias hipersecretoras son más teóricas que reales. Sólo se podrían admitir
en el caso de la existencia de un papiloma de plexos coroides. Y aún así la hidrocefalia
producida se debe más a la obstrucción ventricular por la masa tumoral que a la
hipersecreción.

Las hidrocefalias en el niño son con mayor frecuencia congénitas, que a su vez suelen
ser obstructivas y, por tanto, no comunicantes, cursando con presión alta.
El cerebro inmaduro no ha completado su mielinización, por lo que aumenta su
distensibilidad. El cráneo también es distensible, por lo que aumenta su tamaño,
sin aumentar mucho la PIC. Esto permite una situación progresiva de aumento
del tamaño de la cabeza sin provocar una situación de hipertensión intracraneal
que conduzca a la muerte. Esto trae como consecuencia: a) Atrofia de la
sustancia blanca no mielinizada. Y b) Edema periventricular y posible alteración
en la formación y emigración neuronal desde la zona ventricular hacia la corteza
cerebral.

El aumento de la PIC se va a traducir en aumento del tamaño de la cabeza, con

aumento de la fontanela, que además está tensa, diástasis de suturas y aumento
de las venas a nivel del cuero cabelludo.
También se afectan los núcleos oculomotores mesencefálicos, con paresias en
la abducción de la mirada y, lo más típico, con ojos en puesta de sol o en sol
naciente (los niños están mirando hacia abajo, las pupilas están parcialmente
ocultas por el párpado inferior y no pueden llevar la mirada hacia arriba).
Si la hidrocefalia es muy marcada, la percusión del cráneo suena a olla cascada
(signo de Macewen) y la transiluminación del cráneo es positiva (en niños
menores de 9 meses).
La configuración de la cabeza y la morfología de las diástasis de suturas puede
sugerir el tipo de hidrocefalia. Así, la fosa posterior pequeña sugiere una
estenosis de acueducto, frente al quiste de Dandy-Walker en que aumenta
excesivamente su tamaño, o la cabeza más homogénea de las hidrocefalias
comunicantes.

TRATAMIENTO

Quirúrgico: derivación ventrículo-peritoneal.