SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ABU BAKAR

NIK : 3175062812790015

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Desember 1979

Agama : ISLAM

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : Kp. Pulo Jahe Rt 09 / Rw 10, Kel, JatiNegara Kec, Cakung

Kota Administrasi Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Orangtua kami yang bernama :

Nama : HAJI JIMUN bin MAIYAN

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 20 May 1938

NIK : 317561612650018

Tidak pernah membuat atau memiliki Akta Kelahiran dari sejak lahir sampai dengan saat ini
dan belum pernah mencatatkan kelahirannya pada kantor Dinas / Suka Dinas Kependudukan
dan pencatatan Sipil manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila pernyataan ini tidak
benar atau kekeliruan dikemudian hari, maka saya dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
dan saya tidak akan melibatkan orang lain atau instansi lain,
Jakarta, 8 April 2018,

Yang Menyatakan,

ABU BAKAR