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Rehabilitación neuropsicológica de las funciones

ejecutivas [Neuropsychological rehabilitation of
executiv....

Chapter · June 2014

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Mauricio Alejandro Garcia-Barrera Colette M. Smart

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 CAPITULO 8*1

Rehabilitación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas

Mauricio A. Garcia-Barrera, Colette Smart, y Catherine Mateer

Universidad de Victoria, Canada

Introducción

Uno de los factores esenciales para el funcionamiento exitoso en las tareas de la vida diaria (e.g.,

preparación de comidas, tareas domésticas o laborales) es la posesión de un sistema de funciones

ejecutivas intacto. Por este motivo, la rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas es

una prioridad y un objetivo esencial cuando cualquier tipo de daño cerebral las ha afectado.

Desafortunadamente, la recuperación del funcionamiento ejecutivo mediante un programa de

rehabilitación constituye uno de los mayores retos en neuropsicología. Por definición, las funciones

ejecutivas se requieren en situaciones novedosas y no rutinarias [1] y por lo tanto, los déficits en el

funcionamiento ejecutivo varían considerablemente sobre el tiempo y entre diferentes contextos [2].

Cualquier programa de neurorehabilitación tendrá que ser diseñado de manera flexible, permitiendo

cambios en el programa mismo en la medida que el paciente se recupera del daño neurológico.

Adicionalmente, dificultades en la regulación emocional y en el nivel de conciencia de la

enfermedad pueden empeorar los déficits observados en procesos ejecutivos más ‘cognitivos’ [3].

                                                                                                               
1  NOTE:  Book  chapter  published  as:    Garcia-­‐Barrera,  M.  A.,  Smart,  C.  M.,  &  Mateer,  C.  A.  (2014).  

Rehabilitación  neuropsicológica  de  las  funciones  ejecutivas  [Neuropsychological  rehabilitation  

of  executive  functions].  In  A.  L.  Dotor-­‐Llerena  &  J.  C.  Arango-­‐Lasprilla  (Eds.),  Rehabilitación  
cognitiva  de  personas  con  lesión  cerebral  [Cognitive  rehabilitation  of  people  with  brain  injury]  
(pp.  165-­‐186).  Mexico,  D.  C.:  Trillas.  
 
  1  
A pesar de las dificultades intrínsecas al proceso de rehabilitación de las funciones ejecutivas, es

alentador el resaltar el continuo crecimiento de la literatura publicada demostrando su validez

empírica [3- 5]. En otras palabras, hoy en día existen algunos programas de intervención

estandarizados, los cuales pueden ser implementados exitosamente con la posibilidad de obtener

efectos clínicos significativos. Aunque los ensayos clínicos controlados y aleatorizados son a

menudo considerados el sine qua non de la investigación clínica, demasiado énfasis en la validez

interna frecuentemente afecta la validez externa o capacidad de generalización de los resultados [6].

De hecho, la presencia de problemas cognitivos múltiples en pacientes con daño cerebral adquirido,

además de una alta prevalencia de comorbilidades médicas y psiquiátricas complejas son

actualmente la norma más que la excepción en las clínicas de neurorehabilitación. Fuera de esto, el

énfasis de los investigadores en modelar el sistema ejecutivo con un enfoque en habilidades

discretas (e.g., planificación, inhibición), constituye un método útil para facilitar nuestra capacidad

de entender y estudiar el constructo, pero no se traslada bien al contexto clínico aplicado. Las

habilidades requeridas para resolver problemas novedosos en la vida diaria son multifactoriales,

ocurren simultáneamente, y no se pueden disociar fácilmente. De hecho hemos observado una

tendencia en la literatura hacia la utilización de tratamientos que logran la integración de varios

componentes ejecutivos simultáneamente, y que además enfatizan la necesidad de validez ecológica

de los procedimientos de evaluación.

preséntale capitulo comienza con una presentación de algunos de los elementos esenciales en la

definición del concepto de funciones ejecutivas y sus bases neuroanatómicas. Luego se continúa con

una discusión breve acerca de los impedimentos asociados con el síndrome de funcionamiento

disejecutivo, incluyendo una revisión de algunos de los sistemas de evaluación multidimensional y

ecológica de las funciones ejecutivas comúnmente usados en el campo clínico. El enfoque principal
  2  
de este capítulo es la revisión de las intervenciones neuropsicológicas más estudiadas y que han

demostrado eficacia y alto nivel de impacto clínico en el proceso de rehabilitación de las funciones

ejecutivas, empezando con una discusión acerca de los principios fundamentales en la formulación

de un plan de intervención y continuando con algunas estrategias para la rehabilitación de los

problemas asociados con la falta de conciencia de la enfermedad. Aunque no hay consenso acerca

de la inclusión de la conciencia de la enfermedad como un componente de la función ejecutiva o si

se trata de un concepto independiente [7], se recomienda el intervenir primero que todo los déficits

en el nivel de conciencia de la enfermedad, ya que sin un nivel adecuado de reconocimiento de las

dificultades la capacidad de implementación de otras estrategias de rehabilitación será limitada.

Finalmente, se reconoce que es demasiado el tratar de presentar aquí todas las opciones y técnicas

existentes para la rehabilitación de las funciones ejecutivas; por lo tanto, el capítulo se limita a la

descripción de los protocolos de intervención más comunes, los cuales tienen una base teórica y/o

validación empírica, al tiempo que incluye algunas referencias importantes para aquellos interesados

en una revisión más profunda de estas técnicas.

Funciones Ejecutivas: Definición Clínica

La ‘función ejecutiva’ es uno de los conceptos más elusivos en neuropsicología. Esta habilidad

multidimensional ha creado controversias desde el momento en que aparecieron las primeras

descripciones de la misma en la literatura; de hecho, muchos modelos han evolucionado a través de

los años, a medida que tratamos de entender este sistema de regulación complejo y sus componentes

[8-11]. A pesar de la falta de consenso es imposible no observar el impacto clínico significativo que

el daño en algunas áreas del cerebro tiene en la capacidad humana para negociar con un medio

ambiente en constante cambio. Históricamente, el famoso caso de Phineas Gage dio inicio a una

serie de estudios enfocados en el análisis del papel que los lóbulos frontales juegan en el control
  3  
ejecutivo sobre el comportamiento [12-14]; y más adelante, A. R. Luria publicó las primeras

descripciones clínicas sistemáticas de pacientes con daño cerebral afectando el sistema responsable

del planeamiento, monitoreo, y ejecución de comportamientos dirigidos a un objetivo; una función

que –en conjunto- fue bautizada por Muriel Lezak con el nombre de “función ejecutiva” [15-16].

Desde entonces los lóbulos frontales, la corteza prefrontal incluida dentro de los mismos, y el

sistema complejo de redes neuronales asociadas con estas estructuras (e.g., cerebelo, corteza

cíngulada anterior, corteza intraparietal, sistema límbico) se han aceptado como la base neuronal

estructural y funcional de los procesos que llamamos ejecutivos.

En la actualidad, entendemos el concepto de funciones ejecutivas como un conjunto de diversas

habilidades que permiten crear un nuevo plan de acción para la ejecución de un objetivo, el

estratégicamente organizar los componentes de este plan en series eficientes, iniciación de la

ejecución cuando es apropiada, y el sostenimiento de los recursos atencionales desde el comienzo

hasta finalizar la ejecución del plan. Este sistema de habilidades ejecutivas no se activa

apropiadamente durante la ejecución del plan hasta que el sujeto reconozca que los patrones de

comportamiento previamente usados necesitan ajustarse y modificarse para responder a las nuevas

demandas del medio ambiente, un proceso que llamamos auto-conciencia. La activación de los

procesos ejecutivos tiene como resultado la modificación de nuestro comportamiento, afectando

nuestro entorno. Un componente importante del proceso consiste en la identificación de la

retroalimentación que el medio ambiente le va dando al sujeto, permitiendo monitoreo, evaluación y

modificaciones al plan cuando son necesarias. Al mismo tiempo el sistema está activamente

involucrado en detener respuestas impulsivas que quizás fueron adaptativas en el pasado pero que

requieren inhibición en el presente [17].

  4  
Muchos han intentado modelar estadísticamente la estructura de la función ejecutiva; hasta la fecha

existe un acuerdo tácito de que este concepto posee simultáneamente dos condiciones esenciales:

diversidad y unidad; esto es, el concepto incluye un rango diverso de habilidades o procesos

ejecutivos al tiempo que incluye un componente común esencial a todos [10]. Muchos de estos

componentes han sido separados y analizados en conjunto; sin embargo, la naturaleza de la fuerza

unificadora continua siendo un enigma. Las definiciones más comunes tienden a enfatizar la

división de los componentes, aún así no existe un acuerdo acerca de la composición exacta de los

mismos. En el contexto de la rehabilitación neuropsicológica de una función tan compleja, nos

parece esencial que los terapeutas tengan una idea clara acerca de la definición de este concepto,

incluyendo las limitaciones de la misma, pues de allí depende el cómo se decida abordar cualquier

programa de rehabilitación. A pesar de las dificultades, a la final se reconoce que las funciones

ejecutivas son vitales y esenciales para ejecutar tareas de la vida cotidiana de manera independiente.

Hoy en día se acepta que una manera de abordar la estructura de este concepto es el dividir las

funciones ejecutivas entre dos grupos: funciones ejecutivas cognitivas (también llamadas “cold”) y

funciones ejecutivas asociadas con la regulación del comportamiento y la emoción (o “hot”). A

continuación se presentan algunos de las bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas más

estudiadas; es interesante el ver que a pesar de que la división propuesta es bastante parsimoniosa, la

correspondencia neuroanatómica entre las redes neuronales superiores/dorsales y las

inferiores/orbitales ofrece un buena dualidad con la división “cold” y “hot” propuesta en la

literatura.

Bases Neuroanatómicas de las Funciones Ejecutivas

  5  
Como se discutió anteriormente, es generalmente aceptado que las funciones ejecutivas emergen

como productos de múltiples interacciones entre los procesos de control emocional y cognitivo.

Estos procesos están mediados por una serie de interacciones en nodos neuronales claves, e

involucrados en: 1) establecimiento de reglas y organización de las representaciones internas, y 2)

comportamiento volitivo, eficiente, y con un propósito establecido. Existe evidencia del papel de

algunas redes neuronales de la corteza prefrontal en la formulación, mantenimiento y monitoreo de

comportamientos basados en reglas y dirigidos a un objetivo [18, 19]. Hoy en día sabemos que redes

neuronales dentro de la corteza prefrontal, y entre la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior

y áreas intraparietales, codifican las asociaciones entre estímulos, respuestas y la valencia asociada

con ellos [18-20]. Por lo tanto, conectividad es la característica de la corteza prefrontal más

importante, aunque es también la más difícil de examinar. Fuster [21-22], afirma que la corteza

prefrontal es quizás la estructura mejor conectada dentro de la corteza cerebral. Esta corteza se

especializa en la estructuración temporal de series de acciones nuevas y con alto nivel de

complejidad, integrando información para la ejecución de una variedad de comportamientos (e.g.,

motor, lenguaje, y razonamiento). Fuster resalta que la habilidad de la corteza prefrontal en

procesar situaciones novedosas ha sido la razón por la cual se le reconoce como “el órgano de la

creatividad”. Adicionalmente, la capacidad de la corteza prefrontal de facilitar la elección entre

opciones, toma de decisiones y en la ejecución de programas de acción estructurados dentro de un

marco temporal, le han acreditado con el título de “ejecutivo central”. Consistente con la riqueza de

conexiones de la corteza prefrontal y los lóbulos frontales, es importante resaltar que las funciones

ejecutivas son sensibles al daño no sólo en estas estructuras pero también en otras áreas cerebrales

corticales y subcorticales asociadas a ellas, áreas que frecuentemente se encuentran afectadas en

personas con historia de abuso crónico de alcohol, inhalación de substancias toxicas y solventes

orgánicos, anoxia e hipoxia recurrente, entre otros [15]. Sin embargo, la localización de estas áreas
  6  
corticales las hace bastante vulnerables al daño cerebral producido durante un traumatismo

craneoencefálico.

Existe evidencia de una serie de circuitos diferenciados conectando la corteza prefrontal con otras

estructuras, estableciendo una serie de circuitos relacionados con la iniciación del comportamiento,

auto-regulación y control emocional. Tres circuitos en especial han recibido más atención:

dorsolateral, orbitofrontal, y cingulado anterior [23]. El circuito prefrontal dorsolateral está asociado

con las áreas 8-12, 46 y 47 de Brodmann, y recibe irrigación principalmente de la arteria cerebral

media. Este circuito incluye conexiones entre el núcleo caudado dorsolateral (el cual recibe

impulsos de la corteza posterior parietal y áreas frontales premotoras), la parte dorsolateral del

globus pallidus, la parte rostral de la substancia negra reticulada, y la región parvocelular de los

núcleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tálamo. Conexiones de retroalimentación entre

el las regiones frontales y el tálamo completan este circuito [23]. El circuito dorsolateral está

involucrado en planeamiento, auto-monitoreo y otras funciones complejas. También existe

evidencia del papel que las áreas dorsolaterales de la corteza prefrontal juega en la codificación de

representaciones asociadas con el control cognitivo y el comportamiento que no es social [24] y que

no es emocional por naturaleza [25].

El circuito lateral orbitofrontal incluye áreas 10-15 y 47 de Brodmann, y recibe irrigación de la

arteria cerebral anterior (áreas mediales) y de las arterias cerebrales mediales (regiones laterales).

Este circuito incluye proyecciones de áreas corticales hacia la región ventromedial del núcleo

caudado, continuando hacia el área dorsomedial de la cápsula interna del globus pallidus y la

porción rostromedial de la substancia negra reticulada; de allí continua hacia la región magnocelular

de los núcleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tálamo, regresando desde allí hacia la
  7  
corteza orbital prefrontal [23]. Este circuito está involucrado en la iniciación de comportamientos

sociales y aquéllos motivados internamente, al tiempo que juega un papel relevante en la inhibición

de respuestas comportamentales. Se cree que estas funciones son posibles dada la capacidad de esta

corteza en la decodificación y representación de refuerzos primarios, los cuales regulan el

comportamiento asociado a premios y castigos [26].

El tercer circuito, cingulado anterior, está involucrado en la regulación y monitoreo comportamental.

Este circuito incluye áreas 9-13, 24 y 32 de Brodmann, y está irrigado por la arteria cerebral

anterior. El circuito cingulado anterior interconecta la corteza estriada con el núcleo pallidum

ventral, el área rostrodorsal de la substancia negra y el núcleo dorsomedial del tálamo. El circuito

termina con una conexión entre el tálamo y la corteza cingulada anterior, por lo que lleva su nombre

[23]. Fuster [27] afirma que la corteza orbitomedial de los lóbulos frontales tiene una conexión

funcional y estructural con el sistema límbico, mediante redes celulares con un patrón de capas

específico, reconocido como la corteza paralímbica. La corteza ventromedial recibe información del

sistema nervioso autónomo por medio de proyecciones de la amígdala, hipotálamo, y la región

magnocelular del núcleo dorsomedial del tálamo, con vías reciprocas que envían información hacia

la corteza orbitofrontal, influenciando así la respuesta emocional.

El Síndrome Disejecutivo

Como se mencionó anteriormente, las funciones ejecutivas son críticas para llevar a cabo acciones

eficientes en situaciones o problemas novedosos, específicamente cuando éstos involucran

determinación de los objetivos, planeamiento, iniciación, organización, auto-monitoreo, juicio y

auto-evaluación. La tabla 1 contiene una lista de alteraciones generalmente observadas cuando hay

daño en los sistemas ejecutivos. Cualquier modelo que intente presentar el cuadro clínico
  8  
típicamente observado cuando estas funciones están alteradas será necesariamente complejo por

naturaleza. En un nivel básico, individuos con alteraciones disejecutivas generalmente presentan

desórdenes en una o varias de las siguientes áreas:

• Desórdenes relacionados con la iniciación (e.g., falta de dirección, apatía, indiferencia).

• Desórdenes asociados con impedimentos en la habilidad para detener un comportamiento

maladaptativo (e.g., perseveración, comportamiento compulsivo, pensamiento repetitivo

ansioso o depresivo, procesos de pensamiento delusorios).

• Desórdenes en la auto-regulación (e.g., impulsividad, pobre capacidad de juicio, conducta

antisocial).

• Desórdenes en la capacidad de planeamiento y organización, particularmente en situaciones

nuevas o no rutinarias.

• Desórdenes en el pensamiento introspectivo e intuitivo, y en la capacidad de reflexionar

sobre su propio nivel de funcionamiento.

Las funciones ejecutivas juegan un papel primordial en la ejecución eficaz y eficiente de

comportamientos complejos no rutinarios, requeridos para la independencia funcional del individuo

y su capacidad de reintegrarse a la vida en comunidad [28]. Adicionalmente, la relevancia funcional

de las funciones ejecutivas en las actividades de la vida diaria se ha demostrado en un amplio rango

de estudios con poblaciones médicas, entre otras. Schillerstrom y colegas [29] hicieron una revisión

de estos estudios y encontraron que:

• La función ejecutiva discrimina entre pacientes que necesitan diferentes niveles de

supervisión después de un traumatismo craneoencefálico.

  9  
 • La función ejecutiva explica aproximadamente 30% de la varianza observada en actividades

de la vida diaria en personas con deterioro cognitivo leve.

• La función ejecutiva explica aproximadamente 48% de la varianza en el nivel de cuidado

recibido entre ancianos jubilados.

• La función ejecutiva tiene un papel importante en actividades del funcionamiento diario

como la preparación de comidas, conducir y el manejo de dinero.

• En estudios enfocados en la habilidad para conducir automóviles, la función ejecutiva se

correlacionó con conducta riesgosa como por ejemplo, continuar acelerando en situaciones

cuando es necesario el reducir la velocidad, tendencia a la distracción o hacer varias cosas

mientras se maneja el vehículo, dificultades para planear rutas de viaje y tiempo que toma

una distancia definida.

Síntoma Comportamiento observado

Manifestaciones cognitivas y del comportamiento de las alteraciones en el funcionamiento frontal y ejecutivo

Alteración en la capacidad de Pacientes con desórdenes de la función ejecutiva suelen demostrar una capacidad

iniciación y voluntad limitada para la iniciación de una acción; de hecho pueden demostrar ausencia de

comportamiento espontáneo. El paciente es capaz de hablar pero no lo hace a no

ser que se le haga una pregunta directa. Este tipo de restricción en la iniciación se

denomina adynamia.

Desorden de la atención y Los pacientes pueden aparentar el estar distraídos y su comportamiento es

conducta impulsiva impulsivo, demostrando que están actuando sin pensar o sin evaluar las

consecuencias de sus acciones. Es posible que demuestren problemas en el

manejo de sus finanzas y un juicio pobre en la compra de cosas.

Desorganización y problemas Los pacientes pueden parecer desorganizados, siguiendo una secuencia incorrecta

de secuenciación o incompleta en sus acciones.

  10  
Dificultades en la solución de Ellos pueden bloquearse al intentar deducir como hacer algo, o demuestran

problemas e inflexibilidad procedimientos aleatorios o perseverativos. Pueden demostrar rigidez e

inflexibilidad.

Problemas en el monitoreo y Los pacientes tienen dificultades monitoreando su propio comportamiento, y

auto-evaluación evaluando los resultados de sus acciones. También pueden demostrar incapacidad

de auto-corregirse.

Manifestaciones sociales y emocionales de las alteraciones en el funcionamiento frontal y ejecutivo

Desregulación emocional Los pacientes pueden demostrar una capacidad de autorregular la expresión

emocional y el estado de ánimo.

Perseveración Es posible que ellos perseveren en una idea en particular, o que hablen y hagan

preguntas sobre un tema especifico repetidamente.

Limitaciones en la conciencia Pueden demostrar poca o limitada conciencia de si mismos y de los cambios que

de la enfermedad y de sí han sufrido después del daño cerebral. No demuestran comprensión de la

mismo severidad y la naturaleza del daño y los cambios en su vida.

Dificultades en la interacción Los pacientes pueden demostrar una capacidad limitada para percibir, evaluar y

social usar señales sociales.

Tabla 1. Manifestaciones disejecutivas del daño frontal

Evaluación de las Funciones Ejecutivas

El objetivo de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas es, en última instancia, el

facilitar la predicción de cómo el paciente que ha sufrido daño cerebral funcionará en situaciones de

la vida cotidiana, y el obtener información basada en evidencia que servirá subsecuentemente en el

diseño de un programa de rehabilitación para el paciente.

  11  
Lezak y sus colegas [15] señalaron que el primer paso en cualquier proceso de evaluación de las

funciones ejecutivas es el diferenciarlas de las demás habilidades cognitivas. Como criterio clave,

Lezak propone que aquellas preguntas de evaluación que indaguen sobre el cómo o de qué manera

una persona hace algo apuntan a funciones ejecutivas, mientras que preguntas que indaguen sobre el

qué o qué tanto son generalmente dirigidas a otras capacidades cognitivas. Tradicionalmente en

neuropsicología, se creía en la capacidad de algunos instrumentos clásicos en la discriminación de

las alteraciones ejecutivas posteriores al daño cerebral, como el test de clasificación de tarjetas de

Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST), las torres de Hanoi y Londres, el test de la figura

compleja de Rey, para listar algunos ejemplos. Sin embargo, existe una creciente acumulación de

estudios críticos demostrando que estas tareas tan complejas no son realmente ideales para la

evaluación de las funciones ejecutivas, debido a las limitaciones en la sensibilidad y especificidad

para la detección de alteraciones en casos leves y moderados. Por este motivo el énfasis actual es en

el diseño de sistemas de evaluación multidimensionales [30-32]. Las críticas a los instrumentos

clásicos de evaluación de las funciones ejecutivas se pueden sintetizar así: 1) impureza de las

pruebas, esto es, cada instrumento intenta evaluar varios componentes ejecutivos en una sola tarea

[10], 2) es difícil de generar análisis factoriales con estos instrumentos [33], y 3) estas tareas

generan correlaciones bajas entre ellas mismas y con otras similares [34-36]. Denckla [33] afirma

que las correlaciones bajas entre instrumentos que supuestamente evalúan la misma función puede

que se deba a variaciones en los métodos usados, más que a la complejidad intrínseca a esta

habilidad cognitiva. Debido a las limitaciones discutidas, entre muchas más [37-38], algunos autores

han creado baterías de pruebas neuropsicológicas para la evaluación específica de la función

ejecutiva, como el Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) y el Delis-Kaplan

Executive Function System (D-KEFS). Estos instrumentos han facilitado la evaluación sistemática

de las funciones ejecutivas, generado un creciente interés por el concepto en el campo clínico e
  12  
investigativo. Sin embargo, la mayoría de las limitaciones discutidas anteriormente continúan en el

tintero, lo que ha generado el desarrollo de una serie de alternativas novedosas en neuropsicología,

algunas de ellas las discutimos a continuación.

Enfoques Alternativos

Varias alternativas a los modelos clásicos de evaluación de las funciones ejecutivas han despertado

un reciente interés, desde la idea de sacar el procedimiento de evaluación del consultorio a la calle y

hacer observaciones ‘naturalistas’ del comportamiento [32] hasta el enfoque en un análisis

minucioso de los procesos básicos que yacen en la raíz de la ejecución de las pruebas tradicionales,

como el control inhibitorio y atencional, la capacidad de actualizar representaciones en la memoria

operativa, entre otros [10, 14, 30, 31]. Sin embargo, el enfoque clínico aplicado más interesante ha

surgido del interés en mejorar la validez ‘ecológica’ de las pruebas que evalúan estas funciones. La

validez ecológica se refiere a la medida en que los resultados obtenidos en una prueba estandarizada

controlada se pueden generalizar al desempeño esperado en ambientes naturales (no controlados),

permitiendo una predicción más realista del comportamiento en la vida real [39]. En esta línea,

Burgess, Alderman, Evans, Emslie, y Wilson [40] examinaron la validez ecológica y discriminante

de una serie de pruebas existentes para la evaluación de las funciones ejecutivas. Algunos tests

clásicos permiten predicciones acertadas, pero aquellos con mejores índices de validez ecológica

fueron diseñados con este fin, como la Prueba de Búsqueda de Rutas y el Test de Recados Múltiples

(para una revisión se recomienda el artículo de Burgess et al, 40).

El test de habilidades ejecutivas funcionales (en inglés, Test of Functional Executive Abilities,

TOFEA) de Bamdad, Ryan & Warden [41] es un ejemplo de un instrumento de evaluación del

funcionamiento en la vida real, de las habilidades de planeamiento y solución de problemas. En esta

  13  
prueba, el paciente recibe el nombre de un hotel local y se le pide que encuentren la dirección, el

teléfono, las horas de operación del restaurante del hotel, y las indicaciones de cómo llegar desde la

clínica hasta la puerta del hotel. Con las instrucciones el paciente también recibe una guía de

teléfonos, un mapa del área local, acceso a un teléfono e instrucciones para la operación del mismo.

El evaluador califica el desempeño del paciente en las siguientes áreas: comprensión de las

instrucciones, búsqueda de la información, recuperación de la información, detección de errores,

corrección de errores, concentración en la tarea, y administración del tiempo. El TOFEA fue

originalmente validado en una muestra de 340 pacientes con traumatismo craneoencefálico. Análisis

factorial de sus componentes resultó en dos factores confiables, uno denominado

planeamiento/iniciación y el segundo denominado conciencia/comprensión. Las correlaciones entre

el TOFEA y otras pruebas de evaluación de la función ejecutiva más tradicionales fueron bajas, un

resultado común cuando una prueba basada en la vida real (más ecológica) se compara con pruebas

diseñadas para el laboratorio clínico. En general, los datos demuestran que este instrumento está

evaluando aspectos ejecutivos funcionales importantes y, por lo tanto, se recomienda su uso cuando

el objetivo es la evaluación multidimensional de las funciones ejecutivas.

Otro instrumento interesante es la tarea ejecutiva secretarial (en inglés, Executive Secretarial Task,

EST), recientemente desarrollado por Lamberts, Evans y Spikman [42]. Esta prueba se toma tres

horas y requiere el uso de habilidades ejecutivas como organización, iniciación y ejecución de varias

tareas de tipo secretarial mientras el paciente está expuesto a distractores, interrupciones y plazos de

tiempo límites. Los pacientes reciben una caja con los materiales que inadvertidamente les serán

útiles durante la ejecución de las tareas, las cuales se les van entregando de manera gradual por

orden de complejidad, desde algo relativamente sencillo como crear un itinerario de viaje después de

buscar las horas de los trenes en ciertas estaciones, hasta tareas más complejas como el localizar un
  14  
restaurante que se ajuste a las necesidades y condiciones de una fiesta para una empresa (e.g., 60

invitados, comida saludable). Al calificar la ejecución, el evaluador tiene en cuenta la demostración

de iniciativa, reflexión prospectiva, y la capacidad de ejecutar la tareas eficientemente dentro del

tiempo estipulado. Adicionalmente, tanto el evaluador como el paciente completan al final una

escala de evaluación de los resultados. Resultados en esta prueba correlacionan significativamente

con el desempeño en el BADS y en el Cuestionario Disejecutivo (en inglés, Dysexecutive

Questionnaire, DEX) completado por el terapeuta y una persona cercana al paciente. Esta prueba

también demostró una alta capacidad de discriminación entre paciente con daño cerebral y controles

[42]. Más allá, el EST también demostró el ser una herramienta útil en la evaluación de los

resultados después del tratamiento de pacientes con daño cerebral adquirido [43].

Finalmente, otro enfoque psicométrico que ha causado un impacto positivo en la evaluación de los

componentes ejecutivos en la vida diaria ha sido el desarrollo más o menos reciente de una serie de

escalas de calificación conductual. Algunos ejemplos incluyen el Behavior Rating Inventory of

Executive Function –BRIEF [44], Frontal Systems Behavior Scales –FrSBe [45], Frontal

Behavioral Inventory –FBI [46], el DEX, incluido en el BADS [47] y una prueba de detección de

funciones ejecutivas en niños en edad escolar derivada del Behavior Assessment System for

Children –BASC [9].

Rehabilitación de las Funciones Ejecutivas

Principios generales

Como es el caso en la rehabilitación de cualquier déficit, evaluaciones múltiples repetitivas

constituyen el fundamento o piedra angular del plan de tratamiento. Este principio es un poco

problemático en la rehabilitación de las funciones ejecutivas, dada la ausencia de correlaciones entre

  15  
el desempeño en tareas psicométricas y el comportamiento observado en la vida real. Con esto en

mente, no es sorpresa el reconocer que los neuropsicólogos que trabajan en el campo de la

neurorehabilitación tienden a preferir aquellos instrumentos con mayor validez ecológica, como los

mencionados anteriormente, y de hecho los usan más que los colegas en clínicas tradicionales para

consulta ambulatoria [48]. Una fuente adicional de información crucial sobre el paciente la

constituye la entrevista clínica con los familiares, amigos, compañeros de trabajo o estudio, quienes

han tenido la oportunidad de observar al paciente en la vida real y pueden informarnos sobre los

déficits observados en su funcionamiento cotidiano. Por lo tanto, se recomienda que los terapeutas

recojan reportes de los informantes rutinariamente durante el programa de rehabilitación. La

participación de la familia, en particular, es una parte importante del proceso de rehabilitación por

varias razones; entre ellas, con un alto grado de implicación y compromiso de la familia se asegurará

la implementación más exitosa del plan de tratamiento, después de todo la mayor parte del programa

de rehabilitación toma lugar fuera del consultorio clínico y más allá de las sesiones formales con el

terapeuta. Por este motivo, el paciente, su familia y el terapeuta deberán estar de acuerdo respecto a

los objetivos del tratamiento. Aunque puede parecer un principio sencillo, puede ser una de los

procesos más complejos dada la alta frecuencia con la que se observan problemas de la conciencia

de la enfermedad en estos pacientes, lo que les dificulta el establecer objetivos realistas. Sin

embargo, si no hay un nivel básico de acuerdo común, los resultados serán, en el mejor de los casos,

frustración y una implementación incompleta del programa de rehabilitación, o peor aún, un fracaso

total [49].

Conciencia de la Enfermedad y Estrategias de Intervención

En este contexto, conciencia de la enfermedad (del inglés, awareness) se define como la capacidad

del individuo para auto-reconocer las dificultades cognitivas, comportamentales y emocionales

  16  
producto de un daño cerebral adquirido [50]. Como se discutió anteriormente, dificultades en la

conciencia de la enfermedad son comúnmente observadas después de daño cerebral, con niveles de

prevalencia estimados entre 45-97% en casos de traumatismo craneoencefálico [51]. Una capacidad

reducida de auto-conciencia ha sido vinculada con resultados como el nivel de independencia

funcional del paciente al momento de darle de alta del hospital [52, 53], la facilidad y elegibilidad

para conseguir empleo [51, 54, 55], y reportes acerca del nivel de estrés de los cuidadores [56]. El

tratar pacientes con un nivel de auto-conciencia deteriorada puede ser un reto por varias razones. En

el contexto clínico, fallas en el reconocimiento de los déficits impacta el curso completo del

programa de intervención, complicándose más si se tiene en cuenta que la auto-conciencia puede

variar drásticamente de un momento al otro y a lo largo del proceso de recuperación.

Adicionalmente, la falta de auto-conciencia puede tener una etiología neurológica (anosognosia) o

psicológica (negación defensiva), o alguna combinación de ambas, empeorado con el hecho de que

no existe un instrumento adecuado que nos permita el diferenciar entre las dos [57]. Estas

dificultades resaltan la importancia de la evaluación rutinaria de la auto-conciencia durante el curso

de la rehabilitación, facilitando la identificación de los objetivos de la intervención. Probablemente,

el método más común para la evaluación de la auto-conciencia es mediante el análisis de

discrepancias entre el paciente y otro informante o cuidador en instrumentos de auto-reporte como el

la escala de clasificación de competencias del paciente (en inglés, Patient Competency Rating Scale)

[58], aunque es bastante sensible a sesgos por parte de quien completa la escala [59]. Una alternativa

es el evaluar la discrepancia entre las predicciones en el desempeño y el desempeño actual en

pruebas psicométricas [60], aunque puede ser un método limitado por las bajas correlaciones entre el

desempeño en este tipo de pruebas y el funcionamiento en la vida cotidiana. Por lo tanto, para la

evaluación más sensible de la auto-conciencia se recomienda una combinación entre varios métodos,

de manera repetitiva y con intervalos definidos dentro del curso del programa de rehabilitación.
  17  
A pesar del reconocimiento del impacto de la auto-conciencia en el proceso de rehabilitación, hay

una carencia de métodos empíricamente validados para su intervención [61]. Con esta idea presente,

a continuación se presentan dos de los enfoques metodológicos más usados y discutidos en el campo

de la conceptualización de la auto-conciencia y las estrategias de intervención correspondientes a

cada uno.

Primero, Giacino & Cicerone [60] discuten una serie de fuentes de desconocimiento, incluyendo (1)

falta de auto-conciencia debido a déficits cognitivos específicos, (2) desconocimiento debido a

negación psicológica, y (3) falta de auto-conciencia debido a una disfunción de origen orgánico (i.e.,

anosognosia). Cada uno de estos subtipos requiere una estrategia de intervención particular, las

cuales se incluyen en la Tabla 2, ilustradas aquí con un caso. Por ejemplo, es común el observar

preocupación por parte del equipo clínico en la unidad de rehabilitación para pacientes

hospitalizados, acerca de la falta de conciencia de un paciente que demuestre conductas de riesgo

como el abandonar la cama cuando no hay nadie alrededor a pesar de sufrir hemiplejía. En caso de

la primera categoría de déficits de la conciencia, el paciente asegura que él no fue informado acerca

de su déficit directamente (desconocimiento) o no puede utilizar el conocimiento debido a otros

déficits cognitivos (e.g., amnesia, fallas en la comprensión del lenguaje, dificultades en la

conceptualización). En este caso entonces, la intervención consistiría en darle al paciente la

información de tal manera que pueda comprenderla y usarla (e.g., un aviso en la pared recordándole

el llamar a la enfermera antes de usar el baño) y verificar si el problema mejora. Si la conducta no

mejora, es posible que la deficiencia en la conciencia no se deba a déficits cognitivos específicos. El

próximo paso en la intervención consistirá en darle al paciente retroalimentación directa acerca de la

conducta problemática, y la respuesta subsecuente nos dará información acerca de la fuente de la

  18  
dificultad de conciencia. Es posible que el paciente actúe sorprendido, o aparente el entender solo

superficialmente la información dada sin demostrar que aprecia las consecuencias negativas de su

conducta para el paciente mismo o para aquellos en su alrededor. Este tipo de reacción puede sugerir

que la fuente del desconocimiento de los déficits es neurogénica.

Dos tipos de enfoque frecuentemente facilitan la intervención en este caso. Inicialmente, se pueden

implementar apoyos estructurales medioambientales que minimicen la ocurrencia de los déficits

(e.g., ubicar al paciente en un cuarto más cercano a la estación de enfermería para facilitar la

supervisión, o el remover el caminador o la silla de ruedas  del cuarto). En segundo lugar, se puede

entrenar al paciente en tareas rutinarias específicas que se basen más en la memoria implícita o

procedimental (típicamente preservadas a pesar del daño cerebral), que no requieren entendimiento

o apreciación del déficit subyacente. Estas son algunas de las técnicas de rehabilitación tradicionales

que se discutirán con más detalle a continuación. Aunque la anosognosia es comúnmente observada

en las etapas tempranas posteriores al daño cerebral, la recuperación de la misma es rápida y

generalmente evoluciona hacia una negación de tipo psicológico. Un paciente en este estado de

transición no se beneficia de la retroalimentación acerca de sus déficits, y por el contrario, la misma

puede provocar rabia o una reacción desdeñosa, que refleja la intención del ego en ajustarse y hacer

frente a la discrepancia entre la identidad personal existente antes del daño cerebral y la identidad

posterior al daño. Giaciano & Cicerone [60] advierten que este puede ser el déficit de conciencia

más difícil de manejar, aunque algunos estudios recientes indican que es posible el intervenirle. Por

ejemplo, psicoterapia adaptada especialmente para personas con daño neurológico puede

proporcionar un espacio en el cual el paciente puede entender mejor su lesión, encontrar el sentido,

desarrollar auto-aceptación, y fomentar la esperanza mediante la facilitación de herramientas

concretas para manejar los cambios emocionales y de conducta. Este tipo de formas de apoyo
  19  
fortalecen la relación con el paciente, sin tener a la mano una lista de resultados esperados, lo que

permite al paciente el sentirse seguro, y últimamente facilita que el paciente acepte y reconozca sus

déficits [62, 63].

Adicionalmente, existe un creciente interés por la aplicación de modelos de entrevista motivacional

para examinar los déficits en la conciencia, tanto para los casos de etiología más psicológica como

para los neurológicos [64]. Brevemente, la entrevista motivacional es un procedimiento

originalmente diseñado para individuos con problemas de adicción, basado en la idea de que la

gente falla al tratar de cambiar debido a la ambivalencia subyacente a la idea del cambio mismo. En

lugar de discutir o regañar a la persona, el terapeuta adopta una postura de no confrontación y

usando habilidades centradas en el paciente como la escucha activa y consideración positiva

incondicional, proyectado la ambivalencia de nuevo al paciente, asumiendo que el paciente es

últimamente la fuente principal para la resolución de la misma [65].

Fuente del desconocimiento Intervención

• Falta de conciencia debido a un
déficit cognitivo específico (e.g.,
memoria, atención, disfunción
ejecutiva)
• Falta de conciencia mas
profunda debido a una
disfunción cerebral orgánica
(i.e., anosognosia)
• Falta de conciencia debido a
negación psicológica
(defensiva).
Ajuste la intervención al déficit en particular (e.g., en
caso de amnesia, coloque en un lugar visible un
recordatorio para el paciente de que no debe intentar
transferencia de manera independiente debido a una
disfunción en la marcha)
Estructuración del medio ambiente para minimizar el
impacto del déficit; entrenamiento en tareas
rutinarias específicas (e.g., usando la memoria
procedimental) sin dependencia en la apreciación del
déficit mismo – un objetivo común en modelos
“tradicionales” en el rehabilitación de las funciones
ejecutivas.
Se recomienda una combinación de psicoterapia de
apoyo y otras técnicas como la entrevista
motivacional, resaltando suavemente la diferencia
entre el rendimiento real actual y las creencias de lo
que debe ser “normal”

  20  
Tabla 2. Tipología de los problemas de conciencia y ejemplos de estrategias de intervención.

El segundo modelo de conceptualización de la conciencia frecuentemente citado en la literatura es el

modelo tripartito de Crosson y colegas [50] resumido en la Tabla 3. En vez de focalizarse en la

fuente del déficit, estos autores ven la conciencia como un proceso jerárquico. La mayoría de los

terapeutas están de acuerdo que el tener conocimiento intelectual o abstracto sobre el déficit es un

prerrequisito para otros niveles más profundos de conciencia [50, 66]; de esta manera, la conciencia

intelectual forma la base de la jerarquía de procesos de conciencia. El siguiente nivel, conciencia

emergente corresponde al saber que uno tiene un déficit y el darse cuenta, en tiempo real, cuando el

déficit ocurre. El nivel más alto de conciencia se refiere a la conciencia anticipatoria, la cual se

define como el saber que uno tiene un déficit, anticipando cuándo y dónde éste es más posible que

se manifieste, y el poder implementar estrategias para prevenir su ocurrencia.

Aunque no delineado de manera explícita por los autores, hay una serie de estrategias que tienen

como objetivo el intervenir en cada uno de las áreas de dificultad asociadas con estos niveles de

conciencia. Cuando los déficits se presentan al nivel de la conciencia intelectual, el enfoque esta en

proporcionar psicoeducación al paciente (y su familia) acerca de los efectos del daño cerebral

adquirido [67]. En algunos casos, sentarse con el paciente y revisar juntos los registros médicos de

la hospitalización, incluyendo evidencia del daño estructural observado en neuroimágenes, puede

servir como una fuente de información para el paciente que presenta alteraciones tempranas de

conciencia o con amnesia. Adicionalmente, la creación de un libro de recuerdos con información

acerca del daño cerebral que sea pertinente e importante para el paciente (e.g. de una página web

confiable) puede ser particularmente efectiva en sujetos que no sólo tienen problemas de conciencia

pero también de memoria. Cuando se usa en paralelo con un diario, este tipo de herramientas puede
  21  
servir al paciente como una fuente de información estimulante en el reconocimiento del progreso de

la recuperación. Sin embargo es importante el tener cuidado cuando se comparte este tipo de

información con ellos, pues si se hace de una manera insensible el resultado podrá ser una negación

defensiva de los hechos e impedimentos presentes [68]. Esta precaución es particularmente

importante con los miembros de la familia quienes pueden ser un poco indelicados al señalar los

impedimentos a sus seres queridos, con la esperanza de que el conocimiento por sí mismo sea

suficiente para la remediación. En este caso es importante no olvidar el compartir con el paciente no

sólo los defectos pero también las áreas que permanecieron intactas y que pueden servir como

fortalezas en el proceso de recuperación. En aquellos casos en que el paciente reconoce los déficits

pero tiene dificultad identificándolos en tiempo real, en otras palabras cuando el problema es al

nivel de la conciencia emergente, técnicas experienciales proporcionan una estrategia de

intervención adecuada [67]. Por ejemplo, la experiencia misma de completar una evaluación

neuropsicológica con pruebas psicométricas puede servir como exposición directa a las dificultades,

particularmente en los casos en los que el paciente esperaba que el rendimiento en las pruebas iba a

ser intacto [60].

Otra alternativa puede ser el pedirle al paciente el ejecutar una tarea en vivo, durante la cual el

terapeuta detiene la ejecución cada vez que se comete un error. El rendimiento en la prueba y los

errores asociados con la ejecución se anexan en una lista y al final de varios ensayos se comparan

las listas para que el paciente reconozca “en línea” la ocurrencia del problema [69]. Finalmente,

cuando el paciente reconoce que el o ella tiene un déficit y comienza a darse cuenta cuándo está

ocurriendo, el enfoque de la intervención se centrará entonces en la implementación de estrategias

que facilitarán el predecir dónde y cuándo es más posible que los déficits aparezcan, aprendiendo así

a implementar estrategias para minimizar su impacto o de ser posible, evitar la ocurrencia del déficit
  22  
(conciencia anticipatoria). El uso de aprendizaje procedimental de protocolos específicos a una tarea

y estrategias metacognitivas son las estrategias generalmente implementadas en los programas de

intervención tradicionales, los cuales se discuten a continuación.

Nivel de conciencia Impedimento Intervención

• Intelectual – El paciente no ha sido Proporcionar psicoeducación
posesión del informado, o no puede por medio de revisión de la
conocimiento que recordar, comprender o historia clínica de la
uno tiene un déficit conceptualizar la idea de que hospitalización,
particular tiene un déficit particular neuroimágenes, notas médicas,
etc.
• Emergente – El paciente entiende que tiene Experiencial; predicción de
habilidad de un déficit, pero no es conciente errores y monitoreo
reconocer un del mismo “en el momento” en
problema mientras que ocurre
ocurre
• Anticipatoria – Uno El paciente tiene dificultades Entrenamiento en tareas
sabe que tiene un en acomodarse al déficit o en rutinarias mediante el uso de
déficit, en que generar estrategias de aprendizaje procedimental o
situaciones compensación debido a la estrategias metacognitivas.
generalmente ocurre, carencia de habilidades para
y es capaz de planear implementar un plan apropiado
estrategias para
minimizar su
ocurrencia
Tabla 3. Jerarquía de los déficits de conciencia de acuerdo al modelo de Crosson et al [66] y algunos

ejemplos de intervención para cada una.

Estrategias para el Manejo de Déficits Ejecutivos Cognitivos

Reconociendo que la variedad de intervenciones posibles para las funciones ejecutivas son tan

diversas y complejas como el concepto mismo, nos limitaremos a discutir algunos de los métodos

claves que han generado reconocimiento por su evidencia empírica, y que son relativamente fáciles

de implementar en la práctica clínica. Las ideas principales están resumidas en la Tabla 4, las cuales

se describen con más detalle a continuación.

  23  
Déficits en la activación. En casos de lesiones mediales en los lóbulos frontales, por ejemplo, los

pacientes pueden sufrir de desórdenes caracterizados por la falta de dinamismo (empuje), y que

pueden variar desde dificultades en la iniciación y sostenimiento de programas de acción hasta la

presencia de apatía y abulia clínica. Mientras estos pacientes pueden tener otras funciones cognitivas

intactas que les facilitan el beneficiarse de intervenciones cognitivas, a menudo la rehabilitación se

ve obstaculizada por la falta de empuje para comprometerse con el tratamiento. Aunque

intervenciones farmacológicas usando dopaminérgicos pueden ayudar a estos pacientes, estos

fármacos pueden generar efectos iatrogénicos como impulsividad y desinhibición [70]. Por lo tanto,

intervenciones conductuales con efectos secundarios menores pueden ser más útiles en algunos

casos. El uso de dispositivos electrónicos que generan señales y recordatorios externos puede

facilitar la activación en estos pacientes. Barbara Wilson y sus colegas [71] investigaron la utilidad

de un localizador personal (o pager, llamado “NeuroPage”) en 15 individuos con historia reciente de

traumatismo craneoencefálico y problemas secundarios de memoria y disfunción ejecutiva. El

dispositivo ayudó a los pacientes a recordar la ejecución de actividades de la vida diaria como el

tomarse la medicación, hacer el almuerzo, y escribir observaciones del día en un diario. El 80% de

aquellos pacientes que completaron un ensayo de 16 semanas demostró un éxito más significativo

en la realización de las actividades de la vida diaria cuando usaron el localizador, en contraste con

un periodo base sin el dispositivo. La inclusión de este tipo de tecnología en la rehabilitación se

facilitará una vez se diseñen dispositivos que sean fáciles de manejar para todo tipo de pacientes.

Afortunadamente, con el desarrollo tecnológico acelerado en el área de smartphones y PDAs, es

posible que dichos dispositivos estén disponibles en un futuro cercano. Algunas limitaciones del uso

de este tipo de tecnología incluyen el acceso y capacidad de compra de los pacientes, y otros retos

como la pérdida de los mismos (una preocupación común cuando se trata de pacientes con
  24  
problemas de memoria). Por otro lado, la implementación de este tipo de tecnología con ancianos

puede complicarse dada la falta de familiaridad con este tipo de aparatos electrónicos.

Entrenamiento en tareas específicas. Aunque por definición los déficits en las funciones ejecutivas

son mas evidentes en situaciones novedosas, individuos afectados con un daño cerebral pueden tener

dificultades completando incluso tareas rutinarias debido a los problemas en el planeamiento,

secuenciación y organización. Cuando una tarea es repetitiva y relativamente predecible,

entrenamiento en tareas especificas y rutinarias puede ser beneficioso para el paciente. Como se ha

mencionado antes en este capítulo, mientras los individuos con daño cerebral adquirido pueden tener

problemas de memoria declarativa, la memoria procedimental permanece generalmente intacta (a no

ser de que haya un daño focal en el circuito subcortical-cerebeloso involucrado en este tipo de

memoria). La utilización de la memoria procedimental en el aprendizaje de tareas rutinarias

especificas puede ayudar a evitar errores generalmente causados por los déficits ejecutivos, al

tiempo que favorece el desempeño en tareas de la vida diaria, como el aseo personal y actividades

en el hogar. La implementación de este tipo de método requiere la especificación de la serie de

pasos necesarios para completar la tarea, cada uno de los cuales es practicado con el paciente

durante un entrenamiento conductual y usando aprendizaje sin errores, para asegurar codificación y

aprendizaje exclusivo de los pasos correctos [72]. Reforzamiento del progreso y éxito en cada paso

del proceso es esencial para mantener la motivación del paciente. Por ejemplo, von Cramon &

Matthes-von Cramon [73] describen el caso de un médico joven quien sufrió un traumatismo

craneoencefálico. Aunque el paciente pudo retornar al trabajo después del accidente, el continuó

demostrando una dependencia extrema en rutinas al tiempo que se le hacían difíciles las situaciones

novedosas. El paciente fue ubicado en un laboratorio de patología durante un período de prueba, se

le dieron actividades claras e instrucciones detalladas para el análisis y diagnóstico de muestras

  25  
clínicas que podían ser rutinarias y aprendidas. Este médico demostró mejorías en la certeza de los

diagnósticos y al escribir los reportes, aunque no había posibilidad de transferir este entrenamiento a

otros escenarios o a otras áreas cognitivas afectadas. Aunque esta es una limitación mayor de este

tipo de técnica de intervención, si el paciente y el terapeuta tienen expectativas claras acerca del

propósito de la intervención, ésta puede demostrar utilidad dentro de un contexto determinado.

Entrenamiento en la solución de problemas. Muchos protocolos se han generado en la literatura

para el entrenamiento de pacientes con disfunciones ejecutivas usando un enfoque estructurado y

sistemático para la solución de problemas. Estos protocoles generalmente incluyen pasos como la

identificación explícita del problema, los pasos relevantes para la solución, la secuencia en que esos

pasos deben aplicarse y de acuerdo a la cantidad de tiempo a disposición, y el monitoreo del

progreso durante todo el proceso. En un estudio aleatorio controlado, von Cramon y colegas [74]

examinaron el efecto del entrenamiento en solución de problemas en individuos con daño cerebral

(n=20) y en comparación con un grupo entrenado en un protocolo para la memoria (n=17). En las

seis semanas de entrenamiento, los pacientes recibieron instrucciones verbales sobre la orientación,

definición y formulación de problemas, generación de alternativas, toma de decisiones y

verificación de la solución. El grupo bajo entrenamiento en solución de problemas demostró

mejorías significativas en medidas de planeamiento, conciencia de déficits cognitivos, ideas

dirigidas a una meta, y solución de problemas.

Probablemente uno de los programas de entrenamiento en solución de problemas más reconocidos

(y posiblemente el más validado empíricamente) es el de entrenamiento en manejo de objetivos (del

inglés, Goal Management Training, GMT) [75-77]. Este protocolo de intervención se derivó

originalmente de la teoría de Duncan [78] sobre negación del objetivo (esto es, fallas en el
  26  
sostenimiento de acciones útiles para la obtención de un objetivo) que se puede observar en algunos

casos de daño de los lóbulos frontales. GMT es un proceso que involucra cinco pasos: (1)

focalización de la atención hacia el objetivo, (2) selección de un objetivo en particular, (3) división

del objetivo en sub-componentes o sub-objetivos, (4) codificación y retención de los sub-objetivos,

y (5) monitoreo para determinar si el resultado de la acción coincide con el objetivo deseado. Estos

pasos se repiten varias veces hasta que no exista desajuste entre las acciones y los objetivos

deseados [75]. Aunque el paciente aprende una serie de pasos predeterminados, éstos no son

específicos a una sola tarea y por lo tanto pueden aplicarse a otras situaciones involucrando

problemas nuevos, facilitando enormemente la capacidad de transferencia de este aprendizaje a otros

contextos. Asociado con la discusión previa acerca de algunas de las estrategias de intervención

útiles para los déficits de la conciencia, el entrenamiento en estrategias de solución de problemas

puede ser de gran utilidad para el desarrollo de conciencia anticipatoria, cuando los individuos

reconocen que tienen un déficit en la habilidad de solucionar problemas y pueden crear un plan de

acción con anticipación, el cual les facilitará la solución del problema. Un par de limitantes de los

programas como el GMT y otros enfoques de entrenamiento en estrategias de solución de problemas

son la dependencia en el reconocimiento de los déficits (estar al menos al nivel de la conciencia

emergente) y la necesidad de que el paciente esté motivado a implementar los cambios en su

conducta.

Entrenamiento en estrategias metacognitivas. La metacognición se define a menudo como “pensar

sobre el pensar” y probablemente representa la función ejecutiva más madura. La metacognición se

relaciona con la capacidad de un individuo para auto-monitorear y evaluar sus acciones, tener

apreciación de áreas de fortalezas y debilidades, y el ser capaz de implementar estrategias y obtener

apoyo cuando uno está navegando un área débil. Por lo tanto, las intervenciones para el
  27  
fortalecimiento de la habilidad metacognitiva generalmente involucran entrenamiento en el auto-

monitoreo y auto-regulación. Una técnica comúnmente usada es el entrenamiento en auto-

aprendizaje (del inglés, Self-Instructional Training, SIT). Inicialmente desarrollado por Donald

Meichenbaum para el uso en muestras pediátricas [79], el SIT involucra verbalización explícita del

proceso de solución de un problema, como un medio para obligarlo a uno el “pensar sobre el

pensar” más abiertamente. Este proceso incluye el verbalizar lo que uno está haciendo, expresar

cómo uno navega de un paso al siguiente, auto-guiándose verbalmente cuando la tarea comienza a

dar dificultad, y reforzándose al completar la tarea.

En la actualidad existen varios reportes demostrando la efectividad del SIT en poblaciones clínicas

con daño cerebral adquirido. Cicerone y Wood [80] implementaron un protocolo del SIT por ocho

semanas en un paciente con déficits ejecutivos significativos después de un traumatismo

craneoencefálico; el programa consistió en tres etapas de auto-verbalización, progresando desde

verbalización abierta hacia desvanecimiento de auto-instrucción, y terminando con una mediación

de las respuestas apropiadas usando verbalización encubierta. Una vez terminado el entrenamiento

especifico usando el SIT, el paciente recibió 12 semanas de seguimiento durante las cuales se le

entrenó en procedimientos de transferencia del proceso aprendido a otras situaciones de la vida

diaria. Lo seguimientos posteriores demostraron que este paciente en particular logró un decremento

en el número de errores durante la ejecución de tareas, y eventualmente su capacidad de mantenerse

concentrado en la tarea también mejoró. Cicerone y Giacino [69] repitieron este protocolo durante

un programa de intervención con 6 sujetos con daño cerebral crónico e impedimentos ejecutivos

bastante prominentes. Al final del tratamiento, cinco de los seis sujetos mostraron una reducción

significativa en el número de errores asociados con la tarea y en el número de respuestas

  28  
perseverativas, un resultado interpretado por estos autores como una mejoría en la habilidad para

inhibir respuestas irrelevantes a la tarea.

En términos de otras intervenciones metacognitivas, Ownsworth y colegas [81] recientemente

publicaron un estudio bastante novedoso usando un diseño de seguimiento de casos únicos para

examinar el impacto de un programa de entrenamiento en habilidades metacognitivas (del inglés,

Metacognitive Skills Training, MST), y cómo los resultados se comparan con los obtenidos después

de práctica conductual en la auto-corrección de errores, posteriores a traumatismo craneoencefálico.

Como se mencionó anteriormente, es común el observar que los pacientes con traumatismo

craneoencefálico logran adquirir estrategias compensatorias usando aprendizaje implícito y

procedimental; sin embargo, también es comúnmente observado que este aprendizaje no está

acompañado por un conocimiento metacognitivo acerca de cuándo aplicarlo, cuándo es necesario el

usar estrategias alternativas, y cómo y cuándo pueden transferir estas habilidades nuevas a otros

contextos o situaciones diferentes. Entonces para este estudio, los autores siguieron 3 pacientes

durante 16 sesiones de pura práctica conductual (n=1) o combinada con MST (n=2), con un enfoque

específico en una tarea de preparación de comidas. Antes y después de cada sesión de preparación

de comidas se tomó un momento para reflexionar explícitamente acerca del rendimiento en la tarea

en las sesiones anteriores, los errores cometidos fueron discutidos, y el preguntarse cómo esos

errores se pudiesen evitar en el futuro fue parte de la reflexión. Los sujetos fueron invitados a

generar sus propias soluciones a los problemas identificados, en vez de obtener solamente las ideas

del terapeuta. Los análisis indicaron que el grupo usando MST demostró una reducción significativa

en la frecuencia de aparición de errores, acompañada por un aumento en la cantidad de auto-

correcciones, mientras que los cambios observados en el paciente expuesto solamente a una practica

conductual no fueron significativos. Es importante resaltar de nuevo que, de manera similar al caso
  29  
de entrenamiento en solución de problemas, el nivel de conciencia del paciente es bastante relevante

para un entrenamiento exitoso en habilidades metacognitivas. Sin embargo, en la medida que el

sujeto va ganando conciencia de sus déficits durante el periodo de recuperación y con el apoyo de

los programas de intervención propuestos, es posible obtener unos resultados prometedores con el

entrenamiento en habilidades metacognitivas, ya que este tipo de aprendizaje es más fácil de

transferir a una variedad de situaciones que requieren estrategias novedosas para la solución de

problemas.

Técnica Indicaciones Beneficios Limitaciones

NeuroPage y otras Déficits en el nivel de Es útil cuando se El paciente debe
aplicaciones usando activación y empuje. combina con sentirse cómodo usando
aparatos intervenciones este tipo de tecnología;
electrónicos como farmacológicas; puede ser una estrategia
smartphones. sirve para mejorar lalimitada para ciertas
auto-eficacia. poblaciones (e.g.,
adultos mayores,
personas de baja
capacidad económica).
Aprendizaje de Adecuado para el Es efectiva en La capacidad de
habilidades aprendizaje de tareas individuos que generalizar las
procedimentales. rutinarias especificas sufren de disfunción habilidades aprendidas a
útiles para el ejecutiva otras tareas es muy
funcionamiento del día acompañada con limitada.
a día (e.g., mantener las problemas de
llaves y billetera en el memoria.
mismo lugar).
Intervenciones en Adecuada para Una técnica Requiere un nivel de
solución de pacientes con altamente conciencia del déficit
problemas e dificultades en solución transferible a una razonable y de
instrucción en de problemas debido a serie de habilidades conocimiento de cuándo
habilidades impulsividad, puede ocurrir (e.g., al
metacognitivas. desorganización, o menos un nivel de
dificultades en el conciencia emergente es
planeamiento. necesario).
Tabla 4. Estrategias de rehabilitación de las funciones ejecutivas, incluyendo indicaciones y

limitaciones de las mismas.

  30  
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 FICHA DE IDENTIFICACION DE LOS AUTORES

Dr. Mauricio A. Garcia-Barrera

Profesor Asociado
Departamento de Psicología
Universidad de Victoria (Canadá)
PO BOX 3050 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W3P5 Canada
Teléfono: + 250-472-5067
E-mail: mgarcia@uvic.ca

Dra. Colette Smart

Profesora Asistente
Departamento de Psicología
Universidad de Victoria (Canadá)
PO BOX 3050 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W3P5 Canada
Teléfono: + 250-853-3997
E-mail: csmart@uvic.ca

Dra. Catherine Mateer

Profesora
Departamento de Psicología
Universidad de Victoria (Canadá)
PO BOX 3050 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W3P5 Canada
Teléfono: + 250-721-7012
E-mail: cmateer@uvic.ca

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