Introducción

Desde finales del siglo XX es que ha surgido un interés incipiente por conocer cuáles
son los procesos psicológicos subyacentes a las conductas no normativas de los niños
ya adolescentes, numerosas investigaciones han centrado su atención en aspectos
asociados con la salud mental de los niños y de los adolescentes estudiándose
aspectos demográficos, epidemiológicos de carga de la enfermedad (Gómez, 2005),
que den respuesta a las principales problemáticas que atraviesan los seres humanos
en dichas etapas evolutivas.

Una de las etapas más críticas del desarrollo humano es la adolescencia donde se
producen los principales cambios a nivel físico, psicológico y social. Es el producto de
un proceso evolutivo complejo en el que convergen todas las dimensiones de la
persona.

A nivel mundial existe una creciente incidencia y prevalencia de psicopatología en esta

población. Sin embargo, se aborda enfocando la atención en quiénes presentan la
alteración, principalmente en aquellos que están en lo anormal del desarrollo del
estadio evolutivo y sin tener incorporar otros factores, como familiares y sociales que
son en muchos vasos los detonantes y los que generan mayor impacto en la salud
mental.

La adolescencia se asocia con un marcado aumento en la incidencia de síntomas y

trastornos depresivos, tienen a la cronicidad y recurrencia, impactan el crecimiento y el
desarrollo, la relación con la familia y los pares, el desempeño académico y el
funcionamiento ocupacional. El diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en este grupo
poblacional se ha incorporado en los últimos 20 años debido al aumento significativo
en su sintomatología y sigue representando un reto en el escenario clínico. Ya que se
ha asociado con morbilidad, alto riesgo suicida, síntomas residuales, alteración
funcional y discapacidad psicosocial.

Una intervención temprana en los trastornos del estado del ánimo en infantes y
adolescentes, que incorpore el diagnóstico oportuno, implementación de medidas
farmacológicas y psicosociales, puede ayudar a prevenir el impacto negativo que se
genera en el funcionamiento global del adolescente y las consecuencias futuras que
pudiese acarrear.
Síntesis del tema

Los trastornos del estado de ánimo, también conocidos como trastorno afectivos son
la categoría de los problemas de la salud mental que incluye todos los tipos de
depresión y el trastorno bipolar.
Durante la década de los ochenta, los profesionales de la salud mental reconocieron
síntomas de los trastornos del estado de ánimo en niños y adolescentes, ya no solo en
los adultos. Fue tan solo en esos años debido a que los niños/as y adolescentes
experimentan síntomas diferenciados a los adultos y exhiben estos trastornos de una
manera diferente.
Sin duda alguna es más complejo diagnosticar los trastornos del estado de ánimo en
los niños, principalmente porque ellos no capaces de expresar ni reconocer las
emociones de una manera tan leíble como los adultos se les dificulta expresar el cómo
se sienten.
Hoy en día, se cree que los trastornos del estado de ánimo en los niños y
adolescentes siguen siendo uno de los problemas de la salud mental que se
diagnostica con menos frecuencia debido a que estos pueden ser confundidos con
otros trastornos de mayor incidencia y de sintomatología más concreta.
Los trastornos del estado de ánimo hacen generan que las personas quienes las
padecen corran más riesgo de sufrir otras condiciones que pueden persistir después
de la resolución de los episodios iniciales de depresión.
El causante de los trastornos del estado de ánimo no está reconocido con claridad
pero existe un tendencia a relacionarlo a ciertas sustancias químicas en el cerebro,
llamadas endorfinas, que son responsables de los estados de ánimo positivos, como
también otras sustancias químicas del cerebro, los neurotransmisores (Dopamina y
Serotonina) que son los que regulan las endorfinas. Probablemente los trastornos de
los estados de ánimo tienen génesis en un desequilibrio químico a nivel cerebral.
Otro factor desencadenante puede surgir de los acontecimientos de la vida, como
circunstancias angustiosas, no deseadas o no ideales para el sujeto en desarrollo.
Los trastornos afectivos suelen ser patologías de herencia multifactorial, lo que quiere
decir que si bien son genéticos necesariamente se activan frente a ciertas
circunstancias contextuales esta combinación de los genes de ambos padres, sumada
a factores ambientales desconocidos, produce el rasgo o la condición.
Todos pueden sentirse triste o deprimido a veces sin llegar este estado a conformar
una patología. En cambio los trastornos del estado de ánimo son intensos difíciles de
controlar y perduran en el tiempo. CRITERIOS DSM V
Los tipos más comunes de los trastornos del estado de ánimo, según DSMV son:
El trastorno depresivo mayor: se caracteriza por uno o más episodios depresivos
mayores (p. ej., al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de
interés acompañados por al menos otros cuatro síntomas de depresión).
El trastorno distímico: se caracteriza por al menos 2 años en los que ha habido más
días con estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas
depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
El trastorno depresivo no especificado: se incluye para codificar los trastornos con
características depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo
mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o
trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo (o síntomas
depresivos sobre los que hay una información inadecuada o contradictoria).
El trastorno bipolar I: se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos,
habitualmente acompañados por episodios depresivos mayores.
El trastorno bipolar II: se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores
acompañados por al menos un episodio hipomaníaco.
El trastorno ciclotímico: se caracteriza por al menos 2 años de numerosos períodos
de síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio maníaco y
numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un
episodio depresivo mayor.
El trastorno bipolar no especificado: se incluye para codificar trastornos con
características bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos
bipolares específicos definidos en esta sección (o síntomas bipolares sobre los que se
tiene una información inadecuada o contradictoria).
El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: se caracteriza por
una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto
fisiológico directo de una enfermedad médica.
El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: se caracteriza por una
acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto
fisiológico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la
depresión o la exposición a un tóxico.
El trastorno del estado de ánimo no especificado: se incluye para codificar los
trastornos con síntomas afectivos que no cumplen los criterios para ningún trastorno
del estado de ánimo y en los que es difícil escoger entre un trastorno depresivo no
especificado y un trastorno bipolar no especificado (p. ej., una agitación aguda).
Los síntomas se dan según la edad y el tipo de trastorno del estado de ánimo
presente, un infante o adolescente puede mostrar diferentes síntomas de depresión.
Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente.
Los síntomas pueden incluir:
• Sentimientos persistentes de tristeza.
• Sentimiento de desesperanza o desamparo.
• Baja autoestima.
• Sensación de ineptitud.
• Culpabilidad excesiva.
• Deseos de morir.
• Pérdida de interés en actividades habituales o placenteras.
• Dificultad en las relaciones.
• Perturbación del sueño (por ejemplo, insomnio, hipersomnia)
• Cambios del apetito o del peso.
• Disminución del movimiento.
• Dificultad para concentrarse.
• Disminución de la capacidad de tomar decisiones.
• Pensamientos suicidas o intentos de suicidio.
• Molestias físicas frecuentes (por ejemplo, dolor de cabeza, etc.)
• Intentos o amenazas de escaparse del hogar.
• Hipersensibilidad ante el fracaso o el rechazo.
• Irritabilidad, hostilidad, agresión.

En estos trastornos los sentimientos son más intensos que los de una persona que no
los padezca, se prolongan por un largo período e interfieren con el interés del individuo
en la familia, los amigos, la comunidad o el trabajo. La ideación suicida debe ser
sometida a una evaluación inmediatamente.
Los trastornos del estado de ánimo son trastornos médicos reales y deben ser
diagnosticados por profesionales idóneos y a partir de una evaluación psicológica y
psiquiátrica completa.

El tratamiento específico de los trastornos del estado de ánimo debe ser siempre
determinado por un médico basándose en la edad, el estado general de salud, el tipo
de trastorno del estado de ánimo, la tolerancia a determinados medicamentos,
procedimientos o terapias. Las expectativas del paciente y su opinión o preferencia.
Los tratamientos pueden incluir uno o más de los siguientes tópicos:
• Medicamentos antidepresivos (especialmente cuando se administran en
combinación con la psicoterapia, resultan muy eficaces para el tratamiento de
la depresión).
 • Psicoterapia (en la mayoría de los casos, terapia cognitivo conductista o
interpersonal orientada a modificar la visión distorsionada que tiene el individuo
de sí mismo y de su entorno, con énfasis en las relaciones complicadas y la
identificación de los factores de estrés en el entorno para aprender a evitarlos).
• Terapia familiar la familia juega un papel de apoyo vital en cualquier proceso de
tratamiento. Especialmente en niños/as y adolescentes.

Descripción de caso
Carla es una niña de 10 años que va a consulta con su madre por sugerencia de su
profesora, debido a que, desde que volvió al colegio después de las vacaciones de
verano “la niña actúa de manera diferente”. No hace las tareas para la casa como
tampoco hace los trabajos en clases. Se le ha visto aburrida, muy cansada, más
irritable, no se concentra y no presta atención a las clases ni a los profesores; se le ve
muy ensimismada, incluso parece que no está en la clase como sus compañeros. En
el recreo no juega, sus movimientos son más lentos de lo normal está muy sensible, lo
que la hace pelearse con facilidad. Además, su higiene también se ha visto
desmejorada. Sus notas han bajado considerablemente en relación a los años
anteriores está a punto de la repitencia.
La madre de Carla se disculpa por no haber acudido antes al colegio aludiendo al mal
momento personal que estaban pasando, pues se encontraba en proceso de divorcio
con el padre de la menor y, según refería, “estaba viviendo en un infierno… además
de las discusiones ahora el padre de Carla está tomando mucho…” indica además,
que ella está en tratamiento por un trastorno depresivo desde hace ya un par de años
y con el proceso de separación ha estado más decaída que de costumbre, ya que el
marido hace las cosas más difíciles y mantienen una relación con VIF.
La madre reprocha a la niña porque según ella no comprende la situación y no
colabora más en casa, pues ella dice que “la niña tiene que entender que si me separo
es por ella para que no tenga que presenciar más las peleas y la violencia.
La madre afirma que Carla en casa también actúa desganada y que pasa la mayor
parte del tiempo acostada y en su pieza. Por lo que ella la castiga por su mal
comportamiento y malas notas. Incluso le ha sacado dinero a su madre sin permiso y
se escapado a casa de los amiguitos del barrio por unas horas. Tiene pesadillas
frecuentes y le cuesta mucho dormir.
Carla dice que “se encuentra triste por dentro”, también se considera mala hija y muy
culpable por portarse tan mal con todos. Siente mucha culpa por la separación de sus
padres, su madre le había dicho que lo hacía por ella y ella cree que es porque ella se
porta mal. Siente que su padre no la quiere porque siempre ha sido frio y la reta por
todo, y ahí su madre la defiende y comienzan a discutir nuevamente. La madre intenta
compensar a Carla con cosas materiales, lo que empeora la relación con su marido.
Todo esto ha generado que Carla pierda la ilusión por las cosas e incluso las ganas
de vivir. Dice la niña que le gustaría desaparecer por eso a veces escapa de casa,
pero no lo ha intentado bien ya que dice que todo le sale mal y que de seguro la
encontrarían altiro o no lo alcanzaría a hacer. Y que si ella no estuviera sus padres no
tendrían que separarse por su culpa, solo sale con sus amigas de toda la vida los de
su pasaje, antes le gustaba salir a la calle e ir a jugar la placita de los juegos, ahora
tiene poco apetito, no muestra signos de pensamientos delirantes, alucinaciones,
fobias, pensamientos obsesivos o compulsiones, no habiendo presentado con
anterioridad a este cuadro ni ninguna alteración de este tipo.
Análisis del caso basado en los ejes del DSM

Evaluación multiaxial

Eje I: Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave sin síntomas psicóticos.
Eje II: Sin diagnóstico
Eje III: Ninguna.
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo:
• Perturbación familiar por proceso de separación padres.
• Problemas relacionados con la enseñanza: Bajo rendimiento académico.
Eje V: EEAG = 20 (actual).

Justificación de la evaluación en cada eje

Eje I (trastornos clínicos)
Estamos ante un caso de trastorno depresivo mayor, de episodio único, grave sin
síntomas psicóticos, dado que Carla reúne todos los síntomas de los criterios para
establecer el diagnóstico de episodio depresivo mayor y presenta una incapacidad
evidente para seguir el ritmo habitual en el colegio (Criterio C). En primer lugar,
presenta, desde hace cinco meses (Criterios A y E), un estado de ánimo irritable y
sensible la mayor parte del día (A1), con una acusada disminución de interés por todas
las tareas del colegio (A2), sin concentrarse y sin prestar atención en clase (A8),
aburriéndose con facilidad (pérdida de interés), que le llevan a un abandono de su
aspecto físico y de la realización adecuada de sus tareas escolares; asimismo, apenas
sale con sus amigas. Por otro lado, casi cada día tiene pesadillas y dificultades para
dormir (A3), tiene peor apetito que antes (A4) y está más lenta de lo normal (A5). A lo
largo del día está profundamente cansada y desanimada (en clase y también en casa),
pues la madre refiere que se pasa la mayor parte del tiempo tumbada en su habitación
aburrida (A6). Dice que todo lo hace mal (sentimientos de inutilidad) y se siente mala y
culpable por no portarse bien (sentimientos de culpabilidad) y por ser la responsable
de la separación de sus padres (A7). Por último, dice que ha pensado “firmemente en
desaparecer del mapa”, pues así no causaría tantos problemas a sus padres y estos
no tendrían que separarse “por su culpa” (A9).

Por otro lado, los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (Criterio B),
ni se explican mejor por la existencia de un duelo (Criterio E) o por la ingestión de
sustancias o por una enfermedad médica (Criterio D). Nunca ha experimentado un
trastorno esquizoafectivo, ni un episodio maníaco o hipomaniaco (Criterios B y C para
trastorno depresivo mayor, de episodio único).

A pesar de la falta de atención de Carla en clase, la duración de los síntomas no nos

permite establecer un diagnóstico de trastorno de déficit de atención con hiperactividad
(estos han de perdurar, al menos, durante 6 meses) y, en el caso que nos ocupa,
parece claro que esa desatención no es el aspecto nuclear del problema, sino su falta
de interés por todo cuanto le rodea y su irritabilidad.

Eje II (trastornos de personalidad y retraso mental)

No existe ningún diagnóstico en el Eje II.

Eje III (enfermedades médicas)

No existe ningún diagnóstico en el Eje III.

Eje IV (problemas psicosociales y ambientales)

Carla presenta una perturbación familiar importante debido al proceso de separación

en el que se encuentran sus padres. Según refiere su madre, el padre siempre la ha
tratado con frialdad y desprecio, regañándole continuamente por todo. Esto hace que
su madre discuta con su padre por no estar de acuerdo con su forma de educarle,
poniendo ella en marcha mecanismos compensatorios (compra de regalos, caprichos
y concesiones excesivas a la niña) que vuelven a provocar la discusión de los
cónyuges. Últimamente, además, Carla se porta mal en casa como reacción a todo
ello. Asimismo, presenta dificultades graves relacionadas con la enseñanza, ya que su
falta de interés y su irritabilidad le llevan a un bajo rendimiento académico, con
dificultades para seguir normal-mente la rutina de clase, suspendiendo cinco
asignaturas, de seguir así, a la repetición de curso.
Eje V (evaluación de la actividad global)

Se ha asignado una puntuación de 20 en la Escala de Evaluación de la Actividad

Global (EEAG), por considerar que, según refiere, existe algún peligro de
autolesionarse a pesar de que, hasta el momento, no haya habido ningún intento.
Además, según se indica, ha descuidado bastante su aspecto físico, hasta el punto de
haber tenido que llamar le la atención sus profesores.

Comentario general sobre el caso

La depresión infantil ha sido uno de los trastornos más cuestionados de toda la

psicopatología infantil. A lo largo de los últimos años, se ha pasado desde la negación
de su existencia, a su admisión como trastorno no específico (depresión enmascarada
en la hiperactividad, enuresis, fobia escolar, etc.), como un trastorno específico distinto
de la depresión de los adultos, o como un trastorno específico similar al de los adultos,
y cuyas características varían según la edad (postura del DSM-IV-TR; APA, 2002). A
la luz del caso de Carla, y del 1,9% de los niños que la padecen en edad escolar (el
0,3% de los niños en edad preescolar, y el 4,7% de los jóvenes; véase Méndez, 1998),
queda claro que la depresión infantil es un trastorno equivalente al padecido por los
adultos, y cuya única distinción es la posible variación de algunas de sus
características con la edad: por ejemplo, el DSM-IV-TR permite que el síntoma
fundamental de estado de ánimo depresivo sea en los niños de irritabilidad, o que las
pérdidas o aumentos de peso importantes sean fracasos para lograr los aumentos de
peso propios de la infancia. Además, cuando un niño dice estar aburrido el 50-90% del
tiempo, puede que esté deprimido. Las únicas diferencias que existen entre las
manifestaciones del cuadro en los adultos y en los niños tienen que ver, por tanto, con
el desarrollo cognitivo del individuo y su capacidad para expresar sus sentimientos y
sintomatología.

En cuanto a su etiopatogenia, la depresión infantil es un problema complejo que se

origina por la interacción de factores ambientales, físicos y sociales, y factores
personales, biológicos y psicológicos. Existen numerosas teorías, de diversa índole,
que intentan dar cuenta de su origen (véase Méndez, 1998; Caballo y Simón, 2001).
Dentro de las teorías psicológicas, el modelo socioambiental sostiene que el ambiente
(una relación negativa con el entorno) influye decisivamente en el estado de ánimo
causando tristeza y depresión. En el caso de Carla, su cuadro parece desencadenarse
a raíz del proceso de separación de sus padres, cuando el ambiente familiar “es un
infierno”… y la tasa de reforzamiento positivo baja (porque el ambiente familiar o
escolar dispone de escasos reforzadores, porque las habilidades del niño para obtener
reforzadores son deficitarias (no creemos que este sea el caso de Carla) o porque los
sucesos potencialmente reforzantes no son ni numerosos, ni intensos ni variados),
aumentando la tasa de estimulación aversiva y de castigo. Por otro lado, debemos
resaltar los mecanismos compensatorios de la madre ante la frialdad del padre,
concediéndole a Carla todos los caprichos. Actualmente, y dado el clima hostil del
entorno familiar, Carla recibe más castigos que caprichos, habiendo reaccionado con
el cuadro que conocemos, sintiéndose culpable por todo ello, con la consiguiente
disminución de su autoestima. También debemos aquí considerar la posible
transmisión de los patrones de comportamiento depresivo que haya podido realizar la
madre, aquejada de un trastorno depresivo desde hace dos años.

Otras teorías psicológicas que dan cuenta del origen de la depresión infantil son el
modelo de indefensión aprendida (la depresión se origina porque el sujeto vive
situaciones incontrolables en las que la probabilidad de obtener determinadas
consecuencias es la misma tanto si se realiza una acción voluntaria como si no,
atribuyendo los fracasos a factores internos, globales y estables; p.ej., en el caso de
Carla, al ver que haga lo que haga su padre le regaña y le recrimina su mal hacer, o
que haga lo que haga no podrá evitar la separación de sus padres), el modelo de
autocontrol (la depresión se debe a deficiencias en el proceso de autocontrol) y el
modelo cognitivo (que basa la depresión en la forma distorsionada de pensar de
algunas personas, que incluso cambian los acontecimientos positivos en negativos,
basándose en experiencias tempranas negativas que originan esquemas cognitivos
inadecuados y dan lugar a la tríada cognitiva de la depresión, consistente en una
visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro; en el caso de Carla, un clima
familiar frío y enormemente crítico por parte de su padre y excesivamente
complaciente por parte de su madre, pudieron dar lugar a su actual problema, entre
otras causas).

Existe también otro tipo de teorías, las biológicas, que intentan explicar la causación
biológica de este trastorno, así como su transmisión genética (en los hijos de madres
depresivas la probabilidad de padecer un trastorno depresivo se incrementa
significativamente; recordemos que la madre de Carla está en tratamiento por un
trastorno depresivo desde hace dos años). Así, por ejemplo, las hipótesis de las
monoaminas explican la depresión por un déficit funcional de ciertos
neurotransmisores (por ejemplo, la hipótesis noradrenérgica relaciona la depresión con
una disminución de la acción de la noradrenalina, o la hipótesis pasiva, que la
relaciona con un déficit funcional de la serotonina) y las hipótesis endocrinas destacan
el papel de las alteraciones hormonales en la depresión. Este tipo de teorías justifica,
sobre todo en los casos más graves, el tratamiento farmacológico de la depresión.

El tratamiento que ha demostrado una mayor eficacia en el abordaje de la depresión

infantil ha sido el cognitivo-conductual (combinado, en caso de ser necesario, con
medicación antidepresiva), que pretende conseguir en el niño tres cambios
terapéuticos fundamentales: por lado, que este aprenda a valorar sus sentimientos,
que sustituya sus conductas generadoras de emociones negativas por
comportamientos más adecuados, y que modifique sus pensamientos distorsionados y
sus patrones erróneos de razonamiento. Fundamentalmente, estas técnicas se basan
en un trípode constituido por tres pilares: programas de educación emocional,
programas de actividades agradables y programas de reestructuración cognitiva
(Méndez, 1998). En el caso de Carla, este sería el abordaje adecuado, prestando
especial atención a la posibilidad de un intento de suicidio.

Sugerencias de Intervención

1. Educación: El niño y sus padres deben ser educados de que la depresión es una
condición biológica y que no está bajo el control del adolescente, así como de la
importancia de la nutrición, el sueño y el ejercicio.
2. Apoyo y tranquilidad. La anergia, el desinterés, en combinación con los
sentimientos de desesperanza, conducen a evitar responsabilidades sociales y
académicas, lo cual conduce al empeoramiento de la depresión, así como al desarrollo
de trastornos comórbidos como la fobia al colegio. Los niños con depresión deben ser
estimulados para participar en sus actividades normales de la vida diaria. Se les debe
enseñar habilidades efectivas de resolución de problemas.
3. Intervenciones en el colegio. Las modificaciones de las actividades relacionadas
en el colegio se deberían dirigir para ayudar al niño a experimentar éxito e incluir
reducción temporal de la carga de trabajo y disminución del número de horas en el
colegio.
4. Psicoterapia. Las intervenciones psicológicas son una parte integral del tratamiento
de la depresión en los niños.
a. Terapia del comportamiento cognitiva. Se usa la terapia del comportamiento
cognitiva a causa del papel de la distorsión cognitiva en el establecimiento de la
depresión y su objetivo es reemplazar las distorsiones cognitivas con creencias más
saludables. Es de uso limitado en niños, ya que ellos aún no han desarrollado las
habilidades cognitivas necesarias para participar en esta forma de tratamiento.
b. Psicoterapia individual. Ayuda al paciente a desarrollar habilidades de resolución de
problemas interpersonales.
c. Terapia de grupo. La terapia de grupo promueve el desarrollo de habilidades
sociales y es útil para reducir el aislamiento social del niño deprimido.
d. Intervenciones familiares. Las intervenciones familiares son parte integral del
tratamiento de la depresión en niño o adolescente. La terapia familiar del
comportamiento sistémico es una combinación de aproximación de 2 tratamientos que
han sido usados efectivamente en las familias disfuncionales de los adolescentes. El
médico debería determinar el nivel premórbido del funcionamiento familiar, el impacto
que la depresión del adolescente ha tenido en la familia y cómo han respondido los
miembros de la familia a este estresor.

Bibliografía

 Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Manual diagnóstico y estadístico

de los trastornos mentales (5 ª ed.). Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing.

 Almonte, C. ()