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Manual de evaluación

del servicio de calidad


en enfermería
Estrategias para su Aplicación

Ma. Carolina Ortega Vargas Gloria Cruz Ayala


Licenciada en enfermería, Licenciada en enfermería,
Postgrado en Enfermería Cardiovascular, Coordinadora de Enseñanza,
Coordinadora de Calidad del Cuidado, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Martha María Quintero Barrios
María Guadalupe Suárez Vázquez Licenciada en enfermería,
Licenciada en enfermería, Coordinadora Administrativa de la Subdirección de Enfermería,
Directora de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
María Teresa Solís Pérez
María del Carmen Jiménez y Villegas Enfermera general,
Licenciada en enfermería, Postécnico en enfermería cardiológica,
Coordinadora Administrativa de la Subdirección de Enfermería, Supervisora de Enfermería,
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

Araceli Añorve Gallardo Rosa Amarilis Zárate Grajales


Licenciada en enfermería, Maestra en Educación,
Jefe del Servicio de Terapia Intermedia, Licenciada en enfermería,
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Jefe de la División de Estudios de Postgrado,
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM.
Maricela Cruz Corchado
Licenciada en enfermería,
Coordinadora de Investigación,
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

HEGEL NO 141-2º PISO, COL. CHAPULTEPEC MORALES, MÉXICO, D.F.


BOGOTÁ  BUENOS AIRES  CARACAS  MADRID  SÃO PAULO
Contenido
Figura 3.1.1 Flujograma. Lavado de manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Figura 3.1.2 Diagrama PEPSU. Proceso de lavado de manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Cuadro 3.1.2 Instrumento de auditoría. Lavado de manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Cuadro 3.1.3 Evaluación de cumplimiento de metas.Lavado de manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Figura 3.2.1 Flujograma Instalación de catéter venoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Figura 3.2.2 Diagrama PEPSU. Proceso de instalación de catéter venoso central . . . . . . . . . . . . . . 8
Cuadro 3.2.2 Instrumento de auditoría. Instalación de catéter venoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Cuadro 3.2.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Instalación de catéter venoso central . . . . . . 10
Figura 3.3.1 Flujograma. Transfusión de hemoderivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Figura 3.3.2 Diagrama PEPSU. Proceso de transfusión de hemoderivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Cuadro 3.3.2 Instrumento de auditoría. Transfusión de hemoderivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cuadro 3.3.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Transfusión de hemoderivados . . . . . . . . . . . . 14
Figura 3.4.1 Flujograma. Prevención y tratamiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Figura 3.4.2 Diagrama PEPSU. Proceso de prevención de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Figura 3.4.3 Diagrama PEPSU. Proceso de tratamiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Cuadro 3.4.5 Instrumento de auditoría. Prevención de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Cuadro 3.4.6 Instrumento de auditoría. Tratamiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Cuadro 3.4.7 Evaluación de cumplimiento de metas.
Prevención y tratamiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Cuadro 3.4.8 Hoja de control y seguimiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Figura 3.5.1 Flujograma. Prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Figura 3.5.2 Diagrama PEPSU. Proceso de prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cuadro 3.5.4 Instrumento de auditoría. Prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Cuadro 3.5.5 Evaluación de cumplimiento de metas. Prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Figura 3.6.1 Flujograma. Esterilización con vapor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Figura 3.6.2 Diagrama PEPSU. Proceso de esterilización con vapor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Cuadro 3.6.2 Instrumento de auditoría. Esterilización con vapor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Cuadro 3.6.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Esterilización con vapor . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Figura 3.7.1 Flujograma. Administración de medicamentos por vía oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Figura 3.7.2 Diagrama PEPSU. Proceso de administración de medicamentos por vía oral . . . . . . . 31
Cuadro 3.7.2 Instrumento de auditoría. Administración de medicamentos por vía oral . . . . . . . . . . 32
Cuadro 3.7.3 Evaluación de cumplimiento de metas.
Administración de medicamentos por vía oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Figura 3.8.1 Flujograma. Baño de regadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Figura 3.8.2 Diagrama PEPSU. Procedimiento: baño de regadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Cuadro 3.8.2 Instrumento de auditoría. Baño de regadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cuadro 3.8.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Baño de regadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Figura 3.9.1 Flujograma. Aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado . . . 38
Figura 3.9.2 Diagrama PEPSU. Proceso de aspiración de secreciones traqueobronquiales
con sistema cerrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Cuadro 3.9.2 Instrumento de auditoría.
Aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado . . . . . . . . . . . . . . 40
Cuadro 3.9.3 Evaluación de cumplimiento de metas.
Aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado . . . . . . . . . . . . . . 41
Figura 3.10.1 Flujograma. Lavado y esterilización del filtro dializador y de las líneas
arteriovenosas para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Figura 3.10.2 Diagrama PEPSULavado y esterilización del filtro dializador y de las líneas
arteriovenosas para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Cuadro 3.10.2 Instrumento de auditoría. Lavado y esterilización del filtro dializador y de las líneas
arteriovenosas para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Cuadro 3.10.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Lavado y esterilización del filtro dializador
y de las líneas arteriovenosas para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Figura 3.1.1
Flujograma
Lavado de manos

Necesidad de lavado de manos.

Humedecer las manos bajo el chorro de agua.

Verter jabón antiséptico en las manos.

Frotar las manos con solución antiséptica empezando por


las palmas; continuar con el dorso, los espacios interdigitales
e incluir dedos pulgares, uñas y muñecas.

Realizar el procedimiento durante dos minutos al inicio


y al término del turno y 15 segundos antes y después
de desarrollar cualquier procedimiento.

Enjuagar perfectamente las manos sin dejar rastros de jabón.

Utilizar toalla de papel para secar las manos perfectamente.

Cerrar la llave del agua con la toalla de papel.

Depositar la toalla dentro del cesto de basura.

Lavado de manos efectivo.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 1, Lavado de manos. Subdirección de
Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.1.2
Diagrama PEPSU
Proceso de lavado de manos

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 USUARIO


Ámbito hospitalario Almacén Enfermería Enfermera
Paciente
P S P S/E P S/E U
Proceso estandarizado.

Seguridad laboral.

Disminución de riesgos
Lavado para el desarrollo de
de manos infecciones nosocomiales.
Desarrollo efectivo.
de la técnica: Intervenciones de
Abastecimiento humedecer, enfermería libres de
del material a frotar, riesgos que representan
Asegurar la los servicios. enjuagar, seguridad y satisfacción
existencia secar. del paciente.
Antes y de material
después específico
Intervenciones de realizar para llevar
de enfermería contacto con a cabo el
por paciente. superficies procedimiento.
inanimadas y
personas.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 1, Lavado de manos. Subdirección de
Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.1.2
Instrumento de auditoría
Lavado de manos

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%
El personal de enfermería se lava las manos durante dos minutos al llegar al
1. hospital. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y 2
cierra la llave con toalla desechable.
El personal de enfermería se lava las manos durante dos minutos al salir del
2. hospital. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y 1
cierra la llave con toalla desechable.
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos al iniciar los
3. procedimientos y actividades invasivas del cuidado enfermero a cada paciente.
2
Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y cierra la
llave con toalla desechable.
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos al finalizar
4. los procedimientos y actividades invasivas del cuidado enfermero a cada
1
paciente. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y
cierra la llave con toalla desechable.
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos al iniciar
5. los procedimientos y actividades NO invasivas del cuidado enfermero a cada
1
paciente. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y
cierra la llave con toalla desechable.
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos al finalizar
los procedimientos y actividades NO invasivas del cuidado enfermero a cada
1
6. paciente. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y
cierra la llave con toalla desechable.
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos antes de
7. realizar cualquier actividad en el cuerpo del paciente. Se humedece, se frota, se 1
enjuaga, se seca con toalla desechable y cierra la llave con toalla desechable.
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos después de
8. realizar cualquier actividad en el cuerpo del paciente. Se humedece, se frota, se 1
enjuaga, se seca con toalla desechable y cierra la llave con toalla desechable.
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos antes de dar
9. cuidado al material y equipo utilizado en el paciente. Se humedece, se frota, se 1
enjuaga, se seca con toalla desechable y cierra la llave con toalla desechable.
El personal de enfermería se lava las manos después de dar cuidado al material
10. y equipo utilizado en el paciente por 15 seg. Se humedece, se frota, se enjuaga, 1
se seca con toalla desechable, cierra la llave con toalla desechable.
Total 12
puntos

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 1, Lavado de manos. Subdirección de
Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.1.3
Evaluación de cumplimiento de metas
Lavado de manos

Clave de
Nombre del indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Lavado de manos

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 1, Lavado de manos. Subdirección de
Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001. (Modificado de “El punto de referencia sobre calidad y
eficiencia”, ponencia, Qualimed 2000.)

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.2.1
Flujograma
Instalación de catéter venoso central

Prescripción médica.

Valoración
de enfermería.

Si es candidato. Si no es candidato. Avisar al médico.

Se informa al paciente Yugular, subclavia,


la necesidad de realizar venodisección.
el procedimiento.

Se reúne el material
y equipo para su
instalación.

Lavado de manos.

Desarrollo
del procedimiento.

Imposibilidad técnica
Instalación del catéter.
para la instalación.

Verificación de
la permeabilidad
del catéter.

Sin complicaciones. Con complicaciones.

Colocación del parche


Hematoma o sangrado.
adhesivo.

Anotaciones en la hoja Intervenciones de


de registros. enfermería correctivas.

Logro del objetivo. Vigilancia continua.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 2, Instalación de catéter venoso
central. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.2.2
Diagrama PEPSU
Proceso de instalación de catéter venoso central

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 USUARIO


Médico Almacén Enfermería Enfermera
Farmacia Paciente
P S P S/E P S/E U
Satisfacción del cliente.

Tratamiento endovenoso.

Logro de los objetivos del


Catéter procedimiento.
instalado y
Valoración permeable. Satisfacción profesional.
del paciente
Abastecimiento y del sitio a Imposibilidad
del material en puncionar. técnica para la
Verificar los servicios. instalación.
existencia Instalación de
Prescripción del material. catéter venoso
médica. central.
Valoración del
estado clínico
del paciente.

Fuente: Programa de Evaluación de Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 2, Instalación de catéter venoso central.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.2.2
Instrumento de auditoría
Instalación de catéter venoso central

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%

1. Informar al enfermo en qué consiste el procedimiento y solicita su colaboración. 1

Realizar el lavado de manos según la técnica establecida en el folleto del comité


2. de infecciones nosocomiales y el manual de procedimientos del servicio de 1
enfermería.

Valorar la vía de abordaje tomando en cuenta calibre, posición anatómica,


3. 1
tortuosidad y esclerosis del vaso.

4. Desarrollar el procedimiento de acuerdo al estándar establecido. 1

Llevar a cabo el procedimiento de la toma de muestras sanguíneas de acuerdo


5. 1
al estándar establecido.

6. Verificar la permeabilidad del catéter. 1

7. Conectar correctamente el equipo de venoclisis al catéter. 1

Sin retirarse los guantes colocar el parche adhesivo de la siguiente forma:


8. desprender la cubierta tomando los extremos del mismo para adherirlo en la 1
zona que se considera estéril.

9. Al finalizar el procedimiento dejar cómodo al paciente y en orden su unidad. 1

Realizar correctamente las anotaciones que corresponden en la hoja de registro


10. de procedimientos invasivos y microbiológicos y en otros formatos del expediente 1
clínico.
10
Total
puntos

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 2, Instalación de catéter venoso
central. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.2.3
Evaluación de cumplimiento de metas
Instalación de catéter venoso central

Clave de
Nombre del indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Instalación de catéter
venoso central

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 2, Instalación de catéter venoso
central. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001. (Modificado de “El punto de
referencia sobre calidad y eficiencia”, ponencia, Qualimed 2000.)

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.3.1
Flujograma
Transfusión de hemoderivados

Inicio de transfusión y cotejo


Prescripción médica. de los datos del paciente y el
hemoderivado.

Revisión de los datos Permanecer con el paciente los


del paciente en la solicitud. primeros quince minutos.

Envío de muestra sanguínea


Registro de signos vitales.
para tipificación.

Recepción y traslado del producto,


verificar los datos contenidos en
Revisión
la solicitud y en el producto.
de respuesta del
paciente a la transfusión,
cada treinta
Revisión en el módulo de minutos.
Medicamentos de los datos que
Reacciones adversas.
contiene la etiqueta del producto.

Información al paciente.
Procedimiento satisfactorio. Suspensión de la transfusión.
Observar estado emocional.

Lavado de manos. Valoración final de la transfusión. Aviso al médico.

Registro en los formatos


Registro de signos vitales. Registro de signos vitales.
correspondientes.

Observación del estado Observación y control de


Valoración clínica del paciente.
de la piel. reacciones adversas.

Observación y valoración
Envío de tarjeta de control
del sitio de punción, calidad Toma de muestras sanguíneas.
al banco de sangre.
de vía de infusión.

Anotaciones iniciales en Evaluación del grado de Registro de los formatos


documentos correspondientes. satisfacción del paciente. correspondientes.

Cotejo de datos del paciente Envío de tarjeta


con el hemoderivado. Logro del objetivo de control, hemoderivados y
terapéutico. muestra sanguínea al banco
de sangre.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 3, Transfusión de hemoderivados.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.3.2
Diagrama PEPSU
Proceso de transfusión de hemoderivados

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 PROCESO 3 USUARIO


Médico Banco de Sangre Enfermería Enfermería Paciente
P S P S/E P S/E P S U
Satisfacción de las
necesidades del
Transfu- paciente.
Transfu- sión rea-
Entrega sión del lizada sin Manifestaciones
Recepción del hemo- hemoderi- complica- clínicas del paciente
Entrega y traslado derivado vado. ción. (estabilidad hemodi-
Revisión del hemo- del hemo- en hospita- námica y niveles san-
Solicitud de los derivado. derivado. lización. Transfu- guíneos adecuados).
Indicación con los datos del sión
médica. datos del paciente Verificar suspen- Manejo eficiente y
paciente. en la los datos dida por aceptación de la
solicitud. contenidos reacciones transfusión del
en la adversas. hemoderivado.
solicitud
y la bolsa Aceptación y com-
del prensión de las
producto. intervenciones.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 3, Transfusión de hemoderivados.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.3.2
Instrumento de auditoría
Transfusión de hemoderivados

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%
1. La enfermera revisa los datos del paciente en la solicitud del producto sanguíneo. 1
2. La auxiliar de enfermería recibe y traslada el producto. 1
3. La auxiliar de enfermería verifica los datos contenidos en la solicitud y en la
2
etiqueta de la bolsa del producto.
4. La enfermera revisa los datos del producto en el módulo de medicamentos. 2
5. Se lava las manos. 1
6. Informa al paciente en qué consiste el procedimiento que se va a realizar, a la
1
vez que observa su estado emocional.
7. Toma y registra signos vitales. 1
8. Observa y revisa el estado de la piel. 1
9. Revisa y valora el sitio de punción y calidad de la vía de infusión. 2
10. Realiza anotaciones iniciales en los documentos correspondientes. 1
11. Coteja nuevamente los datos del paciente y del hemoderivado. 3
12. Inicia la transfusión y permanece con el paciente los primeros quince minutos. 1
13. Registra sus signos vitales. 1
14. Revisa la respuesta del paciente a la transfusión cada 30 minutos. 1
15. Si el procedimiento es satisfactorio realiza valoración final de la transfusión. 1
Continuar aquí si el proceso no se suspendió por complicaciones.
16. Hace los registros en los formatos correspondientes. 2
17. Valora clínicamente el estado del paciente. 2
18. Envía la tarjeta de control del producto sanguíneo al banco de sangre. 2
19. Evaluación del grado de satisfacción del paciente. 1
20. Logro del objetivo terapéutico. 1
Total 28
Continuar aquí si el proceso se suspendió por complicaciones.
16. Reacciones adversas por la transfusión, suspender la transfusión. 2
17. Avisa al médico. 1
18. Registra los signos vitales. 1
19. Observación y control de reacciones adversas. 1
20. Toma muestra sanguínea. 1
21. Hace registros en los formatos correspondientes. 1
22. Envía tarjeta de control de hemoderivados y muestra sanguínea a banco de sangre. 1
Total 28

*A partir de la actividad 4, las acciones las realiza la enfermera.


Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 3, Transfusión de hemoderivados.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.3.3
Evaluación de cumplimiento de metas
Transfusión de hemoderivados

Clave de
Nombre del indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Transfusión de
hemoderivados

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 3, Transfusión de hemoderivados.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001. (Modificado de “El punto de
referencia sobre calidad y eficiencia”, ponencia, Qualimed 2000).

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.4.1
Flujograma
Prevención y tratamiento de úlceras por presión

Pacientes
Restablecimiento
con índice de 5-11
de la integridad cutánea.
(Norton).

Cambio de ropa frecuente para


Seguimiento de pacientes.
mantener seco al paciente.

Cambio de posición cada dos Registro de las características


horas. de la úlcera.

Conservación de la piel seca y Instalación de apósito biológico


lubricada. (anotar fecha instalación).

Reducción de fuerzas
Aplicación de medicamento
de fricción por desplazamiento
tópico indicado.
en la cama.

Aplicación de medidas
Lavado de la lesión
mecánicas para mitigar
con agua esterilizada.
la presión.

Nutrición adecuada. Úlceras grado II, III, IV.

Úlceras
por presión, SÍ
estratificación.

NO
Proseguir con medidas
de prevención.

Egreso del paciente


Úlcera grado I.
sin úlceras por presión.

Se logra mantener Proteción de la lesión contra


la integridad de la piel. fuerzas de fricción.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.4.2
Diagrama PEPSU
Proceso de prevención de úlceras por presión

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 USUARIO


Paciente Lavandería/Almacén Enfermería Paciente
Farmacia
P S P S/E P S/E U
Paciente que conserva
la integridad de la piel.

Paciente que conoce y


Paciente con acepta las medidas de
Implemen- piel íntegra. prevención de úlceras
Abastecimiento tación de por presión.
Existencia de ropa medidas de
Paciente con suficiente de limpia, seca y prevención. Paciente satisfecho con
Paciente índice de insumos de planchada. la atención proporcionada.
hospitalizado. Norton 5-11. calidad.
Colchón Satisfacción profesional
de presión por proporcionar cuidados
alterna. de calidad.

Lubricantes.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.4.3
Diagrama PEPSU
Proceso de tratamiento de úlceras por presión

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 USUARIO


Paciente Lavandería/Almacén Enfermería Paciente
Farmacia
P S P S/E P S/E U

Conservación y
restablecimiento de la
integridad cutánea.

Satisfacción por la
Limitación del atención recibida.
Intervenciones daño.
Abastecimiento específicas
Existencia de ropa de acuerdo Restableci-
Estratificación suficiente de limpia, seca y al grado de miento de
Presencia de de la lesión. insumos de planchada. lesión. la integridad
úlcera por calidad. cutánea.
presión. Dispositivos
para reducir la
presión.

Material y
equipo de
curación.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.4.5
Instrumento de auditoría
Prevención de úlceras por presión

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
CRITERIO DE APLICACIÓN:
Identificar a los pacientes con probabilidad de desarrollar úlceras por presión, con base en la valoración de la escala de Norton.
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%

1. Efectuar cambios de posición cada dos horas, según el código establecido. 5

2. Conservar la piel limpia (baño diario). 3

3. Mantener la piel seca mediante el cambio de ropa de vestir y de cama. 3

Lubricar la piel después del baño y una vez por turno, por medio de masajes
4. 3
gentiles en sentido circular siempre y cuando la piel esté intacta.

Evitar las fuerzas de fricción, lo que significa que la cama no debe estar a más
5. 2
de 30° durante un lapso mayor de dos horas.

Instaurar medidas mecánicas para mitigar la presión, como el uso del colchón de
6. 2
presión alterna u otros dispositivos.

7. Asegurar la nutrición adecuada lo antes posible. 2

20
Total
puntos

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.4.6
Instrumento de auditoría
Tratamiento de úlceras por presión

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
CRITERIO DE APLICACIÓN:
Identificar a los pacientes con úlceras por presión.
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%

Lavarse las manos cuidadosamente antes y después de atender las úlceras del
1. 4
paciente.

2. Lavar la zona lesionada con agua esterilizada y técnica aséptica. 3

Aplicar el medicamento tópico prescrito y cubrir con apósito biológico en el que


3. 1
se debe anotar la fecha de instalación.

Evitar el empleo de hules o cualquier otro material que pueda producir


4. 2
sudoración en el paciente.

Colocar en la cama el colchón de presión alterna o cualquier otro dispositivo


5. 1
diseñado para disminuir la presión y aumentar la circulación.

Realizar cambios de posición y dar masaje gentil en las zonas sometidas a


6. 4
presión.

Ofrecer el orinal y cómodo frecuentemente para estimular en el paciente el


7. 1
control de esfínteres.

Cambiar la sábana y proporcionar cuidados a la piel con la frecuencia


8. 3
necesaria para mantener seco al paciente.

9. Proporcionar nutrimentos a intervalos cortos que aseguren una buena nutrición. 2

Vigilar continuamente los factores ambientales que pueden producir zonas de


10. 3
presión: sábanas arrugadas, objetos en la cama.

11. Observar y registrar características del exudado de las úlceras. 2

Tomar muestra del exudado para cultivo y enviarla al laboratorio de


12. 1
microbiología.

Durante el baño lavar bien con agua y jabón las zonas cercanas a las úlceras y
13. 3
las regiones situadas en las prominencias óseas.

30
Total
puntos

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.4.7
Evaluación de cumplimiento de metas
Prevención y tratamiento de úlceras por presión

Clave de
Nombre del Indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Prevención de úlceras por
presión

Tratamiento de úlceras por


presión

4.1

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.4.8
Hoja de control y seguimiento de úlceras por presión

Hoja de control y seguimiento de Úlceras por presión

Nombre del Paciente:__________________________________________________________________________________ Registro: _______________________________ Cama:________________________________ NÚM. DE HOJA___________________


CARACTERÍSTICAS
FECHA TURNO VALORACIÓN INTERVENCIONES ENFERMERÍA
LOCALIZACIÓN TAMAÑO TEJIDO QUE INVOLUCRA CONDICIONES
TM   Norton 5-11   Sacro   Talón   1-2 cm Dermis profunda e   Tejido de granulación   Movilización cada 2 horas   Administración citrex
  U. Grado I  Glúteo   Oído   3-8 cm Epidermis: hipodermos:   Seca   Reducción de la presión y la fricción   Instalación de parche hidrocoloide
  U. Grado II   Escápula   Occipital   9-15 cm   Enrojecimiento  Necrosis tisular (escara)   Sangrante   Conservación de la piel limpia y seca   Toma de secreción para cultivo
  U. Grado III   Otro   Purulenta   Vigilancia de la alimentación   Lubricación de la piel
  U. Grado IV Dermis: Pérdida de piel:   P. Hidrocoloide   Ejercitación pasiva   Eliminación de tejido lesionado
  Vesícula íntegra   Músculo   Limpieza de la zona lesionada   Otras_______________________
  Vesícula abierta   Hueso
TV   Norton 5-11   Sacro   Talón   1-2 cm Dermis profunda e   Tejido de granulación   Movilización cada 2 horas   Administración citrex
  U. Grado I  Glúteo   Oído   3-8 cm Epidermis: hipodermos:   Seca   Reducción de la presión y la fricción   Instalación de parche hidrocoloide
  U. Grado II   Escápula   Occipital   9-15 cm   Enrojecimiento  Necrosis tisular (escara)   Sangrante   Conservación de la piel limpia y seca   Toma de secreción para cultivo
  U. Grado III   Otro   Purulenta   Vigilancia de la alimentación   Lubricación de la piel
  U. Grado IV Dermis: Pérdida de piel:   P. Hidrocoloide   Ejercitación pasiva   Eliminación de tejido lesionado
  Vesícula íntegra   Músculo   Limpieza de la zona lesionada   Otras_______________________
  Vesícula abierta   Hueso
TN   Norton 5-11   Sacro   Talón   1-2 cm Dermis profunda e   Tejido de granulación   Movilización cada 2 horas   Administración citrex
  U. Grado I  Glúteo   Oído   3-8 cm Epidermis: hipodermos:   Seca   Reducción de la presión y la fricción   Instalación de parche hidrocoloide
  U. Grado II   Escápula   Occipital   9-15 cm   Enrojecimiento  Necrosis tisular (escara)   Sangrante   Conservación de la piel limpia y seca   Toma de secreción para cultivo
  U. Grado III   Otro   Purulenta   Vigilancia de la alimentación   Lubricación de la piel
  U. Grado IV Dermis: Pérdida de piel:   P. Hidrocoloide   Ejercitación pasiva   Eliminación de tejido lesionado
  Vesícula íntegra   Músculo   Limpieza de la zona lesionada   Otras_______________________
  Vesícula abierta   Hueso
TM   Norton 5-11   Sacro   Talón   1-2 cm Dermis profunda e   Tejido de granulación   Movilización cada 2 horas   Administración citrex
  U. Grado I  Glúteo   Oído   3-8 cm Epidermis: hipodermos:   Seca   Reducción de la presión y la fricción   Instalación de parche hidrocoloide
  U. Grado II   Escápula   Occipital   9-15 cm   Enrojecimiento  Necrosis tisular (escara)   Sangrante   Conservación de la piel limpia y seca   Toma de secreción para cultivo
  U. Grado III   Otro   Purulenta   Vigilancia de la alimentación   Lubricación de la piel
  U. Grado IV Dermis: Pérdida de piel:   P. Hidrocoloide   Ejercitación pasiva   Eliminación de tejido lesionado
  Vesícula íntegra   Músculo   Limpieza de la zona lesionada   Otras_______________________
  Vesícula abierta   Hueso
TV   Norton 5-11   Sacro   Talón   1-2 cm Dermis profunda e   Tejido de granulación   Movilización cada 2 horas   Administración citrex
  U. Grado I  Glúteo   Oído   3-8 cm Epidermis: hipodermos:   Seca   Reducción de la presión y la fricción   Instalación de parche hidrocoloide
  U. Grado II   Escápula   Occipital   9-15 cm   Enrojecimiento  Necrosis tisular (escara)   Sangrante   Conservación de la piel limpia y seca   Toma de secreción para cultivo
  U. Grado III   Otro   Purulenta   Vigilancia de la alimentación   Lubricación de la piel
  U. Grado IV Dermis: Pérdida de piel:   P. Hidrocoloide   Ejercitación pasiva   Eliminación de tejido lesionado
  Vesícula íntegra   Músculo   Limpieza de la zona lesionada   Otras_______________________
  Vesícula abierta   Hueso
TN   Norton 5-11   Sacro   Talón   1-2 cm Dermis profunda e   Tejido de granulación   Movilización cada 2 horas   Administración citrex
  U. Grado I  Glúteo   Oído   3-8 cm Epidermis: hipodermos:   Seca   Reducción de la presión y la fricción   Instalación de parche hidrocoloide
  U. Grado II   Escápula   Occipital   9-15 cm   Enrojecimiento  Necrosis tisular (escara)   Sangrante   Conservación de la piel limpia y seca   Toma de secreción para cultivo
  U. Grado III   Otro   Purulenta   Vigilancia de la alimentación   Lubricación de la piel
  U. Grado IV Dermis: Pérdida de piel:   P. Hidrocoloide   Ejercitación pasiva   Eliminación de tejido lesionado
  Vesícula íntegra   Músculo   Limpieza de la zona lesionada   Otras_______________________
  Vesícula abierta   Hueso
TM   Norton 5-11   Sacro   Talón   1-2 cm Dermis profunda e   Tejido de granulación   Movilización cada 2 horas   Administración citrex
  U. Grado I  Glúteo   Oído   3-8 cm Epidermis: hipodermos:   Seca   Reducción de la presión y la fricción   Instalación de parche hidrocoloide
  U. Grado II   Escápula   Occipital   9-15 cm   Enrojecimiento  Necrosis tisular (escara)   Sangrante   Conservación de la piel limpia y seca   Toma de secreción para cultivo
  U. Grado III   Otro   Purulenta   Vigilancia de la alimentación   Lubricación de la piel
  U. Grado IV Dermis: Pérdida de piel:   P. Hidrocoloide   Ejercitación pasiva   Eliminación de tejido lesionado
  Vesícula íntegra   Músculo   Limpieza de la zona lesionada   Otras_______________________
  Vesícula abierta   Hueso
TV   Norton 5-11   Sacro   Talón   1-2 cm Dermis profunda e   Tejido de granulación   Movilización cada 2 horas   Administración citrex
  U. Grado I  Glúteo   Oído   3-8 cm Epidermis: hipodermos:   Seca   Reducción de la presión y la fricción   Instalación de parche hidrocoloide
  U. Grado II   Escápula   Occipital   9-15 cm   Enrojecimiento  Necrosis tisular (escara)   Sangrante   Conservación de la piel limpia y seca   Toma de secreción para cultivo
  U. Grado III   Otro   Purulenta   Vigilancia de la alimentación   Lubricación de la piel
  U. Grado IV Dermis: Pérdida de piel:   P. Hidrocoloide   Ejercitación pasiva   Eliminación de tejido lesionado
  Vesícula íntegra   Músculo   Limpieza de la zona lesionada   Otras_______________________
  Vesícula abierta   Hueso

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2002.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.5.1
Flujograma
Prevención de caídas

Paciente hospitalizado.

Valoración del estado del paciente de acuerdo


con la escala de riesgo de caídas.

Determinación del grado de riesgo de caídas:


alto, mediano, bajo.

Valoración de las medidas de seguridad del entorno.

Instalación del código de seguridad.

Instalación de medidas de seguridad.

Valoración continua de los factores de riesgo.

Paciente protegido contra caídas.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 5, Prevención de caídas.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.5.5
Evaluación de cumplimiento de metas
Prevención de caídas

Clave de
Nombre del indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Prevención de caídas

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 5, Prevención de caídas.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001. (Modificado de “El punto de
referencia sobre calidad y eficiencia”, ponencia, Qualimed 2000.)

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.5.2
Diagrama PEPSU
Proceso de prevención de caídas

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 USUARIO


Paciente hospitalizado Mantenimiento Enfermería (Paciente,
Enfermera)
P S P S/E P S/E U

Paciente con una estancia


hospitalaria sin caídas.

Práctica profesional libre


Instalación y de procesos jurídicos
cumplimiento legales.
Valoración, de medidas
determinación de seguridad.
Funciona- y codificación
miento del del riesgo de
Programa mobiliario caída.
preventivo de la unidad
Factores de desarrollado funcionando al
riesgo de con eficiencia 100%: baran-
Hospitaliza- caídas. del 100%. dales, timbre,
ción. lámpara de ca-
becera, banco
de altura.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 5, Prevención de caídas.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.5.4
Instrumento de auditoría
Prevención de caídas

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
CRITERIO DE APLICACIÓN:
Identificar a los pacientes con úlceras por presión.
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%

La enfermera identifica los factores de riesgo de caída (físicos, mentales y


1. 2
farmacológicos).

Registra en el reporte de enfermería el grado de riesgo de una posible caída


2. 1
(alto, mediano y bajo).

Instala las medidas de seguridad en la unidad del paciente: barandales, timbre,


3. 3
banco de altura, lámparas de cabecera.

4. Acude rápidamente al llamado del paciente. 3

Verifica que el paciente con secuelas neurológicas o agitación psicomotriz


5. 1
permanezca siempre acompañado.

Realiza el recorrido de cubículos para observar a los pacientes que le han sido
6. 1
asignados cada hora.

Permanece cerca del cubículo cuando el paciente hace uso del orinal, cómodo o
7. 3
retrete y lo ayuda.

8. Sienta al paciente al borde de la cama antes de ponerlo de pie. 2

9. Permanece con el paciente antes de bajarlo de la cama. 2

10. Acompaña al paciente al sanitario y no lo abandona hasta llevarlo a su cama. 3

21
Total
puntos

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 5, Prevención de caídas.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.6.1
Flujograma
Esterilización con vapor

Recepción
de material y equipo.

Selección
de material Etapa de carga de la
y equipo. autoclave y control del
ciclo de esterilización.

Material de curación Instrumental y equipo Instalación del indicador Mantenimiento de la


y ropa. electromédico. biológico. limpieza del área.

Selección de Verificación de la Ubicación del material


instrumental cortante, presión de vapor en la en los anaqueles.
fino y especializado. autoclave.

Materiales y
Vigilancia de las
equipos esterilizados
fases del ciclo:
disponibles.
Etapa de sanitización. acondicionamiento,
esterilización, escape y
secado.

Inmersión del Verificación y validación


instrumental en de registros.
detergente enzimático.

Apertura de la puerta
Sanitización manual de la autoclave por
o mecánica. 10 minutos.

Inmersión del Aplicación de medidas


instrumental con las de seguridad al extraer
articulaciones abiertas la carga.
en un lubricante.

Etapa de preparación Verificación visual de


del instrumental y la integridad de las
equipos. envolturas que no
deben tener humedad,
y vigilancia de los
Embalaje del material y indicadores químicos.
equipo.

Estabilización de la
temperatura de la carga.
Sellado hermético con
referencia de 3 a 5 cm.
Registro e incubación
de los indicadores
Identificación biológicos.
del paquete.

Etapa de
almacenamiento.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 6, Esterilización con vapor.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.6.2
Diagrama PEPSU
Proceso de esterilización con vapor

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 USUARIO


Salas y áreas de Almacén, farmacia, lavandería, CEyE El Paciente
hospitalización mantenimiento, intendencia
P S P S/E P S/E U

Satisfacción de las
necesidades de material y
equipo quirúrgico.

Entrega de Prevención de infecciones


instrumental nosocomiales y
Sanitización. y equipo control de la tasa de
Preparación; esterilizado a: morbimortalidad.
Abastecimien- carga de la la enfermera
to suficiente autoclave y instrumentista, Procedimientos con
Acopio de de insumos: control del circulante y a instrumental y equipos
insumos; funcionamien- ciclo; almace- la enfermera esterilizados para
Entrega de prevención y to seguro de namiento. clínica. la seguridad de los
material y mantenimiento autoclaves; pacientes.
Uso de equipo sucio a del equipo; áreas limpias y
instrumental y la CEyE. limpieza seguras. Satisfacción de las
equipo en pro- exhausta de necesidades del paciente.
cedimientos las áreas.
invasivos.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 6, Esterilización con vapor.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.6.2
Instrumento de auditoría
Esterilización con vapor

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
VALOR
VARIABLE No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%
Sumergir el instrumental en detergente enzimático siguiendo las
instrucciones del fabricante, sacarlo y colocarlo en la lavadora
Sanitización de ultrasónica; vigilar que el ciclo se realice completo; retirar y
1. 4
los equipos cerciorarse que esté perfectamente limpio. Si la sanitización se
hace en forma manual, cepillar, enjuagar y verificar que esté
5 puntos perfectamente limpio.
Sumergir el instrumental en el lubricante según instrucciones del
2. 1
fabricante. Retirar y trasladar al área de preparación.

3. Secar cuidadosamente el instrumental. 3

Preparación de Seleccionar el material y equipo de acuerdo con el método de


4. 3
equipos esterilización.
Empaquetar el instrumental en el tamaño y tipo adecuado de
5. 3
15 puntos envoltura.
6. Sellar herméticamente la envoltura y dejar referencia de 3 a 5 cm. 3
7. Realizar el etiquetado del material en forma correcta. 2
8. Colocar en forma correcta los paquetes en la autoclave. 4
Identificar y colocar el indicador biológico en el espacio según
9. 3
esquema.
10. Verificar que la autoclave tenga la presión de vapor adecuada. 4
Vigilar fases del ciclo: acondicionamiento, vacío, inyección de vapor
11. 3
y control de parámetros.
Control del ciclo Leer gráficas de la impresora al finalizar el ciclo; interpretarlas y
12. 3
de esterilización firmar de revisado.
Aplicar medidas de seguridad para la extracción del material de
30 puntos 13. 1
autoclave.
Verificar visualmente: integridad de envolturas, cambio de color de
14. 3
los indicadores químicos y la ausencia de humedad en los bultos.
Permitir que la carga alcance la temperatura ambiental para ser
15. 3
transportada al área de almacenamiento.
Colocar el material en los anaqueles correspondientes evitando la
16. 2
manipulación excesiva.
Realizar el proceso de incubación de los indicadores biológicos,
17. registrar datos y transcurrido el tiempo de incubación anotar los 3
resultados.

Registrar y reportar cualquier evento fuera de lo común a su jefe


18. 2
inmediato y al siguiente turno.

50
Total
puntos

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 6, Esterilización con vapor.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.6.3
Evaluación de cumplimiento de metas
Esterilización con vapor

Clave de
Nombre del indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Esterilización con vapor

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 6, Esterilización con vapor.
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001. (Modificado de “El punto de
referencia sobre calidad y eficiencia”, ponencia, Qualimed 2000.)

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.7.1
Flujograma
Administración de medicamentos por vía oral

Preparación del medicamento


Prescripción médica. con base en los cinco correctos y
verificando caducidad.

Valoración del estado de conciencia


Identificación del paciente.
y reflejo de deglución.

Transcripción de indicaciones Información al paciente


médicas. sobre el procedimiento.

Solicitud de abastecimiento Administración y verificación de la


de medicamento. deglución del medicamento.

Limpieza del área de medicamentos. Valoración de reacciones.

Elaboración de la etiqueta
Dejar cómodo y seguro al paciente.
que indica el medicamento.

Lavado de manos. Registro de las intervenciones.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 7, Administración de medicamentos
por vía oral. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.7.2
Diagrama PEPSU
Proceso de administración de medicamentos por vía oral

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 USUARIO


Salas y áreas de Almacén, farmacia, lavandería, CEyE El Paciente
hospitalización mantenimiento, intendencia
P S P S/E P S/E U

Satisfacción de las
necesidades del paciente
y logro del objetivo
Administración terapéutico.
del fármaco y
Preparación valoración de
del medica- reacciones.
Abastecimiento mento con
del fármaco. base en los
Disponer cinco puntos
del insumo correctos.
Solicitud necesario.
para que se
Prescripción provea el
médica. medicamento.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 7, Administración de medicamentos
por vía oral. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.7.2
Instrumento de auditoría
Administración de medicamentos por vía oral

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%

1. La enfermera valora el estado de conciencia y reflejo de deglución del paciente. 4

Revisa la hoja de indicaciones médicas y responde cuando se le cuestiona


2. acerca de la presentación, dosis, acción farmacológica e interacción con otros 5
medicamentos.

Transcribe el nombre del medicamento en la hoja de atención de enfermería y


3. 3
registra presentación, dosis, hora y vía de administración.

4. Recibe y revisa presentación, dosis y caducidad del medicamento. 4

5. Reúne material y equipo. 2

6. Se lava las manos. 2

Elabora etiqueta de identificación del medicamento con los siguientes datos:


7. nombre del paciente, número de cama o habitación, nombre del medicamento, 5
dosis, vía y hora de administración.

Abre el empaque del medicamento correctamente y lo deposita en el contenedor


8. 2
o dosificador, según sea el caso.

9. Traslada el medicamento con el equipo completo a la unidad del paciente. 1

Identifica al paciente correcto preguntándole su nombre y apellidos o verificando


10. 5
su brazalete y/o tarjeta de identificación.

Con amabilidad se dirige al paciente, le informa sobre el procedimiento; lo coloca


11. 3
en posición.

Le solicita ingiera su medicamento, confirma la deglución. Observa reacciones e


12. 5
informa.

13. Deja al paciente limpio, cómodo y seguro. 3

14. Coloca el material utilizado en su lugar. 1

Realiza los registros correspondientes en la hoja de atención y de observaciones


15. 5
de enfermería.

50
Total
puntos

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 7, Administración de medicamentos
por vía oral. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.7.3
Evaluación de cumplimiento de metas
Administración de medicamentos por vía oral

Clave de
Nombre del indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Administración de
medicamentos por vía oral

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 7, Administración de medicamentos
por vía oral. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001. (Modificado de “El punto
de referencia sobre calidad y eficiencia”, ponencia, Qualimed 2000.)

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.8.1
Flujograma
Baño de regadera

Necesidades Regulación de la temperatura


de higiene. del agua.

Grado de
independencia.

Valoración del paciente.

Información sobre el Colaboración para retirar la


funcionamiento de la regadera. ropa del paciente.

Información sobre
el procedimiento.
Establecimiento de
comunicación y vigilancia del Colaboración durante el baño.
paciente.

Preparación de material y
equipo.
Asistencia al finalizar el
Asistencia al finalizar el baño.
procedimiento.

Acondicionamiento del cuarto


de baño. Acondicionamiento posterior del
Traslado a la unidad.
cuarto de baño.

Protección y acompañamiento. Registros en los formatos


correspondientes.

Dar protección, seguridad


Satisfacción
y acompañamiento al paciente
del paciente.
en el cuarto de baño.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 8, Baño de regadera. Subdirección
de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

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Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.8.2
Diagrama PEPSU
Procedimiento: baño de regadera

PROVEEDOR PROCESO 1 USUARIO


Farmacia/Almacén Enfermería Paciente
Lavandería/ Mantenimiento
P S P S/E U

Paciente satisfecho en
su necesidad de higiene,
queda con sensación de
Baño de comodidad y frescura.
regadera sin
Valoración incidentes.
clínica del
Material y enfermo.
equipo de alta
Existencia de calidad. Traslado al
insumos nece- cuarto de
sarios. Ropa limpia e baño.
íntegra.

Cuarto de
baño limpio y
funcional.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 8, Baño de regadera. Subdirección
de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.8.2
Instrumento de auditoría
Baño de regadera

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%

El personal de enfermería revisa el tipo de reposo que se prescribió al paciente y


1. 1
su diagnóstico clínico.

Valora de manera integral al paciente así como el registro de signos vitales antes
2. 4
de iniciar el procedimiento.

3. Explica al paciente el procedimiento y cómo lo va a asistir durante el mismo. 1

4. Informa al enfermo el funcionamiento de la regadera. 1

5. Prepara el material y equipo antes de iniciar el baño de regadera. 1

Aplique el criterio 6 o 6.1, según sea el caso.

Se comunica con el paciente cada 5 o 10 minutos, en caso de que se le


6. 5
considere independiente para efectuar este procedimiento.

Asiste de manera continua durante el baño de regadera al paciente considerado


dependiente:
Protege el sitio de inserción de la venoclisis. 1 punto
6.1 Le retira el pijama. 1 punto 5
Baña al paciente. 1 punto
Lo asiste mientras se viste. 1 punto
Lo traslada a la unidad; aplica medidas de seguridad y confort. 1 punto

Aplique el criterio 7 o 7.1, según sea el caso.

7. Registra en la hoja de enfermería que se llevó a cabo el procedimiento. 2

Registra en la hoja de enfermería del expediente clínico: incidentes, inestabilidad


7.1 hemodinámica, alteraciones en el estado general del paciente durante o después 2
del procedimiento.

15
Total
puntos

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 8, Baño de regadera. Subdirección
de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.

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Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.8.3
Evaluación de cumplimiento de metas
Baño de regadera

Clave de
Nombre del indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Baño de regadera

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 8, Baño de regadera. Subdirección
de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001. (Modificado de “El punto de referencia sobre
calidad y eficiencia”, ponencia, Qualimed 2000.)

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.9.1
Flujograma
Aspiración de secreciones traqueobronquiales
con sistema cerrado

Valoración del paciente.

Determinar si SÍ
requiere aspiración. Oxigenación al 100%
Lavado de manos.
durante un minuto.

NO

Valoración continua Verificación del funcionamiento


Aspiración de secreciones.
de las vías aéreas. del equipo.

Oxigenación durante 30
Información al paciente.
segundos.

Posición del paciente Auscultación de campos


en semifowler. pulmonares.

Fijación del nivel de presión Aspiración de secreciones


de aspiración. cuantas veces sea necesario.

Evaluación de la eficacia
Uso de guantes y cubrebocas.
del procedimiento.

Registro
en el expediente de las
características de las
secreciones y respuesta
del paciente.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 9, Aspiración de secreciones
traqueobronquiales con sistema cerrado. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México,
2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.9.2
Diagrama PEPSU
Proceso de aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 USUARIO


Paciente intubado Farmacia/Almacén Enfermería Paciente
P S P S/E P S/E U

Paciente libre de
secreciones, bien
ventilado, con saturación
óptima de oxígeno.

Paciente sin
Vía aérea complicaciones por
permeable. infecciones de las vías
Aspiración de aéreas.
secreciones
Entrega de los traqueobron-
insumos a los quiales
Adquisición de servicios. con sistema
los insumos. cerrado.
Detección de
secreciones
Ventilación en la vía
mecánica. aérea artificial.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 9, Aspiración de secreciones
traqueobronquiales con sistema cerrado. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México,
2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.9.2
Instrumento de auditoría
Aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%

1. Valora al paciente. 2

2. Realiza la aspiración cuando se requiere. 1

3. Se lava las manos. 2

4. Reúne el equipo completo. 1

5. Verifica la funcionalidad del equipo. 1

6. Informa al paciente sobre el procedimiento que va a realizar. 1

7. Coloca al paciente en posición semifolwer. 1

8. Establece el nivel de aspiración recomendado de 80 a 120 mmHg. 1

9. Utiliza guantes y cubrebocas durante todo el procedimiento. 1

10. Oxigena durante 1 minuto al 100% al paciente antes de la aspiración. 2

11. Lleva a cabo correctamente la aspiración con sistema cerrado. 1

Permite que el paciente se oxigene durante 30 segundos después de hacer la


12. 2
aspiración.

13. Repite la aspiración cuantas veces sea necesario.*

14. Ausculta campos pulmonares. 2

15. Verifica la eficacia de la ventilación. 1

Documenta en el expediente clínico las características de las secreciones y la


16. 2
respuesta del paciente.

22
Total
puntos

* En los casos en que no aplica se ha de otorgar la calificación asignada.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 9, Aspiración de secreciones
traqueobronquiales con sistema cerrado. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México,
2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.9.3
Evaluación de cumplimiento de metas
Aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado

Clave de
Nombre del indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Aspiración de secreciones
traqueobronquiales con sis-
tema cerrado
9

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 9, Aspiración de secreciones
traqueobronquiales con sistema cerrado. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México,
2001. (Modificado de “El punto de referencia sobre calidad y eficiencia”, ponencia, Qualimed 2000.)

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.10.1
Flujograma
Lavado y esterilización del filtro dializador
y de las líneas arteriovenosas para hemodiálisis

Circuito de hemodiálisis utilizado.

Identificación del equipo y número de reuso.

Preparación física del personal para


desarrollar el procedimiento.

Colocación de filtro y líneas en la tarja


del material sucio e inicio de lavado.

Irrigación del circuito con solución clorada.

Retiro de la solución clorada del circuito.

Conexión de líneas y filtro para irrigación con formol.

Colocación de los tapones del filtro y


almacenamiento del circuito en una bolsa de polietileno.

Identificación del circuito con nombre


completo y registro del paciente.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 10, Lavado y esterilización de filtro
dializador y líneas arteriovenosas en hemodiálisis. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chavez.
México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.10.2
Diagrama PEPSU
Lavado y esterilización del filtro dializador
y de las líneas arteriovenosas para hemodiálisis

PROVEEDOR PROCESO 1 PROCESO 2 USUARIO


Paciente Almacén Enfermería Paciente
P S P S/E P S/E U

Paciente que recibe


tratamiento sin reacción
pirógena.
Circuito estéril
listo para ser
Recepción, re- utilizado.
visión, lavado
Abastecimiento y esterilización
del material. del circuito de
Existencia de hemodiálisis.
cloro y formol.
Filtro y líneas
arterio-
Paciente en venosas
tratamiento de utilizadas.
hemodiálisis.

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 10, Lavado y esterilización de filtro
dializador y líneas arteriovenosas en hemodiálisis. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.10.2
Instrumento de auditoría
Lavado y esterilización del filtro dializador
y de las líneas arteriovenosas para hemodiálisis

Fecha: Turno: Servicio:


Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
VALOR
No. PROCEDIMIENTO SÍ NO TOTAL
100%

Se pone el gorro, el cubrebocas, la careta, la bata de manga larga, los guantes


1. 2
de látex y el mandil.

Coloca el filtro y las líneas en la tarja izquierda.


2. 3

Pasa agua corriente por las líneas y, en el caso del filtro, a través de una llave
3. de 3 vías para eliminar la sangre del sistema; coloca el filtro y las líneas en la 3
tarja izquierda.

Retira las tapas móviles del filtro y las cepilla para eliminar la fibrina pegada a
4. 3
las cabezas del filtro.

5. Traslada el filtro y las líneas a la tarja derecha. 2

6. Pasa solución de cloro por los compartimentos sanguíneo y del filtro. 3

Coloca a presión el filtro con agua de la llave a temperatura ambiente con los
7. 3
adaptadores Hansen.

8. Pasa solución de cloro por las líneas arterial y venosa y las deja pinzadas. 3

Retira el cloro de las líneas y del filtro dializador con agua corriente caliente y
9. 3
aspira con una jeringa de 20 cc el residuo de agua.

Purga con formol diluido las líneas venosa y arterial; procede de la misma
10. 3
manera con el filtro, y luego le pone los tapones y la llave de tres vías.

Etiqueta el filtro y las líneas con el nombre y apellido del paciente, así como la
11. fecha de la primera reutilización, los empaqueta en una bolsa de polietileno y lo 3
guarda en el casillero.

Guarda el cepillo de cirujano en un frasco con formol, previamente identificado


12. 1
con el nombre y apellido del paciente, y lo coloca en su casillero.

13. Lava la tarja y adaptadores de las llaves con cloro y cepillo. 3

35
Total
puntos

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 10, Lavado y esterilización de filtro
dializador y líneas arteriovenosas en hemodiálisis. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
México, 2001.

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería.


Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Cuadro 3.10.3
Evaluación de cumplimiento de metas
Lavado y esterilización del filtro dializador y de las líneas arteriovenosas para hemodiálisis

Clave de
Nombre del indicador Meta establecida Periodo de cumplimiento Meta cumplida Porcentaje de cumplimiento
referencia
Lavado y esterilización del
filtro dializador y de las
líneas arteriovenosas para
10 hemodiálisis

Responsables:

Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 10, Lavado y esterilización de filtro
dializador y líneas arteriovenosas en hemodiálisis. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
México, 2001. (Modificado de “El punto de referencia sobre calidad y eficiencia”, ponencia, Qualimed 2000.)

© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.