Radiología Torácica

Semiología básica

Dr. José Luis Criales Cortés

MEXICO
 Semiología:
• Estudio de los signos y síntomas de las enfermedades,
y de sus consecuencias

• Instrumentos de diagnóstico: extensión de los sentidos

(Estetoscopio = oido; métodos de Imagen = vista)

• Signo radiológico: manifestación objetiva de un

proceso patológico que se hace evidente mediante el
uso de un instrumento de diagnóstico por Imagen
 Tórax - Semiología básica
Objetivo didactico
I. Sugerir un Plan de Interpretación
II. Describir las fases del diagnóstico por Imagen:
Detección, Localización, Caracterización
III. Ilustrar imágenes que son normales y simulan
patología
IV. Mencionar algunos signos y patrones útiles en el
Diagnóstico

V. Utilizar la Nomenclatura reconocida actualmente

 Proceso de Interpretación de las imágenes

• Visión periférica: “vista panorámica”

• Visión detallada: Sobre la fóvea, dirigida a
determinadas estructuras, interviene de manera activa
la atención
Proceso de Interpretación de las imagenes

Visión periférica Visión detallada

 Rx Torax – Analisis ordenado
1. Traquea: posición, calibre, líneas
paratraqueales
2. Aorta : posición, calibre morfología
3. Hilios: posición, densidad, ángulo
4. Vascularidad pulmonar: calibre,
disposición
5. Mediastino: Contornos, líneas
6. Pulmones: comparativa, área por
área
7. Diafragmas: posición, morfología,
ángulos
8. Huesos: densidad, morfología
9. Tejido blando: cuello, axilas
 TC Tórax – Analisis ordenado
VENTANA DE MEDIASTINO
1. Troncos supraorticos arteriales y venosos:
calibre, morfología
2. Aorta: posición, calibre, morfología
3. Arteria pulmonar y sus ramas: calibre, defectos
4. Ganglios: Dimensiones, grupos
5. Corazón y pericardio: cavidades dimensiones
6. Pared: Pleura, músculos, tejido subcutáneo, hueso.
7. Lo visible del abdomen: Hígado, adrenales

VENTANA DE PULMON y TCAR

1. Parénquima: vasos, nódulos, lobulillo, septos
2. Vía aérea: Traquea, bronquios, luz, pared
“ El principio de
la sabiduría es la
definición de los
términos..”
Sócrates
Sócrates
 Nomenclatura - Ventajas

•• uniformar
uniformar conceptos
conceptos
•• precisión
precisión para
para nominar
nominar
•• facilita
facilita la
la comunicación
comunicación entre
entre especialistas
especialistas
•• beneficia
beneficia aa la
la enseñanza
enseñanza ee investigación
investigación
 Nomenclatura - Problemas

•• Diferencias
Diferencias de
de criterio
criterio
•• Imposición
Imposición conceptos
conceptos incorrectos
incorrectos
•• Desconocimiento
Desconocimiento de
de la
la terminología
terminología
•• Términos
Términos en
en otros
otros idiomas
idiomas
 Diagnóstico
Diagnóstico por
por Imagen
Imagen
Nomenclatura
Nomenclatura -- Antecedentes
Antecedentes

•• Glosario
Glosario Sociedad
Sociedad Fleischner
Fleischner -- Tórax
Tórax
•• American
American College
College of
of Radiology-
Radiology- Mama
Mama
•• American
American College
College of
of Radiology-
Radiology- RM
RM
•• American
American Insitute
Insitute of
of Ultrasound-
Ultrasound- US
US
 Sociedad
Sociedad Fleischner
Fleischner
Glosario
Glosario
•• 1971
1971 -- Propuesta
Propuesta Inicial
Inicial
•• 1984
1984 -- Publicación
Publicación del
del Comité
Comité de
de
Nomenclatura
Nomenclatura para
para Radiología
Radiología
•• 1991
1991 -- Publicación
Publicación del
del Comité
Comité de
de
Nomenclatura
Nomenclatura para
para TC
TC
 Sociedad
Sociedad Fleischner
Fleischner
Glosario
Glosario

•• Tuddenham
Tuddenham J.J. AJR
AJR 1984,
1984, 143:509-517
143:509-517

•• Austin
Austin JH,
JH, Müller
Müller NL,
NL, Friedman
Friedman PJ,
PJ, Hansell
Hansell
MB,
MB, Naidich
Naidich DP,
DP, Remy-Jardin
Remy-Jardin M,
M, Webb
Webb WR,
WR,
Zerhouni
Zerhouni EA.
EA. Radiology
Radiology 1996;
1996; 200:327-331
200:327-331
 Fases del Diagnóstico
1. La lesion existe realmente?
DETECCIÓN
2. Donde está?
LOCALIZACIÓN
3. Qué es?
CARACTERIZACIÓN
 La lesión existe realmente?
DETECCIÓN

• Anatomía normal
• Variantes anatómicas
• Imágenes normales que simulan
enfermedad
• Imágenes artificiales
 Cresta costal inferior

Tenues líneas en el margen inferior de las costillas

Sombras de tejido blando de la pared torácica
 Sombras acompañantes de las costillas

Sombras lineales adyacentes al margen inferior de las costillas

Felson B, Chest Roengtenology, WB Saunders. 1985
 Sombras acompañantes de las costillas

Prominencia interna del tejido intercostal; más en la 1era y 2da

costillas, a veces en la clavícula o escápula
Felson B, Chest Roengtenology, WB Saunders. 1985
 Pseudonódulo – Proyección de la tetilla

Masculino, longilíneos, no visibles en la lateral, usar fluoroscopía

o marca radiopaca. “Borde incompleto” James Reed
Borde incompleto : estructura cutánea
(tetilla, verruga, lunar....)
 Imágenes artificiales

Rotación y pliegue cutáneo, simulan patología

Articulación esternocostal prominente, simula nódulo
en la ventana de pulmón
Almohadillas de grasa – Lipomatosis mediastinal
Atención areas ocultas en la Radiografía del Tórax
“Las zonas preferidas por los abogados”

I. Ápices
II. Detrás del diafragma
III. Detrás del corazón
Si la densidad cruza la linea media: pensar en
patología dependiente del esófago
Hernia Hiatal
Hernia Hiatal
Atención áreas ocultas en la Radiografía del
Tórax – “Las zonas preferidas por los abogados”
 Hipodensidad en la APD

Tejido linfoide?, simula trombo; su forma y atenuación

son características . NO CONFUNDIR
 Receso superior del pericardio

Detrás de la Aorta ascendente, simula ganglio, se reconoce por

densidad de líquido y por que no tiene interfase con la arteria
Cisura menor normal, apariencia diversa

Pseudolesion en el parenquima pulmonar

 Imágenes
artificiales

Artificio Hounsfield, por alta densidad del contraste

en los vasos
 Donde está?
LOCALIZACIÓN

1. Extrapulmonar
2. Pulmonar
 Donde está?
LOCALIZACIÓN

1. Extrapulmonar:
1.1. Pleural
1.2. Extrapleural
1.3. Mediastinal
A.Intraparenquimatosa, B. Pleural, C.Extrapleural
 1.1. Lesión Pleural
• Se originan de la pleura visceral o parietal
• Generalmente confinadas al espacio pleural
• Borde nítido, ángulos obtusos
• Solo pleurales, respetan la grasa extrapleural
• A veces de la pleura visceral se extienden al pulmón
 1.2. Espacio extrapleural
Plano potencial de despegamiento
• Tejido conectivo laxo
• Comprende la fascia endotorácica
• Se encuentra entre la pleura parietal y caja torácica
• Incluye: tejido conectivo, nervios, vasos, músculos,
y costillas
• Destrucción costal
 1.2.Signos de lesion extrapleural
• Localización periférica
• Contorno medial nítido,
convexo al pulmon
• Contorno externo indistinto
• Extremos, ángulos obtusos
• Al inicio igual longitud que
ancho; posteriormente
predomina el longitudinal
Signos de lesión extrapleural
 Lesion extrapleural

Borra la grasa pleural, destruye hueso

 1.3. Lesión mediastinal
• Borde nítido
• Ángulos obtusos en los extremos
• Convexidad dirigida al pulmón
• Base dirigida al mediastino
1.3. Lesión mediastinal
 Donde está?
LOCALIZACIÓN

Extrapulmonar Mediastinal:
• Anterior
• Medio
• Posterior
 Donde está?
LOCALIZACIÓN

2. Pulmonar:
2.1. Acinar (alveolar)
2.2. Intersticial
2.3. Bronquial, bronquiolar
 2.1.Acinar - Alveolar

• Patrón acinar ( alveolar)

• Consolidación
L
L -- Lobulillo
Lobulillo pulmonar
pulmonar secundario
secundario
Secundary
Secundarypulmonary
pulmonarylobule
lobule

La
La unidad
unidad anatómica
anatómica
pulmonar
pulmonar masmas pequeña
pequeña
limitada
limitada por
por tejido
tejido
conectivo
conectivo (septo
(septo
interlobulillar);
interlobulillar); descrito
descrito
por
por Miller
Miller como
como
“lobulillo
“lobulillo secundario”;
secundario”;
mide
mide 15
15 aa 25
25 mmmm yy
contiene
contiene 33 aa 55 acinos
acinos
A - acinar, patrón
acinar pattern

Colección
Colección de de opacidades
opacidades
redondeadas
redondeadas uu ovales,
ovales,
discretas,
discretas, poco
poco definidas,
definidas, de
de
4-8
4-8 mm,
mm, que
que tienden
tienden aa
confluir
confluir yy en
en conjunto
conjunto
forman
forman una
una opacidad
opacidad
heterogénea
heterogénea
Sinónimos:
Sinónimos: patrón
patrón enen roseta,
roseta,
patrón
patrón alveolar
alveolar (no
(no
recomendado)
recomendado)
 Broncograma aéreo

La luz de bronquios; más alla de los de 4to orden, hace contraste

con los acinos llenos, refleja patrón acinar (alveolar)
 C - consolidación
consolidation
Trasudado,
Trasudado, exudado
exudado oo
tejido
tejido que
que reemplaza
reemplaza al
al
aire
aire del
del alvéolo
alvéolo
TC:
TC: Incremento
Incremento
homogéneo
homogéneo de de la
la
atenuación
atenuación deldel pulmón
pulmón
que
que borra
borra los
los márgenes
márgenes de de
los
los vasos;
vasos; puede
puede asociarse
asociarse
aa broncograma
broncograma aéreoaéreo
 2.2. Intersticial
• Reticular (periférico, axial o
broncovascular)
• Reticulonodular
• Micronodular – miliar
• Lineal – Lineas de Kerley
R-reticular, patrón
Reticular pattern
Innumerables
Innumerablessombras
sombraslineales,
lineales,
entrelazadas,
entrelazadas,con
conapariencia
aparienciade
de
red.
red.
Término
Términodescriptivo
descriptivo
generalmente
generalmenteasociado
asociadocon
con
enfermedad
enfermedadpulmonar
pulmonar
intersticial.
intersticial.
R - reticular, patrón
Reticular pattern

Innumerables
Innumerables sombras
sombras
lineales,
lineales, entrelazadas,
entrelazadas,
con
con apariencia
apariencia dede red.
red.
Término
Término descriptivo
descriptivo
generalmente
generalmente asociado
asociado
con
con enfermedad
enfermedad
pulmonar
pulmonar intersticial.
intersticial.
Puede
Puede ser:
ser: fino,
fino,
intermedio
intermedio oo grueso
grueso
Anatomía - Intersticio
P - periferia
peripheral

En
En referencia
referencia aa las
las
estructuras
estructuras localizadas
localizadas hasta
hasta
33 cm,
cm, en
en relación
relación con
con la
la
pleura
pleura visceral.“distribución
visceral.“distribución
periférica”
periférica”
Las
Las estructuras
estructuras centrales
centrales se
se
denominan
denominan como
como axiales.
axiales.
“distribución
“distribución axial”
axial”
M - micronódulos
micronodule

Opacidades
Opacidades focales,
focales,
redondeadas,
redondeadas, pequeñas,
pequeñas,
con
con un
un diámetro
diámetro no
no
mayor
mayor dede 77 mm
mm
(5
(5 mm,
mm, 33 mm)
mm)
P - panal de abejas
honeycomb

Espacios
Espacios quísticos
quísticos aéreos,
aéreos,
comparables
comparables en en diametro,
diametro,
generalmente
generalmente entre
entre 0.3
0.3 aa
1.0
1.0 cm,
cm, con
con paredes
paredes
gruesas,
gruesas, definidas.
definidas.
Destrucción
Destrucción fibroquística
fibroquística
del
del pulmón
pulmón con
con perdida
perdida de
de
la
la arquitectura.
arquitectura. Representa
Representa
el
el estado
estado terminal
terminal de
de
varias
varias patologías
patologías
pulmonares
pulmonares
L - líneas intralobulillares
intralobular lines

Opacidades
Opacidades lineales
lineales
finas
finas presentes
presentes enen el
el
lobulillo,
lobulillo, debidas
debidas aa
engrosamiento
engrosamiento del del
intersticio
intersticio
intralobulillar.
intralobulillar.
Cuando
Cuando son
son
numerosas
numerosas tienen
tienen
apariencia
apariencia dede un
un
patrón
patrón reticular
reticular fino
fino
 Lineas de Kerley
Peter James Kerley, neurólogo y Radiologo irlandés (1900-1978)

• Engrosamiento de linfáticos,
tejido conectivo
• A, B, C
 Lineas “A” de Kerley

• Sombras lineales, largas

• Lóbulos superiores
• Perpendiculares a la pleura
• Engrosamiento del tejido conectivo
central
Kerley A = 17-20 mmHg
 Lineas “B” de Kerley

• Sombras lineales, horizontales, cortas

• Cercanas a los ángulos costofrénicos
• Lóbulos inferiores
• Septos interlobulillares periféricos
Kerley B = 17-20 mmHg
 Lineas “C” de Kerley

• Red de septos interlobulillares en

cualquier parte del pulmón
• Orientación anteroposterior
• “tela de araña”
 2.3 Bronquial, Bronquiolar

• Aumento de calibre
(bronquiectasias)
• Afección de la vía aérea pequeña
(bronquiolitis)
B - bronquiectasias
bronchiectasis
Dilatación
Dilatación bronquial
bronquial
irreversible,
irreversible, aa menudo
menudo
acompañada
acompañada de de
engrosamiento
engrosamiento de de la
la pared
pared
bronquial
bronquial
Tipos:
Tipos: cilíndrica,
cilíndrica, sacular,
sacular,
varicosa
varicosa
 Bronquiectasias
Signos:
• Alteración de la relación
bronquio-arteria
• Tendencia al agrupamiento
• Varicosas alrededor del hilio,
las otras mas periféricas
• Fallas: tapones mucosos,
consolidación
• Signo del “anillo de sello”
Bronquiectasias

Signo del “anillo de sello”

TCAR, lo que se ve:

Bronquios:
grosor de pared 0.3mm, diámetro 1.5mm, octava generación
a 3 cm de la pleura
• Bronquiolos
-- no
no cartílago
cartílago
-- diametro
diametro << 1mm
1mm
-- pared
pared no
no mayor
mayor de
de 0.1mm
0.1mm
-- poros
poros de
de Kohn
Kohn (interalveolar)
(interalveolar)
-- canales
canales de
de Lambert
Lambert (bronquioloalveolar)
(bronquioloalveolar)
 Vía aérea pequeña
Recuerdo Anatómico
• concepto acuñado por Hogg
• vía aérea de calibre < 1mm
• grosor de pared 0.1mm
• debajo límite resolución TCAR
• centrilobulillar
• 25% resistencia del flujo aéreo
 Calibre de la vía aérea
Generación Nombre Diám (mm) Long (mm)
0 Traquea 18 120.0
1 B. Primario 12.2 47.6
2 B. Lobar 8.3 19.0
3 B. Segment. 5.6 7.6
4 B. Subseg. 4.5 12.7
5-10 B. pequeño 3.5-1.3 10.7-4.6
11-13 Bronquiolo 1.09-0.8 3.9-2.7
 Vía aérea pequeña
Recuerdo Anatómico
• Bronquiolos terminales
(membranosos)
Pared
Pared fibromuscular,
fibromuscular, únicamente
únicamente
conducción
conducción

• Bronquiolos respiratorios
Pared
Pared parcialmente
parcialmente alveolizada,
alveolizada,
debido
debido aa esto
esto tienen
tienen función
función mixta
mixta
de
de conducción
conducción yy respiración
respiración
 Enfermedad de la vvía
ía aaérea
érea pequeña
pequeña
M étodos
Métodos
• Radiograf ía simple:
Radiografía
puede ser normal
• TCAR:
es el método ideal para su evaluaci
método ón
evaluación

Muller
Muller NL,
NL, Miller
Miller RR.
RR. Diseases
Diseases of
of the
the bronchioles:
bronchioles: CT
CT and
and histopathologic
histopathologic findings.
findings. Radiology
Radiology 1995;
1995; 196:3
196:3
Enfermedad de la vía aérea pequeña
Signos en TCAR

1. Engrosamiento de la pared bronquiolar

2. Hipoxia, vasoconstricción,
ATRAPAMIENTO
 1.Engrosamiento de la pared
bronquiolar
• Dilatación de bronquiolos
• Llenado de tejido de granulación,
moco, pus.
• Nódulos centrilobulillares bien o mal
definidos + patrón lineal en ramas.
• Patrón en “arbol en yema”
 Patrón de “árbol en yema”
tree-in-bud sign

• Engrosamiento de las paredes de los bronquiolos

• Dilatación
• Impacto de bronquios por secreciones y material fibroso

Collins y cols. AJR. Agosto 1998;171:365

A - árbol en yema, signo del
tree-in-bud sign

Nódulos
Nódulos centrilobulillares
centrilobulillares
asociados
asociados aa
ramificaciones;
ramificaciones;
representan
representan dilatación
dilatación
bronquiolar
bronquiolar exudativa.
exudativa.
Descrito
Descrito en
en diseminación
diseminación
broncógena
broncógena dede TB,
TB,
bronquiolitis
bronquiolitis yy otros
otros
Apariencia de “matatena” o “jacks”
B - bronquioloectasias
bronchiolectasis
Dilatación
Dilatación bronquiolar
bronquiolar aa
menudo
menudo acompañada
acompañada de de
engrosamiento
engrosamiento de
de la
la pared
pared
del
del bronquiolo
bronquiolo
““ bronquioloectasias
bronquioloectasias por
por
tracción”
tracción”
 2. Obstrucción, Hipoxia,
ATRAPAMIENTO
• Vasoconstricción
• Áreas de menor atenuación
• Patrón “en mosaico”
• Cortes en espiración
P - perfusión ó patrón en mosaico
mosaic perfusion

Zonas
Zonasfocales
focalesde
demenor
menor
atenuación
atenuaciónque
quealternan
alternancon
conotras
otras
de
demayor
mayoratenuación.
atenuación.
En
EnTEP,
TEP,las
lasáreas
áreasdede
hipoatenuación
hipoatenuacióncon conarterias
arterias
delgadas
delgadasrepresentan
representanzonas
zonasdede
oligohemia,
oligohemia,laslasáreas
áreasdedemayor
mayor
atenuación
atenuaciónconconarterias
arteriasgruesas
gruesas
son
sonlalazonas
zonasperfundidas.
perfundidas.
También
Tambiénen encasos
casosdede
atrapamiento
atrapamientoaéreo
aéreoooprocesos
procesos
inflamatorios.
inflamatorios.

Espiración
Espiraciónpara
paradiferenciar
diferenciar
 Patrón en Mosaico

• Inespecífico
Inespecífico
• Tres causas principales
1. Enfermedad infiltrativa
2. Enfermedad vascular pulmonar
3. Afecci ón de la vvía
Afección ía aaérea
érea pequeña
pequeña
Patrón en mosaico – Enf. Infiltrativa
Patr ón en mosaico – Patolog
Patrón ía vascular --TEP
Patología TEP

Hipodensas: oligohemia, vasos delgados

Hiperdensas: vascularizadas, vasos gruesos
TEP - TCMD
A - aire, atrapamiento Inspiración
air trapping

Retención
Retención de de aire
aire en
en
una
una parte
parte oo en
en todo
todo el
el
pulmón,
pulmón, especialmente
especialmente
durante
durante la
la espiración
espiración
Espiración
TC:
TC: menor
menor atenuación
atenuación
del
del parénquima,
parénquima,
durante
durante espiración
espiración
 Enfermedad de la vía aérea pequeña
Exploración TCAR

• Cortes en ESPIRACION, la clave

para demostrar atrapamiento
• La exploración en espiración
incrementa la precisión de 84% a
100%
Arakawa
Arakawa H
H yy cols.
cols. Inhomogeneous
Inhomogeneous lung
lung attenuation
attenuation at
at thin
thin section
section CT:
CT: diagnostic
diagnostic value
value of
of
expiratory
expiratory scans.
scans. Radiology
Radiology 1998;
1998; 206:89
206:89
 Conclusiones
• El análisis ordenado, con la visión detallada es
fundamental para evaluar las radiografías y tomografías
del tórax
• Es fundamental utilizar la nomenclatura aceptada
(Sociedad Fleichner)
• Realmente existe ?: Reconocer variantes, artificios,
imágenes que simulan patología...
• Donde está ?: Extrapulmonar (pleural, extrapleural,
mediastinal) ó Pulmonar (acinar, intersticial, bronquial y
bronquiolar)
• Que es ?