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FICHA DE PRESCRIÇÃO DE CADEIRA DE RODAS

DATA: ______/_______/_______

PACIENTE:

DATA DE NASCIMENTO: ______/______/________ IDADE: Anos

ENDEREÇO:

TELEFONE: ( )

CIDADE: ESTADO:

RESPONSÁVEL:

GRAU DE PARENTESCO:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
_________________________________________________________________

FUNCIONALIDADE:( ) DEPENDENTE ( ) SEMI DEPENDENTE ( ) INDEPENDENTE

COMPROMETIMENTO MOTOR:
( ) HEMIPLEGIA ( ) DIPLEGIA ( ) PARAPLEGIA ( ) TETRAPLEGIA

TONUS MUSCULAR:
( ) DISTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES
( ) HIPERTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES
( ) HIPOTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES
( ) ATETOSE

COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS OSTEO-ARTICULARES:

( ) HIPERLORDOSE ( ) ESCOLIOSE, ( ) CIFOSE ( ) SUB-LUXAÇÃO QUADRIL


( ) LUXAÇÃO QUADRIL

CONTROLE CERVICAL: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO


CONTROLE DE TRONCO: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO

PACIENTE IRÀ TOCAR A CADEIRA ( ) SIM ( ) NÃO

OBSERVAÇÕES:

1
ESPECIFICAÇÕES

MEDIDAS
ALTURA_____________cm PESO____________kg
A – ASSENTO À OCCIPTAL _________ cm
B – LARGURA DO QUADRIL _________ cm
C – PROFUNDIDADE DE ASSENTO _________ cm
D – PÉ AO JOELHO _________ cm
E – TAMANHO DO PÉ _________ cm
F – ASSENTO AO OMBRO _________ cm
G – LARGURA DOS OMBROS _________ cm
Hesq. – ASSENTO À AXILA ESQUERDA _________ cm
Hdir. – ASSENTO À AXILA DIREITA _________ cm
I – LARGURA DO TRONCO _________ cm
J – DISTÂNCIA COTOVELO ATÉ A EXTREMIDADE DISTAL DA MÃO _________ cm
L – LARGURA DA CABEÇA _________ cm
M – ALTURA DO APOIO DE BRAÇO _________ cm
N - DIGITALIZADO ( )

 OS ITENS NÃO PREENCHIDOS SÃO DISPENSÁVEIS PARA ESTA CADEIRA.


 ANEXAR UMA FOTO DO PACIENTE NA POSTURA SENTADA NESTE PROCESSO.
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________________________OBS: OS DADOS ACIMA SERÃO ANALISADOS PARA DEFERIMENTO OU NÃO