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Presentación del paciente

Paciente masculino de 43 años, se encuentra internado hace 7 días en el

servicio de unidad de terapia intensiva del hospital de trauma y emergencias
ubicado en Pablo Nogues del partido de Malvinas Argentinas.
Presenta un hematoma subdural como consecuencia de una fractura
parietooccipital tras un accidente de tránsito.
El paciente está ubicado en tiempo y espacio, presenta somnolencia y está en
posición semifowler, con un acceso venoso periférico permeable en el miembro
superior derecho con una abocat Nº 16 con una llave de 3 vías con un plan de
hidratación parenteral con solución fisiológica 0.9% a 28 Gotas por minuto +50
ML de CLNA al 20% + 15 MEQ de CLK. En paralelo por bomba de infusión
continua solución fisiológica 0.9% + 2 Ampollas de diclofenac de 75Mg + 4
Ampollas de fentanilo 0.05mg/ml x2ml c/u a 11ml/Hr.

Tiene programada una craneotomía para las 08:00hs del dia 14/05/15

Se encuentra monitorizado a través de un monitor multiparametrico que

muestra los siguientes valores:
TA: 143/93 Mmhg
FC: 74X´
Tº: 37.1 ºc
FR: 18
SPO2: 90%
Se le coloca una cánula de oxigeno con 2L para mantener la SPO2 sobre 97%
a través de cánula nasal
Tiene indicado dieta general para diabéticos y hemoglucotest cada 6Hrs con
correcciones mas examen de Glasgow
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Valoración

Fecha de ingreso: 06/05/15

Fecha de valoración: 14/05/15
Sala: Terapia intensiva
Nombre: XXXXX Cama: 1064

Paciente masculino de 43 años de edad de la ciudad de grand bourg se

encuentra internado hace 7 días ubicado en tiempo y espacio, ingresa debido a
que fue atropellado en un accidente de tránsito, causándole una fractura
parietooccipital y como consiguiente un hematoma subdural.
Presenta pupilas hiporeactivas.
Examen de Glasgow 15/15
Control de signos vitales:
TA: 143/93 Mmhg
FC: 74X´
FR: 18
SPO2: 97%
T°: 37.1
Tiene un ritmo diurético de 3100ml por día con una restricción de líquidos vía
oral de 300ml por día, y una deficiencia sódica.

Antecedentes personales:
Diabetes tipo 2 desde hace 10 años aproximadamente.

Medicación habitual:
Comprimidos de diabesil (Metformina 500 mg)
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Exploración cefalocaudal

Cabeza: cabello de color negro aseado y corto, presenta un hematoma a la

altura del lado derecho del hueso frontal del cráneo.
ojos: color café simétricos (hipo reactivos), conjuntivas rosas
Orejas simétricas y aseadas
piezas dentales: imcompletas, con presencia de halitosis
lengua: se encuentra libre de lesiones
Cuello: simétrico, tatuaje en la zona anterior de aproximadamente 5x8cm

Tórax: simétrico, se ausculta murmullo vesicular el paciente tiene una buena

entrada de aire bilateral, se observa la expancion correcta del torax, tatuaje en
la espalda a la altura del omóplato derecho de aproximadamente 10x12cm, no
se encuentran hematomas ni lesiones, poca vellosidad .
abdomen: se palpa adbomen presenta las caracteristicas: blanco depresible
indoloro, se auscultan ruidos hidroaereos.

Miembros superiores: simétricos no presentan hematomas ni lesiones, poca

vellosidad acceso venoso periférico miembro superior derecho abocat 16 con
llave de 3 vias php y bomba de infucion continua.
dedos: sin lesiones visibles, uñas cortadas sin presencia de micosis y aseadas

Miembros inferiores: No presenta edemas ni lesiones, sensibilidad normal al

tacto, fuerza y tono muscular adecuado
pies: sin presencia de deformaciones oseas, uñas limpias y bien cuidadas,.
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Indicación medica

Endovenoso:

Metoclopramida 10mg cada 8Hrs

Epamin 100mg cada 8Hrs

Via oral:

Carvedilol 12.5mg cada 12Hrs

Pregabalina 75mg cada 8Hrs

Amlodipina 10mg 1ves al dia

Alfametildopa 500mg cada 6Hrs

Clonacepam 1mg cada 22Hrs

Profilaxis T.V.P:

Heparina 5000 UI cada 12hs

Profilaxis H.D.A:

Ranitidina 50mg cada 8Hrs

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Bibliografía

Hematoma subdural

Un hematoma subdural es una acumulación de sangre entre la duramadre que

es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, una de las capas de
las meninges. Un hematoma así constituido se debe a la rotura traumática de
vasos venosos que atraviesan el espacio subdural, por lo tanto se produce una
separación entra las capas de la aracnoides y la duramadre. Los hematomas
subdurales pueden causar un aumento de la presión intracraneal, compresión y
daño del tejido cerebral. Un hematoma subdural agudo tiene
una mortalidad elevada, por lo que se considera una urgencia médica.

Clasificación:

 Hematoma subdural agudo: es una colección de sangre recién coagulada

con deterioro neurológico agudo debido al aumento de la presión
intracraneal.
 Hematoma subdural crónico: la sangre se acumula lentamente y es
encapsulada por tejido de granulación fibrovascular. Ocurre con
traumatismos mínimos y se observa tanto en pacientes jóvenes como
ancianos

Etiología:

Un hematoma subdural con mucha frecuencia es el resultado de un

traumatismo craneal grave. Cuando ocurre de esta manera, se le denomina
hematoma subdural "agudo". Los hematomas subdurales agudos están entre
los más letales de todos los traumatismos craneales. El sangrado llena la zona
cerebral rápidamente, comprimiendo el tejido del cerebro. Esto a menudo
ocasiona lesión cerebral y puede llevar a la muerte.

Los hematomas subdurales también se pueden presentar después de un

traumatismo craneal menor, especialmente en las personas de edad avanzada.
Estos hematomas pueden pasar inadvertidos por períodos de muchos días a
semanas y se les denomina hematomas subdurales "crónicos". Con cualquier
hematoma subdural, las pequeñas venas que están entre la superficie del
cerebro y su cubierta externa (la duramadre) se estiran y se rompen,
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permitiendo que la sangre se acumule. En las personas de edad avanzada, las

venas a menudo ya se han estirado debido a la atrofia cerebral (encogimiento)
y se lesionan más fácilmente.

Algunos hematomas subdurales ocurren sin causa (espontáneamente).

Los siguientes factores incrementan el riesgo de sufrir un hematoma subdural:

 Medicamentos anticoagulantes, incluso ácido acetilsalicílico (aspirin)

 Abuso del alcohol prolongado

 Afecciones que provocan que su sangre no coagule correctamente

 Caídas frecuentes

 Traumatismo craneal repetitivo

 Ser muy joven o de muy avanzada edad

semiología:
 Lenguaje confuso

 Dificultad con el equilibrio o la marcha

 Dolor de cabeza
 Letargo o confusión

 Pérdida del conocimiento

 Náuseas y vómitos

 Entumecimiento

 Crisis epilépticas

 Problemas del habla

 Alteraciones visuales

 Debilidad
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Diagnostico:
Siempre consiga ayuda médica después de un traumatismo craneal. Las
personas mayores deben recibir atención médica si muestran signos de
problemas de memoria o deterioro mental incluso si no parecen haber sufrido
una lesión. El examen debe incluir una evaluación neurológica completa.

El médico puede ordenar un estudio imagenológico del cerebro si se presenta

cualquiera de los siguientes síntomas:

 Lenguaje confuso

 Dificultad con el equilibrio o la marcha

 Dolor de cabeza

 Incapacidad para hablar

 Letargo o confusión

 Pérdida del conocimiento

 Náuseas y vómitos

 Entumecimiento

 Deterioro intelectual reciente en una persona de edad avanzada, incluso sin

antecedentes de traumatismo craneal

 Convulsiones

 Problemas del habla

 Alteración visual

 Debilidad

Probablemente se realizará una tomografía computarizada o una resonancia

magnética con el fin de evaluar la presencia de un hematoma subdural.
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Tratamiento:

Para reducir la presión dentro del cerebro, se puede requerir una cirugía de
emergencia. Esto puede comprender la perforación de un pequeño agujero en
el cráneo, el cual permite drenar la sangre y alivia la presión en el cerebro. De
igual manera, puede ser necesario extraer los hematomas grandes o los
coágulos sólidos de sangre a través de un procedimiento llamado craneotomía,
con el cual se crea una abertura más grande en el cráneo.
Los medicamentos empleados para tratar un hematoma subdural dependen del
tipo de hematoma, de la gravedad de los síntomas y de la magnitud del daño
cerebral que se haya presentado. Los diuréticos y los corticosteroides pueden
utilizarse para reducir la hinchazón y los medicamentos anticonvulsivos, tales
como la fenitoína, se pueden emplear para prevenir o controlar las crisis

Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 es una enfermedad que dura toda la vida (crónica) en la cual
hay un alto nivel de azúcar (glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la
forma más común de esta enfermedad.

Etiología:
La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales,
llamadas beta. El páncreas está por debajo y detrás del estómago. La insulina
es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células.
Dentro de las células, ésta se almacena y se utiliza posteriormente como fuente
de energía.

Cuando usted tiene diabetes tipo 2, los adipocitos, los hepatocitos y las células
musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto se
denomina resistencia a la insulina. Como resultado de esto, el azúcar de la
sangre no entra en estas células con el fin de ser almacenado como fuente de
energía.

Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumula un nivel alto de

éste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia.

Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La

mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso o son obesas
en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el
uso de la insulina de la manera correcta.
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La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas delgadas. Esto es

más común en los ancianos.

Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la

diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso
corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se
presente esta enfermedad.

semiología:
Las personas con diabetes tipo 2 generalmente no presentan síntoma alguno al
principio y es posible que no tengan síntomas durante muchos años.

Los síntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:

 Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más

frecuentes o sanan lentamente

 Fatiga

 Hambre

 Aumento de la sed

 Aumento de la micción
El primer síntoma también puede ser:

 Visión borrosa
 Disfunción eréctil
 Dolor o entumecimiento en los pies o las manos
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Pruebas y exámenes
El médico puede sospechar que usted tiene diabetes si su nivel de azúcar en la
sangre es superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer
uno o más de los siguientes exámenes:

Exámenes de sangre para la diabetes:

 Nivel de glucemia en ayunas. Se diagnostica diabetes si el resultado es mayor

a 126 mg/dL en dos momentos diferentes.
 Examen de hemoglobina A1c. Se diagnostica diabetes si el resultado del
examen es 6.5% o superior.
 Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se diagnostica diabetes si el nivel de
glucosa es superior a 200 mg/dL 2 horas después de ingerir una bebida
azucarada especial.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento al principio es bajar los altos niveles de azúcar en la
sangre. Los objetivos a largo plazo son prevenir problemas a raíz de la
diabetes.

La manera más importante de tratar y manejar la diabetes tipo 2 es con

actividad y alimentación saludable.

Todas las personas con diabetes deben recibir una educación adecuada y
apoyo sobre las mejores maneras de manejar su diabetes. Pregunte a su
proveedor de atención médica acerca de ver a un educador en diabetes.
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Confrontación bibliografía

Hematoma subdural:
Manifestaciones clínicas Manifestaciones del paciente
 Lenguaje confuso Responde adecuadamente, pero con
Letargo en el habla
 Dificultad con el equilibrio o la marcha Presenta equilibrio al sostener objetos

 Dolor de cabeza Si
 Letargo o confusión Letargo si, confusión no

 Pérdida del conocimiento Si al momento del accidente

 Náuseas y vómitos No

 Entumecimiento No

 Crisis epilépticas No

 Problemas del habla Letargo

 Alteraciones visuales Pupilas hiporeactivas

 Debilidad No

Diabetes mellitus tipo 2

Manifestaciones clínicas Manifestaciones del paciente
 Hiperglucemia + 128 ml/dl en ayunas 140ml/dl en ayunas

 Polifagia  No

 Polidipsia  No

 Poliuria  Si, 3100ml al dia

 Visión borrosa  No

 Pérdida de sensibilidad en  No
extremidades
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Farmacología

Metoclopramida
Acción Terapéutica: Antiemético, antinauseoso.
Vías de Aplicación: V.O. E.V. I.M.
Efectos Adversos: Síntomas extrapiramidales (más comunes en niños y adultos
jóvenes, especialmente luego de dosis altas por vía E.V.), convulsiones,
síndrome maligno neuroléptico. Ocasionalmente: somnolencia, inquietud,
depresión, diarrea.
Cuidados de enfermería: Administrar de manera lenta porque puede producir
mareos, controlar TA antes y después puede producir crisis hipertensivas

Epamin
Acción Terapéutica: Anticonvulsivante.
Vías de Aplicación: V.O. E.V.
Efectos Adversos: Hipertricosis, hiperplasia gingival, ataxia, nistagmo, náuseas,
vómitos, alteraciones hematológicas, alteración del metabolismo del calcio. En
administración rápida: arritmias.
Cuidados de enfermería:

Carvedilol
Acción Terapéutica: Insuficiencia cardíaca congestiva. Antagonista alfa y beta
adrenérgico.
Vías de Aplicación: V.O.
Efectos Adversos: Mareos, hipotensión, cefalea, fatiga, hiperglucemia, aumento
de peso, diarrea, bradicardia, palpitaciones, etc.
Cuidados de enfermería: Controlar la glucemia,

Pregabalina
Acción Terapéutica: Dolor neuropático periférico y central Epilepsia: tto.
combinado de las crisis parciales con o sin generalización secundaria.
Trastorno de ansiedad generalizada
Vías de Aplicación: V.O.
Efectos Adversos: Mareo, somnolencia, ataxia, alteración en la concentración,
coordinación anormal, deterioro de memoria, temblor, disartria, parestesia;
aumento del apetito; euforia, confusión, disminución de la libido, irritabilidad;
visión borrosa, diplopía; vértigo; sequedad bucal, estreñimiento, vómito,
flatulencia; disfunción eréctil; fatiga, edema periférico, edema, marcha anormal;
aumento de peso.
Cuidados de enfermería: Controlar el peso en diabeticos.
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Amlodipina
Acción Terapéutica: Hipertensión. Bloqueante de los canales de calcio.
Vías de Aplicación: V.O.
Efectos Adversos: Palpitaciones. edema periférico, cefalea, mareos, fatiga,
angina, arritmia cardíaca (raro).
Cuidados de enfermería: controlar la TA y FC puede producir un shock
cardiogenico

Alfametildopa
Acción Terapéutica: Hipertensión. Agonista alfa-adrenérgico de acción central.
Vías de Aplicación: V.O.
Efectos Adversos: Sedación, cefalea, mareos, disminución de agudeza mental,
disturbios psíquicos, pesadillas, sequedad bucal, anemia hemolítica, retención
hidrosalina.
Cuidados de enfermería: verificar los análisis de hematocritos y hemoglobina
puede producir anemia

Clonacepam
Acción Terapéutica: Anticonvulsivante. Adyuvante dolor neuropático. Ansiolítico
miorrelajante periférico. Espasmos secundarios a patología espinal. Tics. Crisis
de pánico.
Vías de Aplicación: V.O.
Efectos Adversos: Somnolencia, mareos, fatiga, irritabilidad, aumento de
secreciones de vías aéreas, erupción cutánea
Cuidados de enfermería: advertir al paciente que puede producir amnesia

Profilaxis T.V.P:

Heparina
Acción Terapéutica: Anticoagulante.
Vías de Aplicación: E.V.
Efectos Adversos: Hemorragias, trombocitopenia.
Cuidados de enfermería: Buscar lesiones y prevenir lesiones.

Profilaxis H.D.A:

Ranitidina
Acción Terapéutica: Anti H2, antiulceroso, prevención de úlcera de stress.
Vias de Aplicación: V.O. E.V.
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Efectos Adversos: Mareos, insomnio, agitación, rash cutáneo, constipación,

náuseas, diarrea, vómitos, cefalea. Bradicardia en infusión rápida. Raros:
Aumento de transaminasas, leucopenia, trombocitopenia, broncoespasmo.
Cuidados de enfermería: administrar de manera lenta de no ser haci puede
producir bradicardia
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Diagnósticos de enfermería

1)Respiración ineficaz manifestado por baja saturación

2)Ansiedad relacionada con el temor al procedimiento quirúrgico
3) Alto riesgo de infección relacionado con la intervención quirúrgica
4)Riesgo de lesión relacionado con el traslado en el entorno perioperatorio
5)Alto riesgo de la temperatura corporal relacionado con la exposicion
prolongada a ambiente frio quirúrgico e inactividad muscular secundaria a la
anestesia
6)Alto riesgo de asfixia relacionado a la pérdida de consciencia secundario a la
anestesia y la intubación endotraqueal
7)hipovolemia asociada a perdida de líquidos durante la intervención quirúrgica
8)riesgo de complicaciones respiratorias y cardiacas asociadas a la
administración de anestésicos
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Cuidados de enfermería
Dx de enfermería Objetivos Acción de enfermería Fundamentación científica
Respiración ineficaz Mantener los niveles de 1)Colocar cánula nasal 1)la cánula nasal con 2lt/min, pose una concentración de
manifestado por bajo % oxigenación adecuados. para administrar oxigeno oxigeno del 28%
de saturación 2lt/min. 2)Esta posición permite una respiración mejorada ya que
2)Colocar al paciente en permite la máxima expacion del tórax.
posición semifowler

ansiedad relacionada Reducir ansiedad 1)explicar nuestros 1) los cuidados de enfermería otorgan datos útiles para
con el temor al cuidados hacia el que el procedimiento quirúrgico y anestésico tengan un
procedimiento quirúrgico paciente para reducir mayor grado de éxito
ansiedad
Alto riesgo de infección Que el paciente no esté 1)Asegurar que el 1)el contacto del equipo quirúrgico con superficies del
relacionado con la expuesto a riesgos de personal de cirugía viste quirófano puede permitir el traslado de microorganismos,
intervención quirúrgica infección durante el el equipo apropiado y se Al igual que un mal lavado de manos quirúrgico
procedimiento quirúrgico siguen las normas de 2)En el traslado del material estéril puede recibir golpes,
lavado que dañen el embalaje y permitir el ingreso de
2)Verificar la integridad microorganismos
del embalaje estéril de
los equipos y materiales
a utilizar en la cirugía
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Riesgo de lesión Que el paciente no sufra 1)Utilizar un numero de 1)Un numero inadecuado de personas en el traslado
relacionado con el lesiones durante el adecuado de personas aumenta el riesgo de caídas, trasladar a un paciente en
traslado en el entorno traslado para el traslado del una camilla sin usar el mecanismo de bloqueo de ruedas
perioperatorio paciente y un correcto puede producir una caída.
manejo de las camillas
2)Asegurar la correcta 2) durante la cirugía existe la posibilidad que los efectos
colocación de correas de anestésicos sean insuficientes
seguridad en las fases 3)durante el procedimiento quirúrgico pueden quedar
de la anestesia. dentro del paciente elementos quirúrgicos y provocar
3)Conteo de gasas, lesiones postoperatorias
compresas, material de 4)prevenir quemaduras
corte
4)Colocar plancha de
electro bisturí en zona y
condición adecuada
Alto riesgo de la Mantenimiento de la 1)Usar soluciones tibias, 1)La falta de inactividad muscular, el ambiente quirúrgico
temperatura corporal temperatura corporal colchón termino, puede provocar una hipotermia
relacionado con la dispositivos de
exposicion prolongada a calefacción, cubrir
ambiente frio quirúrgico extremidades.
e inactividad muscular
secundaria a la
anestesia
Alto riesgo de asfixia Que el paciente no esté 1)observar signos vitales 1) se puede presentar una baja saturación de oxigeno
relacionado a la pérdida expuesto a riesgos de durante la cirugia durante la cirugía
de consciencia asfixia 2)asegurar disponibilidad 2) durante la cirugía se puede producir una extubación, por
secundario a la de drogas y equipos de el cambio de posiciones, zona de la cirugia,etc. Después
anestesia y la intubación emergencia y de la cirugía se pueden producir laringoespamos u
endotraqueal resucitación en todo obstrucciones
momento
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hipovolemia asociada a Controlar y evitar el 1)Vigilar signos y 1)durante la cirugía el paciente pierde liquidos que deben
perdida de líquidos déficit de líquidos síntomas de hemorragia ser cuantificados
durante la intervención o shock hipovolemico
quirúrgica
riesgo de complicaciones Vigilar y minimizar las 1)vigilar signos vitales 1) los signos vitales reflejan funciones esenciales del
respiratorias y cardiacas complicaciones 2)asegurar la cuerpo una alteración puede indicar una situación de
asociadas a la disponibilidad de equipos emergencia
administración de de emergencia y 2)los desfibriladores requieren tener llena la batería o estar
anestésicos resucitación al igual que conectados al tomacorrientes, las drogas tienen que estar
las drogas visibles y de fácil acceso
3)comprobar la 3) durante el postoperatorio se pueden producir
recuperación del complicaciones, como largingoespasmos, obstrucción de
paciente durante el la vía aérea con la lengua o secreciones, bronco
periodo postoperatorio aspiración, paro cardiorespiratorio, hipertensión por dolor ,
inmediato arritmias, hipoglucemia, hipotermia, etc