A preencher pelo CFLC

Data de receção: ___ /___ / ____

Hora: _______

Centro de Formação Leonardo Coimbra

(Registo de Acreditação CCPFC/ENT-AP-0414/17)

FICHA DE INSCRIÇÃO – FORMAÇÃO CONTÍNUA

DADOS PESSOAIS Sócio ANP nº

Nome:

Morada:

Código Postal: Localidade:

Telefone casa: Telemóvel: E-mail:

BI nº: Data emissão: __ /__ /_____ Arquivo:

CC nº: NIF: Data de Nascimento:

DADOS PROFISSIONAIS
Escola onde exerce:

Escola a que pertence:

Habilitações Académicas (grau):

Grau de Educação/Ensino: Pré-escolar:

Ensino Básico: 1º Ciclo 2º Ciclo 3º Ciclo
Grupo de Docência: Ensino Secundário:
Ensino Especial:

Vínculo profissional: QE QZP CONTRATO

FORMAÇÃO PRETENDIDA
Avaliação das Aprendizagens com TIC em contexto Sala de Aula
Mediação de Conflitos em Contexto Escolar
Formação de Língua Gestual Portuguesa do Nível 1 – Tipo I

PAGAMENTO (A preencher pela ANP Madeira) Modo de Pagamento

SEDE
PAGOU A QUANTIA DE _____€
TRANSFERÊNCIA

Declaro assumir inteira responsabilidade pelas informações prestadas neste formulário

Data: Assinatura:

ENVIAR FICHA DE INSCRIÇÃO PARA:

Centro de Formação Leonardo Coimbra Associação Nacional de Professores – Secção Regional da Madeira
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Telf: 253 209 590 Tm: 961 333 051 9000-089 FUNCHAL Tm: 938 871 920
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