Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DISUSUN OLEH :
AINUN NISA
I. Pengkajian
1. Data pasien
a. Nama : An.J
b. Umur : 5th
c. No Rm : 036871
d. DPJP :dr.T SpBA
e. PPJP :Zr.A
2. Keluhan utama
Os cemas perihal pembedahan
RESUME:
- Resiko jatuh terkendali
- Keb. Cairan terpenuhi
- Keb. Nutrisi terpenuhi
- TTV dalam batas normal
- Skala nyeri klien 8 ( 0-10)
- Kolaborasi terlaksana
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
- Rencana tindakan
Appendiktomi jam 19.30
puasa jam 14.00
- Sedia darah PRC 150cc
bawa ke OK
- Visite dr.T SpBA (-)
- Th lain lanjut
26-03- 1. Monitoring keadaan 07.00 I: Monitoring keadaan umum
18 pasien pasien
2. Manajemenresikojatuh R : Pasien sadar penuh, keadaan
3. Kolaborasi umum sedang
o Visit dokter
o Pemberian therapy 07.30 I: menaikan side rall bed pasien
o Penunjang medis R: side rall bed terpasang
o Tim gizi
4. Monitoring 08.00 I: mengganti linen bed dan baju
o Skala nyeri R: pasien hygiene terpenuhi os
o Tanda-tanda vital nyaman
o Cairandan tetesan I : Order Ok
Infus R : Visite (-)
o BAB dan BAK 08.15 I:Order darah ke PMI kota 150
o status hidrasi cc
o Asupannutrisi R : PMI ACC
08.30 I : Menghubungi Driver untuk
5. Edukasi pengambilan darah
o Dorongmasukan oral 08.40 R : driver ACC
(banyakminumsediki I : dr.anastesi (+) dr.T,SPBA (+)
ttapisering) R : Op ACC
o Evaluasitentangtekni
k non farmakologi: 08.45 I: memberikan therapy obat
nafasdalam, analgetik (antrain 3x300mg,
relaksasi, distraksi ulceranin3x25mg) sesuai advice
bila os cemas DPJP
o Menginformasikan R: obat telah diberikan, alergi (-)
tentang penjadwalan
operasi dan puasa 08.50 I; Kolaborasi dengan tim gizi
pada klien R :Diit bubur
RESUME:
- Resiko jatuh terkendali
- Keb. Cairan terpenuhi
- Keb. Nutrisi terpenuhi
- TTV dalam batas normal
- Skala Nyeri 8 (0-10)
- Kolaborasi terlaksana
- BAB, BAK dalam batas
normal
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
- Rencana tindakan 19.30
- Puasa mulai jam 14.00
- Pre Op Bioxon 1gram SIT
(+)
- Darah PRC 150cc di bawa
ke Ok
- Edukasi terlaksana
- Visite dr.T SpBA (-)
- Th lain lanjut
27-03- 07.00 I: Monitoring keadaan luka post
18 1. Manajemenresikojatuh Op Appendicitis
2. Kolaborasi R : tidak ada tanda infeksi
o Visit dokter
o Pemberian therapy 07.30 I: menaikan side rall bed pasien
o Penunjang medis R: side rall bed terpasang
o Tim gizi
3. Monitoring 08.00 I: lapor hasil lab pada
o Luka operasi dr.T,SPBA
o Skala nyeri R: Advice ; abuforce syr 3x5ml
o Tanda-tanda vital
o Cairandan tetesan 08.15 I: memberikan therapy obat
infus antibiotik bioxon 2x 1gram
o BAB,BAK sesuai advice DPJP
o Asupannutrisi R: obat telah diberikan, alergi (-)
o Status Dehidrasi
4. Edukasi 09.00 I : memberikan therapy obat
o Evaluasitentangtekni analgetik (anrain 3x300mg,
k non farmakologi: ondancentron 3x4mg,
nafasdalam, ulceranin3x25mg) sesuai advice
relaksasi, distraksi,\ DPJP
o Mobilisasi miring R: obat telah diberikan, alergi (-
kanan miring kiri ekonitin
o Motifasi os agar 10.00 I; Kolaborasi dengan tim gizi
tidak cemas R :Diit bb
o Perawatanluka
14.00 I : Menjelaskankepada OT
tentangperawatanlukaoperasi
R : OT mengertidanmemahami
RESUME:
- Resiko jatuh terkendali
- Keb. Cairan terpenuhi
- Keb. Nutrisi terpenuhi
- TTV dalam batas normal
- Skala Nyeri 6 ( 0-10)
- Kolaborasi terlaksana
- BAB, BAK dalam batas
normal
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
- Tidak ada tanda tanda infeksi
- Edukasi terlaksana
- Visite dr.T SpBA (-)
- Th lain lanjut
- Luka tidak boleh basah