Farmacovigilancia en Anestesiologia

Clínicas Mexicanas de Anestesiología
Número 21, septiembre–diciembre de 2013
FARMACOVIGILANCIA
EN ANESTESIOLOGÍA
ERRNVPHGLFRVRUJ
XII Farmacovigilancia en anestesiología (Prólogo)
cas seguras y la importancia de la implementación de un proceso de farmacovigi-

lancia en los servicios de anestesiología.
Los autores de este interesante y vanguardista número de las Clínicas Mexica-
nas de Anestesiología deseamos que su lectura sea el detonante para crear con-
ciencia entre todos nuestros colegas sobre la importancia de este tema, para así
iniciar su implementación en los servicios de anestesiología del país.
Clínicas Mexicanas de Anestesiología
Número 21, septiembre–diciembre de 2013
Farmacovigilancia
en anestesiología
Editor:
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Expresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología.
Expresidente de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.
Editoras invitadas:
Q. F. B. Haidée Álvarez Alcántara
Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Química.
Profesora de Asignatura (Farmacoterapia).
Centro de Investigación Farmacológica y Biotecnológica (CIFBIOTEC),
Hospital Médica Sur. Subgerente Laboratorio.
M. A. F. Miriam Zavaleta Bustos

Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Química.
Profesora de Asignatura (Farmacacoterapia).
Drug Safety Associate, ICON plc.
Editorial
Alfil
Farmacovigilancia en anestesiología
Todos los derechos reservados por:
E 2014 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
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www.editalfil.com
ISBN 978–607–741–113–0
Dirección editorial:
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Revisión editorial:
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Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Abril de 2014
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Q. F. B. Haidée Álvarez Alcántara

Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Química. Profesora de
Asignatura (Farmacoterapia). Centro de Investigación Farmacológica y Biotec-
nológica (CIFBIOTEC), Hospital Médica Sur. Subgerente Laboratorio.
Capítulos 3, 6
Q. F. B. Paola de Anda Licea
Asisente de Farmacovigilancia, Pfizer.
Capítulo 5
Q. F. B. Adriana Muciño Bermejo
Responsable Sanitaria, DACLAF Pharma Goods.
Capítulo 4
Dra. Jimena Muciño Bermejo
Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Fellow on Interna-
tional Renal Research, Institute of Vincenza (CIRRIV), Halva.
Capítulo 1
M. A. F. Miriam Zavaleta Bustos
Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Química. Profesora de
Asignatura (Farmacacoterapia). Drug Safety Associate, ICON plc.
Capítulos 2, 7
V
VI Farmacovigilancia en anestesiología (Colaboradores)
Contenido
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Haidée Álvarez Alcántara, Miriam Zavaleta Bustos
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Raúl Carrillo Esper
1. Conceptos actuales: farmacocinética y farmacodinamia
en el paciente obeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Jimena Muciño Bermejo
2. Interacciones farmacológicas en anestesiología . . . . . . . . . . . 17
Miriam Zavaleta Bustos
3. Modelo de farmacia hospitalaria e implementación
institucional de un modelo de farmacia hospitalaria . . . . . . . 31
Haidée Álvarez Alcántara
4. Impacto del profesional de farmacia hospitalaria en la
calidad y seguridad de la atención médica . . . . . . . . . . . . . . . 41
Adriana Muciño Bermejo
5. Farmacovigilancia en anestesiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Paola de Anda Licea
6. Errores de medicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7. Prácticas seguras en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
VII
Introducción
Haidée Álvarez Alcántara, Miriam Zavaleta Bustos
A lo largo de los últimos años el concepto de seguridad clínica ha ido evolucio-

nando de forma secundaria al conocimiento de diversas fallas sistemáticas y críti-
cas en los procesos relacionados con la atención médica. La gran complejidad del
proceso de manejo de medicamentos, que incluye numerosos pasos y actores (se-
lección, prescripción, transcripción, validación, dispensación, administración,
monitoreo, etc.), conlleva al surgimiento de errores a todos los niveles, en los que
el principal afectado es el paciente, junto con su seguridad.
Al ser la seguridad de los pacientes la prioridad del sistema sanitario, es indis-
pensable mejorar la atención médica en todos los niveles. Un buen comienzo es
comprender que los errores son inherentes a la naturaleza humana, por lo que de-
bemos enfatizar la creación de sistemas sanitarios seguros que pongan una barre-
ra a los errores humanos. La principal forma de mejorar los sistemas y prevenir
los errores se centra en analizar los propios, con la finalidad de identificar las cau-
sas sistemáticas que los originaron. Dicho lo anterior, es importante crear un am-
biente profesional de carácter no punitivo que deje fuera la idea de señalización
y culpabilidad, y fomente, por el contrario, la comunicación, el análisis de las
causas que originan los errores y las propuestas de estrategias indispensables para
la erradicación y cultura de prevención.
El término prevención requiere un cambio cultural en el sistema sanitario, dado
que en el terreno de la medicina los errores siempre habían tenido que ser ocultados
por temor al desprestigio profesional y a las consecuencias legales per se.
La anestesiología es una especialidad de alto riesgo, susceptible de un elevado
número de errores resultado de una serie de ocurrencias desafortunadas que im-
IX
X Farmacovigilancia en anestesiología (Introducción)
pactan de manera negativa la seguridad y la calidad de la atención médica. El acto

anestésico implica la administración simultánea de medicamentos de alto riesgo,
por lo que la proporción de errores que causan eventos adversos a los pacientes
suele ser mayor que en otras áreas. Los errores incluyen confusión de jeringas o
ampolletas por identificación inapropiada, errores en la programación de dispo-
sitivos de infusión y confusión en las vías de administración (epidural/intraveno-
sa), entre otros.
En estas Clínicas, dirigidas a todos los profesionales de la salud y particular-
mente a los especialistas en anestesiología, encontrarán temas que contribuyen a
mejorar la práctica clínica cotidiana mediante el conocimiento de conceptos teó-
ricos de farmacocinética y farmacodinamia, interacciones farmacológicas,
aprendiendo del modelo de farmacia hospitalaria y el impacto de la participación
del farmacéutico en México.
A su vez, se muestra una revisión sobre errores de medicación y fundamental-
mente el establecimiento de prácticas seguras de medicación en esta área, consi-
derando la importancia que cobra el monitoreo sistemático de los incidentes críti-
cos en anestesia como parte del proceso de mejora continua de la calidad, que sin
duda es prioritario para mantener elevados estándares de seguridad mediante el
seguimiento de recomendaciones nacionales e internacionales para mejorar la
práctica médica y garantizar la calidad y la seguridad de la atención médica en
beneficio de nuestros pacientes.
Prólogo
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
La medicina contemporánea se centra en la calidad de atención y en la seguridad

de los pacientes. En este sentido, la farmacovigilancia se ha posicionado como
uno de los pilares de la atención médica. Los avances en esta rama del conoci-
miento han consolidado la implementación de procesos que han impactado en
una mejora significativa en el manejo de los pacientes y en la calidad y seguridad
de atención. Parte central de esta vanguardia lo ocupan el farmacéutico y la far-
macia hospitalaria, que son parte fundamental del engranaje del proceso de aten-
ción, al entablar una estrecha relación con el equipo médico y de enfermería.
Los sistemas de farmacovigilancia funcionan cotidianamente en las diferentes
áreas de hospitalización, pero en la mayoría de los centros hospitalarios aún no
han llegado a los servicios de anestesia y a los quirófanos, lo que indudablemente
es una debilidad, pero a su vez una gran área de oportunidad, ya que permite ini-
ciar de una manera prospectiva un proyecto de mejora de calidad.
Las Clínicas Mexicanas de Anestesiología convocaron como editoras invita-
das de este número a la Maestra en Farmacia Miriam Zavaleta Bustos y a la Quí-
mica Farmacobióloga Haidée Álvarez Alcántara, expertas en farmacovigilancia
y procesos de atención, para poner al alcance de todos los anestesiólogos los con-
ceptos fundamentales relacionados con la farmacovigilancia y su impacto en la
calidad y la seguridad de atención en torno al paciente, con el objetivo de romper
el paradigma e iniciar un movimiento encaminado a la implementación de estos
procesos en la práctica de la anestesiología.
Los lectores del volumen conocerán los conceptos de farmacovigilancia, far-
macia hospitalaria, errores de medicación, etiquetado de medicamentos, prácti-
XI
VIII Farmacovigilancia en anestesiología (Contenido)
1
Conceptos actuales: farmacocinética y
farmacodinamia en el paciente obeso
Jimena Muciño Bermejo
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de la obesidad ha llegado a niveles epidémicos a nivel mundial.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1 000 millones de adultos
tienen sobrepeso, de los cuales 300 millones sufren obesidad.1 De 1980 a la fecha
la prevalencia de obesidad y sobrepeso en México se ha multiplicado, indicando
que 39.5% de la población adulta tiene sobrepeso y 31.7% sufre obesidad, lo cual
implica que aproximadamente 70% de la población adulta tiene una masa corpo-
ral inadecuada.2 Junto con el incremento en la incidencia de la obesidad existe
un aumento de las comorbilidades asociadas a ella, como diabetes mellitus tipo
2 (de la cual 90% de los casos están ligados a obesidad), hipertensión arterial sis-
témica, dislipidemia, esteatohepatitis no alcohólica y osteoartritis degenerativa.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Parte del problema de la obesidad consiste en asegurar el tratamiento óptimo

de estos pacientes, no sólo en cuanto al tratamiento de la obesidad, sino en rela-
ción con las alteraciones en la farmacocinética y la farmacodinámica que conlle-
va la obesidad, incluyendo cambios en el volumen de distribución, composición
corporal, flujo sanguíneo regional y gasto cardiaco.
CUANTIFICACIÓN DEL PESO Y LA OBESIDAD
La cuantificación directa de la composición corporal es difícil, por lo que se utili-

zan medidas indirectas para cuantificarla; se puede definir, por ejemplo, como la
1
2 Farmacovigilancia en anestesiología (Capítulo 1)
diferencia entre el peso total menos el peso libre de grasa (peso magro). Las técni-
cas directas son más exactas en el cálculo de la grasa corporal del individuo; sin
embargo, su medición requiere equipo especial, que no siempre está dentro del
alcance o la capacitación del personal de salud. Las técnicas de medición de la
grasa corporal total incluyen las siguientes:
S Medición del peso por debajo del agua.4 En esta técnica el paciente es su-
mergido por completo en agua para cuantificar el peso/volumen de agua
desplazada. Esta información se combina con el peso del paciente fuera del
agua para calcular la densidad corporal total del individuo. Asumiendo una
densidad constante tanto de la grasa como de la masa magra, se puede calcu-
lar el porcentaje del peso corporal compuesto por grasa. Recientemente se
utilizó también la pletismografía por desplazamiento de aire, en la que se
emplea una cámara llena de aire en lugar de una cámara llena de agua.5
S Medición de pliegues cutáneos. La cantidad de grasa corporal total se co-
rrelaciona con el grosor de los pliegues en determinados sitios anatómicos,6
por lo que la medición del grosor de dichos pliegues proporciona la infor-
mación necesaria para calcular la cantidad de grasa corporal. Esta técnica
depende del operador, además de que en los pacientes con obesidad mórbi-
da pueden no ser suficientes los calibres de los clipómetros.
S Fracción de grasa corporal. Es el análisis por bioimpedancia (ABI). Es
probablemente la forma más utilizada en la actualidad para medir de mane-
ra directa la grasa corporal. En esta técnica se adhieren cuatro electrodos al
cuerpo y después se pasa una corriente eléctrica entre dos de ellos, mientras
que el otro par de electrodos registra el cambio de voltaje que se mueve a
través del cuerpo. La grasa y el hueso impiden el paso de la corriente eléctri-
ca, mientras que el tejido acuoso conduce la corriente gracias a su contenido
de electrólitos, por lo que se puede calcular el porcentaje de peso de grasa.7
S Absorciometría de energía dual de rayos X (DEXA). Se basa en que el
hueso, el tejido magro y la grasa tienen diferentes propiedades de atenua-
ción de los rayos X. En esta técnica se pasan dos haces de rayos X a través
del cuerpo. Según el grado de atenuación de cada uno de los rayos y el sub-
secuente radio de atenuación se usa para deducir la cantidad de hueso y te-
jido blando presente en el recorrido del rayo.8
Las técnicas indirectas de medición de la composición corporal se basan en atribu-
tos del paciente fácilmente medibles, como estatura, peso y sexo. Además del peso
corporal total (PCT), los indicadores de peso y talla utilizados en los estudios far-
macéuticos corresponden a técnicas indirectas de medición de la composición cor-
poral, incluyendo el índice de masa corporal (IMC), la superficie de masa corporal
(SMC), el peso corporal ideal (PCI), el porcentaje del PCI (PPCI), el peso corporal
ajustado, el peso corporal magro (PCM) y el peso normal predicho (PNP).
Conceptos actuales: farmacocinética y farmacodinamia... 3
Índice de masa corporal
El IMC se calcula dividiendo el peso corporal total en kilogramos entre el cuadra-

do de la altura en metros (kg/m2); es el indicador preferido por la OMS para estra-
tificar a los individuos en grupos según el valor de IMC:
S < 18.5 indica peso bajo.

S 18.5 a 25 indica peso normal.
S 25 a 30 indica sobrepeso.
S 30 a 35 indica obesidad grado I.
S 35 a 40 indica obesidad grado II.
S > 40 indica obesidad grado III (mórbida).
El IMC es el indicador más utilizado y fácil de calcular, pero no es útil para dife-
renciar entre grasa corporal y peso corporal magro, por lo que no podrá distinguir
entre un IMC superior a lo normal a expensas de músculo (p. ej., en los atletas)
y uno a expensas de tejido graso, por lo que no se ha estandarizado su uso como
medida escalar de obesidad.
Área de superficie corporal, o ASC
Igual que el IMC, el ASC se basa en la talla y no toma en cuenta el sexo. La ecua-
ción original se basa en el principio de que la ASC depende de la altura, el peso
y algunos valores constantes; se puede calcular mediante la fórmula:
ASC m 2 + Ǹ peso en kg altura en cm

3 600
El ASC es muy utilizada para el cálculo de las dosis de los medicamentos oncoló-
gicos; sin embargo, tiene utilidad como parámetro de referencia en pacientes obe-
sos, en especial cuando rebasan los dos metros cuadrados de ASC.9
Peso corporal ideal, o PCI
El concepto de peso corporal ideal fue inicialmente calculado a partir de bases

de datos de las compañías aseguradoras que relacionaban la estatura con la morta-
lidad en relación con el peso corporal. Posteriormente Devine10 creó una fórmula
empírica que consideraba el sexo para calcularlo:
PCI (kg) = 45.4 kg (49.9 kg en hombres) + 0.89 (talla en cm – 152.4)
Sin embargo, esta fórmula no es una medida escalar ideal para el cálculo de dosis
farmacológicas, ya que no toma en cuenta la composición corporal.11
Peso magro, o PM
El peso corporal magro es una medida del peso corporal libre de grasa. Está estre-
chamente relacionado con la masa libre de grasa, constituida por el líquido extra-
celular, los músculos, los huesos y los órganos vitales; ambos términos se pueden
usar de manera indistinta.12 Las ecuaciones más frecuentemente utilizadas para
el cálculo del peso magro son:13
S En hombres:
S PM (kg) = 1.10 x PCT – 0.0128 x IMC x PCT, o
S PM (kg) = (9 270 x PCT) / (6 680 + 216 x BMI).
S En mujeres:
S PM (kg) = 1.07 x PCT – 0.0148 x IMC x PCT, o
S PM (kg) = (9 270 x PCT) / (8 780 + 244 x BMI).
Peso normal predicho, o PNP

Fue diseñado para determinar el peso normal que correspondería a un individuo
obeso; es igual a la suma del PM del individuo y una fracción del exceso de grasa
corporal del individuo que representa la grasa corporal normal predicha. La fór-
mula para calcularlo es:14
S Para hombres: PNP (kg) = [1.57 x (PCT – 0.0183)] x [IMC x (PCT – 10.5)].
S Para mujeres: PNP (kg) = [1.75 x (PCT – 0.0242)] x [IMC x (PCT – 12.6)].
El peso normal predicho fue diseñado específicamente para caracterizar la far-
macocinética de los medicamentos, pero dado que se basa en las fórmulas inicial-
mente diseñadas para calcular el PCM su exactitud disminuye en los pacientes
que se encuentran en los extremos de peso y talla, así como en la población geriá-
trica, en quienes la proporción músculo/grasa es diferente a la del resto de la po-
blación adulta.
EFECTOS DE LA OBESIDAD SOBRE LA

FARMACOCINÉTICA Y LA FARMACODINAMIA
DE LOS MEDICAMENTOS
La mayoría de los estudios (tanto básicos como clínicos) sobre la farmacocinética

y la farmacodinámica de los compuestos disponibles en el mercado no han inclui-
do pacientes con sobrepeso u obesidad, por lo que las alteraciones en la absor-

ción, distribución y excreción de los medicamentos en los pacientes obesos no
es evaluada dentro de los estudios clínicos; así, la dosificación indicada para los
pacientes obesos es, en la mayoría de los casos, la misma que se utiliza para los
pacientes no obesos, o bien una aproximación según el PCT, el IMV o el PM del
individuo. A continuación se enumeran alteraciones farmacocinéticas en rela-
ción con la obesidad.
Absorción
A pesar del incremento en la grasa subcutánea, no se ha documentado que existan

diferencias significativas en la absorción de medicamentos de administración
subcutánea. En un estudio de voluntarios obesos y no obesos Sanderik15 demos-
tró que, si bien en los pacientes obesos la velocidad de absorción era más lenta,
el grado de absorción máximo era el mismo. Mediante estudios con insulina rápi-
da marcada con 125I, Clauson16 demostró que la obesidad no tiene efecto alguno
en la velocidad de absorción ni en la cantidad de fármaco residual en el sitio de
inyección.
En relación con la absorción de fármacos administrados por vía oral, no se han
encontrado diferencias significativas en la velocidad y el grado de absorción de
ciclosporina, dexfenfluramina, midazolam y propranolol en pacientes obesos, en
comparación con la población no obesa.17
Distribución
El patrón de distribución de un fármaco en el cuerpo depende tanto de las propie-

dades del individuo (peso, composición corporal) como de las propiedades fisi-
coquímicas del fármaco (peso molecular, liposolubilidad, grado de ionización,
unión a proteínas plasmáticas y tisulares, y capacidad para atravesar barreras bio-
lógicas). Además de un aumento en el peso corporal total y un aumento en la can-
tidad de tejido graso, la obesidad está asociada a cambios en las proteínas plasmá-
ticas, disminución en la perfusión tisular, peso magro, gasto cardiaco y flujo
sanguíneo esplácnico.
El volumen de distribución (Vd) es uno de los parámetros farmacocinéticos
que más se encuentran alterados en los pacientes obesos. Hanley18 sugirió que el
volumen de distribución esperado al peso ideal del paciente podría servir como
parámetro de comparación para calcular el volumen de distribución esperable pa-
ra el peso real del paciente; en caso de fármacos altamente lipofílicos el volumen
de grasa es un mejor marcador del volumen de distribución esperado. En resu-
men, el Vd de fármacos hidrofílicos, como la amikacina, la tobramicina y la rani-

tidina, es menor en los pacientes obesos, mientras que el Vd de medicamentos
lipofílicos, como verapamilo, diazepam y trazodona, es mayor en los pacientes
obesos; sin embargo, estos cambios no son universales en todos los medicamen-
tos; por ejemplo, la cafeína, que es altamente hidrofílica, no muestra alteraciones
significativas en el Vd en pacientes obesos.
La unión a proteínas plasmáticas es otro factor determinante importante del
volumen de distribución; la albúmina es la principal proteína plasmática a la que
se unen los fármacos ácidos, mientras que la alfa–1 glucoproteína ácida es la pro-
teína plasmática a la que principalmente se unen los fármacos básicos. Hasta aho-
ra no se han encontrado alteraciones en los niveles de albúmina en la obesidad
grados II y III, y no se ha comprobado que haya aumento o disminución significa-
tiva en la alfa–1 glucoproteína ácida en pacientes obesos. Por otra parte, con fre-
cuencia los individuos obesos tienen niveles elevados de colesterol y triglicéri-
dos, lo cual puede disminuir las concentraciones de fármaco libre al aumentar la
unión del fármaco a lipoproteínas plasmáticas;19 sin embargo, las consecuencias
de la unión de fármacos a lipoproteínas plasmáticas no se han caracterizado del
todo.
Metabolismo y eliminación
En cuanto al metabolismo y la excreción de los fármacos, se deben considerar las

alteraciones renales y hepáticas asociadas a la obesidad, como la esteatohepatitis
no alcohólica.
La familia de enzimas del citocromo P450 (CYP) se encarga del metabolismo
de fase 1 (oxidativo) y las sustancias exógenas. El metabolismo hepático por par-
te de las isoenzimas CYP2E1 es particularmente importante en las personas con
obesidad, ya que esta isoenzima es responsable del metabolismo de los ácidos
grasos, además de que en presencia de una mayor cantidad de estos compuestos
hay formación de radicales libres, peroxidación lipídica y daño hepático.20,21 Se
ha reportado que en los pacientes obesos hay una mayor actividad de la CUP2E1,
por lo que tiene una depuración acelerada de metoxiflurano, halotano, enflurano
y sevoflurano.
La obesidad aumenta de manera preferente la actividad de las enzimas hepáti-
cas responsables del metabolismo de fase II, incrementando la glucuronidación
y la sulfuronización hepática de los medicamentos; la depuración del lorazepam
y el oxazepam (que son excretados principalmente por conjugación con glucuró-
nido) se encuentra aumentada en los pacientes obesos.22
La obesidad puede alterar la depuración renal a nivel de la filtración glomeru-
lar, la secreción tubular y la reabsorción tubular. Tanto en modelos animales de
obesidad23 como en estudios en humanos se ha observado aumento de peso, del

flujo sanguíneo y de la filtración glomerular en relación con la obesidad de mane-
ra independiente al daño renal ocasionado por complicaciones asociadas, como
hipertensión arterial sistémica (HAS) o diabetes mellitus (DM). Además, se ha
propuesto que el exceso de tejido adiposo podría comprimir físicamente el riñón,
aumentando la presión intrarrenal y la reabsorción tubular.24
Independientemente de la existencia o ausencia de daño renal, la evaluación
de la función renal mediante fórmulas matemáticas (p. ej., Cockroft–Gault) en
el paciente obeso es poco confiable. Se ha propuesto que el peso magro (PM) es
el valor que debe ser utilizado para cálculo de la tasa de filtración glomerular en
pacientes obesos, pero aún no se ha estandarizado el indicador a usar para el cál-
culo de dosis ajustada a la función renal en pacientes obesos,25 ya que, si bien en
los pacientes obesos tanto la depuración renal como la hepática están incrementa-
das, dicha elevación no tiene una relación linear con el peso corporal total, aun-
que sí con el peso magro.26
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS SOBRE EL

USO DE FÁRMACOS EN PACIENTES OBESOS
Aunque se sabe que los cambios fisiológicos, nutricionales y genéticos relaciona-

dos con la obesidad pueden afectar la expresión de receptores o su afinidad a los
fármacos, el conocimiento actual sobre las alteraciones farmacodinámicas rela-
cionadas con la obesidad es limitado. A continuación se mencionan las conside-
raciones prácticas que debe tener el anestesiólogo en relación con el uso de fár-
macos en pacientes obesos.
En primer lugar se enumeran las modificaciones anestésicas necesarias en el
paciente obeso, en especial aquel que tiene un IMC mayor de 35.27
Hipnóticos
1. Tiopental: después de una sola dosis en bolo el tiopental se distribuye rápi-

damente del plasma a los tejidos periféricos. Por ser una molécula lipofílica,
tanto su volumen de distribución como su vida media de eliminación se en-
cuentran aumentados en los pacientes obesos, con una depuración dos ve-
ces más elevada en pacientes con obesidad mórbida.28 La depuración total
está aumentada al doble en el paciente obeso, en comparación con los no
obesos, pero al ajustarse al PCT dicha diferencia no es significativa. Se ha
comprobado mediante simulaciones de las alteraciones del flujo cardiaco
y la composición corporal relacionadas con la obesidad que la concentra-

ción plasmática pico de tiopental tras una dosis intravenosa única de 250 mg
es 60% menor, y que las concentraciones plasmáticas de tiopental a las dos
horas de dicha administración también estaban disminuidas en estos pa-
cientes. Para alcanzar niveles terapéuticos de tiopental es necesario calcular
la dosis de tiopental según el PCT y el IMC. Sin embargo, tras una dosis de
carga ajustada a peso magro se logran las mismas concentraciones pico en
los pacientes obesos que en los no obesos. Sin embargo, el aumento del gas-
to cardiaco aumenta la redistribución del tiopental a partir del gasto intra-
vascular, por lo que se espera un despertar más rápido tras una dosis única
intravenosa.29
2. Propofol: es el agente de inducción más utilizado en pacientes con obesi-
dad mórbida; igual que el tiopental, es altamente lipofílico y se distribuye
rápidamente del plasma a los tejidos periféricos, lo cual explica su corta vi-
da media tras una dosis única en bolo. El incremento del gasto cardiaco es
el principal factor determinante de su concentración plasmática pico. Cuan-
do se administra en infusión continua tanto el volumen aparente de distribu-
ción como la depuración en pacientes obesos son similares a los encontra-
dos en los pacientes no obesos cuando se ajusta al peso corporal total, por
lo que se recomienda el cálculo de la dosis con base en el peso corporal to-
tal,30 mientras que para la inducción a la anestesia se prefiere calcular la do-
sis con base en el peso magro, ajustado con base en el gasto cardiaco.31
3. Dexmedetomidina: es un agonista alfa selectivo con efectos sedantes,
analgésicos y ansiolíticos. Generalmente se administra mediante infusión
continua o como adyuvante anestésico en anestesia general en pacientes
con obesidad mórbida sometidos a cirugía laparoscópica. En esta población
el uso de dexmedetomidina disminuye los requerimientos de opioides, pero
no tiene un impacto en los días de estancia intrahospitalaria.32 Los efectos de
la obesidad sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de la dexmedeto-
midina no han sido determinados. Este fármaco reduce los eferentes simpáti-
cos y puede provocar hipotensión y bradicardia, por lo que su uso puede ser
inapropiado en pacientes con hipotensión, bloqueo cardiaco o cardiomiopa-
tía severa; la dosis recomendada en cirugía bariátrica laparoscópica es de 0.2
mg/kg/h, para minimizar los posibles efectos adversos cardiovasculares.33
4. Etomidato: el uso de etomidato se puede considerar en pacientes hemodi-
námicamente inestables, pero se desconoce si su uso en pacientes crítica-
mente enfermos se asocia a una mayor incidencia de falla orgánica múltiple
y a una mortalidad intrahospitalaria, debido a sus efectos supresores en las
glándulas suprarrenales, por lo que se ha propuesto el uso de ketamina en
lugar de etomidato.34 Sin embargo, no hay estudios clínicos enfocados en
los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos en los pacientes con
obesidad mórbida ni estudios comparativos entre el etomidato y la quetiapi-

na en pacientes obesos críticamente enfermos. La dosis de inducción del
etomidato es de 0.2 mg/kg en pacientes con peso normal; dado que los pará-
metros farmacocinéticos del etomidato y el propofol son similares, se reco-
mienda que, al igual que el propofol, la inducción basada en etomidato se
calcule según el peso magro.35
Opioides
1. Fentanilo: es el opioide más usado en anestesia, con un pico de concentra-

ción entre 3 y 5 min tras su administración. Aún no se han diseñado modelos
farmacocinéticos o farmacodinámicos para la dosificación del fentanilo en
pacientes obesos; de hecho, cuando los modelos actuales son aplicados a
pacientes obesos según el peso corporal total se sobreestiman las concentra-
ciones plasmáticas del fentanilo.36 El aumento del gasto cardiaco (altamen-
te relacionado con el peso magro) ocasiona disminución de las concentra-
ciones plasmáticas del fentanilo durante la fase de distribución temprana,
por lo que su depuración es significativamente mayor en los pacientes obe-
sos, e incrementa de manera linear con una “masa farmacocinética” hipoté-
tica, altamente relacionada con el peso magro, pero sin relación linear con
el peso corporal total, por lo que se sugiere que su dosificación se basa en
el peso magro.37
2. Sufentanilo: es un agente altamente lipofílico derivado del fentanilo, con
una potencia 10 veces mayor que la de éste. Alcanza su efecto pico entre
3 y 5 min posteriores a su administración. Los sujetos obesos tienen un ma-
yor volumen de distribución aparente y una vida media de eliminación más
prolongada, en comparación con los sujetos no obesos, aunque el tiempo
de eliminación plasmática es similar. Los modelos farmacocinéticos del su-

fentanilo derivados de individuos con peso normal sobreestiman las con-
centraciones plasmáticas de sufentanilo en los pacientes con obesidad mór-
bida, de manera directamente proporcional al IMC.37
3. Remifentanilo: es un congénere del fentanilo que alcanza su concentración
pico al minuto de ser administrado. Se caracteriza por tener una estructura
éster y ser rápidamente metabolizado por las esterasas plasmáticas. Gene-
ralmente es administrado mediante infusión continua como adyuvante a la
anestesia general. Su efecto termina entre 5 y 10 min después de haber sido
suspendida la infusión. La infusión de este fármaco, basada en el peso ma-
gro, logra concentraciones plasmáticas iguales en los pacientes obesos y no
obesos, por lo que su administración con base en el peso corporal total da
lugar a concentraciones supraterapéuticas.38
Agentes inhalados
1. Isoflurano: su uso en pacientes obesos es cada día menos favorecido, debi-

do a que es altamente lipofílico y la administración de tan solo 0.6 unidades
de concentración alveolar mínima tiene un afecto de 2 a 4 h en pacientes
tanto obesos como no obesos. La lipofilia del isoflurano, en conjunto con
una mayor cantidad de grasa corporal, incrementa la captación periférica
de este fármaco. Además, el tiempo para lograr 63% de equilibrio aumenta
a 2 110 min en los pacientes con obesidad mórbida.39
2. Sevoflurano: es menos lipofílico y soluble que el isoflurano, lo cual hace
que sea distribuido y eliminado de manera más rápida en los pacientes obe-
sos, en comparación con el isoflurano.40 La obesidad se asocia a hiperfiltra-
ción glomerular y aumento en la depuración de creatinina; sin embargo, un
mayor IMC es un factor de riesgo para el desarrollo de lesión renal aguda
e insuficiencia renal crónica en el paciente críticamente enfermo.41
Bloqueadores neuromusculares
1. Succinilcolina: es un bloqueador muscular despolarizante con un inicio de

acción rápido y efecto corto. Dado que las personas con obesidad mórbida
tienen un menor tiempo seguro de apnea, la succinilcolina es útil para esta-
blecer una intubación orotraqueal rápida y un regreso más temprano a la
ventilación espontánea. El volumen de líquido extracelular y la cantidad de
seudocolinesterasa son factores determinantes en la duración del efecto de
la succinilcolina; dado que ambos se encuentran aumentados en los pacien-
tes42 con obesidad mórbida, la dosis administrada de succinilcolina debe ser
calculada con base en el PCT.43
2. Vecuronio: es una molécula aminoesteroide con una duración de efecto de
45 a 60 min tras una dosis única para intubación de 0.1 mg/kg. Su elimina-
ción depende de la excreción hepática y biliar.44 Las dosis basadas en el peso
corporal total dan como resultado una acción más prolongada en pacientes
obesos, en comparación con la obtenida en pacientes no obesos, y no hay
diferencias significativas en las variables farmacocinéticas en los pacientes
obesos, por lo que se recomienda calcular la dosis de vecuronio con base
en el PCI.45
3. Pancuronio: es un bloqueador neuromuscular no despolarizante aminoes-
teroide cuya acción tiene inicio a los cinco minutos y termina entre 60 y 90
min tras su administración en dosis de 0.1 mg/kg. La mayor parte de este
compuesto y sus metabolitos es excretada por los riñones; dicha excreción
aumenta en presencia de acidosis respiratoria, por lo que muchas personas
con obesidad mórbida, que presentan retención de CO2, requieren una can-
tidad mucho mayor de pancuronio que los sujetos delgados para mantener
un mismo nivel de relajación, pero cuando la dosis se calcula según el ACT
(que es una medición indirecta estrechamente relacionada con el líquido ex-
tracelular) los requerimientos totales de pancuronio no son significativa-
mente diferentes entre los pacientes obesos y los delgados, por lo que para
evitar un bloqueo neuromuscular prolongado se recomienda utilizar blo-
queadores neuromusculares de acción más corta —como el rocuronio, el
vecuronio o el cisatracurio— en pacientes obesos. En caso de que no existan
más opciones farmacológicas que el pancuronio se debe calcular la dosis
de pancuronio según el PM.46
4. Rocuronio: es un aminoesteroide débilmente lipofílico cuyo efecto dura,
en promedio, entre 30 y 45 min tras una dosis única para intubación de 0.6
mg/kg. Su grupo amonio cuaternario hace que el rocuronio esté altamente
ionizado, lo que limita su distribución fuera del espacio extracelular. Aun-
que se sabe que en los pacientes obesos el volumen de líquido extracelular
está aumentado, se desconoce la forma en que esto afecta la dosis de rocuro-
nio. La duración del efecto del rocuronio se duplica en los pacientes obesos
cuando la dosis se calcula con base en el PCT, en lugar del PCI.47
5. Cisatracurio y atracurio: son benzilisoquinolinas cuya acción tiene una
duración promedio de 30 a 40 min tras una dosis única para intubación de
0.15 mg/kg de cisatracurio y de 0.4 mg/kg de atracurio. Ambos se eliminan
de manera independiente del órgano mediante degradación de Hoffman, lo
que ha impulsado su uso en la población con función renal disminuida; su
acción se prolonga en los pacientes obesos si la dosis se calcula en función
del PCT y del PCI.48
Profilaxis antimicrobiana
Múltiples estudios han evaluado las dosis profilácticas de las cefalosporinas en

pacientes con obesidad mórbida sometidos a artroplastia. Forse49 indica que las
concentraciones séricas y tisulares de cefazolina tras una dosis única de 1 g eran
significativamente menores en los pacientes obesos que en los no obesos, tanto
en el momento de la incisión como en el cierre. Al administrar una dosis única
intravenosa de 2 g de cefazolina en pacientes obesos se obtuvieron concentracio-
nes plasmáticas y tisulares equivalentes a las obtenidas en pacientes delgados a
quienes se les administró 1 g de cefazolina, tanto en el momento de la incisión
como en el cierre.
Mann50 reportó que 2 g de cefamandol en 11 pacientes obesos lograban con-
centraciones séricas similares a las obtenidas tras administrar 1 g en pacientes no
obesos.
Pories51 encontró que la administración de 1 g de cefazolina dos horas antes

de la cirugía y 1 g en el momento de la inducción proporcionaba concentraciones
adecuadas en el tejido adiposo en el momento de la incisión y durante el cierre.
También demostró que la incidencia de infecciones disminuía de 16.5 a 5.6%
cuando la dosis de cefazolina profiláctica se incrementaba de 1 a 2 g.
Los hallazgos de los estudios de Mann y Poires sugieren que las dosis de cefa-
losporina profiláctica se deben duplicar en pacientes con obesidad mórbida; sin
embargo, estos estudios se han realizado en poblaciones con obesidad mórbida
sometidos a gastroplastia, por lo que se desconoce su aplicabilidad en pacientes
con obesidad grados 1 o 2 y en aquellos sometidos a una cirugía diferente a la
gastroplastia.
También es importante tener en cuenta los medicamentos en los que la obesi-
dad se encuentra etiquetada como un factor que modifica de manera importante
la farmacocinética, la farmacodinamia, la eficacia o la seguridad, según el Physi-
cian’s Desk Reference:52,53
1. Obesidad como factor de riesgo para eventos cardiovasculares adversos, ta-

les como enfermedad coronaria, hipertensión arterial sistémica, infarto
agudo del miocardio y eventos tromboembólicos:
S Dalteparina, fondaparinux.
S Estradiol, estrona, estrógenos conjugados (preparaciones para adminis-
tración oral, transdérmica o vaginal).
S Sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán.
2. Obesidad como factor de riesgo para acidosis láctica:
S Abacavir, adefovir, emtricitabina, entecavir, lamivudina, tenofovir, zi-
dovudina.
S Metformina, rosiglitazona, sitagliptina.
3. Obesidad como factor adverso:
S Atazanavir, efavirenz, ritonavir.
S Paroxetina.
4. Obesidad como factor de riesgo para DM:
S Quetiapina, risperidona, somatotropina.
CONCLUSIONES
La obesidad es un problema de salud pública a nivel mundial. La obesidad se aso-

cia a múltiples cambios fisiopatológicos que alteran la absorción, el metabolismo
y la eliminación de fármacos. El conocimiento de las repercusiones de la obesi-
dad sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos es indis-
pensable para proporcionar a estos enfermos una terapéutica segura y eficaz.
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2
Interacciones farmacológicas
en anestesiología
El uso concomitante de medicamentos es una situación usual y no ajena al espe-

cialista en anestesiología, ya que además de los medicamentos que éste prescribe
los pacientes suelen ser atendidos por médicos de diferentes especialidades por
padecimientos agudos y crónicos. Lo anterior se suma a la práctica de automedi-
cación y el uso de complementos alimenticios o fitoterapia tradicional. Se ha
observado que hasta 49% de los pacientes consumen medicamentos no relaciona-
dos con su patología quirúrgica en el momento de ser evaluados por un anestesió-
logo, con un promedio de 9.38 medicamentos, en un rango que va de 1 a 47 fárma-
cos/paciente.1 Cuando se administran dos o más fármacos en el mismo tiempo
en un mismo paciente pueden existir interacciones farmacológicas, es decir, una
modificación de la acción de un medicamento por la presencia simultánea de otro
u otros medicamentos, sustancias fisiológicas y sustancias exógenas no medica-
mentosas en el organismo,2 las cuales impactan en la efectividad y la seguridad

de la terapia anestésica y analgésica.
Es importante resaltar que el término “interacción” no debe ser visto única-
mente como una modificación negativa, ya que se conocen numerosos ejemplos
en los que la combinación de fármacos resulta benéfica. Tal es el caso de la admi-
nistración de inhibidores de acetilcolinesterasa (neostigmina) al final de la anes-
tesia para revertir el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.3 Sin
embargo, en la actualidad la frase “interacciones farmacológicas” tiene una con-
notación hacia los efectos deletéreos de la combinación de fármacos.
Existen otras modificaciones a la terapia citadas por algunas fuentes como “in-
teracciones farmacéuticas”,1,2 las cuales más bien se refieren a incompatibilida-
17
des fisicoquímicas en la combinación de dos o más fármacos durante su prepara-

ción. Estos aspectos se deben tener en cuenta para evitar efectos negativos en los
pacientes. Ejemplos de estas situaciones son la adición de bloqueadores muscula-
res no despolarizantes a una solución de barbitúricos (metohexital, fenobarbital,
tiopental) y otros agentes anestésicos, como el propofol, formando un precipi-
tado.4
El presente capítulo tiene el objetivo de revisar los diferentes mecanismos por
los cuales se pueden presentar las interacciones farmacológicas desde el punto
de vista farmacodinámico y farmacocinético, su impacto clínico y algunas herra-
mientas a través de las cuales se pueden evaluar posibles interacciones con la far-
macoterapia del paciente.
PREVALENCIA DE INTERACCIONES
Y FACTORES DE RIESGO
Resulta difícil establecer la prevalencia de interacciones farmacológicas, ya que

depende de la población de estudio, del mecanismo utilizado para identificar las
interacciones y de la separación entre las interacciones que son relevantes clíni-
camente y las que no lo son. Se ha observado que la incidencia de interacciones
es de 2.8 a 16.6% de los ingresos hospitalarios y equivale a 12% de los pacientes
valorados para una cirugía ambulatoria (detectada por un programa de cómputo
no especificado), mientras que en el sector ambulatorio se ha observado que va
de 1.9 a 4.1% de los pacientes que acuden a farmacias comunitarias en EUA y
Suiza.1,5 Aun sin tomar en cuenta la incidencia, se debe considerar un riesgo de-
bido a la presencia de morbilidad y mortalidad potencial.
Existen factores condicionantes para la aparición de interacciones farmacoló-
gicas, entre las que se encuentran la edad, la politerapia, las enfermedades cróni-
cas y las características propias del medicamento, como parámetros farmacoci-
néticos y estrecho margen terapéutico. Esta información se resume en el cuadro
2–1.
Uno de los factores de riesgo más importantes para presentar interacciones far-
macológicas es la politerapia. Aunque no existe una definición específica de poli-
farmacia o un número de corte a partir del cual considerar esta polifarmacia, de
manera regular se considera un número mayor de cinco medicamentos por pa-
ciente. El incremento del riesgo de ocurrencia de interacciones inicia con 4% para
quienes usan cinco medicamentos, seguido por 10% para 6 a 10 fármacos, 28%
para 11 a 15 fármacos y 54% para 16 a 20 medicamentos. De la misma manera,
los efectos de las interacciones pueden ser más severos en el caso de pacientes
geriátricos o críticamente enfermos.5
Interacciones farmacológicas en anestesiología 19
Cuadro 2–1. Factores de riesgo para presentar una interacción5,17

Dependientes del fármaco Dependientes del paciente
Características fisicoquímicas Edad (pediátrica o geriátrica)
Características farmacocinéticas Enfermedades concurrentes
Unión a proteínas S Insuficiencia renal
Metabolismo S Insuficiencia hepática
Inductor/inhibidor enzimático S Enfermedades cuyo control depende de
un tratamiento que no puede ser suspen-
dido (p. ej., diabetes, receptores de tras-
plantes, VIH, neoplasias)
Características farmacodinámicas Automedicación
Estrecho margen terapéutico
Politerapia Pacientes críticamente enfermos
Tipos de fármacos Tratado por diferentes especialidades
S Toxicidad dependiente de la dosis (digo-
xina, litio, aminoglucósidos)
S Pronunciada curva dosis–respuesta
(verapamilo, levodopa)
S Metabolismo hepático saturable (feni-
toína, teofilina)
Otras situaciones de riesgo las constituyen los pacientes con hepatopatías, ne-
fropatías, terapia de uso crónico (VIH, epilepsia, diabetes), tratamiento en terapia
intensiva, trasplante, cirugía mayor o tratamiento por parte de más de un médico.5
El uso de ciertos fármacos condiciona una mayor probabilidad de tener interac-
ciones farmacológicas (cuadro 2–1).
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERACCIONES

Las interacciones se clasifican de acuerdo al mecanismo por el cual se llevan a

cabo, pudiendo ser de tipo farmacodinámico y farmacocinético.
Interacciones farmacodinámicas
Este tipo de interacciones se observan cuando dos fármacos actúan en el mismo

receptor, órgano o mecanismo de feedback, sea de forma sinergística o antagonis-
ta. En este caso el conocimiento sobre el mecanismo de acción de los fármacos
resulta de utilidad para predecir la respuesta de la interacción.3
Un ejemplo de interacción farmacodinámica de aplicación en el campo de la
anestesiología es el uso de relajantes musculares no despolarizantes, como el
pancuronio, el vecuronio y el atracurio, en el paciente al que se le inicia o aumenta

la dosis de un antibiótico con actividad de curarina (p. ej., aminoglucósidos, anfo-
tericina B, colistina) y de diuréticos de asa. El efecto observado es un incremento
del bloqueo neuromuscular, en especial depresión respiratoria. Esta interacción
se puede presentar independientemente de la vía de administración del antibióti-
co y se considera dependiente de la dosis. En caso de que ambos fármacos sean
utilizados se recomienda monitorear la saturación de oxígeno y la frecuencia res-
piratoria.3,6 Santiveri observó que una premedicación con 10 mg de efedrina dis-
minuía 27% el tiempo de inicio del rocuronio, pero no el del atracurio.7
Uno de los casos de interacción farmacodinámica más conocidos es la combi-
nación de diferentes analgésicos opioides, unos con propiedades primordialmen-
te agonistas y otros, con propiedades agonista–antagonista.
En el cuadro 2–2 se muestran los efectos de los diferentes fármacos de acuerdo
al receptor, de lo cual se puede deducir que el empleo simultáneo de buprenorfina
con morfina disminuye la efectividad del tratamiento analgésico.
La aplicación de las interacciones farmacodinámicas es la utilización de antí-
dotos frente a sobredosificaciones. De hecho, como se sabe, el tratamiento ante
una intoxicación por opioides consiste en naloxona y naltrexona, debido a sus
propiedades como antagonistas que compiten y desplazan a los opioides de los
receptores m y k, respectivamente, en los que tienen mayor afinidad.8
Por otro lado, el flumazenil se utiliza para revertir el efecto de las benzodiaze-
pinas, especialmente de acción larga, actuando mediante la interacción competi-
tiva a ciertos sitios específicos de los receptores GABAA.6
Es toral que el médico anestesiólogo conozca los medicamentos con los que
su paciente es tratado, ya que ante el uso de inhibidores de monoaminooxidasa
(iMAO), como selegilina o isocarboxazida, y estimulantes simpáticos indirectos
(epinefrina y norepinefrina)9 se pueden presentar hipertensión, diaforesis y he-
morragia subaracnoidea, las cuales pueden ser potencialmente letales. En una pri-
Cuadro 2–2. Afinidad de los fármacos opioides a diferentes receptores8

Fármaco Receptores
m d k
Morfina +++ +
Metadona +++
Fentanilo +++
Sufentanilo +++ + +
Buprenorfina P ––
Naloxona ––– – ––
Naltrexona ––– – –––
Nalbufina –– ++
Acción (+) como agonista y (–) antagonista. P: agonista parcial.

mera fase se manifiestan reacciones excitatorias por un aumento de actividad sero-

toninérgica; sin embargo, una segunda fase depresora se muestra por un aumento
de fármaco opioide libre en sangre, por la inhibición de las enzimas hepáticas.
Se recomienda suspender los fármacos dos semanas antes de la cirugía. Si esto
no fuera posible, las recomendaciones son utilizar fentanilo, morfina o derivados,
y tratar la hipertensión con vasodilatadores —como la nitroglicerina— y la hipo-
tensión con volumen o fenilefrina.10
Interacciones farmacocinéticas
Ocurren durante cualquier paso del proceso de liberación, absorción, distribu-

ción, metabolismo y eliminación.
Absorción
Las interacciones durante la fase de absorción cuando los medicamentos se admi-

nistran por vía oral pueden ocurrir con los cambios de pH, debido a la modifica-
ción en el vaciamiento gástrico, la motilidad intestinal o la formación de comple-
jos.
En el primer caso la absorción depende de la concentración de la forma no ioni-
zada del fármaco y a su vez la ionización depende del pH del medio y del pKa
del fármaco. Los antiácidos, los antagonistas H2 y el omeprazol disminuyen la
biodisponibilidad del itraconazol y del ketoconazol, que requieren un medio áci-
do para su absorción.5
En el segundo caso la absorción y, por ende, la efectividad de un segundo fár-
maco, pueden resultar afectadas si se administra dentro de la primera hora tras
la utilización de metoclopramida, la cual, además de tener efecto antiemético,
provoca un incremento de la motilidad intestinal. Los analgésicos opioides retar-

dan la motilidad y el vaciamiento gástrico, lo cual se puede relacionar con una
absorción más lenta y que ésta alcance un pico de acción tardío.
En ambos casos la recomendación es separar los horarios de administración
de 2 a 3 h entre los fármacos con interacción.3,5
Una manifestación adicional es la formación de complejos insolubles y no ab-
sorbidos en el tracto gastrointestinal, tal como sucede con el uso conjunto de te-
traciclinas, sales de magnesio, calcio o hierro. Este mecanismo explica la falla
en el tratamiento cuando se toman tetraciclinas con leche junto con antiácidos o
multivitamínicos con hierro.3
La vía oral no es la única afectada por las interacciones en absorción; el uso
de epinefrina y anestésicos locales ayuda a evitar los efectos sistémicos anestési-
cos; sin embargo, también se puede observar taquicardia si el vasoconstrictor es
absorbido, además de edema tisular; si esto no es tratado a tiempo se puede pre-

sentar necrosis de los tejidos.1
Distribución
Las interacciones en la fase de distribución se explican por su competición por
la unión a proteínas plasmáticas, desplazando uno al otro de acuerdo con su afini-
dad a la albúmina, por ejemplo. Estas interacciones son comunes; sin embargo,
su relevancia clínica se manifiesta cuando el paciente presenta hipoalbuminemia
o hiperalbuminemia, cuando el fármaco es de estrecho margen terapéutico o
cuando el ajuste de dosificación depende del monitoreo de los niveles plasmáti-
cos.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con estructura química similar
a la de la fenilbutazona desplazan a la warfarina de su sitio de unión a proteínas,
causando un incremento temporal del anticoagulante en su forma libre. Asimis-
mo, la fenilbutazona inhibe el metabolismo de la warfarina. Ambos mecanismos
incrementan el riesgo de sangrado en el paciente.3
En los pacientes recién nacidos el uso de salicilatos provoca un desplazamien-
to de la bilirrubina de sus sitios de unión a proteínas plasmáticas, condicionando
la presencia de kernicterus en los neonatos.3
Otro posible mecanismo de interacción farmacocinética se manifiesta cuando
ambos fármacos son sustratos de la P–glucoproteína y compiten por ser transpor-
tados por ésta. En uno de los fármacos se reduce el transporte en ciertos órganos,
aumentando potencialmente la absorción gastrointestinal de los administrados
por vía oral, con lo que disminuye la secreción biliar o renal. Las interacciones
entre amiodarona y digoxina ocurren mediante este mecanismo. Algunos inhibi-
dores de la P–glucoproteína son el verapamilo, el diltiazem, la amiodarona, el ke-
toconazol, el itraconazol y la eritromicina.8
Metabolismo
El paso con mayor documentación sobre interacciones farmacocinéticas clínica-
mente significativas es el metabolismo o biotransformación. Las interacciones
se observan a través de una inhibición o inducción del metabolismo, especial-
mente en la fase I, en la que interviene el citocromo P–450, enzima que se presen-
ta en una variedad de 57 isoformas con afinidad por diversos sustratos. Las iso-
formas con mayor actividad metabólica de fármacos (casi 90%) son la CYP3A4,
la CYP2D6, la CYP2C9 y la CYP2C19.5 En el cuadro 2–3 se incluyen los fárma-
cos metabolizados por las isoenzimas mencionadas, que son de uso común en los
pacientes que requieren consulta en el campo de la anestesiología.
Los mayores inductores enzimáticos son el fenobarbital y la rifampicina, los
cuales pueden incrementar la tasa de metabolismo hepático, disminuyendo el tiem-
Cuadro 2–3. Fármacos metabolizados por isoenzimas

del CYP450: sustratos, inductores e inhibidores2,3,5
Sustrato Inductor Inhibidor
CYP1A2 Paracetamol Omeprazol Amiodarona
Ondansetrón Fenitoína Cimetidina
Teofilina Humo de tabaco Quinolonas
R–warfarina
CYP2C9 Diclofenaco Barbitúricos Amiodarona
Ibuprofeno Inhibidores selectivos
Naproxeno de la recaptura de se-
S–warfarina rotonina
CYP2C19 Diazepam Carbamazepina Omeprazol
Omeprazol Rifampicina Fluoxetina
Pantoprazol
CYP2D6 Fluoxetina Rifampicina Fluoxetina
Haloperidol Sertralina
Paroxetina
Risperidona
Venlafaxina
CYP2E1 Halotano Alcohol (crónico) Disulfiram
Isoflurano
CYP3A4 Alfentanilo Fenitoína Eritromicina
Alprazolam Barbitúricos Toronja
Carbamazepina Dexametasona Cimetidina
Itraconazol
Ketoconazol
Lidocaína
Midazolam
Nifedipino
Tacrolimus
po de vida media y el efecto farmacológico del medicamento en combinación.

Algunos fármacos, como los barbitúricos —como inductores enzimáticos—, dis-

minuyen la efectividad de los cumarínicos o los anticonceptivos orales cuando
se usan al mismo tiempo.3
Se ha reportado que la rifampicina, que condiciona inducción enzimática,
induce hepatotoxicidad por las elevadas concentraciones de halotano y un incre-
mento de hasta 68% del metabolismo de la metadona. Ante un tratamiento de uso
crónico de isoniacida se induce el metabolismo de isoflurano, provocando un au-
mento riesgoso de fluoruro.1
Por otra parte, la inhibición enzimática por parte del cloranfenicol, la cimetidi-
na y el propoxifeno, incrementa la concentración del fármaco en sangre, aumen-
tando sus efectos terapéuticos y adversos dependiendo de la dosis. Esta inhibi-
ción está relacionada con la dosis administrada; el efecto máximo se observa
cuando el medicamento alcanza el estado estacionario (Css); las consecuencias
clínicas con este grupo de medicamentos afectan en mayor medida cuando el se-
gundo fármaco posee un estrecho margen terapéutico.5
Por ejemplo, los cumarínicos son inhibidores enzimáticos que en combinación
con la fenitoína pueden incrementar los niveles plasmáticos, aumentando el ries-
go de reacciones adversas. Otro ejemplo son los bloqueadores de los canales de
calcio, el verapamilo y el diltiazem —como inhibidores del CYP–450—, los cua-
les pueden disminuir la CAM de los anestésicos volátiles.1
Es importante recordar que en los diferentes grupos étnicos o entre individuos
pueden existir polimorfismos que afecten el metabolismo de los fármacos; es por
ello que la población de individuos con un metabolismo lento cuenta con un redu-
cido efecto de primer paso e incrementados efectos farmacológicos. Esta situa-
ción también puede afectar el impacto de las interacciones farmacológicas.5
Eliminación
La mayoría de los fármacos son eliminados por vía renal o biliar; durante la pri-
mera los cambios de pH pueden ocasionar el desplazamiento competitivo de fár-
macos, alterando la secreción tubular y reabsorción activa. En un pH alcalino los
fármacos que se comportan como ácidos débiles (pKa 3 a 7.5) se ionizan y son
hidrofílicos, con escasas posibilidades de difundirse a las células tubulares y, por
ende, de eliminarse. Los metabolitos que disminuyen el pH urinario (cloruro de
amonio) aumentan la tasa de eliminación de los fármacos básicos (pKa 7.5 a
10).2,5
Existen pocos estudios de interacciones en niños. Soriano11 estudió los efectos
farmacocinéticos del vecuronio y de anticonvulsivantes de uso crónico en niños
con un promedio de edad de 10 años. Se observó que el tiempo de vida media de
eliminación se redujo en quienes utilizaban fenitoína y carbamazepina vs. el gru-
po control.
Si el flujo sanguíneo renal está afectado durante la eliminación, por ejemplo,
a través de la inhibición de prostaglandinas vasodilatadores renales ante el uso
de AIN, los fármacos que dependen en gran medida de la eliminación renal
—como el litio— se verán afectados. Esto explica la necesidad del monitoreo de
niveles séricos en caso de esta combinación.5
INTERACCIONES CON ALIMENTOS

Y MEDICINA TRADICIONAL
Las interacciones también se pueden observar con los alimentos o con la acción
de plantas medicinales, aunque la información en este terreno es limitada. En el
rubro de alimentos las interacciones se muestran especialmente en las fases de

absorción al cambiar el pH del tracto gastrointestinal, como sucede con la rifam-
picina y la isoniacida, cuya absorción se prolonga con la ingestión de comida.
El consumo de alimentos ricos en grasa puede mejorar la absorción de com-
puestos lipofílicos, como la espironolactona, la fenitoína y el ketoconazol, en los
que dicho tipo de alimentos provoca una absorción más rápida y mejora la biodis-
ponibilidad.3
Durante el uso de iMAO el consumo de alimentos con un alto contenido de
tiramina, como quesos añejos o vino tinto, existe un riesgo importante de fluctua-
ciones de la presión arterial debido al incremento de precursores de catecolami-
nas, por lo que esta comida debe ser evitada.6
Las interacciones con alimentos pueden ser debidas también al metabolismo;
uno de los ejemplos más conocidos es el jugo de toronja, el cual inhibe el citocro-
mo P450 en la isoenzima 3A4, afectando las concentraciones plasmáticas de más
de 30 medicamentos, entre los que se encuentran los bloqueadores de los canales
de calcio, las estatinas, los inmunomoduladores (como la ciclosporina y tacroli-
mus), la quetiapina, los estrógenos y los antirretrovirales. La posibilidad de la in-
teracción no sólo se da durante las primeras horas seguidas a la toma del jugo,
sino que es de larga duración, alcanzando las 48 h, por lo que se recomienda sus-
pender el consumo de esta fruta durante el tratamiento.5
El tabaquismo y el consumo crónico de alcohol constituyen importantes in-
ductores enzimáticos, lo que disminuye la eficacia de algunos fármacos. Por el
contrario, el consumo agudo de alcohol ejerce un efecto inhibidor enzimático,
potenciando los efectos farmacológicos debido al incremento de concentraciones
plasmáticas (cuadro 2–3).2
Con respecto a la fitoterapia, desafortunadamente algunos pacientes no toman
en cuenta sus compuestos como fármacos, sino como sustancias inocuas, por lo
que durante el interrogatorio no suelen comentar su uso. En EUA se calcula que
alrededor de 20% de los pacientes utilizan medicina herbolaria; en México los

cálculos se acercan a 70% de consumo en la población general.12
Los remedios herbolarios más consumidos por los mexicanos suelen ser el
gordolobo (Gnaphalium spp.), el eucalipto (Eucalyptus spp.), la hierbabuena
(Mentha spp.), la manzanilla (Matricaria chamomilla) y el nopal (Opuntia
spp.).12 Sin embargo, la variedad de consumo puede ser más amplia, por lo que
aquí se presentan algunos ejemplos de posibles interacciones.
S Manzanilla. Se han reportado casos de hemorragia asociada al consumo

concomitante de manzanilla y warfarina, como ocurrió en una paciente ge-
riátrica de 78 años.12 En teoría, pueden incrementar los efectos sedantes y
depresores del sistema nervioso central con benzodiazepinas y ansiolíticos
e inhibición de CYP1A2, 2D6, 2C9 y 3A4 con respecto al uso conjunto de
inhibidores de la proteasa, ciclosporina, benzodiazepinas y antidepresivos

tricíclicos.6
S Equinácea. Posee propiedades inmunomoduladoras, por lo que su uso en
conjunto con fármacos hepatotóxicos (como los esteroides anabólicos y el
fenobarbital) aumenta el riesgo de presentar falla hepática.1
S Ajo. El Allium sativum posee propiedades vasodilatadoras y antiagregantes
plaquetarias, por lo que se debe tomar en cuenta al prescribir anticoagulan-
tes, fibrinolíticos o incluso analgésicos no esteroideos, por su capacidad pa-
ra incrementar el riesgo de sangrado.1
S Ginkgo biloba. Se tienen reportes de que su uso puede producir hipema es-
pontáneo y sangrado del iris a la cámara anterior ocular. En combinación
con AINE y anticoagulantes puede incrementar el riesgo de sangrado,
mientras que en conjunto con anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina
o fenobarbital) puede disminuir la eficacia de estos fármacos.1,6
CLASIFICACIÓN POR IMPACTO

Y DOCUMENTACIÓN BIBLIOGRÁFICA
Hasta ahora se han discutido las diferentes interacciones a diversos niveles del
proceso farmacocinético y farmacodinámico; sin embargo, se sabe que algunas
de ellas pueden no ocurrir en todos los individuos. Existen distintas clasificacio-
nes para medir la afectación potencial o real que las interacciones pueden tener
en el paciente, las cuales atienden a la severidad, el inicio del efecto y la fiabilidad
en la documentación de casos.6
Con respecto a la gravedad, los efectos puede ser menores (los efectos se con-
sideran tolerables y en la mayoría de los casos no se requiere intervención médi-
ca), moderados (se requiere intervención médica para tratar los efectos) y mayo-
res (los efectos desembocan en muerte, hospitalización, daño permanente o falla
terapéutica).
Por su inicio de acción se toma en cuenta el tiempo de aparición del efecto ne-
gativo con respecto al inicio del tratamiento. Los efectos se clasifican inmediatos
(0 a 12 h), rápidos (12 a 72 h) y retardados (más de 72 h).
La confiabilidad en la documentación también se puede considerar como una
clasificación de las interacciones, las cuales se dividen en excelentes (múltiples
estudios clínicos controlados —ECS— o un solo estudio clínico y más de dos re-
portes de casos), buenas (un ECS y un reporte de caso), escasas (cuando sólo se
reportan en la información para prescribir o dos reportes de casos, cuando no se
conoce el mecanismo de interacción), pobres (un reporte de caso, sin información
adicional que lo sustente) o teóricas (cuando no existe un caso reportado, pero pue-
den ocurrir interacciones de acuerdo con el mecanismo de acción de ambos fárma-

cos).
Los aspectos presentados pueden ser determinantes en la toma de decisiones
sobre la suspensión de alguno de los tratamientos, la modificación de la dosis o
de la vía de administración, o únicamente el monitoreo de los posibles efectos a
presentarse cuando se hace un análisis del riesgo–beneficio en cada paciente en
particular.
HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS
PARA IDENTIFICAR INTERACCIONES
Como es de esperarse, la creciente disponibilidad de fármacos en el mercado y

la limitada experiencia que se tiene sobre todas las interacciones hace que resulte
imposible recordar las combinaciones deletéreas para la salud del paciente, si
bien es conveniente conocer las que ocurren con los fármacos de uso más común
en la práctica cotidiana. Por otro lado, basarse únicamente en datos teóricos resul-
ta arriesgado, pues algunas veces el comportamiento in vitro no corresponde a la
respuesta in vitro en términos de interacciones.
Para poder evaluar la farmacoterapia completa del paciente y permitirnos to-
mar las mejores decisiones existen herramientas en Internet al alcance del profe-
sional de la salud. A continuación se presentan algunas referencias.
Drug Interaction Checker de MedscapeR13
Se trata de un recurso en Internet gratuito que requiere inscribirse a la plataforma

MedscapeR. Está disponible en la página http://reference.medscape.com/drug–
interactionchecker. Cada medicamento debe ser escrito en el cuadro de búsqueda

utilizando el nombre genérico; al agregar algún fármaco que puede presentar una
interacción aparece una alerta.
Las interacciones se clasifican de acuerdo con su gravedad: serias, las que re-
quieren el uso de otra alternativa terapéutica, significativas, las que requieren
monitoreo, y menores. Una desventaja es que no muestran el mecanismo de inter-
acción entre los fármacos.
EpocratesR14
Es un programa en Internet que además de contener información sobre medica-

mentos cuenta con una sección para evaluar la posibilidad de interacciones. Per-
mite consultar datos de teléfonos móviles y dispositivos portátiles a través de

aplicaciones gratuitas que se descargan o en la página https://online.epocrates.
com. El mecanismo es muy similar al de MedscapeR, en el que se agregan los
medicamentos en un listado y se procesa la información.
Clasifica las interacciones encontradas en:
S Contraindicadas.
S Evitar su uso o utilizar con precaución.
S Monitorear/modificar terapia.
S Se recomienda precaución.
El programa explica de manera breve el efecto de la interacción o las condiciones

en las que se puede originar (p. ej., si se administra por vía oral, si las dosis son
mayores de ciertos miligramos al día, si el paciente sufre nefropatía, etc.).
Drugs.comR15
Es una referencia en Internet a la que se ingresa de manera gratuita. Igual que en

el resto de las herramientas informáticas presentadas, se introducen los medica-
mentos uno a uno en la página http://www.drugs.com/drug_interactions.html. El
resultado aparece clasificado en interacción mayor, moderada y menor. Cada in-
teracción se explica en un amplio texto que contiene el mecanismo, la forma de
monitoreo y su manejo. Si el personal de salud se registra como usuario sin costo,
se tiene la posibilidad de guardar en su perfil un listado de medicamentos a buscar
y cargarlo en su próxima sesión.
Lexi–comp OnlineR6
A través de una suscripción con costo anual, la página de Lexi–compR (http://

online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline) provee una base de datos de medica-
mentos, en la que se introducen uno a uno los medicamentos que le son prescritos
al paciente. La ventaja de esta herramienta es que cada interacción es categori-
zada por la gravedad del efecto, la calidad de evidencia bibliográfica que lo sus-
tenta y la probabilidad de aparición. A partir de estos datos clasifica la interacción
en cinco grupos:
S A: no hay interacción conocida. Los datos no demuestran información far-

macocinética o farmacodinámica conocida.
S B: no requiere acción. La información demuestra que los fármacos pueden
tener interacciones entre sí, pero no existe evidencia clínica o la que hay es
muy escasa.
S C: monitoreo de la terapia. Los fármacos pueden interactuar de una manera

clínicamente significativa; sin embargo, los beneficios pueden sobrepasar
los riesgos. Se requiere un plan de monitoreo o está involucrado un ajuste
de dosis en la minoría de los pacientes.
S D: considerar la modificación de la terapia. Los fármacos pueden interac-
tuar de una manera clínicamente significativa y cada paciente requiere una
evaluación específica. Se sugiere un plan intensivo de monitoreo, un ajuste
empírico de dosis o elegir un fármaco alternativo.
S X: evitar la combinación. Los fármacos pueden interactuar de una manera
clínicamente significativa y los riesgos suelen sobrepasar el beneficio, por
lo que generalmente están contraindicados.
Además, cada interacción encontrada contiene una explicación de una a dos cuar-
tillas sobre el mecanismo, el monitoreo y otros medicamentos que, por el grupo
farmacológico al que pertenecen, podrían presentar una interacción similar.
Existe una aplicación de prueba para descargar en algunos teléfonos móviles
que opera durante 30 días de manera gratuita.
MicromedexR16
Es una base de datos con costo que posee una herramienta informática para agre-
gar desde 2 hasta 50 medicamentos en búsqueda de interacciones. El resultado
es presentado en términos de interacciones medicamento–medicamento, medi-
camento–alimento, medicamento–etanol, medicamento–tabaco, medicamento–
prueba de laboratorio, medicamento–embarazo, medicamento–lactancia y dupli-
cación de principio activo. Se puede ingresar por medio de la página https://www.
thomsonhc.com/hcs/librarian/PFDefaultActionId/pf.LoginAction/ssl/true, después
de haberse registrado.
CONCLUSIONES
Ante lo expuesto anteriormente, para disminuir el riesgo de interacciones farma-

cológicas negativas en el paciente que acude a consulta de anestesiología se ha-
cen las siguientes recomendaciones:
S Tomar en cuenta los factores de riesgo para presentar interacciones, consi-

derando que se trata de un grupo de pacientes que requieren prioridad para
el monitoreo de su farmacoterapia.
S Investigar de manera general el mecanismo de acción de los medicamentos

a utilizar, así como los parámetros farmacocinéticos de relevancia.
S Interrogar al paciente respecto al consumo de medicamentos herbolarios o
“naturistas”. Si el paciente no recuerda los contenidos de los remedios herbo-
larios o complementos que utiliza, hay que solicitarle los frascos para realizar
una evaluación minuciosa de los contenidos de acuerdo con la etiqueta.
S Suspender los medicamentos herbolarios de dos a tres semanas antes del
procedimiento quirúrgico. En caso de situaciones de emergencia es necesa-
rio documentar los posibles efectos y puntos de monitoreo de la interacción.
S Utilizar herramientas informáticas para localizar las posibles interacciones,
especialmente aquellas que ayuden a evaluar el impacto, la documentación
de la interacción y la forma de proceder (suspender el tratamiento o llevar
a cabo un monitoreo) si se encontrara alguna.
REFERENCIAS
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17. Lubomirov HR, Guerra LP: Interacciones medicamentosas. Cap. 31. http://www.nor-
mon.es/media/manual_8/capitulo_31.pdf.
3
Modelo de farmacia hospitalaria e
implementación institucional de un
modelo de farmacia hospitalaria
La industria química farmacéutica ha crecido de manera sustancial a nivel mun-

dial gracias al desarrollo de la investigación científica y tecnológica, por lo que
ahora constituye un gran reto para todos los profesionales de la salud relaciona-
dos con el uso de medicamentos. Este reto se concreta, de manera inicial, en desa-
rrollar políticas que garanticen la calidad, la seguridad, la disponibilidad y el ac-
ceso de los medicamentos en beneficio de las personas enfermas.
De manera global, el desarrollo de la farmacia hospitalaria se ha ido dando
como resultado de la mejora en la seguridad del paciente. En este capítulo se ha-
bla del modelo de farmacia hospitalaria y la implementación institucional en un
contexto nacional.
ÁMBITO INTERNACIONAL
En EUA, Canadá, la mayoría de los países de Latinoamérica, la Unión Europea,

el este de Europa, Japón, Australia y Medio Oriente existen servicios de farmacia
hospitalaria.
En algunos países, como España, se ha llegado a alcanzar el grado de especiali-
zación, equivalente a las especializaciones de medicina en nuestro país, a la que
se puede acceder tras un periodo de formación especializada de cuatro años en
un hospital propiamente acreditado. Es de este modo que los farmacéuticos son
profesionales plenamente integrados al equipo de salud en los hospitales.1
31
Desde hace varios años la problemática relacionada con el uso de medicamen-

tos en el ámbito hospitalario determinó la presencia de servicios de farmacia en
los hospitales y de profesionales farmacéuticos;1 sin embargo, para comprender
el modelo de farmacia hospitalaria debemos describir las actividades y objetivos
que de manera sintetizada realizan los servicios de farmacia hospitalaria a nivel
mundial:
S Se encargan de garantizar y asumir la responsabilidad del uso y la gestión

de medicamentos dentro de un hospital.
S Son responsables de establecer un sistema eficaz y seguro de dispensación
de los medicamentos.
S Forman parte de los comités de farmacia y terapéutica del hospital, y en el
marco de los mismos participan en la selección de los medicamentos a in-
cluir y su empleo utilizando metodología basada en la evidencia.
S Se encargan de establecer un sistema de información de medicamentos a
pacientes y profesionales de la salud del hospital.
S De manera sistemática efectúan trabajos de investigación propios o en cola-
boración con otras áreas y participan en los ensayos clínicos con medica-
mentos.
S Establecen un sistema de farmacovigilancia dentro del hospital que permita
la detección temprana de efectos secundarios y reacciones adversas a medi-
camentos.
S Se responsabilizan de elaborar estudios de empleo de medicamentos y far-
macocinética clínica.
S Brindan la colaboración en programas educativos y de formación con Cole-
gios e instancias sanitarias del país.
S Ponen en marcha centros de mezclas para preparar productos parenterales,
como citotóxicos, mezclas nutricionales, antibióticos, etc., en un entorno
seguro y bajo los estándares de buenas prácticas de manufactura.
ÁMBITO NACIONAL
En México el uso y la gestión de medicamentos en un entorno hospitalario impli-

ca la participación de profesionales farmacéuticos clínicos que desempeñen fun-
ciones operativas relacionadas con la farmacia y que, por otra parte, formen parte
del equipo clínico sin dejar a un lado la atención y la educación al paciente.
Los profesionales farmacéuticos en el país se han enfrentado a la necesidad de
contar con herramientas basadas en la mejora del uso de medicamentos en un en-
torno hospitalario, por lo que ha sido de vital importancia tomar acciones enfoca-
Modelo de farmacia hospitalaria e implementación institucional... 33
das a la salud y la seguridad de los pacientes. Una de las líneas de acción plasma-
das en el Plan Nacional de Desarrollo 2007 a 2012 y en el Plan Sectorial de Salud
2007 a 2012 fue la implementación de un modelo que sirviera de base para el de-
sarrollo de la farmacia en el ámbito hospitalario.1
Desde 2003 la Secretaría de Salud ha realizado diversos esfuerzos para atender
la demanda de la población al surtimiento completo de medicamentos, por lo que
se desarrollaron diversos proyectos para mejorar la prescripción tanto a nivel am-
bulatorio como en hospitalización.
En cuanto al ámbito hospitalario, en 2006 la DGPLADES diseñó un Modelo
de Gestión de Farmacia Clínica para los Hospitales Regionales de Alta Especiali-
dad, y en coordinación con la Dirección General de Calidad y Educación en Salud
(DGCES) inició las acciones para definir el futuro de la farmacia hospitalaria en
México, dando como resultado la propuesta por parte del grupo de expertos —el
documento emitido por la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud
(DGPLADES) en 2006— adaptado al contexto nacional en México. En 2008 la
DGPLADES inició los trabajos para desarrollar un Modelo Nacional de Farma-
cia Hospitalaria, con el apoyo de un grupo de expertos conformado por autorida-
des en salud, profesionales en salud, químicos, farmacéuticos, académicos, in-
vestigadores y personas pertenecientes a grupos y asociaciones civiles, con lo
cual se logró el objetivo. El documento del Modelo Nacional de Farmacia Hospi-
talaria, se divide en dos secciones:1
1. Hace referencia a las acciones realizadas por la Secretaría de Salud, así
como a las que han de realizar todos los miembros del Sector Salud en el
largo plazo, para iniciar la implantación del modelo a nivel nacional.
2. Muestra la información básica necesaria requerida a nivel directivo y para
el resto del equipo de salud sobre la planeación y la operación en la farmacia
del hospital, haciendo énfasis en el profesional responsable de llevarlas a
cabo, en este caso el farmacéutico clínico.
IMPLEMENTACIÓN DE LA FARMACIA HOSPITALARIA
El éxito de la implementación de un modelo integral de farmacia depende de la

factibilidad para acoplarlo a las necesidades del servicio de salud, ofreciendo res-
puesta a los problemas más comunes, urgentes o de mayor impacto.
Igual que todo proyecto de innovación, la implementación del Modelo de Far-
macia Hospitalaria requiere transitar por las cinco fases primordiales que reco-
mienda el Project Management Institute (PMI), citadas a continuación:2
S Proceso de iniciación: se define y autoriza un nuevo proyecto, conceptua-
lizando las áreas que estarán involucradas en el proceso.
S Proceso de planificación: establece el alcance, refina los objetivos, recur-

sos humanos y materiales necesarios, y define el curso de acción requerido
para lograr los objetivos.
S Proceso de seguimiento y control: se mide y da seguimiento de forma re-
gular al progreso para identificar las variaciones del plan inicial, de tal suer-
te que se establezca alguna acción correctiva o preventiva de nuevas desvia-
ciones.
S Proceso de cierre: formaliza la aceptación del producto, que en este caso
el entregable será un servicio que mejore la calidad de atención desde el
punto de vista del uso seguro y efectivo de los medicamentos.
Para ello el farmacéutico se puede encontrar con dos escenarios posibles: que los
errores de medicación o problemas relacionados con medicamentos ya hayan
sido identificados previamente o bien que no se conozca a ciencia cierta la fre-
cuencia de los mismos ni la magnitud de sus repercusiones; sin embargo, se intu-
ye cuál es la necesidad a cubrir, por ejemplo, el cumplimiento de la normatividad,
una certificación nacional o internacional, la disminución de costos erogados por
parte de la farmacia hospitalaria, el control del uso de medicamentos y el aumento
en el apego de una población específica, entre otros.
En el segundo caso se puede iniciar con una prueba piloto de identificación de
errores de medicación mediante el muestreo aleatorio de casos en los que se desea
incidir. Por ejemplo, si se requiere mejorar el uso de los medicamentos desde el
punto de vista clínico, un estudio de utilización de medicamentos sobre el esque-
ma terapéutico a través de la revisión del expediente permite obtener información
sobre la indicación, la dosis, el monitoreo de los niveles plasmáticos, la duración
del tratamiento,3 el apego a guías clínicas y el impacto de los errores de medica-
ción en el paciente que tengan que ver con la prescripción, transcripción y admi-
nistración.
La limitación de este tipo de recolección de datos es que se atiene a la informa-
ción registrada en el expediente, la cual puede estar incompleta y dificultar el es-
tablecimiento de la causalidad del impacto en el paciente debido al error de medi-
cación.4
Otra herramienta de utilidad para la definición del problema y sus implicacio-
nes es el análisis de modo y efecto de falla (AMEF). Se trata de una metodología
que identifica las formas en las que el proceso (en este caso el de medicación)
falla de manera potencial y las características que hacen fallar dicho proceso; asi-
mismo, pondera el peso de las mismas. Se eligen las causas que obtienen mayor
puntuación, con el propósito de darles prioridad para eliminarlas o de minimizar
el riesgo. En este documento se plantean los pasos generales para llevar a cabo
un AMEF; sin embargo, se recomienda que esta herramienta sea conducida por
un profesional con experiencia o conocimiento en esta materia y que participe un
Causa Efecto
Prescripción Transcripción Cuadro básico
Problema
Subcausa
Causa
principal
Dispensación Preparación Administración
Figura 3–1. Ejemplo de diagrama de Ishikawa.
grupo multidisciplinario involucrado en cada etapa del uso y la gestión de medi-

camentos.
El AMEF se puede apoyar para la construcción de diagramas de Ishikawa, o
de pescado, en los que se relaciona la causa del error de medicación con el efecto
(figura 3–1).
Una vez establecidas las fases o situaciones para abordar en la mejora del pro-
ceso de uso de medicamentos a través de la propuesta del modelo integral de far-
macia hospitalaria es necesario identificar cuáles de los servicios farmacéuticos
antes expuestos son de mayor utilidad.
Uno de los servicios que requiere menor inversión material, ya que no requiere
equipos o infraestructura especializada, aunque sí recursos humanos, es el segui-

miento farmacoterapéutico o intervención farmacéutica. Este servicio apoya en
la identificación y la prevención de errores de medicación, integrándose como un
miembro más del equipo de salud. Además, puede ayudar en la promoción de la
notificación y la cultura de seguridad en fármacos e identificación de errores de
medicación cuando no se tiene una medición inicial. En 2007 Olsen y col. conclu-
yeron que tener más de un método de identificación de errores de medicación
(notificación voluntaria, inclusión del farmacéutico y revisión dirigida de expe-
dientes) resulta de utilidad para identificar los riesgos y ocasiona limitados trasla-
pes de eventos detectados.4 Por otra parte, si se han detectado las necesidades de
preparación de medicamentos al mejorar el aprovechamiento de los medicamen-
tos en multidosis, fracciones sobrantes y mejorar la seguridad del personal que
prepara fármacos citotóxicos,5 el establecimiento de una unidad de preparación
de medicamentos intravenosos (UMIV) puede ser la solución; sin embargo, esto

requerirá un replanteamiento del proceso y una importante inversión en infraes-
tructura o búsqueda de terceros para que hagan dicha preparación.
Este servicio, junto con un área de farmacotecnia para medicamentos orales,
constituye un buen recurso para los hospitales pediátricos o con importante po-
blación oncológica.
Independientemente de los servicios farmacéuticos a ofrecerse, es imprescin-
dible contar con personal calificado (sea químico farmacobiólogo o licenciado
en farmacia o en ciencias farmacéuticas) para desempeñar las funciones, junto
con equipo de apoyo, como técnicos en farmacia o enfermeros. El Modelo Nacio-
nal de Farmacia Hospitalaria propone que para desempeñar todos los servicios
se requeriría un jefe de farmacia hospitalaria, farmacéuticos clínicos, farmacéuti-
cos generales por cada servicio, un técnico con educación superior en farmacia
por cada farmacéutico, un administrativo por turno y almacenistas. La descrip-
ción del perfil y las actividades propuestas se encuentran planteadas en dicho do-
cumento.1
La disponibilidad de dichos recursos humanos debe corresponder al número
de camas censables. Una encuesta en hospitales de EUA que tienen establecidos
los servicios farmacéuticos calculó que en promedio existen 15.4 plazas para far-
macéutico por cada 100 camas ocupadas y 13 técnicos por cada 100 camas ocupa-
das, trabajando 40 h a la semana.6
Por otra parte, el farmacéutico que desee implementar unidades de este tipo
deberá tomar en cuenta que la medición de los resultados del Servicio de Farma-
cia es fundamental para demostrar el impacto de la prevención o la resolución de
errores de medicación en términos de resultados en salud y económicos.
Los resultados poblacionales de la práctica de atención farmacéutica se pue-
den definir como el grado en el que la atención farmacéutica incrementa la proba-
bilidad de obtener resultados deseados de la farmacoterapia en los pacientes y re-
duce el riesgo de obtener resultados no deseados, de acuerdo con el estándar
actual del conocimiento.
La obtención de dichos resultados es un paso previo a la difusión de la utilidad
del servicio de atención farmacéutica.
Este respaldo se puede realizar por medio del establecimiento de indicadores,
es decir, un instrumento de medida cuantitativa que puede ser usado como guía
para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de las actividades desarrolladas en
el nivel asistencial. Aquéllos deben contar con los principios de validez (miden
lo que pretenden medir), precisión (reproducibles y no sujetos a la interpretación
del usuario), sensibilidad (identifican todos los casos) y especificidad (detectan
los casos que no son errores de medicación).
Además, deberán poder ser categorizados por estructura, proceso y resultado;
en este caso, por resultados clínicos, humanísticos o económicos.
Cuadro 3–1. Indicadores de seguimiento

Indicador Objetivo Fórmula
Comité de Farmacia y Terapéutica
Porcentaje de asistencia a Medir la asistencia de los titu- (Número de asistentes titula-
reuniones ordinarias lares a las sesiones regula- res/número total de titula-
res del Comité res) x 100
Porcentaje de medicamentos Medir el número de medica- (Número de medicamentos in-
incluidos en la Guía Farma- mentos ingresados a la cluidos/número de medica-
coterapéutica tras su solici- guía mentos evaluados) x 100
tud
Gestión de compra
Número de proveedores Medir la productividad de pro- Número de proveedores
veedores
Recepción del medicamento Medir la productividad de re- Número de medicamentos re-
cepción cibidos/número de medica-
mentos solicitados
Gestión de almacenamiento
Especialidades caducadas Medir el número de especiali- (Número de especialidades
dades caducadas caducadas/número de es-
pecialidades en existencia)
x 100
Costo por caducados Medir el impacto económico (Importe de los medicamentos
en caducidades caducados/valor total del
consumo de medicamen-
tos) x 100
Mezclas intravenosas
Distribución de tipos de mez- Conocer la distribución de % de representación del total
clas mezclas intravenosas de de mezclas por:
acuerdo con su tipo S Citotóxicos
S Nutriciones parenterales
S Medicamentos intrave-
nosos
Formulaciones elaboradas Medir el número de medica- Número de mezclas intrave-
mentos preparados nosas preparadas
Devoluciones Medir el porcentaje de devolu- Número de mezclas devuel-
ción de mezclas tas/número de preparacio-
nes totales
Sistema de distribución de dosis unitarias
Cobertura Medir el grado de cobertura Número de camas con servi-
del servicio cio de dosis unitaria/núme-
ro de camas censables
Dispensaciones por paciente Conocer el promedio de dosis (Número de líneas de dispen-
unitarias en relación con sación/número de pacien-
los paciente atendidos tes atendidos) x 100
Cuadro 3–1. Indicadores de seguimiento (continuación)

Atención farmacéutica
Revisión de prescripciones Cobertura de la revisión clíni- Número de prescripciones re-
ca visadas/número de pres-
cripciones totales
Intervención farmacéutica Porcentaje de oportunidades Número de intervenciones far-
de intervención macéuticas/número de
errores de medicación
Aceptación de la intervención Porcentaje de cambios tras la Número de intervenciones
intervención aceptadas/número de inter-
venciones realizadas
Centro de Información de Medicamentos (CIM)
Información otorgada Medir el número de consultas Número de consultas al servi-
al servicio cio/mes
Tiempo de respuesta Conocer el tiempo en el que Tiempo de respuesta para ca-
son atendidas las solicitu- da solicitud/número de soli-
des citudes
Si tomamos como ejemplo el seguimiento farmacoterapéutico, los indicadores

de estructura podrían ser el porcentaje de tiempo del farmacéutico dedicado al
seguimiento por cada 100 pacientes/día, ya que involucra el recurso humano ver-
tido en la atención farmacéutica. Los indicadores de proceso se presentan como
el porcentaje de los errores de medicación que afectan al paciente, la distribución
de la gravedad de los daños presentados o la relación entre los errores de medica-
mentos potenciales contra los reales. Finalmente, los indicadores de resultados
implican la tasa de evitabilidad de morbilidad farmacoterapéutica y el impacto
de la actuación farmacéutica, entre otros.7
En el cuadro 3–1 se muestran algunos de los indicadores propuestos por el Mo-
delo Nacional organizados de acuerdo al Servicio Farmacéutico propuesto.
Por último, la propuesta de la iniciación puede presentar retos, como la resis-
tencia al cambio, ya que el modelo de operación de la farmacia, como se sabe,
se conceptualiza como un área proveedora del medicamento y no como un servi-
cio integrado a la actuación clínica. Dicha resistencia se puede vencer a través del
establecimiento de un plan de implementación, de muestra de objetivos medibles
y de resultados que apunten a la disminución de riesgos, y de mejora en la calidad
de atención al paciente.
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ed. Valencia, Universitat de Valencia, 2007.
4
Impacto del profesional de farmacia
hospitalaria en la calidad y seguridad
de la atención médica
Adriana Muciño Bermejo
ANTECEDENTES
El problema de los errores de medicación no es nuevo, pues desde hace 25 años

distintos investigadores en ciencias de la salud comenzaron a estudiar la inciden-
cia y las causas de la morbimortalidad de la terapéutica farmacológica, advirtien-
do que una proporción importante de los efectos adversos atribuidos a los medi-
camentos se derivaban de fallas o errores en su utilización clínica. Los errores de
medicación y sus consecuencias negativas, y los acontecimientos adversos por
medicamentos, constituyen un grave problema de salud pública, cuya prevención
precisa la participación y el esfuerzo de todos los que participan en la atención
al paciente.
La farmacia, como sistema sanitario que presta un servicio de salud mediante
su conocimiento de los medicamentos y sus efectos en el individuo, se ha visto

precisada a transformar su concepción antigua, que la definía como “el arte y
ciencia de preparar y dispensar medicamentos”, en una concepción más amplia
que brinda una nueva visión del profesional farmacéutico: el farmacéutico clíni-
co, hecho que coloca a este profesional en un equipo multidisciplinario del equi-
po de salud.
Desde los primeros pasos que hicieron nacer la farmacia del hospital —centra-
dos fundamentalmente en el entorno del medicamento— la evolución ha sido
continua y ha permitido abarcar áreas cada vez más orientadas hacia el paciente,
con un mayor enfoque clínico, y hacia la implicación directa en una farmacotera-
pia efectiva y segura.
41
A partir de 1988 la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante la con-

vención de Nueva Delhi, comenzó a analizar y reconocer la importancia del pro-
fesional farmacéutico; desde entonces ha organizado reuniones y actividades en-
focadas en el análisis y la promoción de la labor del personal farmacéutico. En
septiembre de 1993, en la ciudad de Tokio, el Programa Regional de Medicamen-
tos Esenciales de la Organización Panamericana de la Salud elaboró y publicó el
informe final de la reunión de Tokio sobre el papel del farmacéutico en el sistema
de atención de la salud.1
De acuerdo con el informe de la conferencia de Tokio, las actividades del pro-
fesional farmacéutico se categorizan según factores demográficos, económicos,
tecnológicos, sociológicos y políticos.1
Factores demográficos
En este aspecto, el profesional farmacéutico debe prestar especial atención a las

poblaciones más vulnerables, como son las poblaciones geriátrica y pediátrica.1,2
Los adultos mayores son una parte cada vez más importante de la población,
ya que utilizan un gran número de medicamentos según la pluripatología que pre-
sentan.3 Las interacciones que se pueden producir entre los fármacos y las patolo-
gías de base de los pacientes, aunadas a los cambios metabólicos relacionados
con la disminución de las funciones renal y hepática, dan lugar a una peligrosa
mezcla en la que las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son frecuen-
tes.4,5
Por otra parte, en la población pediátrica la escasa información de estudios clí-
nicos y en farmacovigilancia orilla a que en la práctica clínica cotidiana se utili-
cen los datos de RAM a partir de estudios en adultos.7
Esta extrapolación resulta inadecuada debido a la variación en el metabolismo
de los fármacos en la población pediátrica, inclusive en las distintas etapas de la
niñez, así como a que la respuesta al tratamiento puede ser impredecible y distinta
a la del paciente adulto.6
De aquí la importancia de la actividad del profesional farmacéutico para mejo-
rar la atención médica en pediatría.1,2,7,8
Factores económicos
El farmacéutico debe considerar la economía de los distintos grupos poblaciona-

les; como ejemplo, el impacto de las reacciones adversas a medicamentos sobre
los costos en salud es evidente, ya que cerca de 5% de las hospitalizaciones son
resultado de este tipo de eventos.9–11
Impacto del profesional de farmacia hospitalaria en la calidad... 43
Factores tecnológicos
El profesional farmacéutico debe estar actualizado acerca del desarrollo de nue-

vos medicamentos, los nuevos datos sobre los medicamentos existentes y las nue-
vas técnicas de difusión de la información para participar con decisión y respon-
sabilidad en la farmacoterapia; su papel no se concibe sin el empleo de la
informática.12–15
Factores sociológicos
El profesional farmacéutico debe participar en la implementación de medidas

para prevenir el abuso de nuevos medicamentos, estudiar el uso de la medicina
tradicional y evitar posibles interacciones entre los medicamentos alopáticos y
los remedios utilizados en la medicina tradicional.16
En el proceso global de la atención de la salud las enfermedades son diagnosti-
cadas, tratadas y modificadas en su curso natural; así, el uso de determinados me-
dicamentos constituye un indicador de la prevalecía de los problemas médicos
para los que se utilizan.17
Además de ser una herramienta terapéutica esencial en todo acto médico, los
medicamentos son el punto en el que se localizan diversas prácticas y actividades
sociales e individuales y forman parte de la cultura o civilización de una socie-
dad.17
Inclusive, las diferencias culturales pueden conducir a un mal entendimiento
de las instrucciones del uso de los medicamentos, en especial aquellas incluidas
en la etiqueta del producto, así como la información que fomenta el uso racional
de medicamentos.21
Factores políticos
El farmacéutico debe participar en la elaboración de normativas en materia de

farmacia y en la elaboración y planeación de listas de medicamentos esenciales,
para garantizar el uso adecuado de medicamentos.18 En los programas de salud
pública de países en vías de desarrollo, por ejemplo, la alta prevalencia de ciertas
comorbilidades o malnutrición puede aumentar el riesgo de la población de pre-
sentar toxicidad por medicamentos; tal es el caso de la lesión renal aguda asocia-
da a ibuprofeno en pacientes con deshidratación y el mayor riesgo de hepatotoxi-
cidad por paracetamol en pacientes desnutridos. Así, al hablar de la presencia del
profesional farmacéutico en las instituciones de salud, se habla de curar con el
menor costo posible sin dejar de lado la eficacia y la seguridad.18
FUNCIONES DEL PROFESIONAL FARMACÉUTICO
El profesional farmacéutico desempeña un papel de gran importancia en la diná-

mica hospitalaria; su enfoque está orientado a la seguridad del paciente, mediante
el trabajo conjunto con todo el equipo médico.19
Las funciones del profesional farmacéutico dentro de un hospital son impor-
tantes en cada uno de los pasos del proceso de medicación: desde que se adquiere
un medicamento hasta que llega al paciente posterior a su administración, es de-
cir, mediante actividades para prevenir, detectar y reportar reacciones adversas
y problemas relacionados con medicamentos.20 Dichas actividades se resumen
en el cuadro 4–1.
Selección y adquisición de medicamentos
El estudio, la selección y la gestión del material sanitario son algunas de las fun-
ciones que la actual legislación encarga a los servicios de farmacia. El material
sanitario alcanza niveles técnicos de complejidad elevados, con un consumo en
recursos económicos que puede superar al gasto en medicamentos, tanto en valor
como en porcentaje de crecimiento. Sin embargo, el nivel de evidencia científica
que se solicita al fabricante de material sanitario es menor que el que se exige a
una especialidad farmacéutica, por lo que para muchos fabricantes es más renta-
ble la comercialización de determinados productos, como material sanitario en
lugar de medicamentos.
Por otro lado, por ser productos que en la mayoría de los casos no precisan ser
gestionados por los servicios de farmacia, escapan a los procesos de selección de
las comisiones de farmacia, por lo que difícilmente se valoran determinados as-
pectos de este material antes de su introducción en los hospitales, y la documenta-
ción aportada por la empresa dista mucho de la información mínima que acompa-
ña a cualquier medicamento.22
Almacenamiento y distribución
La función principal del profesional farmacéutico es coordinar, elaborar e imple-

mentar los procedimientos normalizados de operación (PNO) de la farmacia hos-
pitalaria para coordinar y administrar la mayoría de las medidas relativas a la
política de medicamentos y materiales de uso hospitalario.22 Por ello, al ser la far-
macia el centro generador de costos más importante del hospital, el profesional
farmacéutico debe garantizar su operatividad y control y establecer calidad y efi-
Cuadro 4–1. Actividades del farmacéutico1,10,14,15,17,20–29

S Preparar y suministrar los medicamentos desde la selección de los proveedores hasta la
administración al paciente
S Diseñar y supervisar los sistemas de adquisición y distribución de medicamentos, incluidos
el almacenamiento y la dispensación
S Implementar un sistema racional y seguro de distribución de medicamentos
S Garantizar el uso adecuado de los medicamentos dentro del hospital, dando soporte a todas
las tareas asistenciales del mismo
S Realizar todas las actividades relacionadas encaminadas a la detección, la prevención, la
evaluación y el reporte de las reacciones adversas a medicamentos
S Implementar una unidad de mezclas intravenosas y nutrición artificial
S Evaluar la adherencia a los tratamientos
S Vigilar los resultados terapéuticos y tomar las medidas complementarias adecuadas
S Identificar, evaluar y valorar los problemas relacionados con los medicamentos: los efectos
secundarios, las interacciones de medicamentos o la utilización, y decidir si procede la ac-
ción del farmacéutico
S Establecer mecanismos de comunicación en todos los niveles para la evaluación de la efecti-
vidad y seguridad de los medicamentos
S Evaluar la incidencia de errores de medicación a través de distintas actividades
S Establecer sistemas de información toxicológica y sobre medicamentos
S Diseñar y poner en práctica el plan de atención farmacéutica
S Colaborar con otros profesionales de la atención sanitaria para desarrollar protocolos tera-
péuticos
S Realizar programas de farmacovigilancia
S Impartir docencia intrahospitalaria y extrahospitalaria
S Educar a todos los profesionales de la salud que participan en la atención farmacéutica
S Participar en la promoción y la educación sanitarias
S Planear y llevar a cabo investigaciones sobre farmacoterapia, incluidos ensayos clínicos,
farmacoepidemiología, práctica farmacéutica y economía sanitaria, y evaluar y documentar
los resultados de tales investigaciones, con objeto de mejorar todos los aspectos de la aten-
ción farmacéutica
S Desarrollar, evaluar y documentar prácticas de atención farmacéutica
S Integrar la Comisión de Farmacia y Terapéutica

S Crear equipos de investigación en farmacia hospitalaria
ciencia en los procedimientos que impliquen el uso de medicamentos; por ejem-

plo, en los procesos críticos el etiquetado, los inventarios, el control de tempera-
tura para mantener los insumos médicos en las condiciones adecuadas, etc.25
En el ámbito hospitalario los servicios de farmacia, almacenes y subalmacenes
son fundamentales para establecer los objetivos del hospital y lograr una mejora
en la utilización de los medicamentos y un ahorro en los costos tanto para el pa-
ciente como para el hospital; por tanto, el profesional farmacéutico debe garanti-
zar el correcto funcionamiento de estos espacios a través de la correcta custodia
de insumos, que implica recepción, almacenamiento, acomodo, limpieza, identi-
ficación distribución y la correcta aplicación de todos los procedimientos.25 La

integración del farmacéutico en el equipo asistencial responsable de la nutrición
parenteral permite una intervención directa con el médico, lo cual constituye un
método eficaz para la prevención y resolución de complicaciones asociadas a la
nutrición parenteral, principalmente de tipo metabólico.22,30 El profesional far-
macéutico debe participar en la elaboración de fórmulas magistrales y oficinales
en forma correcta, garantizando y supervisando la adecuada preparación y dis-
pensación para cada paciente, y verificando que las instalaciones cumplan con
los requisitos para la elaboración de estas prescripciones.22,30
Prescripción y transcripción
La mayor parte de los errores de medicación se cometen durante la transcripción

en distintos pasos. Por ejemplo, en un estudio observacional, con diseño prospec-
tivo, de un mes de duración, se analizó mediante la comparación directa la falta
de concordancia entre la prescripción médica original con la hoja de administra-
ción de enfermería. Analizando en ambas distintos errores de trascripción se en-
contraron 443 cambios; el número de errores de trascripción encontrados fue de
55, lo que supone 12.4% del total. El error más frecuente fue no transcribir un
medicamento nuevo (29.4%), seguido por error en el cambio de frecuencia
(27.4%).25
Atención farmacéutica25
La atención farmacéutica se entiende como la filosofía de profesión que identifi-

ca al farmacéutico como el responsable de obtener resultados específicos que me-
joren la calidad de vida de los pacientes.
Una de las actividades centrales de dicha filosofía es el seguimiento farmaco-
terapéutico. Esto se realiza mediante la detección de problemas relacionados con
medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos
asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso, que se
debe proveer de forma continua, sistematizada y documentada, en colaboración
con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con
el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
En caso de que el farmacéutico detecte algún error o problema potencial debe
realizar una intervención farmacéutica, definida como toda acción adoptada por
el farmacéutico con la finalidad de dar respuesta a un problema potencial o real
relacionado con la medicación o la nutrición por la necesidad de cuidado de un
paciente.
La atención farmacoterapéutica eficaz, oportuna y eficiente constituye un

componente de calidad de los servicios de atención tanto a pacientes hospitaliza-
dos como a los que acuden a la consulta ambulatoria. Para que esta atención tenga
las características mencionadas los integrantes del equipo de salud deben partici-
par en forma responsable y contar con el compromiso de las autoridades sanita-
rias y administrativas.
Sevilla25 llevó a cabo un estudio observacional en el que registró las interven-
ciones realizadas a partir de la actividad diaria: revisión completa de la farmaco-
terapia y de la historia clínica, reportando un total de 265 intervenciones, lo cual
corresponde a 1.5 intervenciones/día con una media de 2.1 intervenciones/pa-
ciente. El grado global de aceptación de dichas intervenciones por parte del per-
sonal médico fue de 83.77%.25
Preparación de medicamentos y nutrición parenteral
Para garantizar la seguridad del paciente en la etapa de preparación de medica-

mentos el farmacéutico debe ser responsable de supervisar o elaborar las mezclas
intravenosas, las nutriciones parenterales e incluso las formulaciones orales
acondicionadas en la dosis unitaria, es decir, la forma farmacéutica lista para la
administración al paciente. Este apoyo constituye una disminución en los tiem-
pos de trabajo para el personal de enfermería, que puede ocuparlo para la atención
del paciente, así como un mecanismo de protección contra infecciones nosoco-
miales.
El campo de la nutrición parenteral es una de las mayores áreas de interés de
participación del profesional farmacéutico en equipos multidisciplinarios, con-
tribuyendo a una mejor calidad y seguridad de la farmacoterapia, mediante la re-
solución de errores de medicación relacionados con la propia nutrición. La parti-
cipación del profesional farmacéutico en la preparación de soluciones de

nutrición parenteral tiene su fundamento en la garantía total de esterilidad y esta-
bilidad.30
EL PROFESIONAL FARMACÉUTICO
Y LA ANESTESIOLOGÍA
Los errores derivados del mal uso de los fármacos anestésicos que habitualmente
son de alto riesgo constituyen uno de los principales problemas en la práctica co-
tidiana de la anestesiología. Por este motivo, el objetivo del profesional farma-
céutico es prevenir los problemas asociados a cualquier fase del proceso de uso
y gestión de medicamentos, que incluye selección, almacenamiento, prescrip-

ción, transcripción, distribución, dispensación, preparación, administración,
monitoreo de la eficacia y seguridad, y educación al paciente. Por lo anterior, es
prioritario concientizar sobre la necesidad de establecer estrategias de preven-
ción y uso racional de medicamentos durante el proceso perioperatorio.29
En caso de que los procedimientos anestésicos incluyan la utilización de me-
dio de contraste, el profesional farmacéutico debe identificar, evaluar y reportar
las reacciones adversas posteriores a la administración de medios de contraste.9
Un estudio observacional prospectivo de farmacovigilancia intensiva a pacientes
sometidos a estudios con medios de contraste en el periodo establecido llevó a
cabo 767 estudios con medios de contrate (IoditrastR o ConrayR), presentándose
18 notificaciones de sospecha de reacción adversa (2.35%), predominando erup-
ción cutánea, vómito, cefalea, náuseas, mareo y diarrea; 13 fueron mujeres y 5
hombres. En el rango de 46 a 60 años de edad se presentaron seis casos, y nueve
pacientes requirieron tratamiento para contrarrestar la reacción adversa. De
acuerdo con la evaluación, es recomendable que el profesional farmacéutico
identifique los factores de riesgo en esta área, para brindarle al paciente una ma-
yor seguridad y disminuir la posibilidad de reacciones adversas.31
Además, el profesional farmacéutico se debe involucrar de manera activa en
la prevención y el control de las infecciones nosocomiales, y debe participar en
las actividades de selección, evaluación, preparación, almacenamiento, distribu-
ción y control de antibióticos.
Otras actividades son la participación en el proceso de estandarización y el
control del uso de antimicrobianos,32,33 además de manipular las mezclas intrave-
nosas, las soluciones y otros productos que utilizan los pacientes, incluyendo las
soluciones para asepsia y antisepsia utilizadas en procedimientos que requieren
anestesia, así como la profilaxis quirúrgica antibiótica.34
CONCLUSIONES
El profesional farmacéutico debe estar capacitado para proporcionar sus conoci-

mientos y colaborar en el uso racional de medicamentos no sólo educando al pa-
ciente, sino también colaborando estrechamente con el personal médico y de en-
fermería. Dentro del hospital, un área de oportunidad para el farmacéutico es la
elaboración y el análisis del perfil farmacoterapéutico de los pacientes, la detec-
ción de posibles errores y reacciones adversas y la realización de intervenciones
encaminadas a la mejora de la terapia.
En México los profesionales farmacéuticos tienen importantes cometidos a
desempeñar tanto a nivel individual como profesional, para influir positivamente
en las políticas farmacéuticas, la utilización de medicamentos y sus resultados,

así como en diversos aspectos de la atención sanitaria. Es necesaria la colabora-
ción con otros profesionales de la salud dentro del hospital, con objeto de lograr
resultados terapéuticos definidos en la salud y la calidad de vida del paciente.
La aceptación de las actividades farmacéuticas por parte del equipo multidis-
ciplinario es un requisito indispensable para aumentar la credibilidad dentro del
mismo y lograr un mayor grado de participación en la terapéutica.
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5
Farmacovigilancia en anestesiología
Paola de Anda Licea
ANTECEDENTES
Con el objetivo de conservar o recuperar la salud los seres humanos hemos em-
pleado sinnúmero de recursos, algunos con más riesgos que otros. Entre los que
presuntamente poseen más beneficios que riesgos se encuentran los medicamen-
tos, como dice la Organización Mundial de la Salud1 (OMS): “No hay medica-
mentos exentos de riesgos. Una evaluación atenta de los riesgos y beneficios de
los medicamentos promueve la seguridad del paciente”. Los medicamentos alar-
gan la vida de muchas personas, contribuyen a mejorar la calidad de vida y pro-
porcionan beneficios de diversas maneras dependiendo de la condición del pa-
ciente, aunque en ocasiones son capaces de causar daños graves, muchas veces
poniendo en riesgo la vida del paciente. La OMS define la farmacovigilancia
como la ciencia y las actividades relacionadas con la detección, evaluación, com-

prensión y prevención de efectos adversos o cualquier otro problema relacionado
con los medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y medicinas
tradicionales, por lo que es fundamental mejorar la atención y la seguridad del
paciente, fomentar el uso seguro y racional de medicamentos (incluyendo costo–
efectividad), contribuir en la evaluación del beneficio, el daño, la eficacia y los
riesgos en el uso de ellos, y promover la educación en farmacovigilancia, entre
otros.2
Los inicios de la farmacovigilancia surgieron precisamente en el campo de la
anestesiología, cuando en 1847 James Simpson descubrió accidentalmente el
cloroformo como anestésico, el cual producía menos náuseas y vómitos que el
51
éter (utilizado hasta entonces), aunque en 1848 Hannah Greener, una joven de 15
años, murió en el noreste de Inglaterra durante una cirugía menor, probablemente
por fibrilación auricular provocada por el cloroformo. A consecuencia de este he-
cho se nombró una comisión que invitó a médicos de toda Inglaterra a relatar
muertes ocasionadas por anestésicos.3,4 Tal información salió a la luz en 1893,
con el objetivo de promover el reporte de casos de reacciones adversas a medica-
mentos (RAM).
No es posible hablar de la historia y los comienzos de la farmacovigilancia sin
recordar la llamada “tragedia de la talidomida”, ocurrida en 1960; fue comerciali-
zada como antiemético e hipnótico y se utilizó ampliamente en mujeres embara-
zadas durante los primeros meses de embarazo; cuatro años después de su intro-
ducción en el mercado se observó en varios países un gran incremento de la
frecuencia de focomelia (malformación congénita poco frecuente hasta enton-
ces, en la que los niños nacen con ausencia ósea y muscular de los miembros infe-
riores o superiores, o ambos). Con la ayuda de estudios epidemiológicos fue posi-
ble determinar que la causante era la talidomida, por tener un efecto teratógeno,
más las fallas en todos los procesos de comercialización, desde las nulas pruebas
que evaluarían el potencial teratogénico hasta el hecho de que los médicos no de-
tectaron la relación focomelia–talidomida de manera temprana.3 Los métodos de
farmacovigilancia permitieron también detectar efectos benéficos de la talidomida
al encontrar propiedades inmunomoduladoras y su uso en la enfermedad de Han-
sen, aprobado5 en 1998 por parte de la Food and Drug Administration (FDA).
Es inevitable pensar en el número de casos de focomelia que pudieron preve-
nirse; sin embargo, se dio un paso determinante para la implementación de proce-
sos sistematizados para la notificación de RAM, como fue la tarjeta amarilla (yel-
low card) de medicamentos en Gran Bretaña en 1964; en 1968 surgió el Programa
Internacional de Vigilancia de Medicamentos (UMC: Uppsala Monitoring Cen-
tre) de la OMS.3 Las tareas que actualmente desempeña el UMC6 incluyen las
siguientes:
a. Coordinar el Programa Internacional de Vigilancia de Medicamentos de la
OMS y el creciente número de países que lo integran.
b. Reunir, evaluar y comunicar información de los países miembros acerca de
beneficios, perjuicios, efectividad y riesgos de los medicamentos.
c. Informar a las autoridades reguladoras de los países miembros sobre pro-
blemas potenciales con la seguridad de los medicamentos.
d. Colaborar con los países miembros en el desarrollo y el ejercicio de la far-
macovigilancia, siendo la principal fuente de información la notificación
espontánea de RAM por parte de los profesionales de la salud.
En México la Norma Oficial Mexicana NOM–220–SSA1–2002,7 Instalación y
operación de la farmacovigilancia, establece los criterios y bases para la notifica-
Farmacovigilancia en anestesiología 53
ción de toda sospecha de reacción adversa a medicamentos por parte de los profe-
sionales de la salud (que ejercen actividades profesionales para proveer cuidados
a la salud en humanos), siendo de carácter obligatorio en caso de que se detecte
alguna en la práctica de la profesión.
La Secretaría de Salud lanzó en 2007 el Sistema Integral de Calidad en Salud
(SICALIDAD),8 encargado de elevar la calidad de los servicios de salud con un
enfoque en la mejora de la calidad técnica y la seguridad del paciente, la calidad
percibida y la calidad en la gestión de los servicios de salud por medio de la imple-
mentación de proyectos y lineamientos enfocados en las organizaciones, los pro-
fesionales de la salud y los usuarios. Las líneas de acción de SICALIDAD son
cuatro:
1. Calidad percibida.
2. Calidad técnica y seguridad del paciente.
3. Calidad en la gestión de los servicios de salud: institucionalización de la ca-
lidad.
4. Proyectos de apoyo y reconocimiento.
De cada una de estas categorías se derivan diferentes metas, siendo de especial

importancia para la farmacovigilancia el uso racional de medicamentos, la aten-
ción basada en evidencias, la difusión, capacitación y seguimiento de Guías de
Práctica Clínica, y el Plan de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del
Paciente.
SICALIDAD8 establece algunos factores que manifiestan la falta de calidad
en salud; el primero de ellos se refiere a los “servicios de salud inefectivos, es de-
cir, que no alcanzan el resultado esperado en salud”. Dicha situación puede ser
favorecida por diversas atenuantes, una de ellas la farmacoterapia, siendo respon-
sabilidad del médico indicarla y ajustarla a las necesidades clínicas del paciente;
es precisamente aquí donde el farmacéutico de hospital tiene la capacidad de ayu-
dar, orientar y monitorear dicha terapia, participando en todas las fases del proce-
so de medicación, con una mayor relevancia en la prescripción, la administración
y el monitoreo, por ser las fases en las que más errores se cometen en cuanto a
daño al paciente.
REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS
La OMS reporta que las RAM se encuentran entre las 10 causas

principales de defunción en todo el mundo.1
Una actividad fundamental de la farmacovigilancia es la detección y el reporte

de RAM, tal como le define el Dr. Luis Alesso:3 “la farmacovigilancia es una
etapa del proceso de investigación y desarrollo de fármacos, enfocada principal-

mente en detectar, investigar, evaluar y evitar las reacciones adversas producidas
por el uso de medicamentos, así como promover el uso racional de éstos”.
Es importante señalar que es una práctica diferente y complementaria de las
fases de investigación antes de que el medicamento salga al mercado,9 pues una
vez que esté a disposición de la población será utilizado en condiciones no con-
troladas y mucho menos estrictas de como se hace en los ensayos clínicos. Será
consumido por pacientes que experimenten diferentes enfermedades crónico–
degenerativas aunadas al motivo por el cual lo usan, por pacientes que presenten
enfermedades agudas que no se relacionen con la indicación del medicamento o
que presenten disfunciones orgánicas, o simplemente podrán ser utilizadas en po-
blaciones diferentes a las estudiadas, en dosis diferentes a las probadas (autome-
dicación) y en uso concomitante con otros fármacos y diversas sustancias que
pueden afectar la farmacocinética y la farmacodinámica.
La OMS define RAM2 como “cualquier efecto perjudicial y no deseado que
se presenta con las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis,
el diagnóstico, la terapéutica de una enfermedad o la modificación de alguna fun-
ción fisiológica”.
Las RAM se presentan por diversas razones; unas son inevitables e inespera-
das y otras pueden prevenirse y, por lo tanto, evitarse.
El UMC6 menciona los motivos evitables y no evitables de las RAM, los cua-
les se incluyen a continuación.
S Motivos no evitables:
S Los efectos que tienen las intervenciones médicas no se pueden predecir
con absoluta certeza.
S No existe intervención médica o medicamento que no tenga algún efecto
negativo o indeseable en alguna persona, en algún lugar o en algún mo-
mento.
S La información sobre acontecimientos poco frecuentes no estará dispo-
nible hasta que no hayan sucedido.
S Motivos evitables:
S Diagnóstico erróneo.
S Prescripción de medicamento erróneo para la enfermedad.
S Dosis erróneas de medicamento correcto.
S Desconocimiento o falta de comprensión de las especificaciones, indica-
ciones, riesgos y contraindicaciones del medicamento.
S Falta de apego al tratamiento por parte del paciente.
S Automedicación sin consejo profesional.
S Consumo de varios medicamentos (polifarmacia) o prescripción de tra-
tamiento a partir de varias fuentes (politerapia).
La OMS establece que al menos 60% de las RAM son evitables. Otras razones
evitables son el uso de medicamentos de calidad inferior a la norma (pudiendo
ser ineficaces y peligrosos) y el empleo de medicamentos falsificados (con ingre-
dientes equivocados que pueden causar incluso la muerte).6
Un evento adverso de la medicación (EAM) ha sido definido por la Internatio-
nal Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of
Pharmaceuticals for Human Use (ICH)10 como “cualquier suceso médico des-
afortunado que se puede presentar durante el tratamiento con un medicamento,
pero que no tiene necesariamente una relación causal con dicho tratamiento”; en
términos más claros, es un evento que se relaciona en tiempo y forma con el uso
del medicamento. Así, algunos ejemplos de EAM son una prueba de laboratorio
fuera de los límites de referencia, la falta de eficacia e incluso un síntoma o una
enfermedad temporal no intencionada y asociada al tratamiento farmacológico,
por lo que es de crucial importancia diferenciarlos de una RAM.
Las notificaciones de RAM que se envían a la Comisión Federal para la Pro-
tección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) ya no son reevaluadas, pues se
supone que por ser llenadas por profesionales de la salud éstas son verdaderas
RAM; sin embargo, es necesario aprender a diferenciar lo que es una RAM de
lo que probablemente no lo sea. Frente a esta problemática, la OMS identificó
situaciones en las que la detección, notificación y clasificación de RAM es du-
dosa:11
a. Se afirma que el medicamento genérico causa una RAM y el innovador no.

b. Se detecta que un medicamento produce más efectos adversos que otro de
otra marca (siendo ambos innovadores).
c. Un medicamento inyectable ocasiona una reacción y no está claro si es el
principio activo, los excipientes, el vehículo o incluso la técnica de adminis-
tración.
d. Cuando existe politerapia y cualquiera de los otros medicamentos también

pudo causar la RAM.
e. El paciente presenta otras enfermedades que pudieron afectar la farmacoci-
nética del medicamento e incluso generar la RAM.
La clasificación de las RAM más utilizada a nivel mundial es la de Thompson y

Rawlings,5 que se presenta en el cuadro 5–1.
La notificación espontánea de RAM es fundamental para la farmacovigilan-
cia, y es la base de los datos de la OMS, que consta de tres millones de notificacio-
nes, con un incremento anual de más de 200 000.6 Por ello, si la notificación es
muy importante, la identificación de las RAM lo es aún más. Es ciertamente una
habilidad que los profesionales de la salud deben estar comprometidos a perfec-
cionar y practicar. En atención a este crucial aspecto en la farmacovigilancia, en
Cuadro 5–1. Clasificación de reacciones adversas

a medicamentos, según Thompson y Rawlings
Tipo de Clasificación Definición
RAM (en inglés)
A Augmented Dependientes de la dosis. Son predecibles y habituales por deberse
a una amplificación de la actividad farmacológica
B Bizarre No dependientes de la dosis. Son imprevisibles e inesperadas, pues
son debidas a la hipersensibilidad o idiosincrasia del individuo
C Chronic Dependientes de la dosis y el tiempo. Se presentan en tratamientos
prolongados en los que el medicamento aumenta el riesgo de
aparición de una enfermedad
D Delayed Dependientes del tiempo. Es difícil identificarlas e incluyen propieda-
des teratogénicas y carcinogénicas
E End of use Por suspensión o abstinencia. Se presentan después del uso pro-
longado del medicamento y se las identifica como síndromes de
abstinencia
F Failure Por falla inesperada de la farmacoterapia. Se las relaciona con inter-
acciones farmacológicas, por lo que son dependientes de la do-
sis; se incluyen interacciones en la farmacocinética y falla del
tratamiento en antibioticoterapia
RAM: reacciones adversas a medicamentos. Tomada y modificada de Castro LI.5
1986 Kellaway aportó la siguiente clasificación, a manera de ayuda en el recono-

cimiento de las RAM:12
S Presencia de efectos terapéuticos exagerados (como puede ser sangrado por

anticoagulantes).
S Presencia de efectos farmacológicos no deseados.
S Manifestación de reacciones patológicas alérgicas o no alérgicas (efectos
teratogénicos, carcinogénicos y mutagénicos).
S Aparición de superinfecciones.
S Presencia o sospecha de interacciones farmacológicas.
La cantidad de errores que generan efectos adversos en los pacientes es mayor

en el campo de la anestesiología que en otras áreas médicas, lo cual se atribuye
a las características de los medicamentos utilizados.13
ERRORES DE MEDICACIÓN
Los errores potenciales y los errores activos aumentan

las posibilidades de daño al paciente.
El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española brinda tres diferentes

definiciones de error:
1. Concepto equivocado o juicio falso.

2. Acción desacertada o equivocada.
3. Cosa hecha erradamente.
Bajo cualquiera de las definiciones anteriores, los seres humanos yerran constan-
temente en muchas de las actividades que realizan a diario, motivo por el cual es
necesario normalizar los procesos, con el fin de disminuir la incidencia de las fa-
llas humanas, en especial en la práctica médica, en la que constituye una necesi-
dad inherente para el cuidado y la mejora continua en la seguridad del paciente.
La definición de la OMS acerca del uso racional de medicamentos indica que
“los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las
dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiem-
po adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad”.14
Cuando hablamos de un error de medicación nos referimos a “cualquier inci-
dente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización
inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profe-
sionales sanitarios o del paciente o consumidor”.11
Saul15 menciona que los errores en la práctica médica se presentan principal-
mente por la inexperiencia del personal y la introducción de nuevos procedimien-
tos, así como en pacientes en edades extremas (neonatos, geriátricos), áreas críti-
cas y estancias hospitalarias prolongadas. El número de eventos adversos
prevenibles es importante, porque aunados a los potenciales (cuasierrores) impli-
can un error médico.
El error médico en anestesiología está siempre latente y es multifactorial,
como lo cita López Rabassa,16 quien menciona que un incidente crítico implica
alguna de las dos situaciones siguientes:
S Situación que lleva a la muerte, a secuelas, a internación no prevista en uni-

dades de cuidados intensivos o a internación hospitalaria prolongada.
S Situación que presumiblemente hubiera tenido alguna de estas consecuen-

cias anteriores, pero fue descubierta y corregida a tiempo, es decir, cuasifa-
lla o error potencial.
El modelo del queso suizo de Reason ayuda a identificar al menos tres principios
que pueden estar presentes cuando ocurre un error en la medicación:
1. Los accidentes son multifactoriales.

2. Los accidentes se pueden evitar (uso de barreras).
3. La revisión del sistema permite la identificación de los puntos débiles.17
El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación

(SENSAR) es un organismo que tiene el objetivo de prevenir errores de medica-
ción debidos a deficiencias en la identificación de los medicamentos y de las vías

de administración; para ello se realizan amplias recomendaciones, como la im-
plementación del código de colores estándar para el etiquetado de las jeringas en
anestesia recomendado en la Unión Europea, las medidas básicas para el etique-
tado de otras preparaciones con medicamentos inyectables y la correcta diferen-
ciación de las vías de administración de riesgo, por mencionar algunas.18
Durante la inducción de la anestesia existe un alto riesgo de que ocurran erro-
res en la administración de medicamentos, pues con frecuencia se administran
varios medicamentos simultáneamente.
El SENSAR refiere que ocurre un error de medicación por cada 133 procedi-
mientos anestésicos.18
A continuación se citan algunos de los errores que Carrillo Esper17,19 establece
que son los más frecuentes en el quirófano:
S Rotulación inadecuada de las jeringas que predispone a la confusión de és-

tas.
S Múltiples jeringas y ámpulas en la mesa de trabajo del anestesiólogo.
S Mal manejo de las cifras de las dosis (puntos decimales).
S Errores en la preparación de diluciones y en la programación de las bombas
de infusión.
S Fallas de comunicación entre quien prepara el medicamento y quien lo
aplica.
S Falta de conocimiento de la farmacología de los medicamentos anestésicos
empleados.
S Falta de capacitación (p. ej., sin sistemas de doble verificación).
S Multifarmacia.
S Fatiga y estrés extremo.
Dichos errores se pueden englobar en las siguientes categorías, propuestas por

Rajnish:20
1. Omisión de administración.
2. Extradosis del medicamento indicado.
3. Intercambio de medicamentos: sustitución.
4. Medicamento no prescrito.
5. Dosis incorrecta del medicamento prescrito.
6. Vía de administración incorrecta del medicamento prescrito.
En conclusión, la sobredosis, la selección incorrecta de medicamentos anestési-

cos, la intoxicación por anestésicos locales y los cambios inadvertidos de ámpu-
las y jeringas son los errores cometidos con más frecuencia por los anestesiólogos
en los quirófanos.19
Los medicamentos, los analgésicos, los antibióticos, los sedantes, los antineo-
plásicos, los anticoagulantes y los medicamentos cardiovasculares son los que
están involucrados con más frecuencia en eventos adversos.15,21
Glavin22 reportó un estudio en el que se revisaron 124 260 prescripciones en
19 hospitales del noroeste de Inglaterra, encontrando una tasa de errores de 8.9
por cada 100 órdenes de medicación; aproximadamente 1.7% de esos errores fue-
ron potencialmente letales, pero fueron detectados y corregidos por médicos, en-
fermeras y farmacéuticos de hospital. Los cinco grupos de medicamentos involu-
crados fueron:
a. Analgésicos: 9.7 %.
b. Antibióticos: 6.2%.
c. Broncodilatadores: 5.7%.
d. Antianginosos: 5.3%.
e. Corticosteroides: 5.9%.
Los anestésicos generales (incluyendo benzodiazepinas y flumazenil) alcanzan
0.2%. Asimismo, se indica que un error frecuente es la omisión de la administra-
ción de medicamentos de uso crónico una vez hospitalizado el paciente (lo que
en farmacovigilancia se conoce como “falta de conciliación de medicamentos”),
con 29.8%, infradosis con 11.1%, sobredosis con 8.5% y alergia con 0.3%. La
falta de conciliación de medicamentos es muy riesgosa, especialmente durante
el periodo perioperatorio en pacientes que consumen medicamentos de uso cróni-
co, como los antihipertensivos y los fármacos antianginosos, aumentando consi-
derablemente la morbilidad y la mortalidad.22
El cuidado transanestésico es de suma importancia. Desde el inicio hasta la re-
cuperación posanestésica inmediata hay situaciones de alto riesgo que deben ser
superadas bajo el principio de medicina basada en la evidencia. Gran parte de esta
problemática está incluida en la NOM–170–SSA1–1998,23 por lo que forma par-
te del cuidado profesional mandatorio (prevención en anestesiología). La NOM–

170–SSA1–1998, Para la práctica de anestesiología, define el cuidado transanes-
tésico como una serie de conductas y acciones aplicadas a la vigilancia y correc-
ción de los parámetros clínicos para mantener la homeostasis del paciente aneste-
siado. La integración del farmacéutico de hospital a esta especialidad es hasta
ahora poco frecuente en México; la colaboración y la participación de los farma-
céuticos pueden comenzar desde la selección del cuadro básico de medicamentos
de todo el hospital, especialmente en anestesiología, y la selección de medica-
mentos que se espera que brinden mayores beneficios al paciente en el periopera-
torio, hasta la implementación y el desarrollo de las clínicas del dolor. Los aspec-
tos en los que se puede brindar apoyo pueden ser asesoramiento de idoneidad
terapéutica en pacientes con medicación múltiple, preparación de formas farma-
céuticas inyectables listas para su uso e identificadas idóneamente, preparación
de mezclas y soluciones para el tratamiento del dolor, coordinación de ensayos

clínicos y de proyectos para el tratamiento del dolor (considerando el seguimien-
to), y educación al paciente y sus familiares.4
Se puede notar que los errores son vistos de diferente manera por cada uno de
los profesionales de la salud involucrados;22 los médicos reportan pocos errores
de medicación si creen que no hay un beneficio claro. Por el contrario, las enfer-
meras tienen diferentes consideraciones: “Si no es culpa mía, no hay error”, “Si
todo el mundo lo sabe (o lo hace), no es un error”, “Si se puede corregir, no hay
error”, “Si un paciente tiene necesidades que son más urgentes y precisa la admi-
nistración de medicamentos, entonces no hay error” y “Si es una situación de ur-
gencia, no hay error”.
Otros factores relacionados con la prestación de los servicios se vinculan con
la falta de calidad, tales como la desmotivación de los trabajadores de la salud,
la debilidad de competencias y destrezas técnicas, la ausencia de trabajo en equi-
po y las condiciones de trabajo inadecuadas.22
CAPACITACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN
La seguridad no reside en los individuos, sino que es

una característica de un sistema en su conjunto.24
Desde la “tragedia de la talidomida” no se ha presentado otro fenómeno similar;

por el contrario, ha sido posible identificar medicamentos que causan daños gra-
ves (proctalol, troglitazona), pudiendo tomar acciones pertinentes.
Ciertamente la farmacovigilancia es una ciencia joven que comienza a inte-
grarse al sistema de salud en nuestro país. El UMC reporta que la evaluación cien-
tífica de los efectos de la farmacovigilancia a escala mundial ha sido escasa, aun-
que hay evidencia de que la experiencia ganada está influyendo en las enseñanzas
médicas, aunque no ha llegado a ser una prioridad en la mayoría del currículo de
los profesionales de la salud.6
Así también, los ensayos que relacionan los ingresos hospitalarios con RAM
indican cambios mínimos en la tasa de enfermedades y muertes atribuibles a
complicaciones por medicamentos; a pesar de las advertencias y recomendacio-
nes expedidas, incluyendo cartas que se envían a algunos profesionales de la sa-
lud (Estimado Doctor...); suelen tener escaso impacto, por lo que es necesario im-
plementar vías de comunicación más efectivas que finalmente provoquen
cambios en los patrones de prescripción.6
Tan importante es proporcionar la información suficiente, oportuna y veraz a
los profesionales de la salud encargados del cuidado del paciente como la verifi-
cación de que haya sido aprendida y aplicada. Inútiles serán los esfuerzos si no
se logra cambiar la actitud con respecto a la práctica de la farmacovigilancia y

la seguridad del paciente. La renuencia al cambio es una limitación constante que
se va superando poco a poco; esta resistencia no es exclusiva de una profesión
en particular, por lo que se procura siempre prestar servicio a toda persona que
esté en contacto con el paciente.
La cultura de la prevención, añadida a la implementación de procesos sistema-
tizados para la disminución de errores, será necesaria siempre que se desee ofre-
cer y recibir la mejor atención en materia de salud.
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20. Rajnish KJ, Sarika K: Drug errors in anaesthesiology. Indian J Anaesth 2009;53:539–543.
21. Kelly WN: Potential risks and prevention. Part 4. Reports of significant adverse drug
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23. Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998, Para la práctica de la anestesiología.
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24. Otero LMJ: Errores de medicación y gestión de riesgos. Rev Esp Salud Púb 2003;77:527–
540.
6
Errores de medicación
SEGURIDAD Y PANORAMA INTRODUCTORIO
En los últimos años el tema de seguridad en los medicamentos ha cobrado gran

relevancia en todo el mundo debido al impacto negativo que tiene sobre los siste-
mas de salud. En este contexto, es indispensable conocer la naturaleza de los de-
nominados “errores de medicación”.
Para entender los errores de medicación o fallas en la medicación es necesario
conocer de manera anticipada el proceso completo de uso y gestión de medica-
mentos. Este proceso contempla todas las fases en que están involucrados el fár-
maco y el paciente inmersos ineludiblemente en los sistemas de salud. Incluye
los procesos de selección del medicamento, prescripción, transcripción, valida-
ción, dispensación, preparación, administración, monitoreo de eficacia y seguri-
dad y educación al paciente. Cuanto mayor es el proceso más oportunidades exis-

ten de que ocurran errores de medicación y de que éstos, a su vez, generen efectos
adversos en los pacientes. Existen también otros factores, como la poca informa-
ción o el desconocimiento de la asistencia sanitaria, la segmentación de los siste-
mas de salud, la disponibilidad de un gran número de medicamentos y, a su vez,
la cultura sanitaria de seguridad, misma que tiende a limitar en lugar de favorecer
la comunicación abierta y transparente de los errores, sus causas y sus consecuen-
cias.1–3
El punto final de este complejo y frágil proceso de utilización de medicamen-
tos con múltiples actores es proporcional a una terapia apropiada, segura y efecti-
va a los pacientes; sin embargo, no siempre se consigue.4
63
Un hito en el problema de seguridad de los sistemas de salud fue la publicación

de To err is human: building a safer health system, en 1999, realizada por el Com-
mittee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine (IOM), me-
diante la cual se consiguió que las autoridades sanitarias de EUA se implicaran
en la búsqueda de medidas para reducir este problema.5 Este informe señala que
los errores asistenciales ocasionan entre 44 000 y 99 000 muertes al año en EUA
—una mortalidad mayor que la causada por los accidentes de tránsito, el cáncer
de mama o el SIDA. En México este tema continúa siendo un paradigma, debido
a la inexistencia de estudios contundentes sobre seguridad en salud asistencial.
TERMINOLOGÍA DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
Un error de medicación es cualquier error que se produce en cualquiera de las fa-

ses del proceso de utilización de los medicamentos. El National Coordinating
Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) define los
errores de medicación como “cualquier incidente prevenible que puede causar
daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos,
cuando éstos están bajo el control de los profesionales de salud o del paciente y
consumidor”. Es importante señalar que este tipo de incidentes pueden estar rela-
cionados con diversas causas: la práctica profesional, los propios productos y los
procedimientos o sistemas.6 A menudo suele existir confusión entre los ya deno-
minados errores de medicación y el término empleado para definir las reacciones
adversas a los medicamentos. Ambos términos se engloban en los llamados acon-
tecimientos o problemas adversos relacionados con los medicamentos. Se pue-
den clasificar en dos tipos: prevenibles y no prevenibles. Los prevenibles son los
causados por errores de medicación, por lo que involucran daño y error. Por su
parte, los no prevenibles se producen a pesar de un uso apropiado de los medica-
mentos (daño sin error), y hacen referencia a las denominadas reacciones adver-
sas a medicamentos (RAM).7 Hay que recordar que una RAM se define como “to-
do efecto perjudicial y no deseado que se presenta después de la administración
de un medicamento en las dosis normalmente utilizadas en el ser humano para
la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o con el objetivo
de modificar una función biológica” (figura 6–1).8
CULTURA DE PREVENCIÓN Y ANÁLISIS

DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
Hasta este punto se ha hablado de errores de medicación, así como de su naturale-

za y taxonomía; sin embargo, para mejorar la seguridad de los sistemas de salud
esto no es suficiente. Una de las premisas universales en este rubro es reconocer
Errores de medicación 65
Acontecimientos y problemas relacionados con la medicación
Prevenibles Potenciales
Reacciones Errores
adversas a potenciales
medicamentos
Errores Errores de
prevenibles medicación
Con daño Sin daño
Figura 6–1. Interrelación de los acontecimientos y problemas relacionados con la medi-

cación: errores de medicación y reacciones adversas a medicamentos.
que el error es inherente a la naturaleza humana, es decir, es independiente de la

capacitación y del cuidado de las personas; los errores pueden ocurrir en cual-
quier proceso humano, incluyendo el complejo sistema de utilización de los me-
dicamentos. Por ello lo verdaderamente indispensable es crear sistemas y proce-
sos de salud seguros que sean “resistentes” a los errores humanos (figura 6–2).9
1. Revisión clínica del

paciente (monitoreo)
2. Notificación
inmediata al
4. Notificación Ante un error... médico
responsable
Análisis desde la
perspectiva del 3. Realizar acciones
sistema, es decir, necesarias para
como fallo del sistema resolver el error
y no de los individuos (minimizar el daño)
implicados
* Analizar y evaluar (en equipo)
S Gravedad de sus posibles consecuencias para el paciente

S Medicamentos implicados
S Fase del proceso donde se originó ¡Prevenir!
S Tipos de problemas que han sucedido
S Causas y factores que han contribuido a su aparición
Figura 6–2. Pasos a seguir cuando se presenta un error de medicación.

Dicho lo anterior, es necesario resaltar que la mejor forma de mejorar los siste-
mas y prevenir los errores radica en analizar los propios errores de medicación
que se producen, con el fin de identificar las causas que los originan.10 Se vuelve
fundamental la creación de un ambiente profesional no punitivo que deseche la
idea de culpabilidad y favorezca la comunicación de los errores que se producen,
el análisis de sus causas y la discusión de las estrategias necesarias para evitarlos.
Para el análisis de los errores de medicación que ocurren en el ámbito hospita-
lario es necesario entenderlos según su gravedad, causalidad y consecuencias,
principalmente. El NCCMERP ha publicado varias clasificaciones sobre errores
de medicación; en el cuadro 6–1 se describe una de las más representativas.11
Los EM se clasifican también en distintos tipos, según su naturaleza. En 1993
la American Society of Health System Pharmacists (ASHP) publicó las directri-
ces para la prevención de errores de medicación en los hospitales, en las que in-
cluyó una clasificación de los EM en 11 tipos (cuadro 6–2).12 El NCCMERP
publicó en 1998 la primera taxonomía de errores de medicación, con el fin de pro-
porcionar un lenguaje estandarizado y una clasificación estructurada de los EM
para su análisis y registro. Los EM se clasificaron en 13 tipos y varios subtipos,
incluyendo algunos no contemplados en la clasificación de la ASHP. Por su parte,
los errores de medicación que se han venido estudiando también se clasifican se-
gún la causa por la que se originaron. En la mayoría de los casos los errores son
multifactoriales, debido a que resultan de múltiples factores o fallas, tanto pre-
sentes en el sistema como relacionados con la organización o procedimientos de
trabajo, con las condiciones de trabajo, etc., y a su vez relacionados con los profe-
sionales que están en contacto directo con todos estos procesos (cuadro 6–3).13,14
Cuadro 6–1. Categorías de errores de medicación

Categoría Definición
Error potencial o no error A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error
Error sin daño B El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
C El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño
D El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero pre-
cisó monitoreo e intervención para comprobar que no
había sufrido daño
Error con daño E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y
precisó intervención
F El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y
precisó o prolongó la hospitalización
G El error contribuyó o causó daño permanente al paciente
H El error comprometió la vida del paciente y se precisó
intervención para mantener su vida
Error letal I El error contribuyó o causó la muerte del paciente
Cuadro 6–2. Tipos de errores

Error de prescripción
Error por omisión
Hora de administración errónea
Medicamento no prescrito
Error de dosificación
Forma farmacéutica errónea
Preparación errónea del medicamento
Error en la técnica de administración
Medicamento deteriorado
Error de monitoreo
Incumplimiento del paciente (falta de apego al tratamiento)
Otros
Como acabamos de ver, las causas por las que ocurren los errores de medica-
ción son multifactoriales y no son propias del individuo. Antes de concluir este
tema cabe destacar la importancia de la cultura de prevención. En la actualidad
existen diversas instancias especializadas en lanzar estrategias de prevención de
errores como herramientas útiles para los profesionales de salud aplicadas a los
sistemas de salud en pro de la seguridad del paciente; entre ellas están el Instituto
para el Uso Seguro de Medicamentos (ISMP), el Institute for Healthcare Im-
provement (IHI), la Massachusetts Hospital Association (MHA), el Institute of
Medicine (IOM) y el National Quality Forum (NQF), entre otras. Las recomen-
daciones que emiten se basan en los principios fundamentales ya mencionados,
es decir, se enfocan en la reducción de los errores de medicación, en la mejoría
de los sistemas de salud y, a su vez, en la creación de una cultura de seguridad
en los hospitales.1
ERRORES DE MEDICACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA
Durante los procedimientos anestésicos hay un riesgo importante de que ocurran

errores de medicación. Algunos datos sugieren que ocurre un error de medica-
ción por cada 133 procedimientos anestésicos.15
La proporción de errores que causan efectos adversos a los pacientes es mayor
que en otras áreas, lo cual se atribuye a las características de los medicamentos
utilizados.16 Al mismo tiempo se estima que uno de cada 20 errores registrados
es grave y uno de cada 250 es mortal.17
Los errores de medicación más frecuentes que ocurren en anestesia incluyen
la confusión de jeringas y ámpulas, los errores con los dispositivos de administra-
Cuadro 6–3. Causas de los errores de medicación

y factores que contribuyen a su presentación1
Causas de los errores de medicación
1. Problemas de interpretación de las prescripciones
1.1. Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua
1.2. Comunicación escrita incorrecta/incompleta/ambigua
1.3. Interpretación incorrecta de la prescripción médica
2. Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes
3. Confusión en los nombres de los medicamentos
3.1. Similitud fonética
3.2. Similitud ortográfica
4. Problemas en el etiquetado/envasado/diseño
4.1. Forma de dosificación (comprimido/cápsula): apariencia similar a otros productos en
color, forma o tamaño
4.2. Acondicionamiento primario: información incompleta, apariencia que induzca a error,
etc.
4.3. Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc.
4.4. Prospecto incompleto o que induzca a error
4.5. Ficha técnica incompleta o que induzca a error
4.6. Material informativo o publicitario incompleto o que induzca a error
5. Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración
5.1. Equipo/material defectuoso
5.2. Fallas en el sistema automático de dispensación
5.3. Error en la selección del equipo/dispositivo necesario para la administración del medi-
camento
5.4. Fallas del sistema/bomba de infusión
5.5. Error en el dispositivo de dosificación
5.6. Otros
6. Factores humanos
6.1. Falta de conocimiento/formación sobre el medicamento
6.2. Falta de conocimiento/información sobre el paciente
6.3. Lapsus/despiste
6.4. Falta de cumplimiento de las normas/procedimientos de trabajo establecidos
6.5. Errores de manejo del ordenador
6.6. Almacenamiento incorrecto de los medicamentos
6.7. Error en el cálculo de dosis o velocidad de infusión
6.8. Preparación incorrecta del medicamento
6.9. Estrés, sobrecarga de trabajo
6.10. Cansancio, falta de sueño
6.11. Situación intimidatoria
6.12. Complacencia/temor a conflictos
6.13. Otros
Factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo
1. Falta de normalización de procedimientos
1.1. Falta de protocolos/directrices actualizados de práctica asistencial
Cuadro 6–3. Causas de los errores de medicación y factores

que contribuyen a su presentación1 (continuación)
1.2. Falta de protocolos de seguridad del uso de los medicamentos
2. Sistemas de comunicación/información deficientes
2.1. Falta de prescripción electrónica
2.2. Falta de información sobre los pacientes
2.3. Falta de sistemas de comunicación efectivos entre los profesionales
3. Ruptura de las existencias/desabastecimiento
4. Sistemas de preparación/dispensación de medicamentos deficientes
4.1. Falta de sistema de distribución en dosis unitarias
4.2. Falta de unidad centralizada de mezclas intravenosas
5. Personal
5.1. Falta de disponibilidad de un profesional sanitario
5.2. Personal insuficiente
5.3. Asignación de personal sin experiencia, personal no fijo, cambios frecuentes de tareas,
etc.
5.4. Insuficiente capacitación
6. Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos
7. Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios (geriátricos, etc.)
8. Situación de emergencia
9. Factores ambientales
9.1. Iluminación
9.2. Ruido
9.3. Interrupciones o distracciones frecuentes
10. Inercia del sistema
11. Otros
ción y los errores por confusión en la vía de administración, especialmente entre

las vías intravenosa y epidural.18
A raíz de lo mencionado con anterioridad se han emitido una serie de recomen-

daciones en el terreno de la anestesiología; entre ellas están las emitidas en cuanto
al etiquetado de los medicamentos por el SENAR y el ISMP–España, en enero
de 2011. En ellas el objetivo fundamental es prevenir errores de medicación cau-
sados por la falta de identificación de las preparaciones y de las vías de adminis-
tración de fármacos anestésicos.19
Por su parte, la reciente Declaración de Helsinki sobre seguridad en anestesia
recomienda explícitamente que todas las instituciones sanitarias implanten pro-
tocolos y proporcionen etiquetas específicas para las jeringas utilizadas durante
la anestesia.20 En última instancia, las directrices de seguridad y calidad de la
práctica anestésica en la Unión Europea indican que las etiquetas de este tipo de
fármacos tengan un código de colores estándar utilizado internacionalmente, co-
mo se verá en el capítulo 7.21,22
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22. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación, Instituto para
el Uso Seguro de Medicamentos: Recomendaciones para el etiquetado de los medicamen-
tos inyectables que se administran en Anestesia. Enero de 2011.
7
Prácticas seguras en anestesia
Los errores de medicación constituyen un riesgo latente en cada una de las etapas
del uso de medicamentos. Esto sucede debido a que intervienen un gran número
de profesionales, no sólo del área de la salud, sino de las áreas administrativas,
que además incluyen al paciente y su cuidador.
De acuerdo con el Instituto de Medicina de EUA, a finales de la década de 1990
se condujeron estudios con resultados impactantes para ese momento: un aproxi-
mado de 44 000 a 98 000 muertes por errores de medicación al año, dato obtenido
por la extrapolación del número de ingresos en los hospitales de ese país. Esto
representaba la octava causa de muerte en el mejor escenario y mortalidad por
encima del cáncer de mama, los accidentes automovilísticos y el SIDA.1
En el ámbito de la anestesiología, los errores se presentaron en 0.75% de los
pacientes. En 7.2% de los eventos presentados por un estudio prospectivo en
Australia se atribuyeron al uso de medicamentos, aunque ninguno con desenlace

fatal.2 Otros reportes consideraron que los errores más comunes incluyeron una
dosis equivocada (20%), involucrando en 60% de los casos la medicación intra-
venosa en bolo y en 20% la infusión. Las formas inyectables no son las únicas
relacionadas con los errores. Entre 2001 y 2006 se reportaron 2 215 errores de
medicación de opioides en parches, de los cuales 5.3% resultaron en daño —tres
veces más probabilidades de observar daño en el paciente con respecto al resto
de medicamentos en ese mismo periodo. Algunos de ellos fueron ocasionados
por falta de conocimiento del personal o del mismo paciente.3
Como lo indica el título del libro del Institute of Medicine, errar es parte de la
naturaleza humana y, aunque una parte de los errores causan impacto en el pa-
71
ciente, esto no puede ser intencional, sobre todo cuando se habla de los profesio-
nales de la salud, cuya premisa ética de trabajo es primum non nocere.
Ante la evidencia de la presentación de errores de medicación en el campo de
la anestesiología, y tomando que de manera general en los reportes del IOM entre
3 y 6% de los eventos letales antes señalados y la totalidad del resto de los eventos
fueron prevenibles,1 las instituciones y sus profesionales de la salud pueden im-
plementar estrategias que ayuden a minimizarlos, con el fin de disminuir su im-
pacto.
A lo largo del desarrollo de la cultura de seguridad en medicamentos han surgi-
do diversas instituciones internacionales enfocadas en estos esfuerzos.
La Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, encabezada por la Organi-
zación Mundial de la Salud,4 se estableció en 2004 para coordinar, difundir y ace-
lerar programas de mejora a nivel internacional en cuanto a la seguridad clínica.
En 2009 se enlistaron 50 áreas de prioridad, que entre las primeras seis incluyeron
los eventos adversos relacionados con la medicación y los errores de medicación,
así como la coordinación y comunicación que también aplica en el rubro de medi-
camentos, tanto para países en transición como desarrollados. Las actividades
coordinadas por dicha Alianza se orientan a la investigación, metodología de re-
porte y adaptación local de estrategias para disminuir riesgos.
El Institute for Healthcare Improvement (IHI)5 es una organización sin fines
de lucro asentada en Cambridge, Massachusetts, que provee modelos de buenas
prácticas para el cuidado de la salud. Su página de Internet brinda al profesional
de la salud herramientas de mejora en la práctica clínica, incluyendo metodolo-
gías del área de calidad, como el ciclo de Kaizen (planear–hacer–verificar–ac-
tuar) o el Análisis del Modo y Efecto de Fallas, con enlaces para capacitación en
seguridad clínica y boletines de alerta. Existe un apartado sobre seguridad en me-
dicamentos con estrategias para disminuir errores en la conciliación de medica-
mentos, medicamentos de alto riesgo y errores de administración, entre otras.
El Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos (ISMP, por sus siglas en in-
glés), con sus divisiones en EUA,6 España,7 Canadá y Brasil, es una organización
con más de 35 años de experiencia que provee un medio para reportar errores de
medicación en los países organizadores, así como un conjunto de estrategias y
boletines especializados en la mejora de los procesos para disminuir los errores
relacionados con medicamentos. Además, la filial de EUA posee un área (MED–
ERSS) que colabora con la industria farmacéutica para evitar los errores que pue-
den ser debidos a etiquetado, marbete, empaquetado y diseño. Esta organización
provee un listado de medicamentos de alto riesgo y propensos a confusión, que
pueden ser la base para las herramientas a implementar en la práctica cotidiana.
La Anesthesia Patient Safety Foundation8 es una institución que brinda infor-
mación, educación, investigación y campañas para proveer seguridad de los pa-
cientes durante el cuidado de la anestesia.
Prácticas seguras en anestesia 73
Los recursos informativos con los que cuenta se centran en el uso de PCA, alar-
mas audibles para monitoreo del paciente, comunicación y protocolos sobre
eventos adversos. Provee una publicación periódica en la que se revisan temas
de seguridad en anestesia.
En México los Criterios de Certificación de Hospitales por parte del Consejo
de Salubridad General fueron homologados con los de la Joint Commission Inter-
national, con el objetivo de priorizar la seguridad clínica. Dentro de los estánda-
res, uno de los Capítulos con mayor importancia es el que habla del uso y el
manejo de medicamentos (MMU). Asimismo, se cuenta con un Capítulo de
Anestesia y Cuidados en Cirugía (ACC).9
ESTRATEGIAS PARA IMPULSAR LA

SEGURIDAD EN LOS MEDICAMENTOS
Las estrategias de mejora desarrolladas en los últimos años se basan en el estudio

de las llamadas, por algunos autores, “ciencias de la seguridad”, que incluyen
análisis de sistemas, psicología cognitiva e ingeniería de factores humanos.10
Las acciones utilizadas a nivel internacional están dirigidas a la generalidad
de los medicamentos, sin importar su grupo farmacológico; sin embargo, en este
texto se enfocan y seleccionan aquellas que puedan ser de utilidad para la práctica
de la anestesiología. Estas recomendaciones confluyen en la estandarización de
prácticas que minimicen el error o que permitan que el sistema de trabajo detecte
y frene en gran medida los factores de error humano.
El enfoque de las medidas deberá siempre estar centrado en el sistema sin ser
no punitivo para el individuo, ya que cuando se utiliza un sistema de búsqueda
de culpable no modifica de raíz los defectos latentes y es muy probable que pueda
suceder el mismo error por otro individuo.11 Se pueden incluir también conoci-
mientos sobre la ingeniería de los factores humanos, que consiste en reducir la
complejidad de los procesos, optimizar los procedimientos de información y au-

tomatización, incorporar barreras y anticiparse a los riesgos.10 En el cuadro 7–1
se pueden consultar algunas de estas estrategias.
En la implementación de los cambios es fundamental tener un plan estructura-
do y dar seguimiento a la efectividad de las modificaciones. A continuación se
detallan algunas de las estrategias mencionadas y su aplicación en el área de la
anestesiología.
Establecer un sistema de detección

de errores de medicación
Si bien se sabe que los errores de medicación pueden ocurrir en cualquier ámbito
de la salud, cada institución, por sus diferentes características demográficas, de
Cuadro 7–1. Estrategias para mejorar

la seguridad de los medicamentos2,10,18
Generalidades
S Crear, comunicar y demostrar una cultura de seguridad
S Establecer un sistema de notificación de errores en un ambiente no punitivo, que facilite la
comunicación
S Incentivar a los profesionales por sus actuaciones para mejorar la seguridad
S Involucrar a los pacientes y la comunidad en las iniciativas de mejora
S Mejorar la detección y la notificación de los errores de medicación y el uso que se haga de
la información
S Llevar a cabo el etiquetado seguro utilizando códigos internacionales
S Evaluar la introducción de tecnología, como código de barras
S Identificar los medicamentos de alto riesgo
S Utilizar la doble verificación en diferentes pasos del proceso
Selección
S Establecer una guía farmacoterapéutica en la que se seleccionen los medicamentos con
criterios de seguridad
S Limitar las presentaciones de medicamentos que no aporten una eficacia o seguridad super-
ior
Almacenamiento
S Evitar almacenar medicamentos de alto riesgo (incluidos electrólitos concentrados) en la
sala de operación
Dispensación
S Dispensar los medicamentos en dosis unitarias, incluyendo jeringas prellenadas
Prescripción y transcripción
S Implementar un sistema de prescripción informatizada (CPOE)
S Mejorar la efectividad de comunicación en pruebas o prescripciones críticas
S Utilizar abreviaturas o expresiones estandarizadas
S Verificar las prescripciones verbales
S Participación activa del personal farmacéutico para interpretar y revisar prescripciones o
como interconsulta sobre los medicamentos prescritos
S Asegurar que los cambios en el tratamiento se transmitan a tiempo y de forma correcta
Preparación
S Contar con un espacio para la preparación de medicamentos que cumplan con condicio-
nes de limpieza, libres de confusiones, ruido o distracción
S El farmacéutico debe preparar y dispensar medicamentos
S Estandarizar las concentraciones de los medicamentos al prepararlos y el uso de jeringas
por tamaños
S Estandarizar los procedimientos de preparación
Administración
S Usar código de barras en etiquetas y lector con alarma audible
Monitoreo
S El farmacéutico debe apoyar al equipo clínico a monitorear tratamientos
morbilidad y mortalidad, utilización de medicamentos y complejidad en el proce-

so, entre otras variables, posee diversos puntos críticos de mejora.
El objetivo de coordinar estrategias de detección en la medicación es estable-
cer indicadores que permitan identificar los puntos de riesgo en los que son más
comunes los errores o tienen más impacto en el paciente, para prevenir la inciden-
cia de errores futuros. Estas estrategias pueden ser retrospectivas o prospectivas,
ampliadas o dirigidas, utilizando una muestra aleatoria o en la totalidad de los pa-
cientes.
Una revisión retrospectiva en búsqueda de errores de medicación y sus conse-
cuencias puede ser una de las maneras de detección, que se basa únicamente en
lo que se encuentra registrado en los expedientes clínicos y prescripciones;2 sin
embargo, las omisiones de registro y la imposibilidad de prevención de los even-
tos son una de sus grandes limitantes.
La notificación voluntaria de incidentes es uno de los métodos más conocidos
y económicos para las instituciones, pero los errores no detectados se pueden pa-
sar por alto y se puede colectar mayor información de reacciones adversas que
de errores de medicación, o tomarse como reportes subjetivos si no se tiene im-
plantada una cultura de seguridad.
Se sabe que una observación abierta o encubierta de los procesos es una forma
precisa de obtener información, aunque es más cara para la institución. Las revi-
siones prospectivas realizadas por farmacéuticos han mostrado buenos resulta-
dos, con posibilidad de prevenir su ocurrencia, siendo más económicas que la ob-
servación.
Elegir sólo una de las metodologías puede proveer muchas desventajas, por
lo que se recomienda establecer varias técnicas para aumentar la validez de la in-
formación recopilada. En el área de anestesiología las técnicas mejor evaluadas
son la observación directa y la revisión de expedientes. Desde el punto de vista
práctico, el reporte voluntario de incidentes es utilizado con mayor frecuencia en
el quirófano y la revisión de prescripciones en las unidades de cuidados intensi-

vos.2
Una vez seleccionadas las metodologías resulta conveniente clasificar los
errores para definirlos desde el punto de vista del tipo, el daño al paciente, las cau-
sas y los factores contribuyentes a su aparición. Una de las clasificaciones más
completas es la que provee el National Coordinating Council of Medication
Error and Prevention de EUA, que incluye la taxonomía estandarizada que deta-
lla información del paciente, entorno en que se desarrolla el error, tipología del
mismo, producto erróneo y producto correcto.12 Otero realizó una versión adap-
tada al español.13
El ISMP y el NCCMERP sugieren que las estadísticas no se comparen entre
hospitales o instituciones sanitarias, ya que las condiciones de cada una pueden
ser diferentes en cuanto a cultura de seguridad, morbilidad, uso de medicamen-
tos, capacitación del personal clínico y tipo de notificación, entre otros factores.
Por el contrario, los indicadores obtenidos del sistema de detección de errores de
medicación debe servir para una comparación interna y procurar una disminu-
ción en determinado plazo de tiempo, por ejemplo, por un año.14
Etiquetado seguro
En enero de 2011 España, a través del Sistema Español de Notificación en Seguri-

dad en Anestesia y Reanimación, junto con el ISMP, se unió a países como Aus-
tralia, EUA, Francia, Nueva Zelanda y Reino Unido para adoptar recomendacio-
nes sobre el etiquetado de medicamentos de alto riesgo, especialmente los
utilizados durante la anestesia.15,16
Esta propuesta sustenta un código de color estandarizado a nivel internacional
que asigna un tono por grupo de medicamento, incluidos los opioides, los vaso-
presores, los inductores de anestesia, los anestésicos locales y los relajantes mus-
culares.15 Los grupos farmacológicos antagonistas se identifican con barras dia-
gonales con una inclinación de 45_ y de 1 cm de anchura del mismo color del
agonista, alternado con líneas blancas. Cada tono está asociado con un código de
PantoneR, sistema de identificación internacional de colores utilizado en las dis-
ciplinas del diseño.
En el cuadro 7–2 se muestran las correspondencias de los grupos.
De acuerdo con diferentes sistemas, la codificación basada solamente en el co-
lor no elimina la equivocación entre jeringas,17 sobre todo si son del mismo tama-
ño. Por ello, el código de color debe estar acompañado con el nombre del fármaco
en la etiqueta, para mejorar la identificación visual. Este sistema no debe sustituir
otras estrategias de verificación (doble verificación, código de barras, etc.)18 o la
utilización de abreviaturas estandarizadas.
Existen especificaciones muy detalladas para el etiquetado de bolsas de solu-
ción, jeringas y líneas de administración. Tanto para las bolsas como para las je-
ringas se recomienda que exista una forma de identificación del paciente y la con-
centración en la que se encuentra el fármaco.
Etiquetado de frascos y soluciones15
Se propone un tamaño de 70 a 110 mm x 50 a 70 mm para bolsas y frascos, y de

45 a 65 mm x 25 a 35 mm para jeringas de bomba, escritas en letra Arial de 10
puntos al menos.
Adjuntar la información relativa a la fecha de preparación y vía de administra-
ción; su colocación en la bolsa o el frasco no debe obstruir la información impresa
por el laboratorio productor.
Cuadro 7–2. Código de colores para etiquetado

de medicamentos en anestesia15,19
Grupo terapéutico Ejemplo Color de PantoneR
Benzodiazepinas Diazepam, midazolam Naranja 151
Antagonistas de benzodiazepinas Flumazenil Naranja 151 con líneas blancas
Inductores anestésicos Tiopental, propofol, ke- Amarillo
tamina
Relajantes neuromusculares no Vecuronio, atracurio Rojo 811
despolarizantes
Antagonistas de relajantes neuro- Neostigmina Rojo 811 con barras diagonales
musculares no despolarizantes blancas
Relajantes neuromusculares des- Succinilcolina Parte superior en rojo 811 sobre
polarizantes fondo negro; el resto en rojo
811
Opioides Morfina, fentanilo Azul 297
Antagonistas de opioides Naloxona Azul 297 con barras diagonales
blancas
Anestésicos locales Lidocaína, bupivacaína Gris 401
Antieméticos Droperidol Salmón 156
Anticolinérgicos Atropina Verde 367
Neurolépticos Haloperidol Salmón 156
Vasopresores, excepto adrenalina Efedrina Violeta 256
Adrenalina Adrenalina Parte superior en violeta 256 so-
bre fondo negro; el resto en
violeta 256
Hipotensores Nitroglicerina Violeta 256 con barras diagona-
les blancas
Misceláneos Oxitocina, heparina Blanco
Etiquetado de jeringas15,19
Incluye medidas cercanas a 25 a 45 mm de longitud x 10 a 25 mm de anchura,

para colocarse en el cuerpo de la jeringa o alrededor de ella en la parte superior
cercana al émbolo, sin obstruir la graduación de las mismas. El material debe per-
mitir escribir sobre ellas con bolígrafo o plumón, sin despegarse al contacto con
líquidos. Como datos mínimos se proponen el nombre del principio activo y la
concentración (en mg/mL, mg/mL o U/mL).
También se propone la implementación de un etiquetado que diferencie las
vías de administración epidural, intratecal o intraarterial de la intravenosa, error
que sucede con facilidad. No existe un código internacional de color para estas
vías, pero el SENSAR utiliza el amarillo para la epidural y la intratecal, y el rojo
para la intraarterial.
El ISMP sugiere que las etiquetas tengan dos partes simétricas de 40 mm x 20
mm, unidas por un istmo de 20 a 30 mm de longitud x 10 mm de anchura. Los
señalamientos se colocarían en los extremos distal y proximal de la línea; si se

utiliza una bomba de infusión también se debe etiquetar el canal.
Documentación de órdenes verbales
Durante la práctica anestésica las prescripciones verbales son muy comunes; sin
embargo, éstas pueden ser malinterpretadas, escuchadas o escritas de forma equi-
vocada. La base de datos de EUA, MEDMARXR, contiene cerca de 4 000 repor-
tes de errores de medicación ocasionados por órdenes verbales en todo tipo de
medicamentos.20 Otra fuente de notificación de errores en este mismo país señala
que este tipo de equivocaciones representan 25% de las notificaciones.21
Para minimizar los errores se propone que las instituciones consideren las si-
guientes estrategias:21
S Restringir la comunicación de prescripciones verbales a situaciones de

emergencia.
S Establecer políticas y procedimientos para proveer un mecanismo para va-
lidar la prescripción; puede ser la repetición de la prescripción en voz alta.
S El médico que prescribe debe ratificar por un medio escrito la prescripción.
S Definir el listado de medicamentos en los que está permitido realizar pres-
cripciones verbales. Los antineoplásicos no se recomiendan por prescrip-
ción verbal.
S Verificar los elementos que debe contener la prescripción verbal, así como
su validación.
Uso de abreviaturas aceptadas
El uso de abreviaturas no estandarizadas para expresar la dosis, las unidades, las

vías de administración o incluso el propio fármaco es una causa común de errores
de medicación. El uso de estas formas cortas de escritura se encuentra sumamente
arraigado en la práctica profesional, pues agiliza el proceso de prescripción. Si
la práctica de abreviaturas se combina con una escritura poco legible el riesgo de
error se incrementa.22
Distintas organizaciones, como el ISMP, el National Quality Forum (NQF) y
la Joint Commission International, recomiendan estandarizar las abreviaturas y
expresiones de dosis a utilizar en la institución, sin que éstas pertenezcan al lista-
do de las no recomendadas, cuyos ejemplos se incluyen en el cuadro 7–3.
Como ejemplo, el símbolo “mg”, para denotar microgramos, de manera ma-
nuscrita se puede confundir con miligramos (mg), una medida 1 000 veces ma-
Cuadro 7–3. Abreviaturas y símbolos asociados

a errores de medicación y expresión correcta22
Abreviaturas y Significado Interpretación Expresión
siglas de nombres errónea correcta
de medicamentos
HCT Hidrocortisona Hidroclorotiazida Usar el nombre com-
pleto del medica-
mento
MTX Metotrexato Mitoxantrona
Otras abreviaturas
mg Microgramo Miligramo (mg) mg o microgramo
Cc Centímetro cúbico Confusión con ceros Usar “unidades”
U Unidades Confusión con “0” o Usar “unidades”
“4” (p. ej., 4U pue-
de confundirse con
“40” y con “44”)
D Día Confusión con dosis Usar “días”
(p. ej., “3d” puede
confundirse con
“tres dosis”)
IN Intranasal IM o IV Intranasal
SC Subcutáneo En manuscrito “SL” Subcutáneo
+ Más Confusión con ”4” Usar “y”
Usar 0 después del 1 mg 10 mg No utilizar cero des-
punto decimal (p. pués del punto
ej., 1.0 mg)
Escribir cifras con 1 000 mg = 1 g 100 mg 1g
múltiples ceros sin
escribir coma des-
pués de los tres
ceros (p. ej., 1000
mg)
yor, con riesgos importantes para la salud. Se recomienda utilizar microgramos

(mg). Una situación similar sucede con el empleo de “UI”, para denotar unidades
internacionales; si este símbolo se encuentra muy cercano al número de la dosis,
la “U” se puede confundir con un cero, aumentando la dosis 10 veces más.
Medicamentos de alto riesgo
Los medicamentos de alto riesgo son aquellos que aun con un uso correcto pue-
den ocasionar un impacto severo en la salud del paciente; dicho riesgo se ve incre-
mentado cuando existe un error de medicación, causando daños graves e incluso
la muerte. Es por ello que distintas organizaciones colocan este punto como uno
de los primordiales a señalar en la búsqueda de la seguridad en el proceso de la
medicación.
Existen listados de medicamentos de alto riesgo; sin embargo, el primer aspec-
to consiste en identificar los fármacos de alto riesgo en cada organización, los
cuales pueden o no coincidir con los propuestos por el ISMP, como ejemplo.23
Algunas de las medidas generales propuestas por organismos internacionales
para disminuir errores se incluyen a continuación:10,22,24
S Identificar de manera visible los medicamentos de alto riesgo.

S Instalar controles en los pasos más críticos del proceso de medicación.
S Utilizar protocolos y formatos preimpresos para la prescripción.
S Reducir el número de opciones disponibles.
S Usar la técnica de “doble verificación” en fase, como la dispensación, la
preparación y la administración.
S Incorporar alertas automáticas.
S Estandarizar la posología.
S Difundir la importancia de distinguir los medicamentos de alto riesgo entre
todo el personal de salud.
S Involucrar a los pacientes con información que ayude a monitorear la segu-
ridad y la eficacia de los medicamentos.
Específicamente hablando de anestesiología, muchos de los grupos farmacológi-

cos que se utilizan en la práctica cotidiana se consideran de alto riesgo, como los
opioides, las benzodiazepinas, los fármacos por vía intratecal o epidural y los re-
lajantes musculares, entre otros.
El impacto de los errores de medicación de estos grupos es mayor que el del
resto de los fármacos. Así, como se observó en las revisiones de la base de datos
de reporte de errores de medicación MEDMARX, los errores con relajantes mus-
culares que causaron daño al paciente representaron cerca de 10%25 del total de
errores, 7.9% para el uso de PCA26 y 7.6% de los pacientes presentaron alguna
consecuencia en su salud tras el uso de parches de fentanilo, ocasionado por erro-
res de medicación.3
En el cuadro 7–4 se muestra la aplicación de las estrategias de seguridad para
medicamentos de alto riesgo en anestesiología.
Medicamentos propensos a confusión
Una de las causas frecuentes de errores de medicación es la confusión entre medi-

camentos, que puede ocurrir por una similitud en la apariencia de la presentación
Cuadro 7–4. Aplicación de las estrategias de seguridad

en medicamentos de alto riesgo en anestesia3,25,26,32,33
Errores potenciales Estrategias de solución
Medica- S Administración por vía epidural o S Centralizar la preparación de mezclas
mentos intratecal de medicamentos intra- intratecales en el servicio de farmacia
por vía
í venosos (o( viceversa)
i ) debido
d bid a su S Etiquetar de forma visible “para uso
epidural presentación en jeringas epidural”
o intra-
intra
S Etiquetar la bomba epidural
tecal
S Establecer una doble verificación
S Señalizar los catéteres epidurales en
la parte distal y proximal
Opioides S Confusión entre distintas presenta- S Limitar las existencias disponibles en
ciones de morfina (liberación rápi- las unidades asistenciales
da y retardada) o debido a cálculos S Aplicar un distintivo de riesgo de con-
erróneos fusión
S Errores de dosificación S Comunicar los parámetros de monito-
S Falta de retiro de parches de fenta- reo del paciente con opioides
nilo
S Programación de bombas para S Restringir la prescripción de opioides a
PCA médicos anestesiólogos
S Falta de control del dolor por des- S Estandarizar las concentraciones de
conocimiento del funcionamiento mezclas intravenosas
de lla b
d bomba
b para PCA S Educación al paciente sobre bombas
para PCA y parches
S Creación de protocolos y hojas preim-
presas para la prescripción de par-
ches, que identifiquen los días de
cambio
S Identificar en pictograma el sitio de co-
locación
S Conducir un análisis de modo y efecto
de las fallas antes de instaurar nuevos
equipos de infusión
S Incluir la verificación por código de ba-

rras
S Capacitación del personal de salud
para preparar y administrar PCA (in-
cluyendo el personal temporal)
S Establecer una doble verificación en
cálculos y preparación
S Identificar los medicamentos propen-
sos a confusión
S Estandarizar la prescripción por mili-
gramos o microgramos, no por milili-
tros
Relajantes S Errores de dosificación S Evitar almacenar el medicamento cer-
muscu- S Confusión entre los fármacos de la ca de la cama del paciente o al lado
lares misma familia de otro tipo de medicamentos
o el etiquetado (metronidazol en bolsa premezclada y solución salina a 0.9%),

porque el nombre comercial o el principio activo se pronuncia o escribe de mane-
ra semejante al otro (p. ej., dopamina, dobutamina).
De acuerdo con los investigadores, la percepción está dictada por la expecta-
ción, es decir, por lo que se espera oír o leer.27 La confusión no es exclusiva de
la prescripción o de la lectura de la misma; puede ocurrir en cualquiera de las fa-
ses del proceso: al transcribir una orden médica, al dispensar el medicamento en
una farmacia o al administrar un medicamento en una situación de emergencia.28
En 2005 se publicó una lista de 205 pares de medicamentos comercializados
en España que pueden ser confundidos.28 De enero de 2000 a marzo de 2004 en
EUA fueron reportados 31 932 eventos en los que al menos una de las causas fue
la confusión entre medicamentos, con un porcentaje de daño de 2.6%.
Si bien una parte de la responsabilidad de la fabricación o etiquetado en pre-
sentaciones proclives a confusión está en manos de la industria farmacéutica, las
instituciones y los profesionales de la salud pueden contribuir al uso seguro en
estos medicamentos. Es importante mencionar que los programas de prescrip-
ción electrónica no son útiles para evitar errores de confusión, ya que si desde la
prescripción se produce el error, podrá continuar con mayor facilidad hasta la ad-
ministración al paciente. Lo mismo sucede con los armarios de dispensación au-
tomática, tanto al surtirse como al recoger el fármaco.
Para disminuir los riesgos el anestesiólogo puede elaborar una lista de medica-
mentos con los que suele confundirse o, mejor aún, colaborar con la institución
para elegir aquellos que son similares, ya que se recomienda que este listado sea
construido por un grupo interdisciplinario. El ISMP y la Alianza para la Seguri-
dad Clínica de la Organización Mundial de la Salud han elaborado listados de me-
dicamentos propensos a confusión; sin embargo, cada institución debe seleccio-
nar la propia.
Otras estrategias para disminuir los errores de confusión incluyen:29
S La revisión de los cuadros básicos o formularios de la institución para ex-

cluir medicamentos de poco valor terapéutico y de alta confusión.
S Evitar el almacenamiento contiguo de los fármacos que no sean fáciles de
distinguir uno del otro.
S El uso de código de barras para verificar la dispensación y administración.
S Usar letras mayúsculas diferenciadoras en los nombres genéricos del medi-
camento, para destacar la parte de la palabra que diferencia un fármaco de
otro, por ejemplo, PANcuronio y VEcuronio, REMIfentanilo y FENTAnilo.
S Identificar de manera visible los medicamentos propensos a confusión. El
Hospital de Parkland coloca una estampa de una ensalada para señalar los
medicamentos que suelen ocasionar confusión30 (por la palabra en inglés
“SALAD”, que semeja las siglas de Sound–Alike, Look–Alike Drug).
S Brindar educación al paciente para que pueda distinguir sus medicamentos.
Uso de la tecnología
Actualmente uno de los apoyos más importantes para disminuir los errores huma-
nos es la utilización de la tecnología informática, sea para la verificación de pro-
cesos o para generar alertas cuando los parámetros son rebasados.
En el momento de elaborar una orden médica los sistemas computarizados de
prescripción (CPOE, por sus siglas en ingles) representan una excelente alterna-
tiva; sin embargo, su costo en términos de adaptación y rediseño del sistema es
importante, pero presenta grandes beneficios para evitar errores.31 Bates2 encon-
tró una disminución de los errores graves en 50% y corrección de dosis erróneas
en 81%, mientras que los eventos adversos no interceptados disminuyeron 84%.
La legibilidad aumenta en un grado importante; sin embargo, los errores debidos
a la falta de conocimiento o experiencia en el uso de medicamentos, los errores
de administración y de confusión de paciente o de medicamento no pueden ser
detenidos con esta estrategia.
La verificación mediante código de barras es un sistema que identifica de ma-
nera cruzada al paciente y el medicamento, generando un registro anestésico
electrónico. Esto se logra cuando todos los medicamentos cuentan con un código
de barras, pues el lector anuncia en una pantalla la medicación e identifica la dosis
y el horario. Éste puede ser modificado si se requiere.2 Esta tecnología se aplica
sobre todo para disminuir errores de administración. MEDMARXR obtuvo 600
reportes en los que aparecía el código de barras como elemento preventivo (70)
o como una causa del error (445). En el primer grupo 73% fue aplicado en la dis-
pensación y el resto en administración para prevenir acerca de un fármaco inco-
rrecto o una dosis errónea. Como se observa, no es una técnica infalible debido
a que está rodeada de factores humanos. Los errores reportados en esa serie se
debieron a la falta de etiquetado, etiquetado erróneo, imposibilidad de leer el có-
digo de barras y anular o ignorar las alarmas. Es por ello que este sistema se debe
acompañar de una cultura de doble verificación.29
Mantenimiento de la simplicidad
Los cambios en el sistema que tienden a la simplicidad o los que están basados
en un procedimiento simple son los más efectivos. Por ejemplo, el uso de letra
legible sin marcadores o plumas de gel, las estrategias educativas estandarizadas
y el involucramiento del farmacéutico en el equipo clínico, entre otros.2 Sin em-
bargo, se requiere un seguimiento de cada estrategia implementada y que ésta se
base en la cultura de seguridad, el convencimiento y la participación de todas las

áreas.
CONCLUSIONES
Debido a que la seguridad de un sistema se basa en las propiedades de cada una

de las piezas que lo conforman, de los profesionales que intervienen y de las va-
riaciones que se presentan, se ha estudiado que la administración de una sola do-
sis de medicamento en un hospital implica entre 80 y 200 acciones diferentes. Por
estas causas, es poco probable que establecer una sola estrategia que incida en una
parte del sistema pueda eliminar por completo los errores de medicación.
Las medidas seleccionadas se deben adaptar al entorno local, es decir que, in-
dependientemente de que hayan representado una mejora en otros entornos sani-
tarios, se recomienda analizar cómo pueden ayudar en el ambiente propio y qué
aspectos pueden no ser útiles o incluso fallar, para anticiparse a los riesgos deriva-
dos de las modificaciones en el sistema.
A pesar de que estas acciones plantean un reto contra la resistencia al cambio,
promover el establecimiento de medidas de seguridad en el proceso de medica-
mentos resulta benéfico para los pacientes tratados por el profesional en aneste-
siología.
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Índice alfabético
A bupivacaína, 77
buprenorfina, 20
abacavir, 12
acidosis
láctica, 12 C
respiratoria, 11
cafeína, 6
adefovir, 12
cáncer de mama, 71
adrenalina, 77
carbamazepina, 23, 24, 26
alfentanilo, 23
cardiomiopatía, 8
alprazolam, 23
cefamandol, 12
amikacina, 6
cefazolina, 11
amiodarona, 22, 23
ciclosporina, 5, 25
anfotericina B, 20
cimetidina, 23
atazanavir, 12
cisatracurio, 11
atracurio, 11, 20, 77
cloranfenicol, 23
atropina, 77
cloroformo, 51, 52
colistina, 20
curarina, 20
B
benzodiazepina, 59 D
bloqueo cardiaco, 8
bradicardia, 8 dalteparina, 12
87
88 Farmacovigilancia en anestesiología (Índice alfabético)
daño médico, 57
hepático, 6 erupción cutánea, 48
renal, 7 espironolactona, 25
depresión respiratoria, 20 esteatohepatitis no alcohólica, 1, 6
dexametasona, 23 estradiol, 12
dexfenfluramina, 5 éter, 52
dexmedetomidina, 8 etomidato, 8
diabetes, 19 evento
mellitus, 1, 7 adverso, 57, 59, 72
diaforesis, 20 cardiovascular, 12
diazepam, 6, 23, 77 tromboembólico, 12
diclofenaco, 23
digoxina, 19, 22
diltiazem, 22, 24 F
disfunción orgánica, 54
dislipidemia, 1 falla
disulfiram, 23 hepática, 26
dobutamina, 82 orgánica múltiple, 8
dopamina, 82 fenilbutazona, 22
droperidol, 77 fenilefrina, 21
fenitoína, 19, 23, 24, 25, 26
fenobarbital, 18, 22, 26
fentanilo, 9, 20, 21, 77, 80, 81, 82
E fibrilación auricular, 52
flumazenil, 20, 59, 77
edema tisular, 22 fluoxetina, 23
efavirenz, 12 focomelia, 52
efedrina, 20, 77 fondaparinux, 12
emtricitabina, 12
enfermedad
coronaria, 12 H
crónica, 18
crónico–degenerativa, 54 haloperidol, 23, 77
de Hansen, 52 halotano, 6, 23
enflurano, 6 hemorragia subaracnoidea, 20
entecavir, 12 heparina, 77
epilepsia, 19 hepatotoxicidad por paracetamol,
epinefrina, 20, 21 43
eritromicina, 22, 23 hidroclorotiazida, 79
error hidrocortisona, 79
de medicación, 41, 63, 64, 71, hipema, 26
72, 75, 79, 80, 84 hiperalbuminemia, 22
Índice alfabético 89
hipertensión, 20 metformina, 12
arterial sistémica, 1, 7, 12 metoclopramida, 21
hipoalbuminemia, 22 metohexital, 18
hipotensión, 8 metotrexato, 79
metoxiflurano, 6
metronidazol, 82
I midazolam, 5, 23, 77
mitoxantrona, 79
ibuprofeno, 23, 43 morfina, 20, 21, 77, 81
infarto agudo del miocardio, 12
infección nosocomial, 47, 48
insuficiencia N
hepática, 19
renal, 19 nalbufina, 20
crónica, 10 naloxona, 20, 77
intoxicación por opioides, 20 naltrexona, 20
isocarboxazida, 20 naproxeno, 23
isoflurano, 10, 23 nefropatía, 28
isoniacida, 23, 25 neoplasia, 19
itraconazol, 21, 22, 23 neostigmina, 17, 77
nifedipino, 23
nitroglicerina, 21, 77
K norepinefrina, 20
nutrición parenteral, 46, 47
ketamina, 8, 77
ketoconazol, 21, 22, 23, 25
O
obesidad, 1, 5, 6, 10
L
mórbida, 3, 10, 11
omeprazol, 21, 23
lamivudina, 12 ondansetrón, 23
lesión renal aguda, 10, 43 osteoartritis degenerativa, 1
levodopa, 19 oxazepam, 6
lidocaína, 23, 77 oxitocina, 77
litio, 19
lorazepam, 6
P
M paciente
con deshidratación, 43
malnutrición, 43 con hepatopatía, 19
metadona, 20, 23 con hipotensión, 8
90 Farmacovigilancia en anestesiología (Índice alfabético)
con nefropatía, 19 SIDA, 71

con obesidad, 5 sitagliptina, 12
mórbida, 2, 7, 9, 10, 11, 12 sobrepeso, 1
con sobrepeso, 5 somatotropina, 12
desnutrido, 43 succinilcolina, 10, 77
geriátrico, 18, 25 sufentanilo, 9, 20
obeso, 1, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11 sumatriptán, 12
pancuronio, 10, 20, 82
pantoprazol, 23
paracetamol, 23 T
paroxetina, 12, 23
proctalol, 60 tabaquismo, 25
propofol, 8, 9, 18, 77 tacrolimus, 23, 25
propoxifeno, 23 talidomida, 52, 60
propranolol, 5 taquicardia, 21
tenofovir, 12
teofilina, 19, 23
Q tiopental, 7, 8, 18, 77
tobramicina, 6
quetiapina, 9, 12, 25 toxicidad por medicamentos, 43
trasplante, 19
trazodona, 6
R troglitazona, 60
ranitidina, 6
reacción adversa, 75 V
remifentanilo, 9, 82
riesgo de sangrado, 22, 26 vecuronio, 10, 20, 24, 77, 82
rifampicina, 22, 23, 25 venlafaxina, 23
risperidona, 12, 23 verapamilo, 6, 19, 22, 24
ritonavir, 12 VIH, 19
rizatriptán, 12
rocuronio, 11, 20
rosiglitazona, 12 W
warfarina, 22, 23, 25

S
sangrado por anticoagulantes, 56 Z

selegilina, 20
sertralina, 23 zidovudina, 12
sevoflurano, 6, 10 zolmitriptán, 12
CLÍNICAS MEXICANAS DE ANESTESIOLOGÍA
Editor: Raúl Carrillo Esper
1. Anestesiología en ginecología y obstetricia

2. Anestesiología en cirugía ambulatoria
3. Neuroanestesiología
4. Anestesia pediátrica
5. Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
6. Anestesia en el paciente oncológico
7. Clínica de anestesia cardiovascular
8. Eventos adversos de la anestesia neuroaxial
9. Líquidos y electrólitos
10. Anestesia para trasplante de órganos
11. Clínica de relajantes musculares
12. Anestesia para procedimientos fuera del quirófano
13. Dolor agudo posoperatorio
14. Actualidades en dolor
15. Tópicos selectos de medicina interna para el anestesiólogo
16. Bloqueadores neuromusculares
17. Calidad, seguridad y ética en la práctica de la anestesiología
18. Clínica de alteraciones congénitas en el paciente pediátrico
19. Actualidades anestésicas en ginecología y obstetricia
20. Neuroprotección
21. Farmacovigilancia en anestesiología
22. Anestesia total intravenosa
OTROS TÍTULOS SOBRE DOLOR Y ANESTESIOLOGÍA
Aldrete, J. Cefalea, migraña y algias cefalocervicales

Aldrete, J. Clínica del dolor en el consultorio
Aldrete, J. El factor humano y la atención al paciente durante la anestesia
Ayala Sandoval, S. Fundamentos éticos y médico–legales en el ejercicio
de la anestesiología
Carrillo Esper, R. Anestesia en trauma
Carrillo Esper, R. Enfermedades infecciosas en la unidad de terapia in-
tensiva
Carrillo Esper, R. Evaluación y manejo perioperatorio
Carrillo Esper, R. Manejo anestésico del paciente obeso
Carrillo Esper, R. Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos
Carrillo Esper, R. Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología
Carrillo Esper, R. Tópicos selectos en anestesiología
Carrillo Esper, R. Tópicos selectos en hemostasia y coagulación en el pa-
ciente grave
Carrillo Esper, R. Principios de anestesiología y algología para médicos
en formación
Carrillo Esper, R. Tromboprofilaxis
Genis Rondero, M. Manejo del dolor por el médico de primer contacto
Luna Ortiz, P. Anestesia en el cardiópata
Luna Ortiz, P. El ABC de la anestesia
Luna Ortiz, P. Anestesia cardiovascular
Muñoz Cuevas, J. H. Farmacología aplicada en anestesiología. Escena-
rios clínicos
Rivera Flores, J. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas
Vélez Jiménez, K. Cefaleas
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Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 21, septiembre–diciembre de 2013

cas seguras y la importancia de la implementación de un proceso de farmacovigi-

M. A. F. Miriam Zavaleta Bustos

Q. F. B. Haidée Álvarez Alcántara

A lo largo de los últimos años el concepto de seguridad clínica ha ido evolucio-

pactan de manera negativa la seguridad y la calidad de la atención médica. El acto

La medicina contemporánea se centra en la calidad de atención y en la seguridad

La prevalencia de la obesidad ha llegado a niveles epidémicos a nivel mundial.

Parte del problema de la obesidad consiste en asegurar el tratamiento óptimo

CUANTIFICACIÓN DEL PESO Y LA OBESIDAD

La cuantificación directa de la composición corporal es difícil, por lo que se utili-

Índice de masa corporal

El IMC se calcula dividiendo el peso corporal total en kilogramos entre el cuadra-

S < 18.5 indica peso bajo.

Área de superficie corporal, o ASC

ASC m 2 + Ǹ peso en kg altura en cm

Peso corporal ideal, o PCI

El concepto de peso corporal ideal fue inicialmente calculado a partir de bases

Peso normal predicho, o PNP

EFECTOS DE LA OBESIDAD SOBRE LA

La mayoría de los estudios (tanto básicos como clínicos) sobre la farmacocinética

do pacientes con sobrepeso u obesidad, por lo que las alteraciones en la absor-

A pesar del incremento en la grasa subcutánea, no se ha documentado que existan

El patrón de distribución de un fármaco en el cuerpo depende tanto de las propie-

men, el Vd de fármacos hidrofílicos, como la amikacina, la tobramicina y la rani-

En cuanto al metabolismo y la excreción de los fármacos, se deben considerar las

obesidad23 como en estudios en humanos se ha observado aumento de peso, del

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS SOBRE EL

Aunque se sabe que los cambios fisiológicos, nutricionales y genéticos relaciona-

paciente obeso, en especial aquel que tiene un IMC mayor de 35.27

1. Tiopental: después de una sola dosis en bolo el tiopental se distribuye rápi-

y la composición corporal relacionadas con la obesidad que la concentra-

obesidad mórbida ni estudios comparativos entre el etomidato y la quetiapi-

1. Fentanilo: es el opioide más usado en anestesia, con un pico de concentra-

de eliminación plasmática es similar. Los modelos farmacocinéticos del su-

1. Isoflurano: su uso en pacientes obesos es cada día menos favorecido, debi-

1. Succinilcolina: es un bloqueador muscular despolarizante con un inicio de

Múltiples estudios han evaluado las dosis profilácticas de las cefalosporinas en

Pories51 encontró que la administración de 1 g de cefazolina dos horas antes

1. Obesidad como factor de riesgo para eventos cardiovasculares adversos, ta-

La obesidad es un problema de salud pública a nivel mundial. La obesidad se aso-

1. World Health Organization: Obesity and overweight. 2011. http://www.who.int/hpr/NPH/

patients. Diabetes Care 1995;18:986–991.

24. Laville M: Renal consequences of obesity. Nephrol Ther 2011;7:80–85.

macodynamics of vecuronium in the obese surgical patient. Anesth Analg 1992;74:515–

El uso concomitante de medicamentos es una situación usual y no ajena al espe-

mentosas en el organismo,2 las cuales impactan en la efectividad y la seguridad

des fisicoquímicas en la combinación de dos o más fármacos durante su prepara-

Resulta difícil establecer la prevalencia de interacciones farmacológicas, ya que

Cuadro 2–1. Factores de riesgo para presentar una interacción5,17

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERACCIONES

Las interacciones se clasifican de acuerdo al mecanismo por el cual se llevan a

Este tipo de interacciones se observan cuando dos fármacos actúan en el mismo

pancuronio, el vecuronio y el atracurio, en el paciente al que se le inicia o aumenta

Cuadro 2–2. Afinidad de los fármacos opioides a diferentes receptores8

Acción (+) como agonista y (–) antagonista. P: agonista parcial.

mera fase se manifiestan reacciones excitatorias por un aumento de actividad sero-

Ocurren durante cualquier paso del proceso de liberación, absorción, distribu-

Las interacciones durante la fase de absorción cuando los medicamentos se admi-

provoca un incremento de la motilidad intestinal. Los analgésicos opioides retar-

absorbido, además de edema tisular; si esto no es tratado a tiempo se puede pre-

Cuadro 2–3. Fármacos metabolizados por isoenzimas