FORMULARIO PARA EL REGISTRO DE OPERACIONES

(Empresas bajo supervisión de la SBS)

SECCION I Información del registro

1. Empresa: 2. Nº del registro

3. Sucursal o agencia: 4. Fecha del registro (dd/mm/aaaa):

SECCION II Identidad de la persona que físicamente realiza la operación

5. Apellidos 6. Nombres 7. Documento de Identidad

D.N.I.:
8. Fecha de nacimiento 9. Nacionalidad 10. Profesión u ocupación L.M.:
C.I.:
C.E.:
11. Domicilio 12. Código Postal Pasaporte: Emitido en:
Otro:
13. Provincia 14. Departamento 15. País 16. Teléfono

SECCION III Persona en cuyo nombre se realiza la operación

17. Apellidos o razón social 18. Nombres 19. Documento de Identidad
D.N.I.:
20. Fecha de nacimiento 21. Nacionalidad 22. Profesión, ocupación o actividad económica L.M.:
(dd/mm/aaaa) C.I.:
C.E.:
23. Domicilio 24. Código Postal Pasaporte: Emitido en:
R.U.C.: Otro:
25. Provincia 26. Departamento 27. País 28. Teléfono

SECCION IV Persona a favor de quien se realiza la operación

29. Si la operación fue realizada a favor de más de una persona indique y vaya a la Sección VI
(En esta sección se consignará la información del Beneficiario 1)
30. Apellidos o razón social 31. Nombres 32. Documento de Identidad
D.N.I.:
33. Fecha de nacimiento 34. Nacionalidad 35. Profesión, ocupación o actividad económica L.M.:
(dd/mm/aaaa) C.I.:
C.E.:
36. Domicilio 37. Código Postal Pasaporte: Emitido en:
R.U.C.: Otro:
38. Provincia 39. Departamento 40. País 41. Teléfono

SECCION V Descripción de la operación

42. Monto de la operacion (US$) 43. Fecha de la operación (dd/mm/aaaa) 44. Lugar de realización

45. Modalidad de pago (en US$)

a. Moneda nacional

b. Moneda extranjera Especificar moneda

c. Cheque de gerencia

d. Cheque de viajero

e. Ordenes de pago

f. Otros Especificar:

46. Tipo de operación (marcar con un aspa)

a. Depósitos en cuenta corriente g. Cancelación de préstamos m. Compra - venta de moneda extranjera

b. Depósitos en cuenta de ahorro h. Venta de cartera n. Giros o transferencias

c. Depósitos en cuentas de plazo fijo i. Compra de cheques de viajero o. Pago de primas de seguros

d. Retiros de depósitos j. Compra de cheques de gerencia p. Pago de siniestros

e. Cobro de exportaciones k. Constitución de fideicomisos q. Aportes o retiros al SPP

f. Pago de importaciones l. Compra - venta de títulos valores r. Otros

Especificar: _______________________

47. Indicar números de cuentas utilizadas: _________________________ _________________________

_________________________ _________________________ _________________________

SECCION VI Beneficiarios múltiples

48. Si marcó la casilla 29, completar la siguiente información
Beneficiario 2
49. Apellidos o razón social 50. Nombres 51. Documento de Identidad
D.N.I.:
52. Fecha de nacimiento 53. Nacionalidad 54. Profesión, ocupación o actividad económica L.M.:
(dd/mm/aaaa) C.I.:
C.E.:
55. Domicilio 56. Código Postal Pasaporte: Emitido en:
R.U.C.: Otro:
57. Provincia 58. Departamento 59. País 60. Teléfono

Beneficiario 3
61. Apellidos o razón social 62. Nombres 63. Documento de Identidad
D.N.I.:
64. Fecha de nacimiento 65. Nacionalidad 66. Profesión, ocupación o actividad económica L.M.:
(dd/mm/aaaa) C.I.:
C.E.:
67. Domicilio 68. Código Postal Pasaporte: Emitido en:
R.U.C.: Otro:
69. Provincia 70. Departamento 71. País 72. Teléfono

Beneficiario 4
73. Apellidos o razón social 74. Nombres 75. Documento de Identidad
D.N.I.:
76. Fecha de nacimiento 77. Nacionalidad 78. Profesión, ocupación o actividad económica L.M.:
(dd/mm/aaaa) C.I.:
C.E.:
79. Domicilio 80. Código Postal Pasaporte: Emitido en:
R.U.C.: Otro:
81. Provincia 82. Departamento 83. País 84. Teléfono