ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HERNIA FEMORALIS DI

RUANG KENANGA RUMAH SAKIT UMUM DR.HARYOTO

KABUPATEN LUMAJANG

ASUHAN KEPERAWATAN

oleh:
Moh.Faisal Haris
NIM 152310101184

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2018
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Moh.Faisal Haris

NIM : 152310101184
Tempat Pengkajian : Ruang Kenanga 9 RSUD dr. Haryoto Lumajang
Tanggal : 10 Januari 2018

I. Identitas Klien
Nama : Ny.S No. RM : 29.79.95
Umur : 51 Tahun Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 09 Januari 2018
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2018
Alamat : Nguter, Pasirian Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Hernia Femoralis

2. Keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri dibagian lipatan paha sebelah kanan

3. Riwayat penyakit sekarang: Ny.S datang ke dari poli hari Selasa tanggal 09 Januari 2018
dengan keluhan ada benjolan di selangkangan, pasien terlihat gelisah dan cemas,disertai
nyeri, TD: 130/70mmHg, N:88x/m, S: 360C, RR: 24x/m.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini maupun penyakit
kronik. Riwayat penyakit keluarga juga tidak pernah mengalami penyakit Hernia dan
penyakit kronik lainnya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak pernah alergi obat apapun
c. Imunisasi:
Imunisasi klien lengkap
 d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan sebagai petani, jadi sering mengangkat sesuatu yang berat kemudian
klien juga kurang istirahat. Untuk asupan gizi klien tercukupi, namun klien terlalu
memaksakan diri bekerja keras di usia yang sudah lanjut ini.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien tidak pernah mengkonsumsi obat warung jika sakit. Jika sakit klien langsung ke
dokter untuk memeriksakan dirinya.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit yang serius maupun kronik dari pihak keluarga.

Genogram:

Tn.I
Ny.S

An.S
An.N An.R

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien dan keluarga menganggap bahwa sakit yang diderita klien adalah cobaan dari Allah
dan berharap cepat sembuh. Keluarga klien mengatakan bahwa di lingkungan keuarga
selalu menjaga kesehatan anggta keluarga dengan baik dan apabila ada anggta keluarga
yang sakit selalu memeriksakan kesehatannya ke dokter dan petugas kesehatan terdekat.
Interpretasi : Klien selalu menjaga pola hidupnya namun mengenai pekerjaan
kesehariannya kurang d perhatikan. Klien berjanji akan memperbaki perilaku yang tidak
baik tersebut.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri:
- Sebelum sakit: Keluarga klien mengatakan bahwa pola nutrisi klien normal, hanya
saja selama 3 bulan terakhir BB pasien terlihat berbeda.
- Saat di rumah sakit: Klien terlihat kurus karena sakit yang di derita
Interpretasi : Bb pasien selama 3 bulan terakhir memang turun dikarenan sakit yang
di derita dan juga pemikiran klien tentang penyakitnya.
- Biomedical sign :
- Sebelum sakit: Tidak ada keluhan yang dirasakan klien, hanya muncul benjolan kecil
dibagian selakangan namun dianggap hal yang biasa oleh pasien
- Saat di rumah sakit: Klien Nampak lemas dan pusing
Interpretasi : Klien tampak cemas dan lemas saat pre op
- Clinical Sign :
- Sebelum sakit: Klien hanya mengeluh nyeri di bagian selakangan saat dibuat bekerja
- Saat di rumah sakit: TTV pasien normal namun dari segi psikologis klien tampak
tidak normal
Interpretasi : Dengan kondisi seperti itu, keluarga klien selalu menemani klien
terutama anak yang pertama agar klien tidak cemas saat pre op.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
- Sebelum sakit: intake makanan dan cairan yang dikonsumsi klien normal sesuai
dengan kebutuhan tubuh klien.
- Saat di rumah sakit: Klien mengkonsumsi makanan yang diberikan ahli gizi RS dan
juga terpasang infus NS.
Interpretasi : Klien tetap bersedia memenuhi kebutuhan nutrisinya, tidak sampai
kekurangan nutrisi. Namun saat awal sakit klien Nampak tidak nafsu makan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
- Frekuensi : 3-4 kali
- Jumlah : 450 cc
- Warna : kuning pekat
- Bau : bau khas urine
- Karakter : tidak terdapat endapan darah
- BJ : normal
- Alat Bantu : Kateter
- Kemandirian : Dibantu
- Lain :-
BAB
- Frekuensi : 2 kali
- Jumlah : normal
- Konsistensi : lunak
- Warna : coklat
- Bau : khas feces
- Karakter : tidak ada masalah dalam BAB
- BJ : normal
- Alat Bantu :-
 - Kemandirian : dibantu
- Lain :-
Interpretasi :
Balance cairan: Sehari klien meminum susu yang diberikan setiap 3 jam sebanyak setengah
gelas kurang lebih 100cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Saat sebelum sakit: pola aktivitas yang dilakukan klien tetap normal seperti orang normal
biasa, tetap bekerja di sawah dan sebagai ibu rumah tangga.
Saat di rumah sakit: Klien tidak dapat melakukan aktivitas normal seperti biasanya dikarenakan
sakit yang diderita, jadi butuh bantuan anggota keluarga untuk melakukannya.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Oksigenasi : Klien tidak terpasang alat bantu pernafasan. Pernafasan klien normal
Fungsi kardiovaskuler : Klien tidak mengalami gangguan kardiovaskuler
Terapi oksigen : Pola pernafasan klien normal
Interpretasi : Kondisi kardiovaskuler dan sistem pernafasan klien normal

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : sebelum sakit 9 jam dan saat di rumah sakit 5 jam
Gangguan tidur : sebelum sakit tidak ada gangguan tidur dan saat
Keadaan bangun tidur : biasanya terasa pusing
Lain-lain : tidak bisa tidur saat pre op
Interpretasi : Selama sakit klien mengatakan kurang bisa tidur, sering terbangun terutama
pada malam hari karena nyeri sering terasa dan suasana yang sepi.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien tidak mengalami gangguan fungsi pola kognitif dan perceptual
Fungsi dan keadaan indera :
Saraf olfaktorius klien normal, saraf optikus klien terganggu karena faktor usia yang sudah
lansia, turgor kulit normal, pendengaran klien juga masih normal serta indra perasa klien
normal.
 Interpretasi : Pola kognitif dan perceptual klien normal tidak mengalami gangguan hanya
saja pada bagian indra penglihatan kurang normal karena faktor usia

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Gambaran diri klien normal, klien tidak berfikiran aneh-aneh tentang gambaran dirinya
Identitas diri :
Klien dapat menempatkan dirinya dengan baik, identitas klien normal
Harga diri :
Harga diri klien tinggi karena klien sudah berserah diri dank klien berfikiran bahwa ini
adalah yang terbaik
Ideal Diri :
Ideal diri klien juga normal, klien juga sudah mengerti akan kondisinya dan usianya yang
sudah mulai menurun tingkat kesehannya.
Peran Diri :
Klien masih melakukan tugasnya sebagai ibu rumah tangga, penyakit yang dideritanya
bukan menjadi hambatan
Interpretasi : Pola persepsi diri klien rata-rata normal tidak ada permasalahan.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Klien mengatakan sudah lama tidak melakukan itu dikarenakan suaminya sudah meninggal
dunia, dan juga klien telah lama dalam fase menopause
Fungsi reproduksi
Klien memiliki 3 orang anak dan 2 orang cucu dari anak yang pertama dan kedua. Anak
ketiga masih bekerja tetapi belum berkeluarga
Interpretasi : Pola seksualitas klien terganggu tetapi untuk fungsi reproduksi klien normal
9. Pola peran & hubungan
Peran klien sebagai ibu rumah tangga dan sebagai janda menjadikan klien bekerja keras,
tetapi anak klien sudah bisa mencari nafkah sendiri. Jadi klien mencari nafkah untuk dirinya
sendiri dan terkadang dibantu anak-anaknya. Hubungan klien dengan lingkungan juga
normal
Interpretasi : Pola peran dan hubungan klien normal tidak ada gangguan
10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan jika terjadi suatu permasalahan, klien selalu mengembalikan suatu
permasalahan tersebut ke Allah. Klien juga tidak risau dan selalu tenang dalam menghadapi
suatu permasalahan.
Interpretasi : Pola manajemen koping-stress klien normal tidak ada gangguan
 11. System nilai & keyakinan
Klien merupakan individu yang memiliki nilai religious yang tinggi. Keyakinan tentang
spiritual klien juga sangat baik
Interpretasi : Klien memiliki sistem nilai dan keyakinan yang baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum klien lemah, tampak seperti menahan sakit pada luka operasi dan terkadang
klien menangis karena nyeri pada luka operasi, klien bedrest total.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/70 mm/Hg
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- Suhu : 37o C

Interpretasi :
Tanda vital klien tidak normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Kepala bersih, rambut klien pendek, warna hitam, pertumbuhan merata, dikulit kepala tidak
terdapat luka dan lesi
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjungtiva pucat dan sclera anikhterik fungsi
penglihatan kurang baik tetapi tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kaca mata).
3. Telinga
Letak simetris, tidak ada serumen, dapat berfungsi dengan baik dan tidak menggunakan alat
bantu pendengaran
4. Hidung
Simetris, tidak ada polip hidung, fungsi pernafasan baik, tidak terjadi sesak nafas, tidak
tampak tumpukan sekret dan tidak terdapat masalah dalam pola nafas, frekuensi
pernafasan 24x/menit
5. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis. Jumlah gigi lengkap 32 buah, warna agak kuning,
nafas agak bau, lidah agak kotor, warna merah muda.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan Jugularis Vena Perifer dan
teraba nadi karotis 92 x/menit.
7. Dada
 Bentuk simetris pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak lesi pada kulit dan tidak ada
pembengkakan dada.
a. Paru-Paru/Pulmo
Pada inspeksi didapat kan hasil permukaan dada simetris, permukaan dada kiri/sinistra
sama dengan permukaan dada kanan/dextra, Pernafasan normal frekuensi 24x/menit.
b. Jantung/ cardio
Pada auskultasi jantung terdengar bunyi jantung suara 1 (lub) tunggal dan bunyi
jantung suara 2 (dub) tunggal dan tidak terdengan mur-mur pada semua lapang dada
sebelah kiri.
8. Abdomen
Pada inspeksi didapatkan hasil permukaan abdomen simetris kanan dan kiri, tidak ada
acites dan terdapat luka operasi pada kuadran abdomen bagian bawah tepatnya dibawah
umbilicus atas shimpisis pubis
9. Urogenital
Terpasang Cateter, urine keluar dengan warna kuning pekat volume 450cc, tidak terdapat
endapan maupun darah, posisi kateter benar/tanpa hambatan, kateter terpasang hari ke
dua dan area scrotum sebelah kanan memerah dan ada nyeri tekan pada area genetalia
klien.
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Fungsi ekstremitas atas normal dan dapat berfungsi dengan baik dan tidak
menggunakan alat bantu dan ekstremitas sebelah kanan terpasang Infus RL dengan
infuset makro, 20 tetes/menit keadaan infus baik tidak terdapat oedem pada area yang
terpasang infus dan tidak ada nyeri pada lengan, infus terpasang mulai hari pertama.
b. Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah tidak terdapat kelainan dan dapat berfungsi dengan baik hanya saja
klien tidak mau banyak bergerak karena terasa nyeri pada luka operasi semakin
meningkat ketika bergerak.
11. Kulit dan kuku
Kulit klien agak kering namun untuk kuku terlihat normal
12. Keadaan lokal
Klien masih terbaring lemas setelah operasi, selama 3 bulan munculnya penyakit tersebut
klien tampak biasa saja.
V. Terapi

NO jenis Farmako Dosis dan Indikasi Efek implikasi

terapi dinamik dan rute dan Kontra samping keperawatan
farmako pemberian Indikasi
 kinetik
1 Cefotaxi Absorbsi dan 300mg/jam Untuk Colitis dan Agar tidak terjadi
me menghentikan ,IV mengatasi mual infeksi yang dapat
Injeksi pertumbuhan infeksi, menimbulkan
bakteri Pada nyeri
pasien
alergi
2 Cetorola Absorbsi dan 8mg/12jam Untuk Perdarahan Untuk mengatasi
c Injeksi anti inflamasi ,IV mengatasi saluran rasa nyeri post op
inflamasi, cerna dan
pada perforaasi,
pasien ulkus
kejang
3 Trilak Absorbs dan 1 ampul/8 Untuk Endokrin, Menstabilkan
Injeksi untuk radang jam, IV perawatan sakit kondisi tubuh
sendi maupun radang kepala, dan
post op sendi neuritis
maupun
hernia,
Infeksi
jamur
sistemik
4 Cinam Absorbsi dan 8 Untuk Kemerahan Agar tidak terjadi
Injeksi mengatasi mg/12jam, mengobati dan rasa infeksi yang dapat
infeksi oleh IV infeksi sakit menimbulkan
bakteri bakteri, nyeri
dihindari
pada
riwayat
alergi
cinam
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan )
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satua
n
1 Hemoglobin 12-14 gr/dl 10,8 gr/dl Kamis 11
Januari
2018
2 Leukosit 5.000- ul 10.200 ul Kamis 11
10.000 Januari
2018
3 Trombosit 15.000- ul 283.000/ul Kamis 11
50.000 Januari
2018
4 Eritrosit 4,0-5,0 ul 4,3 106/ul Kamis 11
106 Januari
2018
5 Limfosit 20-40 % 14% Kamis 11
Januari
2018
 10 Januari 2018
Pengambil Data,

(Moh.Faisal Haris)
NIM 152310101184

Lampiran 11
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. Data subyektif: Herniasi usus pada Gangguan rasa
a) Klien mengatakan nyeri pada pada daerah fosa nyaman nyeri
luka operasi yaitu diperut bagian femoralis
bawah, dibawah pusat, nyeri terasa
menusuk
Data obyektif: Proses pembedahan/
a) Ekspresi wajah klien tampak mengembalikan
menahan nyeri. herniasi keposisi

b) Pasien tampak memegangi semula

bagian perut dan tampak hati–hati

dalam melakukan pergerakan.
c) Pada abdomen klien terdapat luka Terputusnya

operasi pada kuadran abdomen kontinuitas jaringan

bagian bawah tepatnya dibawah abdomen

umbilicus atas shimpisis pubis,

keadaan luka bersih tidak terdapat
Proses inflamasi
pus.
 Peningkatan
Nociceptor/ rangsang
nyeri

Nyeri akut

2. Data subyektif: Cidera jaringan/ Intoleransi

a) Klien mengatakan takut bergerak prosedur Infasive Aktivitas
dan beraktivitas karena luka akan
terasa nyeri saat beraktivitas Peningkatan
b) Keluarga klien mengatakan rangsang nociceptor
semua aktivitas klien seperti makan,
minum dan kebersihan diri dibantu Nyeri
oleh orang tua.
Data Obyektif: Ketakutan bergerak
a) Pasien tampak lemah. Malaise
b) Skala kekuatan otot pada semua
ekstremitas bawah 5, tetapi klien Keterbatasan
tidak mau beraktivitas karena nyeri rentang gerak
pada luka operasi di abdomen.
c) Untuk memenuhi ADLnya pasien Intolerasi
dibantu oleh keluarga dan perawat.

3.
Data subyektif: Peningkatan rangsang Gangguan pola
a) Klien mengatakan kurang bisa nociceptor istirahat tidur
 tidur terutama pada malam hari
b) Keluarga klien mengatakan klien Nyeri
sering terbangun pada malam hari
karena sering mengeluhkan nyeri Ketidak nyamanan
muncul pada area perut dan luka
operasi. Tidak mampu
c) Klien mengatakan tidak bisa tidur memasuki fase
bila suasana ramai NREM
Data Obyektif:
a) Klien tampak pucat dan mata Fase tidur tidak bisa
merah. mancapai tahap REM
b) Klien hanya tidur 6 jam pada
malam hari dan tampak memegangi Tidur tidak lampias

area abdomen yang terdapat luka

operasi. Gangguan pola

c) Suasana rumah sakit yang bising. istirahat tidur

Data subyektif: Resiko Tinggi

4. Trauma jaringan
Pasien mengatakan luka terasa panas Infeksi
dan pedih. akibat prosedur
Data obyektif: invasive/ tindakan
a) Pada abdomen klien terdapat operatif
luka operasi pada kuadran abdomen
bagian bawah tepatnya dibawah
umbilicus atas shimpisis pubis, Adanya proses
panjang luka kurang lebih 7cm inflamasi luka post
terdapat jahitan simpul sebanyak 10 operasi
simpul dan luka tertutup kassa steril.
b) Keadaan luka bersih tidak
terdapat pus dan tidak oedem, luka
Terpapar organisme
teraba agak hangat dan luka agak
luar
kemerahan.
 c) Pemeriksaan leukosit: 10.200/ul.
d) Suhu : 373 oC Rubor, dollor kalor
dan Pus pada luka

Resiko infeksi

Lampiran 12
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan kondisi hernia atau intervensi pembedahan
2. Retensi urin berhubungan dengan nyeri, trauma, dan penggunaan anastetik selama
pembedahan abdomen
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan cara mengatasi kekambuhan hernia
4. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hemoragi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat tindakan invasive
6. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan rangsang nociceptor
7. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya proses inflamasi luka post operasi
8. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
9. Ketakutan atau ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
10. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Gangguan rasa nyaman 11 Januari 12 Januari Gangguan
nyeri 2018 2018 rasa nyaman
nyeri mulai
berkurang,
intervensi
tetap
dilanjutkan
2 Intoleransi aktivitas 11 Januari 12 Januari Klien sudah
2018 2018 mulai bisa
melakukan
aktivitas
mandiri
namun masih
perlu bantuan
orang lain
3 Gangguan pola istirahat 11 Januari 12 Januari Pola istirahat
tidur 2018 2018 tidur klien
sudah baik
4 Resiko tinggi infeksi 11 Januari 12 Januari Resiko tinggi
2018 2018 infeksi akibat
post op.
masih perlu
diwaspadai
perlu
keberlanjutan
intervensi
perawatan
luka

Lampiran 13

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

 KRITERIA HASIL
1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1.Menentukan tingkat
rasa 2. Ajarkan teknik
tindakan nyeri 1- 10, untuk
nyaman relaksasi nafas
keperawatan menentukan tindakan
nyeri dalam.
selama 1x24 jam yang tepat.
3. Beri posisi tidur
2.Untuk mengurangi rasa
diharapkan nyeri
yang nyaman.
nyeri.
dapat berkurang 4. Observasi tanda-
3.Untuk meningkatkan
dengan kriteria tanda vital.
rasa nyaman.
5. Kolaborasi untuk
hasil, klien akan: 4.Identifikasi dini
pemberian terapi
1. Skala nyeri 0-1 komplikasi nyeri.
analgetik.
2. Klien tampak 5.Mengurangi nyeri
rileks.

2. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Mengkaji respon 1.Mengetahui perubahan

aktivitas tindakan pasien terhadap keadaan yang berkenaan
keperawatan aktifitas dengan kelemahan,
2. Menganjurkan
selama 2x24 jam, keletihan, dalam aktifitas.
untuk istirahat 2.Mempercepat
diharapkan dapat
yang cukup pemulihan tenaga untuk
meningkatkan
3. Bantu dalam
beraktifitas
dan melakukan
pemenuhan 3.Memberikan rasa tenang
aktifitas sesuai
aktifitas sehari – dan aman dan
dengan
hari meminimalkan
kemampuan tanpa 4. Tingkatkan terjadinya resiko injuri.
4.Meningkatkan proses
rasa nyeri dengan aktifitas secara
penyembuhan dan
kriteria hasil, bertahap
kemampuan
klien akan
koping emosional
1.Dapat
mengidentifikasi
faktor – faktor
yang menurunkan
aktifitas
2.Dapat
 melakukan
aktifitas secara
mendiri.
3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Menganjurkan untuk 1.Mempercepat
pola tindakan istirahat yang cukup pemulihan tenaga untuk
istirahat keperawatan 2.Mengkaji respon beraktifitas
tidur selama 2x24 jam, pasien terhadap 2.Mengetahui faktor apa
kualitas tidur
diharapkan pola yang mempengaruhi
3. Memberikan
istirahat tidur kualitas tidur
stimulus terhadap
kembali normal 3.Memberikan rasa tenang
klien
dengan kriteria dan aman dan
4. Mengkaji pola
hasil, klien akan : meminimalkan
istirahat klien
1. Klien dapat terjadinya gangguan pola
tidur dengan istirahat tidur
kualitas yang 4.Memperbaiki kualitas
baik tidur klien
2. Tidur klien
kurang lebih
selama 8
jam/hari
dalam batas
normal
4. Resiko Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1.Peningkatan nilai tanda-
tinggi tindakan tanda vital tanda vital merupakan
infeksi 2. Kaji daerah operasi
keperawatan indicator dini proses
terhadap
selama 2x24 jam, infeksi.
pembengkakan dan 2.Merupakan tanda-tanda
diharapkan tidak
pengeluaran pus infeksi.
terjadi infeksi
3. Menjaga 3.Mencegah kontaminasi
dengan kriteria
kebersihan di silang oleh penyebaran
hasil, klien akan : organisme infeksius.
sekitar luka operasi
4.Menjaga agar luka tetap
3. Luka operasi 4. Mengganti balutan
bersih
sembuh dengan pada luka operasi
 baik 5. Kolaborasi untuk 5. Membunuh bakteri
4. Tanda-tanda
pemberian terapi yang menyebabkan
vital
antibiotik. infeksi.
dalam batas
normal

LAMPIRAN 14

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Gangguan rasa nyaman nyeri
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Kamis, 11 a.Mengukur tanda–tanda vital, JAM: 09.00
Januari mengkaji skala dan kwalitas nyeri. a. Klien mengatakan nyeri pada
b. Memberikan posisi yang nyaman luka operasi terasa seperti
2018,
pada pasien. ditusuk-tusuk dan ngilu.
08.00 b. Klien mengatakan lebih
c.Menganjurkan pasien untuk nafas
WIB dalan untuk mengurangi nyeri nyaman berbaring.
c. Pada pengkajian nyeri ditanya
tentang nyerinya klien menjawab
didapatkan data skala nyeri 7
dan klien mengatakan mau
melakukan nafas dalam
berulang-ulang.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital: TD:130/70mmHg, Nadi
90x/menit, respirasi 24x/menit,
Suhu 37 oC.

a.Mengajarkan nafas dalam untuk

a.Pasien mengatakan setelah
Kamis, 11 mengurangi nyeri melakukan nafas dalam
b.Kolaborasi pemberian therapy berulang-ulang nyeri sedikit
Januari
injeksi cetrolak 1ampul berkurang.
2018, c.Menganjurkan keluarga b.Pasien mengatakan setelah
08.30 memberikan massage pada area perut
tetapi jauh dari luka operasi.
disuntik nyeri sedikit berkurang
c. Tampak pasien melakukan
nafas dalam ekspresi wajah
sedikit lebih rileks.
d.Cetrolak injeksi 1 ampul masuk
per bolus infus.

Diagnosa: Intoleransi Aktivitas

Kamis, 11 a. Klien mengatakan takut
a. Kaji kemampuan klien dalam bergerak karena nyeri pada luka
Januari
operasi
melakukan aktivitas
2018, b.Klien belum berani banyak
bergerak dan pemenuhan
09.00
kebutuhannya dibantu oleh
keluarga
Gangguan pola istirahat tidur
Diagnosa:
a.Menciptakan lingkungan yang
Kamis, 11 a.Klien mengatakan apabila
nyaman dan tenang dengan suasana tidak bising bisa tidur
Januari
membatasi pengunjung dan nyenyak
2018, mengurangi kebisingan b.Ibu klien mengatakan anaknya
09.30 b.mengajarkan tekhnik relaksasi masih sering terbangun malam
dengan nafas dalam sebelum tidur hari dan menangis tapi masih
saat nyeri muncul bisa tidur dan klien mau berdo’a
c.Menganjurkan pasien berdoa sebelum tidur.
terlebih dahulu sebelum tidur c. Klien masih terbangun malam
tapi nyeri mulai berkurang. Klien
tampak berdo’a
Diagnosa: Resiko tinggi infeksi
Kamis, 11 a.Menjaga prinsip steril dan aseptik
antiseptik dalam setiap melakukan a.Klien mengatakan luka terasa
Januari tindakan keperawatan dengan mencuci kaku tapi tidak panas dan nyeri
2018, tangan setiap sebelum dan sesudah mulai sedikit berkurang
melakukan tindakan keparawatan. b.Tanda-tanda vital: TD: 120/70
10.00
b.Mengukur tanda-tanda vital dan mmHg, nadi 88x/menit,
melakukan medikasi luka bersih/steril. respirasi: 20x/menit, dan Suhu
tubuh klien: 37oC
Luka tampak bersih tidak
terdapat Pus, tidak tampak
kemerahan dan oedem jahitan
luka rapi.
Evaluasi Keperawatan
No. Hari, No.Dx Evaluasi Paraf
Tanggal/Jam
1. Kamis, 11 I Subyektif:
Januari a) Klien mengatakan luka operasi terasa nyeri menusuk
dan kaku
2018, 13.00
b) Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam
berulang kali nyeri sedikit berkurang
c) Keluarga klien mengatakan klien mau melakukan
nafas dalam dan mempraktekan berulang-ulang saat nyeri
muncul dan klien menangis saat nyeri muncul.
d) Saat dilakukan pengkajian nyeri diberi rentang 1-10
klien menyebutkan nyeri nya berkurang dari 7 menjadi 6.
Obyektif:
a) Klien tampak melakukan nafas dalam
b) Ekspresi wajah klien sedikit rileks saat nafas dalam
c) Terdapat luka operasi di abdomen bagian bawah
Analisa:
Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi sebagian.
Planning: Intervensi Dilanjutkan
a) Kaji tanda-tanda vital tiap 8jam atau sesuai kondisi
klien
b) Kaji nyeri meliputi lokasi, frekuensi, kwalitas dan
skala nyeri pasien.
c) Ajarkan tekhnik relaksasi dan dextrasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri saat nyeri muncul
d) Anjurkan pada keluarga untuk memberikan massase
pada area abdomen yang nyeri tapi bukan area luka
operasi.
2 Kamis, 11 II Subyektif:
Januari a) Keluarga klien mengatakan klien masih takut
beraktivitas sendiri.
2018, 15.00
b) Keluarga klien mengatakan untuk memenuhi semua
kebutuhan aktivitas sehari-hari klien seperti mandi,
makan, minum dan duduk dibantu oleh keluarga.
c) Klien mengatakan belum berani bergerak dan hanya
berbaring saja.
Obyektif:
a) Klien bedrest.
b) Semua aktivitas sehari-hari (activity daily
living)seperti makan, duduk, alih baring dilakukan orang
tua klien dan dengan bantuan perawat.
Analisa:
Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi.
Planning: Lanjutkan Intervensi
a) Dorong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai
kemampuan individual.
b) Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang
terdekat dalam latihan gerak.
c) Berikan lingkungan tenang dan mempertahankan
tirah baring.
d) Bantu aktifitas atau ambulasi pasien sesuai dengan
kebutuhan

3. Kamis, 11 III Subyektif:

Januari a) Keluarga klien mengatakan, klien sering terbangun
tidurnya terutama malam hari karena nyeri muncul dan
2018, 15.30
sering menangis.
b) Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyari sering
muncul pada malam hari
Obyektif:
a) Tidur klien belum cukup dan klien terlihat sering
menangis malam karena nyeri muncul.
b) Mata klien merah
Analisa:
Masalah keperawatan gangguan pola istirahat dan tidur
belum teratasi
Planning: Intervensi dilanjutkan
a) Identifikasi penyebab kesulitan tidur pasien dan
masalah dalah pola istirahat tidur
b) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan
membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan
 c) Ajarkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam
sebelum tidur saat nyeri muncul
d) Anjurkan pasien berdoa terlebih dahulu sebelum tidur

4. Kamis, 11 IV Subyektif:
Januari Klien mengatakan luka terasa nyeri dan kaku dan terasa
panas pada luka.
2018, 15.30
Obyektif:
a) Terdapat luka post operasi pada hari ke 2, keadaan
luka bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti
oedem dan pus tapi luka agak memerah, panjang luka
kurang lebih 7cm, jahitan sebanyak 10 simpul, jahitan
rapi dan luka tertutup kassa steril.
b) Tanda-tanda vital:
TD : 100/70mmHg
Nadi : 92x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 373oC
Analisa/Assasment:
Masalah keperawatan resiko tinggi infeksi belum terjadi
Planning: Intervensi dilanjutkan
a) Kaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan
meliputi adanya kemerahan sekitar luka dan pus pada
luka operasi.
b) Lakukan medikasi luka steril/bersih tiap hari.
c) Pertahankan tekhnik aseptik antiseptik/kesterilan
dalam perawatan luka dan tindakan keperawatan lainnya.
d) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
therapy antibiotik