Síndrome Confusional Agudo y Agitación Psicomotora

Delirium: NO confundir con DELIRIO

Episodio en que la principal característica clínica es que el paciente se presenta confuso, lo
que suele manifestarse con desorientación témporo-espacial e incluso lenguaje incoherente. El
comienzo es agudo y el origen del mismo está en factores orgánicos que desequilibran la
homeostasis de un organismo con una reserva cerebral disminuida (“reserva
cerebral”capacidad del SNC para responder de manera funcionalmente flexible a las
agresiones). Ocasionalmente se agregan ideas de tipo delirante y/o alucinaciones sin que esto
sea un requisito para el diagnóstico.
Criterios del DSM-IV .
A.-Habilidad reducida para mantener la atención a estímulos externos y para cambiar la
atención a estímulos nuevos.
B.-Pensamiento desorganizado, caracterizado por pensamiento divagatorio, irrelevante o
incoherente.
Al menos 2 de los siguientes:
- nivel reducido de conciencia (somnolencia)
- trastornos perceptuales: ilusiones, alucinaciones, errores de interpretación
- trastorno del ciclo sueño-vigilia con insomnio o somnolencia diurna
- actividad psicomotora aumentada o disminuida
- desorientación en tiempo, lugar o persona
- trastorno de memoria.
Las características clínicas se desarrollan en un corto período de tiempo y tienden a fluctuar
en el transcurso del día.
Además se presenta:
- Evidencia de un factor (o factores) orgánicos etiológicamente relacionado con el trastorno.
- En ausencia de tal evidencia, un factor orgánico puede ser presumido si el trastorno no es
explicado por un trastorno mental no orgánico

Epidemiología y factores de riesgo:

El delirium se observa hasta en un 15 - 50% de los ancianos hospitalizados, con alrededor de
30- 40% de casos no reconocidos por su tratante.
Principales factores de riesgo son:
- daño cognitivo previo (demencia)
- daño cerebral - privación de sueño
- enfermedad orgánica múltiple - inmovilidad
- cambios farmacológicos o polifarmacia - deshidratación
- disminución de visión o audición - mayor edad
Causas más frecuentes de Delirium:
Infección: ITU, neumonía Trastornos.hidroelectrolíticos
Alteraciones metabólicas Cardiopulmonares
Anemia Intoxicación por fármacos
Síndromes de privación (BZD y OH) Cirugías Mayores
Enfermedad cerebral primaria Hematoma subdural
Infarto o accidente isquémico transitorio Arteritis temporal o vasculitis cerebral
Status epiléptico generalizado no convulsivo
Evaluación mínima a realizar en un paciente con delirium:
Dg clínico Historia, Ex Físico, Ex Mental (Mini-mental no diferencia delirium de demencia)
Hemograma, VHS, Albúmina, BUN, calcio, CPK, creatinina, electrolitos, glicemia, función
hepática ,Determinación de drogas ,Nivel de drogas prescritas y no prescritas, Ex Orina, ECG,
Rx de tórax
Actividad anticolinérgica total en suero (optativo),
Según Clínica: TAC de cerebro y EEG: enlentecimiento el ritmo dominante posterior y aumento
generalizado de la actividad de ondas lentas es el patrón más habitual.
Tratamiento del Delirium y Agitación Psicomotora
Prevención Primaria. Evitar o Atenuar factores de riesgo. Estrategia mas efectiva
Esquema general
1. disminuir o discontinuar la medicación no esencial
2. iniciar observación cercana (cuidador 24 horas al día, según el caso)
3. determinar un esquema de monitoreo de signos vitales y balance de fluidos
4. historia completa y análisis de laboratorio
5. implementar intervenciones ambientales y psicosociales
6. instituir farmacoterapia en caso de agitación o psicosis
Tratamiento etiológico
Destinado a tratar directamente la causa orgánica que origina el síndrome
Tratamiento sintomático
- intervenciones ambientales
colocar cerca de estación de enfermería
iluminación adecuada respecto de la hora
evitar sobre o subestimulación
traerle objetos familiares y presencia de familiares para crear ambiente más familiar
uso de audífonos, lentes o apoyo sensorial en general
reorientación frecuente (calendario, reloj, etc.)
apoyo y educación a familiares
- intervenciones farmacológicas
haloperidol (Haldol) fármaco de elección en ancianos agitados y/o psicóticos, en dosis que
rara vez superan los 5 mg/día. Se sugiere comenzar con dosis bajas (0.5- 1mg) y repetirlas
cada una hora hasta lograr respuesta clínica. Una alternativa con menos efectos
extrapiramidales es la risperidona (Risperdal) en dosis que habitualmente no superan los 3
mg/día (comenzar con 0.5 mg y titular según respuesta).
En síndromes de privación de OH y BZD utilizar benzodiazepinas de vida media corta
(Lorazepam [Amparax] , 0,5- 1mg iv). A este tratamiento se le podrá agregar haloperidol o
risperidona en caso de persistencia de la agitación o cuando existan síntomas psicóticos
evidentes.

Diagnóstico Diferencial

Demencia Depresión Esquizofrenia Delirium

Inicio Insidioso Subagudo Subagudo (<edad) Agudo
Curso 24h Estable Estable Estable Fluctuante
Conciencia Vigil Vigil Vigil Alterado
Orientación Alterada Intacta Intacta Alterada
Memoria Deterioro Conservada Conservada Deterioro
Atención Déficit parcial Déficit parcial Déficit parcial Déficit grave
Delirios y Baja frecuencia Baja frecuencia Frecuentes(>auditivas) Frecuentes
Alucinaciones (auditivas y visuales)

Referencias

1. Santander J. Agitación en el anciano. Manual de Geriatría PUC

2. González M, de Pablo J, Valdes M. Delirium: la confusión de los clínicos. Rev Med Chile 2003;
131:1051-1060
3. Inouye S et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J
Med 1999;340: 669-676