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ANEXO Nº 10

Establecimiento de Salud Establecimiento de Salud

RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA


INDICACIONES
Nombres y Apellidos Edad Nombres y Apellidos
Cod Aten. SIS H.C.

USUARIO ATENCIÓN ESPECIALIDAD MEDICA Medicamento o Insumo Dosis Vía Frec Duración
(Obligatorio D.C.I.)
Demanda Consulta externa Medicina
SIS Emergencia Cirugía
Inter Sanitar Odontología Pediatría
Otros Hospitalización Ginecobstetricia
Otros Otros

Diagnóstico (Definitivo Presuntivo) (CIE-10)

Rp.

Medicamento o Insumo Forma


Concentración Cantidad
(Obligatorio D.C.I ) Farmacéutica
Sello / Firma / Colegiatura. Profesional Fecha de atención Válido hasta Sello / Firma / Colegiatura. Profesional Fecha de atención Válido hasta

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