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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.72 n.5 Santiago set. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062001000500010

Caso clínico-radiológico para diagnóstico

Carlos Wong A1. Cristián García B.1

1. Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Historia clínica

Se trata de un niño de 12 años de edad que sufrió una caída sobre la extremidad superior derecha, con la
muñeca en extensión, quedando con dolor e impotencia funcional de la muñeca. Al examen físico era
evidente un aumento de volumen de la muñeca, con clara impotencia funcional e intenso dolor a la palpación
y movilidad del extremo distal del radio.

Se solicitó una radiografía (Rx) de muñeca derecha en proyecciones anteroposterior (AP) (figura 1a) y lateral
(figura 1b).

Figura 1a Figura 1b

Hallazgos radiológicos

En la proyección lateral es evidente un desplazamiento medial y dorsal de la epífisis (E) distal del radio, con
respecto a la metáfisis (M) respectiva. Este desplazamiento ocurre fundamentalmente en el plano
anteroposterior, por lo que es difícil de reconocer en la proyección AP. No se observa un rasgo de fractura
propiamente tal. Estos hallazgos son compatibles con un traumatismo y fractura de la fisis o zona del
cartílago de crecimiento del extremo distal del radio, o fractura tipo Salter I, según clasificación de Salter-
Harris.

Diagnóstico

Fractura tipo Salter I del extremo distal del radio derecho.

Discusión

En los huesos del niño en crecimiento se distinguen la epífisis, la metáfisis y un cartílago de crecimiento o
fisis entre ambas. Esto es especialmente evidente en los huesos largos y tubulares de las extremidades.

La fractura tipo Salter I corresponde a alrededor de 6-18% de todas las fracturas de huesos largos en niños y
sobre el 75% ocurre entre los 10 y 16 años de edad, con la mayor incidencia a los 11-12 años de edad. Las
localizaciones más frecuentes son la muñeca (> 50%) y el tobillo (30%), siendo el radio distal el hueso más
frecuentemente afectado (28%), seguido de las falanges de los dedos (26%) y la tibia distal (< 10%).

La zona afectada es la zona de crecimiento longitudinal del hueso, por lo que el principal riesgo de una
fractura en esta zona es producir deformidades o alteración del crecimiento normal de la extremidad.
Aproximadamente en el 30% de los casos puede quedar como secuela un cierto grado de acortamiento o
angulación medible, el que sin embargo llega a ser clínicamente significativo con interferencia funcional solo
en el 2%.

En 1963, Salter y Harris introdujeron una clasificación de las lesiones de la zona epifisiometafisiaria,
dividiéndolas en 5 tipos, dependiendo de su localización y del pronóstico y esta es la clasificación más
ampliamente utilizada hoy en día.

La lesión tipo I afecta solo la fisis y ocurre como resultado de fuerzas de avulsión; en ella no existe
compromiso de la metáfisis ni del núcleo de osificación epifisiario, es más frecuente en niños menores de 5
años, representa el 6 a 8% de todas las lesiones y ocurre principalmente en los tobillos. Radiológicamente, se
manifiestan como un desplazamiento de la epífisis con respecto a la metáfisis, aumento de volumen de las
partes blandas vecinas y ausencia de fractura demostrable en la metáfisis ni en la epífisis respectivas (figura
1). Se asocia a buen pronóstico, independientemente del sitio anatómico afectado.

Las lesiones tipo II son las más frecuentes y corresponden a 75% de todas las lesiones epifisiometafisiarias;
en estos casos ocurre también fractura a través de la fisis, pero la fractura se extiende a la metáfisis,
generalmente con fragmento metafisiario de tamaño variable. Por lo menos 50% de estas fracturas
compromete el radio distal y generalmente la reducción es sencilla y puede resultar con un mínimo
acortamiento en la mayoría de los casos, excepto en rodilla y tobillo.

La fractura tipo III se presenta con un rasgo vertical que se extiende horizontalmente en el plato de
crecimiento, con compromiso de la epífisis y alcanza la superficie articular. Representa el 6 a 8% de las
lesiones. Normalmente el desplazamiento es mínimo y ocurre con mayor frecuencia en la región distal de la
tibia y fémur distales. Generalmente tienen pronóstico favorable, siendo raras las deformaciones.

La fractura tipo IV es secundaria a una fuerza por compresión que cruza toda la zona de crecimiento,
comprometiendo la metáfisis, la fisis y la epífisis. Corresponde al 10-12% de las lesiones de la zona de
crecimiento y los sitios más comunes son el cóndilo lateral del húmero y la tibia distal. Esta lesión
usualmente requiere reducción abierta para reducir los fragmentos a una posición anatómica. Como secuela,
puede ocurrir acortamiento de la extremidad o angulación, más frecuentemente en rodilla o tobillo.

La fractura tipo V es una lesión rara (menos del 1%) y es secundaria a una fuerza severa de compresión
sobre la fisis o cartílago de crecimiento, que lesiona el aporte vascular y las células germinales de esta zona.
Ocurre más frecuentemente en la rodilla, donde puede comprometer tanto la tibia proximal como el fémur
distal. Radiológicamente el diagnóstico puede ser difícil y los hallazgos consisten fundamentalmente en
disminución en la amplitud de la fisis. En controles tardíos puede hacerse evidente un acortamiento del hueso
o angulación debido a la detención del crecimiento del la fisis en el área afectada.
Referencias

1. Esteves A, García C: Fracturas en la edad pediátrica. Diagnóstico radiológico. Pediatría al Día 1993; 9: 97-
101. [ Links ]

2.Salter RB, Harris WR: Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg (A) 1963; 45: 587-
622. [ Links ]
RESENTACIÓN DE LOS CASO CLINICO

Paciente femenina, de 4 años de edad, con antecedentes de salud, que presentó caída de sus pies,
acude con dolor intenso en antebrazo, deformidad del codo y el antebrazo derecho con limitación de la
flexión del codo, sin afectación de nervios periféricos. Se le realizó radiografía de antebrazo total que
incluyó codo (Fig.1). Se diagnosticó una luxo-fractura de Monteggia tipo I según Bado. Se realizó
reducción bajo anestesia general de la fractura cerrada del cúbito; se fijó con
unKirschner intramedular y se redujo la luxación de la cúpula radial. Se colocó inmovilización
braquial con el codo en 100º de flexión y antebrazo en supinación. Se le retiró
el Kirschner intramedular a las 6 semanas y la inmovilización a las 8 semanas, se comenzó
inmediatamente la rehabilitación. Se evaluó por última vez a los 3 meses de operada y no refirió
ninguna sintomatología; no presentó limitación funcional de los movimientos del codo ni el antebrazo.
Se le realizó radiografía final (Fig. 2).

Fig.1.Radiografía iniciales del codo y tercio proximal del antebrazo, vista lateral

Fig.2. Radiografías 3 meses después de operada, A-vista anteroposterior. B- vista lateral


DISCUSIÓN

Según Letts, la lesión de Monteggia teniendo en cuenta el tipo de lesión del cúbito en el niño, se
10

divide en 5 grupos: tipo A (deformación plástica o curvatura anterior); tipo B (fractura anterior en
tallo verde); tipo C (fractura completa) -estás 3 corresponden al tipo I de Bado; el tipo D (posterior) y
tipo E (lateral) -corresponden con los tipo II y III. 1,10-12

En niños pequeños es muy difícil determinar el mecanismo de producción del trauma, ya que ellos son
incapaces de describir con detalles del accidente. Sin embargo, la posición del antebrazo cuando el
niño es visto por primera vez y la dirección de la luxación de la cúpula radial en la radiografía; pueden
reflejar indirectamente el mecanismo de producción. 13

Bado planteó que "la actitud del fragmento distal de la articulación luxada representa el movimiento
que produjo la luxación". Se puede producir por un golpe directo de un objeto duro sobre el cúbito
10

que lo fractura por su tercio superior y la fuerza actuante se trasmite hacia el radio y si la fuerza
continua, puede luxar y fracturar la cúpula radial; puede producirse por un mecanismo indirecto donde
intervienen la flexión, la pronación y el peso del cuerpo. También se describen mecanismos complejos
que combinan traumas directos e indirectos. 14

El tratamiento de la lesión de Monteggia en niños es basado en la edad del paciente, características de


la lesión, tiempo transcurrido desde el momento del trauma y la estabilidad de la fractura. El 90 % de
los niños con este tipo de fractura tienen excelentes resultados. 5

Casi todas las fracturas de Monteggia pueden tratarse con métodos cerrados. Si las maniobras
recomendadas no logran una reducción adecuada puede deberse a interposición del ligamento anular o
de la cápsula, y una reducción abierta puede ser necesaria. Un niño con una fractura incompleta o una
deformidad plástica del cúbito puede ser tratado con reducción cerrada; seguida por una
inmovilización con un yeso braquial, codo en 90º de flexión y antebrazo en supinación, En el tipo II es
necesario inmovilizar el codo en extensión.

Cuando existe fractura completa del cúbito, se recomienda la estabilización quirúrgica para evitar el
desplazamiento de los fragmentos, puede realizarse por reducción abierta y fijación con aguja
de Kirschner intramedular retrogrado. La fractura transversa u oblicua corta puede ser tratada con
5

fijación intramedular, mientras si el trazo fracturario es oblicuo larga, segmentada o conminuta; el


mejor tratamiento es la reducción abierta y fijación con lámina y tornillos.1,3,14-15

El caso 1 corresponde a una fractura de Monteggia tipo I, según la clasificación de Bado y tipo C
según Letts. Este caso no presentó problemas al diagnosticarlo, se trató inmediatamente y no presentó
ninguna complicación. 1-6,12,14

En la luxo-fractura de Monteggia es frecuente no detectar la luxación de la cúpula radial, debido a que


no se realizan radiografías de codo o no se detectan en las vistas radiográficas la luxación o
subluxación sutil de la cabeza del radio. Estás lesiones se convierten en luxaciones crónicas existiendo
consolidación de la fractura del cúbito. 1,6,8-9,16

El tratamiento de la fractura crónica de Monteggia varía desde la observación hasta el tratamiento


quirúrgico, va encaminado a restablecer la congruencia de la articulación para restablecer la función
de la extremidad y evitar las complicaciones a largo plazo. Los problemas asociados a la luxación
crónica de la cúpula radial incluyen deformidad, dolor, inestabilidad y subluxación de la articulación
radio-cubital distal. Pueden desarrollar neuropatía del nervio mediano y cubital varios años después de
la lesión.
1-6,14,17

El tratamiento quirúrgico de la fractura de Monteggia crónica incluye reducción cerrada o abierta de la


cúpula radial, reparación o reconstrucción del ligamento anular y osteotomía correctora del cúbito. La
reparación del ligamento anular se realiza con fascia lata, palmar largo, peroneo lateral corto o fascia
profunda del antebrazo. Bell Tawse, usó tendón del tríceps para reparar el ligamento anular en 8
pacientes, que 6 tenían lesión crónica. El método más común que se realiza es la reconstrucción del
ligamento anular. La fijación con agujas para mantener la reducción de la articulación radio-humeral
ha sido muy recomendada; sin embargo, el problema de ruptura y migración de la aguja ha provocado
que algunos descarten esta técnica.1,3,6,10,14,16,18-24

El caso 2 es una fractura tipo I de Bado con luxación crónica de la cúpula radial, que no se diagnosticó
inicialmente la luxación y por tanto, no se diagnóstico la luxo-fractura de Monteggia. Se realizó una
reconstrucción del ligamento anular con osteotomía del cúbito. Éste caso se comportó muy similar a lo
descrito en artículos publicados por diferentes autores. 1,3,6-8, 11,15-17, 19-24

Es necesario tener siempre presente que ante una fractura del tercio proximal y medio del cúbito,
sospechar de una luxación o subluxación de la cúpula radial y realizar radiografías del codo; para no
pasar por alto el diagnóstico de fractura de Monteggia.