REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
UNIDAD CURRICULAR PRÁCTICA PROFESIONAL IV

ESQUEMA DE PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO SELECCIONADO

I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE
Nombre y Apellidos: ___________________Lugar y fecha de nacimiento: _____________________
Nacionalidad: _____________. Edad: _______Sexo:_____________ Estado Civil: ______________
Raza: _____________Religión: _____________Nivel socioeconómico: _______________________
Nivel educativo: _____________ Ocupación: ____________________________________________
Dirección de habitación: _____________________________________________________________
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II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de ingreso: _________Motivo de admisión: ______________________________________
Diagnóstico inicial: ______________________________________________________________
Diagnóstico definitivo: ____________________________________________________________
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III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL: Hacer un resumen de la valoración física realizada por el
estudiante Graficarlo en el formato A (céfalo-caudal o por sistema y patrones de respuesta humana).

IV.- ANTECEDENTES DE SALUD

a. Personales: (enfermedades anteriores, vacunas, intervenciones quirúrgicas, eruptivas, gestas, paras, sexualidad, alergia,
accidentes, grupo sanguíneo factor Rh etc.).
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b. Familiares: (antecedentes hereditarios, enfermedades del grupo familiar, hábitos psicosociales,).
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c. Hábitos de vida: (tipo de alimentación, hábitos de defecación, pautas habituales de ejercicio, hábitos de descanso,
relajación y sueño, ocio y actividades recreativas, otras )__________________________________________
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d. Datos psicosociales: (nivel de estrés, ansiedad, sufrimiento o confort, grado de autonomía, nivel
de comunicación, adaptación)
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e.- Resultado de la aplicación de test según las necesidades del usuario:

 Índice de Barthel ( Grado de dependencia)

 Escala de Lawton y Brody ( evalúa la autonomía física y las actividades instrumentales de la
vida diaria en la población adulto mayor)
 Escala de Goldberg ( cribado de ansiedad –depresión)
 Test de Yasevage (Depresiòn Geriàtrica)
 Cuestionario de Zarit (Carga del cuidador)

V.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE

1. Resumen cronológico de la evolución clínica de enfermería (en el FORMATO B).

2. Medidas diagnósticas: tipo de estudio realizado, Fecha, conclusiones (interpretación del la

patología del usuario)
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3. Exámenes de laboratorio practicados (relacionarlos con valores normales y la patología)
Examen de Día Día Día Día Día Interpretación en Relación con la
Laboratorio relación a los patología
valores normales
 4. Medidas terapéuticas
Medicamentos Mecanismo de acción Farmacocinética Efectos secundarios Cuidados de enfermería

5.- Fisiopatología
Aplicación del PENSAMIENTO CRITICO, integrando aspectos anatomo-fisiologicos y fisiopatológicos
de proceso mórbido. Estableciendo correlaciones entre los cuadros clínicos encontrados en el
usuario. Detectando las necesidades interferidas, estableciendo explicaciones lógicas de su
alteración y relacionándolo con el enunciado diagnóstico NANDA.

VI.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMERÍA (Formato C)

VII. Plan de alta (según formato establecido en la práctica)

VIII:-ANEXOS: Imágenes, gráficos, etc.
IX.:- FUENTES DOCUMENTALES: Bibliografía (fuentes: libros, internet, revistas)
 FORMATO A: VALORACIÓN CEFALOCAUDAL

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

Patrón funcional alterado Descripción de la alteración en el usuario

FormatoC: Plan de Atención de Enfermería:
Necesidades interferidas

Diagnósticos de Enfermería
(NANDA)
Etiqueta + Relacionado+
Manifestado
(Diag. Reales
Diag. de riesgo
Diag. de bienestar
Diag., potencial )

Metas Establecida
(para el usuario, por cada
diagnóstico)

Planificación de actividades
Ajustada al diagnostico
planteado
Establecer orden de
prioridad
Iniciar con las acciones
independientes,
dependientes e
interdependientes

Evaluación de Enfermería
Según el logro de las
metas del usuario
Evaluación del proceso
Evaluación del resultado
FORMATO B: EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

Fecha
Hora

Fecha
Hora

Fecha
Hora

Fecha
Hora

Fecha
Hora :

Aspectos a considerar para realizar: Identificación de usuario. Hallazgos clínicos derivados de la

valoración física (por sistemas). Necesidades interferidas. Situaciones especiales: Curaciones:
ubicación tipo, presencia de secreción, cantidad olor. Presencia de catéteres: vesical (color de la
orina, cantidad y aspecto) Nasogástrico, nasoyeyunal, (uso, presencia de secreción gástrica,
cantidad, características.) Ostomias: tipo, características y cuidados realizados. Transfusiones
realizadas, traslados a realizar estudios o a quirófano . Egreso por alta, traslado o muerte .