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La presente revisión scribe la etiopato genia y las cons icle racione s médico-quirúrgicas que debe tener un odontó lt' t :
de
'
la atención de un paciente diabético asintomático, síntontático t en una crisis hiperglicémíca o hipoglicémica' Se "' "
d¿
ben las manifestaciones orales de la Diabetes Mellitus (DMl. así como signos sugerentes de diagnóstico.
Qunrnat¡_
This article describes the pathogenesis and medical considerations of the dental treatment of symptomatic and t¡' '
-
sri' -
symptomatic diabetic patients including the management of diabetic-related emergencies. Oral manfestations and sugge
signs of diabetes mellitus are also described.
Key Words: Diabetes Mellitus, Dentsl menegement.
i|iroi-i:ai,:,.:r ' r
La diabetes mellitus (DM) es un des- so. La característica común es el ni- pacientes no diagnosticados.
orden endocrino genético complejo vel elevado de glucosa en sangre La presente revisión anal,iza las cc:-
multifactorial. Representa una anor- (hiperglicemia). La DM presenta sideraciones médicas y quirúrgi--,.
malidad en el metabolismo de la glu- anormalidad vascular, 1a cual consis- que debe tener un odontólogo a1 lr.-
cosa debido a una deficiencia de te en el adelgazamiento de las pare- tar un paciente diabético. ya se:1 3:
insulina o un error en el metabolis- des vasculares capilares a lo largo del procedimientos rutinarios o cuanJ.-
mo de ésta. Se presenta con síntomas cuerpo (microangiopatía). debe actuar frente a cuadros de ::-
múltiples y un curso inconstante de- La DM presenta alteraciones orales gencia.
pendiente de los sistemas y órganos importantes, por lo cual es a menudo
específicos afectados por este proce- e1 odontólogo quien puede pesquisar
Signos V Sinic-
Los signos y síntomas c1ásicos de Thbla 2
DM son más comunes en diabetes
Signos y Síntomas Generales de Diabetes Mellitus
insulinodependiente (tipo l). Ellos in-
cluyen la tríada de micción frecuen-
Poliuria Prurito
te (poliuria), la sed aumentada (poli-
dipsia) y aumento del hambre (poli- Reciente ffrdida o ganancia de peso Deshidratación
fagia), junto con el prurito (piel, rec-
Polifagia Debiüdad y fatiga
to o vagina), y fatiga. La pérdida de peso
puede ocurrir, sobre todo en Diabetes :\iáusea y'' vómitos Reta¡do en la cicatrización
Mellitus Insulinodependiente. Náusea y
Poüdipsia Dolor de cabeza
vómitos están asociados con
quetoacidosis creciente, irritabilidad Confusión mental Aliento cetónico
y apatía (Tabla 2).
Fisiopatogenia(1 )
LaDM está asociada aun suministroinade- involuc¡ar un proceso destructivo obesos, y su intolerancia de glucosa pue-
cuado de insulina para satisfacer necesidades autoinmune o producido por virus. En de mejorarse con dieta, aunque se requie-
fisiológicas del cuerpo a nivel celular. Las teoría, la destrucción de las células beta re a menudo agentes hipoglicemiantes
manifestaciones primarias de la enferme- ocurre cuando en un indit iduo con pre- orales. Al mismo tierqpo, se generan can-
dad son en dos formas: diabetes mellitus disposición genéticr ie 3r-Iir a la destruc- tidades excesivas de glu:osa en el híga-
insulinodependiente (DMID) o tipo I, y ción autoinnufle prlr r.ni¡cción viral. El do. La quetoacidosis resultante puede ser
diabetes mellitus no insulinodependiente ataque es a men:i.¡ ilrLllttr I la condi- acompañada por deshidratación,
(DMNID) o tipo II. La DM secundaria ción puede se : r:.:¡b-: : iifí'-il contro- hipovolemia, coma diabético y la muer-
ocuffe en asociación con otras condicio- lar. te. En DMID los síntomas pueden apa-
nes sistémicas, y representadel2%o al 5Vo LaDN{ tipo II.::3',.::--::- -,.rn;d¡ dia- recer repentinamente, a pesar que la des-
de la enfermedad total. La diabetes tipo I betes de l¡ :r,r;'.:=-. :: : ::>:":"do de trucción de células beta haya ocurrido
era llamada diabetes juvenil, porque se in s u 1i n ¡ : I I ::.: : : :- : .. a > : :* '-
:ur3 lentamente. La DMNID puede producir
manifestaba a menudo en la niñez o ado- molecul¡¡ .' l; j :-l:. ,.I ;: -: -: :3a -l- signos y síntomas similares, sólo que el
\-- i' - -
i _.
-: :iteque oculTe relativamente despacio. La
lescencia. Puede ocurrir, sin embargo, a tOIe:.e:-.ji:i -- -. .
cualquier edad. Es Ia forma más severa
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I'l¡\!\..--..-i -- -. -:-i,. :,-J'4..- ..r¡e.idad es común. y la quetoacidosis es
de la enfermedad, y en la ausencia de ta en::3 : :: r -:: t- . 1.. : -:: > l :l-." lfdr'Ucnte \ menOS Sevefa: OIfOS
insulina produce quetoacidosis. Es cau- .l- D\r : -. .- -r -. .r_::. ,-. : -:e d¡n incluir I'isión borrosa, in-
Manifestaciones Orale s
siones inf-lamatorias, existiendo cambios munes, -iunto con un aumento de volu-
Las características orales de los pa.-:en-
tes diabéticos han sido descrita> de>de vasculares y en el tejido conectivo men de la glándu1a parótida. La
gingival, al compararlos con individuos xerostomía actúa frecuentemente como
1862Q), existiendo cierta contro\ er\1a
no diabéticos. La presencia de infección, factor etiológico secundario para enfer-
respecto a la presencia v naturaleza de ia
relación entre diabetes \ 5lnlonlas ora- como por ejemplo, la enfermedad medades orales. Una mucosa oral
periodontal avanzada, es un factor de desecada es fácilmente dañada y más
les(3). La Tabla 4 resume las característi-
riesgo para un mal control de la glice- su scept ible a i n fecc iones Por
cas orales de la diabetes mellitus.
mia, pudiendo aumentar la resistencia a microorganismos oportunistas como la
Caries Dental Candida albicans. La xerostomía tam-
insulina y contribuir con un empeora-
Se ha encontrado un aumento de la inci- bién predispone a un aumento en la acu-
miento del estado diabético. La eviden-
dencia de caries asociado con DM sin mulación de placa bacteriana y restos ali-
cia indica que existe una relación directa
control o pobremente controladas. Esto entre DM y enfermedad periodontal. La menticios, pudiendo contribuir en el au-
se relaciona con los niveles aumentados mento de la incidencia de caries y enfer-
incidencia y severidad de gingivitis mar-
de glucosa en la saliva y fluido crevicular. medad periodontal. Algunos medicamen-
ginal son mayores en niños diabéticos en
Un mal control de la DM aumenta el ries- tos para tratar complicaciones asociadas
comparación con no diabéticos. La se-
go de desarrollar caries y la pérdida de a diabetes pueden causar o aumentar la
veridad de la destrucción periodontal
una dentición intacta. El paciente diabé- sequedad bucal. La sensación urente en
parece relacionarse con el tipo de diabe-
tico bien controlado experimenta una dis- lengua o boca puede ser producto de la
tes, el nivel de control metabólico y la
minución en la incidencia de caries de- xerostomía o como resultado de una
duración de la enfermedad. La enferme-
bida a la reducción de carbohidratos en neuropatía diabética. La alteración en la
dad periodontal es más frecuente y seve-
la dieta, control metabólico efectivo y una sensación del gusto puede tener causas
ra en individuos con una mayor cantidad
actitud responsable frente a los procedi- similares o ser el resultado de una altera-
de complicaciones sistémicas asociadas
mientos de higiene oral y los controles ción ds los receptores de glucosa{2':).
a diabetes(2,3'7,8'e).
odontológicos periódicost2'3'r).
Alteraciones salivales y del gusto Enfermedades de la mucosa oral
Enfermedad periodontal Una DM inadecuadamente controlada
La saliva de pacientes diabéticos presenta
DM sin control o pobremente controla- ciertas diferencias si se compara con la puede estar asociada a un aumenlo en la
da está asociada con un aumento en la incidencia de xerostomía e infecciones
de pacientes no diabéticos, existiendo
susceptibilidad a infecciones orales, in- oportunistas como candidiasis(2 3). Exis-
niveles de potasio disminuidos y niveles
cluida la periodontitis. Bajo condiciones te una mayor prevalencia de leucoplr:tr
de proteínas, amilasa e IgA secretora au-
similares de control de placa, individuos y liquen plano en relación con Dlr'f . prin-
mentados(6).
adultos con diabetes pobremente contro- cipalmente en el tipo insulinodependrert:
Una disminución en el flujo salival y sen-
lada tienen mayor riesgo de presentar le- v de larga d¿¡¿t:r.
sación urente en lengua o boca son co-
\¡lur.i:. \'
Revista Dent¿l de Chil€
Tabla 3
Historia
Ingesta de alimentos Normal o incrementada Puede estar disminuida
Dosis de insulina Disminuida Aumentada
Inicio Graduai (días) Repentino (minutos a horas)
Fiebre. malesta¡. otros Frecuente Ausente
Examen Físico
Apariencia Enfermo Débil, nervioso
Piel Seca son¡ojada Húmeda, prilida
Infección Frecuentes Ausentes
Fiebre Frecuentes Ausentes
SÍntomas Gastmintcstinales
Boca Sec4 glositis urente Hipersalivación
Sed Excesiva Ausente
Hambre Ausente Ocasional
Vómitos Común Raros
Dolor abdominal Frecuente Ausente
'Presión Sanguínea
TFatamiento lruulina
Asistencia médica
Tabla 4
Manifestaciones Orales de la Diabetes Mellitus
Manejo Médico(2,3)
El manejo médico de la diabetes les estimulan 1a liberación de insulina para estabilizar los niveles
mellitus tiene como objetivo bajar los insulina por parte de 1as células beta de glucosa en la sangre. En esta te-
niveles de glucosa y prevenir las del páncreas )' promueven la utiliza- rapia el paciente controla sus nive-
complicaciones asociadas con esta ción de la insulina por los tejidos del les de glucosa en la sangre varias
enfermedad. Si la glucosa en la san- organismo. El ejercicio controla el veces al día, debiendo éste ser muy
gre es mantenida en niveles norma- metabolismo de 1a glucosa permitien- responsable y comprometido para
les o cercanos a lo normal, los sínto- do que sea utilizada para energía y a que el tratamiento sea efectivo. Otros
mas pueden ser reducidos y las com- su vez para movilizar triglicéridos. tratamientos más experimentales in-
plicaciones minimizadas. El control Las terapias actuales de insulina cluyen el uso de la droga
de la dieta es usado hace años para combinan agentes de acción corta e inmunosupresora ciclosporina, y
controlar la DMNID reduciendo la intermedia con o sin insulina de ac- trasplantes pancreáticos o de células
ingesta de hidratos de carbono y mi- ción prolongada. Durante el día, ge- pancreáticas beta.
nimizando el exceso de grasa corpo- neralmente en las comidas, son ad-
ral. Fármacos hipoglicemiantes ora- ministradas múltiples inyecciones de
Es muy común que el odontólogo extensas o enfermedad periodontal necesaria la hospitalización, ya que
atienda a pacientes diabéticos no en pacientes insulinodependientes, ésta permite un monitoreo médico
diagnosticados o no controlados, así puede ser importante recordarle al constante y poder ajustar los nive-
como también diabéticos controlados médico tratante que los requerimien- les de insulina requeridos antes, du-
que siguen un tratamiento efectivo. tos de insulina del paciente pueden rante y después del tratamiento
Por lo tanto, es de suma importancia ser reducidos después de eliminar el odontológico. Además, los pacientes
conocer los signos y síritomas gene- proceso infeccioso. diabéticos que presentan complicacio-
rales y orales de la diabetes mellitus Tratamiento nes sistémicas asociadas aDM avanza-
y entender su fisiopatología. das, como hipertensión, accidente vas-
El paciente diabético pobremente o
Evaluación no controlado no debe recibir trata- cular encefálico, ateroesclerosis de las
Cada paciente es diferente pudiendo miento odontológico electivo hasta coronarias, retinopatías, etc., necesitan
ser el manejo fácil para algunos, pero que su condición sea estable. El tra- las precauciones apropiadas para su es-
difícil para otros. Es por eso que la tamiento debe ¡ealizarse una vez que tado de salud. En la mayoría de los ca-
historia clínica debe recolectar infor- se ten-qa una e\ aluacrón médica y si- sos, los tratamientos odontológicos de
mación acerca de signos sugerentes guiendo 1os .-uidados apropiados. En urgencia en pacientes mal controlados,
de diabetes, como por ejemplo, sed, caso de realizar tratamientos quirúr- deben ser paliativos hasta recibir e
hambre u orina excesiva, pérdida o sicos o periodontales de ur-sencia. es implementar las recomendaciones mé-
ganancia de peso reciente y en for- necesaria una profilaxis antibiótica dicas.
ma significativa. A nivel oral, apari- para reducir el riesgo de infecciones Un techo antibiótico no es necesa-
ción de xerostomía sin causa aparen- postoperatorias y el retardo en la ci- rio para procedimientos odontológicos
te, candidiasis, glositis urente. abs- catrización. Los pacientes deben ser de rutina en pacientes diabéticos, sin
cesos periodontales múltiples v recu- informados y educados acerca de la embargo, en presencia de infecciones
rrentes, enfermedad periodontal de importancia de su salud oral, por es- orales o en conjunto con procedimien-
evolución rápida. caries erten.ar r tar relacionada con la evolución de tos periodontales o quirúrgicos
retardo en la cicatrización de he¡idas su condición sistémica, y acerca del invasivos, deben ser administrados
sugieren la necesidad de evaluación aumento de la susceptibilidad a in- antibióticos. El tipo de antibiótico, do-
médica. fecciones orales y excesiva destruc- sis y vía de administración son general-
Si el paciente relata ser diabético, es ción periodontal asociadas a diabe- mente igual que para pacientes no dia-
necesario saber desde cuándo presen- tes controlada en forma inadecuada. béticos, pudiendo variar según el esta-
ta la enfermedad. 1il que su severi- Pacientes con DMNID o DMID con- do de control metabólico del paciente.
dad depende de la duración de ésta. troladas pueden ser tratados como Los glucocorticoides, utilizados a veces
Se necesita saber el tipo de diabetes pacientes no diabéticos en la mayo- para controlar el edema
y cómo la controla, ya que nuestro ría de los procedimientos postoperatorio. deben ser evitados
tratamiento puede, por ejemplo, al- odontológicos de rutina, los cuales en pacientes diabéticos para preve-
terar el balance entre insulina deben ser de corta duración, en las nir alzas no deseadas de glucosa en
exógena y dieta para prevenir episo- primeras horas de 1a mañana, la sangre.
dios de hipoglicemia, en pacient"es atraumáticos y, en lo posible, libres Las complicaciones orales de la DM
insulinodependientes. Debemos sa- de estrés. El estrés aumenta normal- están generalmente en directa rela-
ber si ha tenido complicaciones, su mente al avanzar el día, induciendo ción con el grado de control
frecuencia y fecha de la última, si es la liberación de epinefrina, la cual metabólico alcanzado. Los indivi-
que ha tenido complicaciones. Debe- promueve la glicogenolisis en el hí- duos afectados requieren tratamien-
mos conocer los resultados de los gado aumentando así los niveles de tos de rutina para caries y enferme-
exámenes de laboratorio más recien- glucosa en la sangre circulante. En dad periodontal, pudiendo ser nece-
tes. En caso de que sean antiguos pacientes diabéticos bien controlados sarios algunos cuidados especiales.
debemos pedir exámenes actualiza- debe usarse un anestésico local con Diabéticos con xerostomía deben
dos. Es fundamental anotar en la fi- vasoconstrictor para asegurar un evitar el consumo de alcohol y ta-
cha clínica el nombre y teléfono del efecto anestésico profundo. baco. No deben ser recomendados
médico tratante. Con esta ínforma- Pacientes con DMID inestable así enjuagatorios bucales con alto con-
ción podemos relacionar su condi- como aquellos irresponsables o mal tenido de alcohol. Sustitutos artifi-
ción oral con su estado sistémico y controlados, podrían requerir cuida- ciales de la saliva pueden ser nece-
determinar si existe la necesidad de dos especiales y coordinación con el sarios, junto a un manejo de la
una evaluación médica previa al tra- médico tratante. Para realizar trata- candidiasis con agentes antifúngicos
tamiento. mientos quirúrgicos extensos, inclu- tópicos, como nistatina y
En presencia de infecciones orales yendo cirugía periodontal, puede ser clotrimazol.
(lcrcii.rsiórr
Las emergencias diabéticas agudas pue- puede respirar agitada y profundamente mente la vida. El tratamiento de urgen-
den ocurrir en la consulta, con (respiración de Kussmaul). La cia para la hipoglicemia es menos
hipoglicemia. Aunque el shock hipotensión es severa y pérdida de con- invasivo, y la administración de cantida-
hiperglicémico (coma diabético) también ciencia (coma diabético). El coma es aso- des pequeñas de glucosa no empeora sig-
es posible. se desarrolla más despacio, y ciado con la glucosa de sangre nivela nificativamente el estado de una
un ataque abrupto es improbable. El entre 300 y 600 mgidl. El paciente cons- hiperglicemia. En una situación de emer-
shock es asociado con niveles de gluco- ciente debe transferirse a un hospital. El gencia en la consulta, sería prudente su-
sa :en-ruínca Je 10 mg/dl o menos. y tratamiento del individuo inconsciente pervisar el nivel de glucosa de la sangre
puede precipitarse en el paciente diabé- incluye procedimientos de apoyo básicos, del paciente usando el hemoglucotest.
tico insulinodependiente por ejercicio como el mantenimiento de la víaaéreay Esta técnica puede identificar el tipo de
e¡cesiro. eslrés, dosis excesiva de administración de 1007o oxígeno, segui- emergencia diabética que el paciente está
insulina- o fracaso del paciente para man- do por administración de fluidos experimentando.
tener un equilibrio dietético apropiado. intravenosos para prevenir el colapso En resumen, todo paciente comprometi-
Los signos y síntomas pueden incluir cardiovascula¿ y su traslado a un centro do sistémicamente y, por lo tanto, todo
confusión mental y letargo. Esto puede hospitalario. paciente diabético, debe ser evaluado en
ser seguido por taquicardia, náusea, pa- forma individual pata así determinar su
Conduc¡as a seguii'
lidez, sudor frío, hambre, motilidad condición y poder planificar el tratamien-
Reconozca las señales y síntomas de
gástrica aumentada y conducta errática. to odontológico.
hipoglicemia severa
Si no es tratado continúa con pérdida de El paciente diabético mal controlado o
Realice la evaluación de glucosa de san-
conciencia que puede llevar potencial- no controlado no debe recibir tratamien-
gre (Hemoglucotest)
mente a la muerte. Los signos de to odontológico electivo hasta tener es-
Administre hidratos de carbono orales
hipoglicemia pueden desarrollarse rápi- table su condición sistémica.
(ej. : cucharada de azicar)
damente, y la condición debe reconocer- El paciente diabético controlado puede
Comunicarse con médico tratante o cen-
se para comenzar el tratamiento lo más
tro hospitalario
ser sometido a procedimientos
pronto posible. El tratamiento temprano odontológicos, manteniendo las condi-
incluye la administración de hidratos de I{e;ri:,-ii¡n t'iente s crisis hioerg¡r{"rr1 '.. ciones de asepsia y esterilización, sin ol-
carbono orales. como jugo de naranja. \{anten_sa r'ía aérea abierta vidar que los procesos reparativos e in-
bebidas suaves o -elucosa. puede admi- -\dministre 1 00% oxí_eeno munes están alterados.
nistrarse dextrosa int¡arenosa. si es ne- Realice 1a evaluación de glucosa san-euí- Es recomendable, previo a cualquierpro-
cesario, o glucagón (1 mgt seeuido por nea cedimiento invasivo, reducir los niveles
epinefrina (1: 1000. 0.5 mg). el sistema Actir,e alarma médica 1'transporte a hos- bacterianos del medio bucal mediante hi-
alerta debe activarse ¡' el paciente debe pital gienización y enjuagatorios con
transportarse a un hospital. En la inmen- clorhexidina.
sa mayoía de casos, el paciente respon- En un paciente diabético que experimenta El odontólogo debe estar capacitado para
de a la terapia dentro de 5 a 10 minutos. desorientación o inconsciencia, no es actuar frente a una emergencia en un pa-
En este evento, el paciente debe obser- posible diferenciar entre la hipoglicemia ciente diabético, tanto en su diagnóstico,
varse cuidadosamente. e hiperglicemia. En estos eventos, el tra- como en su manejo y oportuna deriva-
La crisis hiperglicémica se desarrolla más tamiento debe comenzarse como si fue- ción al médico tratante y/o centro hospi-
despacio. En las fases más tardías, el in- se una crisis hipoglicémica porque esa talario.
dividuo afectado puede desorientarse y condición puede deteriorar más rápida-
Bibliografía
(l)Harrkon. Principios de Medicina Intema. de Kurl J. (S)Albrecht M; Bónóczy J; Dinya E; Tamás G Jr. (8)Taylor GW: Burt BA; Becker MP; Genco RI; Shlossmn
Isselbacher, pag.2.281-2.305, cap. 337, l3 edíción, 1992. Occurrence of oral leukoplakia and lichen planus in dia- M: Glycemic confrol and alyeolar bone loss progression
betes mellitus. J Orql Pqthol Med, 1992, Sep,21:8, 364-6. in type 2 diabetes. Ann Periodontol, 1998, Ju[ 3:1, 30-9.
(2)Ryan DE; Bronstein SL: Dentistry and the diabetíc
pqtient. Dent Clin North An| I 982 Jan, 26: I, I 05-I 8. ( 6 )Yav O ; A kdo ganli T; Yamalik N ; O ze r
uzyilmz E ; Yumk (9 ) Tay lor GW; B un BA ; B e cke r M P ; Genc o RJ ; Shlo s smn
N; Ersoy F; Yeniay I: The alterations ofwhole saliva M; Knowler WC; Pettitt DJ: Severe periodontitis md risk
(3)Rees TD: The diabetic dennl patient. Dent Clin North constituenls in patients with diabetes mellítus. Aust Dent for poor glycemic control in patients with
Am, 1994, jul, 38:3, 447-63. J, 1996 Jun, 41:3, I 93-7. non-insulindependent diab ete s mellitus. J P eriodontol,
1996, Oct,67:10 Suppl, 1.085-93.
(4)Karjalainen KM, Knuuttila MLE, Kddr M-L. (7)Karjalainen KM, Knuuttíta MLE. The orcet of diabetes
Relationship between caries and level of metabolic balan- and poor metabolic control increues gingival bleeding in
ce in children and adolescents with insulín-dependcnt dia- children and adolescents with insulin-dependent diabetes
betes mellitus. Caries Res 1997,3l: I3-18. mellítus. J Clin Periodontol 1996: 23: 1.060-L067.