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Nombres: Apettidos:
Edad:
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HOSPITAL\RIOS sffl Non

FARIIAACOLÓGICOS sfn NoEl Cuát/Cuátes
TRAUAAANCOS sfn Nofl Cuát/Cuátes
ALÉRGICOS sfn Non Cuát/Cuátes
QUtRÚRGrcoS sffl NoE Cuát/Cuátes
rÓxrcos sfn Nof¡ Cuát/Cuátes
PATOLÓGICOS sfn Non Cuát/Cuátes
FATilLIARES sfn Non Cuát/Cuátes

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Í
$ 1. ¿Le ha dicho el médico que tiene probtemas cardiacos? sfn NofI
1

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2. ¿Tiene dotores en e[ corazón y en et pecho con frecuencia? sf tl No fI
I 3. ¿Suele sentirse cansado o tener fuertes mareos? sffl NoE
¡
¡ 4, ¿Le ha dicho algún médico que su tenslón arteriat es atta? sfn NoE
4

i 5. ¿Le ha dicho et médlco que tiene atgún problema en los huesos

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¡
o en las articulaciones como artrltis, gue han empeorado o podrían sfn NoE
ü empeorar con et ejercicio?
¡
I 6. ¿Hay atguna razón físlca, que no se mencione aquí, a causa de
I
¡
[a cual no debería seguir un programa de actlvidades inctuso si [o sfn NoE
¡ deseara?
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7. ¿Tiene más de 65 años y rio está acostumbrado at eJerclclo? sfn Notr
 TSEIUA
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D6 cl¡le mund¡sl

Ataque cardiaco sfn Nofl Enfermedad vatvutar cardiaca sfn Non

Cirugía de corazón sfn Non Fatla cardiaca sfn Nofl
Cateterismo cardiaco sfE Non Ttansptante cardiaco SI E¡ NO fI
Angioptastia coronaria sln No fl Enfermedad congénita det corazón sfn NoE

t
I iSiente
matestar en et pecho con et ejercicio? sín Nofl No sabe E
I iSiente
asfixia inexplicable? sfü Non No sabe ü
I iSiente
vértigo, desmayo o pérdida det conocimiento? sfn Nofl No sabe E
I iToma
medicamentos para et corazón? sffl Notr No sabe fl
I ¿Tiene problemas m úscuto-esquetétlcos?
I
sfn Non No sabe ü
I ¿Tiene preocupaciones sobre ta seguridad det eiercicio? sfEI NoE No sabe fl
I ¿está tomando atguna medicación prescrita por un médico?
sfn Nofl No sabe fl
!¿cuátl
I
Sl es muJer ¿está embarazada? sf tl No n No sabe E
I iEs
hombre mayor de 45 años? sfn No n No sabe fl
I ¿Es muier mayor de 55 años, tiene histerectomía o es post-menopau' Sf E No El No sabe E
I sica?
liFuma?
$n NO A Cuantos at día ü
I iTiene
su tensión arterial mayor a MAl90? sln No fl No sabe fl
medicamentos para [a presión arteriat? sfn No n No sabe E
I iToma
¿Su cotesterol es mayor a240 mg/dt? sfu No fl No sabe I
¿Tiene famitlares cercanos que hayan sufrido infartos padre o herma' cf f-l
H No E No sabe fl
nos antes de los 55 años o madre o hermanas mayores de ó5 años? "r
¿Es diabético? sfn No fl No sabe fl
Está tomando medicinas para el control de azúcar Sf n NO f] No sabe E ,'