¿Las habilidades ejecutivas están principalmente mediadas por la corteza prefrontal en la

infancia? Examen de lesiones cerebrales focales en la infancia

Introducción: con base en el estudio de adultos con insultos cerebrales, los puntos de vista
localizacionistas tradicionales han argumentado que las habilidades ejecutivas están principalmente
mediadas por la corteza prefrontal. No está claro si existe un patrón similar de localización en la
infancia.

Métodos: Para investigar esta hipótesis, comparamos el rendimiento de los niños, de entre 7 y 16
años, con la evidencia radiológica de la patología cerebral. La muestra se dividió según la ubicación
de la lesión de la siguiente manera: patología frontal (n = 38), patología extra-frontal (n = 20),
patología generalizada (n = 21) y controles sanos (n = 40). Utilizando un modelo multidimensional
de función ejecutiva descrito por Anderson (2002) y Anderson (1998, Anderson et al., 2001c, 2001d),
estos grupos se compararon en un rango de dominios de funciones ejecutivas que incluyen: control
atencional, establecimiento de objetivos, flexibilidad cognitiva, y procesamiento de información.
También se administraron medidas adicionales no ejecutivas.

Resultados: Contrariamente a los estudios basados en lesiones en adultos, hubo poca diferenciación
en los procesos ejecutivos entre los grupos frontales y extra-frontales.

Conclusiones: Estos resultados apoyan los modelos contemporáneos que proponen una red
neuronal distribuida pero integrada para las habilidades ejecutivas, lo que sugiere que la integridad
de todo el cerebro es necesaria para las funciones ejecutivas adecuadas en la infancia. Además, las
lesiones focales en cualquier región del cerebro durante el desarrollo pueden hacer que los niños
sean vulnerables a un rango de déficits ejecutivos que normalmente no se esperarían después de
una patología similar en la edad adulta.

1. Introducción

La función ejecutiva es una construcción psicológica compleja que incorpora una serie de procesos
separados pero integrados que son responsables del comportamiento dirigido a los objetivos (Lezak,
1995). Si bien en general se acepta que estas habilidades están principalmente subsumidas por la
corteza prefrontal (Alexander y Stuss, 2000; Benton, 1968; D'esposito et al., 1995; Harlow, 1868;
Luria, 1973; Milner, 1963; Walsh, 1978). ), los estudios en adultos han demostrado que la integridad
de las regiones posterior y subcortical también es importante para una función global eficiente
(Dhager et al., 1999; Dias et al., 1996; Eslinger et al., 1991; Mesulam, 1981, 1990; Moll et al., 2002,
Passingham et al., 2000, Stuss et al., 1994, 1999). Estos hallazgos sugieren una red distribuida pero
integrada para una función ejecutiva efectiva (Alivisatos y Petrides, 1997; Klinberg et al., 1997;
Knight, 1996, 1997; Levine et al., 1998; Passingham et al., 2000; Stuss et al. , 1999, 2002). Los datos
neuroanatómicos también respaldan la noción de un sistema cerebral distribuido para la función
ejecutiva, identificando fuertes vínculos entre las regiones del cerebro frontal y posterior /
subcortical (extra-frontal) (Barr y Kiernan, 1993; Gruber y Goschke, 2004; Heyder et al. 2004, Stuss
y Benson, 1984).
Aunque la integridad del cerebro parece ser importante para las habilidades ejecutivas, muchos
estudios de adultos han podido fraccionar diferentes procesos (por ejemplo, control inhibitorio CI,
flexibilidad cognitiva) en tareas de funciones ejecutivas, identificando impedimentos distintos
dependiendo del sitio específico de patología (Mesulam, 1981, 1990; Stuss et al., 1998), incluso en
muestras con etiología diversa. Por lo tanto, la patología del lóbulo frontal y la afectación de la
corteza prefrontal específicamente pueden producir un patrón de rendimiento claramente
diferente en las medidas de la función ejecutiva que las lesiones similares a las regiones cerebrales
fuera de los lóbulos frontales.

Un estudio de Stuss et al. (1999) destaca esta noción. Utilizando un enfoque que facilitó la medición
de componentes específicos de la función ejecutiva, estos autores demostraron que, si bien los
problemas de atención eran evidentes después del daño focal frontal o posterior, la naturaleza del
deterioro varió de acuerdo con el sitio de la patología.

El daño prefrontal bilateral y el derecho se asociaron con déficits en la atención selectiva, o dificultad
para retener la atención a la información que distraía, pero solo cuando las tareas se volvían más
difíciles. El daño prefrontal derecho y posterior derecho se asoció con déficits que inhiben las
respuestas a ubicaciones espaciales en todos los niveles de complejidad. El daño prefrontal bilateral
y el izquierdo también produjeron déficits en esta capacidad, pero solo en el nivel más alto de
complejidad de la tarea, lo que sugiere que se requieren mayores recursos del lóbulo frontal a
medida que las tareas se vuelven más complejas. Finalmente, el daño prefrontal izquierdo produjo
déficits que inhiben las respuestas motoras a ubicaciones nuevas y previamente reforzadas, y el
daño posterior izquierdo también produce estos déficits en el nivel más alto de complejidad de la
tarea.

Se han informado hallazgos similares en la literatura funcional de imágenes (Collette et al., 2006).
Utilizando imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI), los estudios han demostrado
activación combinada de regiones frontales y otras regiones cerebrales en adultos en una serie de
tareas de funciones ejecutivas, incluyendo Stroop (Leung et al., 2000), Prueba de aplicación de
estrategia revisada (Levine et al. , 1998), así como memoria de trabajo (Alivisatos y Petrides, 1997;
Klinberg, et al., 1997) aprendizaje asociativo (Passingham et al., 2000), atención selectiva (Corbetta
et al., 1991) y resolución de problemas (Dias et al., 1996; Dhager et al., 1999).

En una revisión reciente, Collette et al. (2006) demuestran que los hallazgos acumulativos respaldan
la noción de que las funciones ejecutivas dependen de una red neuronal distribuida, no limitada a
la corteza prefrontal. Ellos también notan que la caracterización específica de la disfunción ejecutiva
puede diferir, dependiendo del componente de la red que ha sido dañado. En resumen, los datos
de estudios de lesiones en adultos junto con estudios de imágenes funcionales en adultos sugieren
que, si bien se requieren regiones cerebrales frontales y extra-frontales para una función ejecutiva
eficiente, estas regiones pueden desempeñar diferentes roles en este complejo sistema.

En el pasado, generalmente se asumió que las funciones ejecutivas de los niños están localizadas de
manera similar, dentro de los lóbulos frontales, basándose en:

1) extrapolación de investigaciones de lesiones adultas que relacionan los lóbulos frontales y

las funciones ejecutivas (Fuster, 1989; Stuss y Benson, 1983) .
 2) los paralelismos documentados entre el surgimiento de habilidades ejecutivas y la
maduración de la corteza prefrontal (Anderson, 1998; Fuster, 2002; Stuss, 1992).

Sin embargo, en niños, la contribución de regiones cerebrales frontales y extra frontales a procesos
ejecutivos específicos puede estar menos claramente delineada, debido a la inmadurez de las
estructuras y conexiones cerebrales, particularmente la corteza prefrontal, en el momento del
insulto. Las regiones prefrontales experimentan un período de rápido desarrollo en la infancia y
etapa preescolar, seguida por un nuevo impulso en la infancia media, y no alcanzan la madurez hasta
la adolescencia media o tardía.

La madurez del sistema depende del desarrollo de regiones extra-frontales y su transmisión

eficiente de impulsos nerviosos a las regiones frontales. Con respecto a los correlatos funcionales
de este proceso de desarrollo, cada vez hay más evidencia que sugiere que la inmadurez del cerebro
del niño se asocia con una (relativa) falta de localización funcional (Johnson, 2000, 2001). De
acuerdo con este punto de vista, la especialización funcional de la corteza está solo parcialmente
predeterminada, e implica un proceso prolongado de diferenciación, que está fuertemente
moldeado por el desarrollo postnatal.

Una interrupción de este proceso, entonces, tiene el potencial de afectar tanto la estructura
cerebral como la función, lo que lleva a un patrón de organización cerebral y especialización
funcional, que puede ser bastante diferente de la observada en el cerebro sano (Anderson et al.,
2001c , 2001d; Mueller et al., 1999). Las fuertes conexiones entre las regiones del cerebro prefrontal
y extra-frontal y la posterior maduración de la corteza prefrontal en comparación con otras regiones
del cerebro, apoyan la opinión de que el desarrollo prefrontal es íntimamente dependiente de la
entrada eficiente de las regiones cerebrales extra-frontales. En consecuencia, el daño extrafrontal
que ocurre durante el desarrollo puede no solo resultar en impedimentos primarios (por ejemplo,
lenguaje, percepción) como un resultado directo del sitio de daño, sino que también puede impedir
el desarrollo prefrontal y, por lo tanto, la función ejecutiva.

Dos líneas de investigación independientes apoyan la dependencia de la corteza prefrontal en la

entrada de regiones cerebrales extra-frontales para un desarrollo efectivo. En primer lugar, se ha
demostrado que el desarrollo cortical en humanos procede de una manera un tanto jerárquica, con
desarrollo de regiones cerebrales posteriores / subcorticales que típicamente preceden al desarrollo
de la región prefrontal correspondiente a la que forman conexiones (Hudspeth y Pribram, 1990,
1992). Esto implica que la maduración adecuada de la corteza prefrontal probablemente dependa
del desarrollo de regiones cerebrales extra-frontales. Los estudios en animales proporcionan apoyo
directo para esta noción, demostrando que el daño temporal medial temprano en la vida puede
alterar permanentemente la estructura y función de la corteza prefrontal (por ejemplo, Beauregard
et al., 1995; Bertolino et al., 1997; Kolb y Gibb, 2002). Raedler et al., 1998). Por el contrario, se ha
informado que el daño del lóbulo frontal temprano altera la estructura de las regiones extra-
frontales correspondientes si el daño ocurre antes de que estas áreas alcancen la madurez,
causando cambios permanentes en la morfología y función del cerebro (Kolb y Gibb, 2002).

La importancia de la integridad y la madurez de todo el cerebro para los procesos ejecutivos se ha

destacado aún más en las últimas investigaciones de imágenes utilizando muestras sanas de niños.
Usando un paradigma Go / No Go, Tamm et al. (2002) investigaron el rendimiento de 8-20 años y
los compararon con la activación en fMRI. Informan una asociación positiva entre la edad y la
activación cerebral con los participantes más jóvenes muestran una activación aumentada en
regiones frontales conocidas por mediar estas habilidades así como la activación de otras regiones
frontales no vistas en adultos, y argumentan que la activación diferente posiblemente se deba a la
adopción de estrategias menos eficientes, que reflejan funciones ejecutivas menos desarrolladas en
niños . Hallazgos similares se han documentado en nuestra investigación, que muestran que,
aunque los patrones de lateralización son similares entre niños sanos y adultos, los niños registran
niveles generales más bajos de activación frontal utilizando tareas de generación verbal y de
recuperación léxica ortográfica.

Además, la magnitud de la activación está relacionada con la eficiencia de la tarea (Wood et al.,
2004). Por lo tanto, la integridad y la madurez de todo el cerebro parece ser fundamental para el
rendimiento efectivo en tareas ejecutivas tanto en niños como en adolescentes.

En resumen, la investigación previa destaca que la integridad de todo el cerebro es necesaria para
el desarrollo de procesos ejecutivos en la infancia, y sugiere que el daño cerebral temprano,
independientemente del sitio de la patología, puede tener consecuencias perjudiciales para el
desarrollo de la función ejecutiva. El daño focal extrafrontal en la infancia puede producir
alteraciones en los procesos ejecutivos, similares a los déficits observados después de la patología
frontal, debido a la interrupción de la secuencia de desarrollo normal de todo el cerebro, incluida la
corteza prefrontal. Este patrón difiere del documentado en estudios de adultos, que muestran la
diferenciación de los procesos ejecutivos según el sitio de la patología (Stuss et al., 1998). Sin
embargo, esta afirmación no se ha evaluado empíricamente en niños debido a:

1) la dificultad de obtener muestras suficientemente grandes de niños con patología focal

2) identificar medidas neuroconductuales "amigables para los niños" que puedan medir y
diferenciar adecuadamente estas habilidades (Anderson, 1998, Anderson et al., 2001c, 2001d).

Mientras que el tamaño de muestra limitado ha dificultado el progreso en la comprensión de la

función ejecutiva tras lesiones localizadas en la infancia, una serie de estudios se han centrado en
documentar trayectorias de desarrollo normales de procesos ejecutivos durante la infancia y la
adolescencia (Anderson et al., 1995, 1996, 2001a, 2001b; et al., 2001; Espy, 1997; Huizinga, y col.,
2006; Jacobs et al., 2001; Korkman y col., 1998; Levin y col., 1991; Taylor et al., 1987; Welsh et al. ,
1991).

Estos estudios también son difíciles de sintetizar, dada la amplia gama de medidas utilizadas en los
estudios, y los diferentes enfoques (por ejemplo, conceptuales, estadísticos) empleados para
agrupar las medidas en dominios "ejecutivos" particulares (Anderson, 1998). A pesar de estas
diferencias metodológicas, estos estudios describen consistentemente varios componentes o
factores ejecutivos, que parecen cumplir con los requisitos conceptuales y estadísticos (Anderson
et al., 2001c, 2001d). Con base en estos datos, y partiendo de perspectivas teóricas de la literatura
adulta (Mesulam, 1990; Shallice, 1982; Stuss y Benson, 1984), Anderson (2002) describe un modelo
de función ejecutiva específicamente para uso con niños.

Él propone que hay al menos cuatro subdominios separados pero integrados de la función
ejecutiva.

El primer dominio está etiquetado como 'Control atencional' e incluye autocontrol (Self
Monitoring) e IC, o la capacidad de atender selectivamente a información importante mientras
ignora detalles extraños y para enfocar la atención por períodos prolongados. Las habilidades en
este dominio emergen más temprano y son relativamente maduras a los 6-7 años de edad
(Anderson, 2002; Diamond y Taylor, 1996; Espy, 1997).

El dominio de 'Establecimiento de metas' se refiere a procesos estratégicos que incluyen la

capacidad de formar nuevos conceptos, planificar y organizar estrategias antes de comenzar un
problema y ejecutarlos de una manera organizada y eficiente (Anderson et al., 1996, 2001a; Shallice,
mil novecientos ochenta y dos).

Un tercer dominio, "Flexibilidad Cognitiva", implica la capacidad de cambiar y cambiar de forma

flexible entre los conjuntos de respuestas, aprender de los errores y diseñar estrategias alternativas
y dividir la atención al mismo tiempo entre múltiples fuentes de información. Las habilidades dentro
de estos dos dominios (establecimiento de metas y flexibilidad cognitiva) parecen experimentar un
desarrollo rápido en la infancia media, con mejoras marginales observadas en algunas tareas en
jóvenes de 14 a 15 años (Anderson, 2002; Anderson et al., 1996, 2001b; Kelly, 2000; Kirk, 1985;
Krikorian y Bartok, 1998; Levin y otros, 1991; Waber y Holme,1985).

El dominio final de 'Procesamiento de la información' es más general e implica la fluidez de las

respuestas, así como la eficiencia y la velocidad de la producción. Estos aspectos del desempeño
generalmente se reflejan en el componente cronometrado de las medidas de la función ejecutiva o
en el volumen de producción generado bajo una restricción de tiempo particular, y parecen
experimentar un desarrollo rápido entre los seis y los 12 años (Kelly, 2000; Levin et al. , 1991, Welsh
et al., 1991).

Se han documentado avances adicionales en las habilidades de procesamiento hasta la mitad de la

adolescencia, cuando estas habilidades parecen estabilizarse alrededor de los 15 años de edad, con
mejoras marginales más allá de este tiempo (Hale, 1990; Kail, 1986). Con base en la creciente
evidencia de la literatura de desarrollo y estudios en animales que sugieren que la integridad del
cerebro parece ser importante para el desarrollo prefrontal, la simple extrapolación de modelos
adultos de función ejecutiva y patología cerebral a niños puede no ser válida.

Dada la relativa inmadurez del cerebro joven y la posibilidad de un efecto de cascada de la patología
cerebral temprana sobre el desarrollo posterior, es posible que el daño extra frontal antes de la
maduración de las estructuras prefrontales pueda interrumpir el desarrollo de estas regiones, lo que
lleva a aberrantes conexiones y función anormal. Como consecuencia, predecimos que,
contrariamente a los déficits específicos descritos después de la patología frontal focal en adultos,
la disfunción ejecutiva será una característica común de todos los insultos cerebrales infantiles,
independientemente de la ubicación de la lesión. Además, utilizando el modelo conceptual de
Anderson (2002) como marco para nuestra investigación, y empleando el enfoque de
"microanálisis" para clasificar variables específicas derivadas de las medidas de la función ejecutiva
tradicional (FE) expuestas por Stuss et al. (1998, 1999, 2002) y Anderson (1998; Anderson et al.,
2001c, 2001d), esperábamos encontrar una menor diferenciación entre el rendimiento de los niños
con patología frontal y extra-frontal para desarrollar habilidades posteriores, como las de los
dominios de fijación de objetivos y flexibilidad cognitiva.
2. Métodos

2.1. Participantes

La muestra comprendía 79 niños (50 varones) con evidencia documentada de una lesión cerebral
focal limitada a un lóbulo cerebral (frontal, parietal, temporal u occipital, n = 58) o una patología
generalizada que afectaba a más de un lóbulo (n = 21). .

Solo los niños con patología cerebral documentados mediante tomografía craneal (TC) o resonancia
magnética (RM) se consideraron para su inclusión en el estudio. Los niños fueron reclutados a través
del Royal Children's Hospital de Melbourne y el Sydney Children's Hospital entre marzo de 1996 y
marzo de 2002.

Los criterios de inclusión fueron:

(i) De 7 a 16 años al momento del reclutamiento.

(ii) Evidencia de una lesión cerebral focal confinada en el lóbulo frontal, temporal, parietal u
occipital, o patología cerebral difusa en CT / MRI.
(iii) Sin historial de problemas de atención documentados o dificultades de aprendizaje antes
de la lesión.
(iv) Escala completa IQ mayor o igual a 70 en la Wechsler Intelligence Scale for Children, 3ª
edición (WISCIII, Wechsler, 1991).
(v) De habla inglesa.

Los niños fueron reclutados a través de los departamentos de pacientes ambulatorios de neurología,
radiología y psicología, y a través de la unidad de internación de neurología.

Dentro de la muestra, la etiología de las lesiones fue diversa e incluyó:

Infarto (lesiones infartadas o hemorrágicas, n = 9)

Lesión quística (n = 5)

Contusión cerebral (n = 12)

Desorden desmielinizante (n = 6)

Lesión cerebral penetrante (n = 5)

Tumor (n = 7)

Malformación cerebral (n = 20)

Absceso (n = 2)

Trauma al nacer (n = 3)

Hidrocefalia (n = 2)

Radiación para el tratamiento del cáncer infantil (n = 1)

Lesión cerebral traumática (n = 6).

El tiempo de la lesión también varió, con algunas lesiones prenatales (n = 25, 31.6%) y otras
adquiridas postnatalmente (n = 54, 68.4%).

La muestra clínica se dividió en tres grupos, basados en datos de imágenes:

(i) Grupo frontal (n = 38): niños con lesiones confinadas a los lóbulos frontales, con daño
requerido para involucrar a la corteza prefrontal.
(ii) Grupo extra-frontal (n = 20): niños con una lesión en regiones cerebrales distintas de la
corteza frontal
(iii) Grupo generalizado (n = 21): niños con patología en las regiones cerebrales frontal y
posterior / subcortical.

Las características de la lesión de la muestra se presentan en la Tabla 1. Las resonancias magnéticas

(cortes axiales y coronales) se realizaron en un escáner Tessler 1.5 como parte de la práctica clínica,
para todos los niños de la muestra, con excepción de aquellos con lesión cerebral traumática (n =
4).

Para los niños dentro del grupo generalizado que habían sufrido una lesión cerebral traumática, la
mayoría solo tenía disponibles tomografías computarizadas para la codificación, aunque en algunos
casos, la resonancia magnética también se había realizado. Las imágenes fueron evaluadas de forma
independiente por un neurólogo pediátrico y un neurorradiólogo pediátrico.

Las exploraciones se codificaron según la circunvolución dañada por la lesión y con respecto a si la
patología incluía materia gris, sustancia blanca o ambas, y la naturaleza de la lesión. También se
notó daño a caudado, cuerpo calloso, septum, tálamo, cápsula interna y cápsula externa. Se
registraron las lesiones que tenían un efecto de masa en el cerebro, ya que es probable que dicha
patología tenga un efecto más generalizado sobre la función, debido a la compresión de las
estructuras cerebrales no dañadas directamente por la lesión.

Un grupo de control de 40 niños sanos, con una media similar y una desviación estándar para la
edad como grupo frontal, también se inscribió en el estudio. Los criterios de elegibilidad fueron:

(i) Entre 7 y 16 años

(ii) Sin antecedentes de afecciones neurológicas o psiquiátricas
(iii) Sin diagnóstico previo o problemas de atención documentados o dificultades de
aprendizaje
(iv) Habla inglés.

Los niños fueron reclutados a través de las escuelas locales. Las características demográficas de los
grupos clínicos y de control se presentan en la Tabla 2.

2.2. Medidas

El estado socioeconómico (SES)

Se midió utilizando la Escala Daniel de Ocupación y Prestigio (Daniel, 1983), que se diseñó para su
uso con poblaciones australianas y mide el SES según la ocupación de los padres. Un puntaje bajo
en esta escala refleja un alto SES, mientras que un puntaje alto representa un bajo SES, con puntajes
que van del uno al siete.
La capacidad intelectual:

Se evaluó usando la Escala Wechsler de Inteligencia para Niños-III (WISC-III; Wechsler, 1991). Los
cocientes de inteligencia a escala completa (FSIQ) se calcularon y se emplearon en los análisis.

Funciones ejecutivas

Se eligieron medidas ejecutivas, basadas en el modelo descrito por Anderson (2002), para reflejar
tres de los cuatro dominios ejecutivos: control atencional, establecimiento de objetivos y flexibilidad
cognitiva. Los criterios para la inclusión fueron los siguientes:

(i) evidencia disponible (es decir, empírica, psicométrica) para respaldar la suposición de
que la medida aprovecha las habilidades ejecutivas
(ii) Previamente empleado y validado con muestras pediátricas
(iii) Datos estandarizados por edad disponibles para el rango de edad de la muestra actual.

Además, para todas las medidas, los puntajes específicos orientados al proceso se han derivado en
nuestro laboratorio, en un intento de fraccionar los procesos ejecutivos individuales, de acuerdo
con Anderson (1998, Anderson et al., 2001c, 2001d) y se resumen en la Tabla 3.

Estas medidas se han probado tanto en niños en desarrollo normal como en poblaciones clínicas y
se informaron en publicaciones anteriores (Anderson et al., 1995a, 1995b, 2001a, 2001b, Jacobs et
al., 2001, Manly et al., 1999, Matthews et al. , 2001).

Prueba de denominación de contingencia (CNT: Taylor et al., 1987; Anderson et al., 2001c, 2001d).
Esta tarea evalúa aspectos del control de la atención, incluidos automonitoreo y la inhibición de la
respuesta, así como la flexibilidad cognitiva.

Incluye 4 ensayos (CNT1-4) de complejidad creciente. Al niño se le presenta una hoja de estímulo,
que contiene 3 filas de formas de diferentes colores (azul, verde, rosa). Cada estímulo comprende
una forma dentro de otra forma (círculo, triángulo, cuadrado). Por encima de algunos de los
estímulos hay una flecha hacia atrás. Antes de cada prueba, se administra una prueba de práctica.
Para cada prueba, los niños son instruidos para completar la tarea lo más rápido posible sin
comprometer la precisión. Los dos primeros ensayos proporcionan datos de referencia y se
emplearon como variables no ejecutivas, como se indica a continuación.

Para CNT1, se les pide a los niños que nombren el color de cada estímulo.

Para CNT2, se les ordena que nombren la forma 'exterior'.

Para CNT3, se introduce una regla o 'contingencia'. El niño recibe instrucciones para nombrar el
color si la forma exterior y la forma interior son las mismas, y para nombrar la forma exterior si las
formas externas e internas son diferentes.

Para CNT4, se usa la misma regla que para CNT3, con la excepción de los estímulos que tienen una
flecha hacia atrás sobre ellos. Para estos, el niño debe revertir la contingencia (por ejemplo, cuando
las formas exterior e interior son las mismas, la respuesta correcta es la forma exterior en lugar del
color).

Se registraron errores, autocorrecciones y tiempo para cada prueba.

Las autocorrecciones proporcionan un índice de control de la atención. Para cada subprueba, el
número de autocorrecciones se dividió entre el número total de respuestas correctas y se multiplicó
por 100.

Para abordar la flexibilidad cognitiva, se examinaron dos variables para las subtests 3 y 4 solamente:
(i) Precisión = (2x errores) + Autocorrecciones, donde los valores altos representan una menor
flexibilidad

(ii) Eficiencia = [(1 / tiempo) / SQRT (errores þ 1) 100], donde los valores altos indican un rendimiento
eficiente.

Prueba de generación de conceptos para niños (CGT-C: Jacobs et al., 2001).

Esta tarea, modificada de Levine et al. (1995), fue diseñado para evaluar las habilidades de
establecimiento de metas, específicamente la resolución de problemas y la capacidad de
razonamiento, y comprende cuatro condiciones de estructura creciente.

La tarea requiere que los niños clasifiquen 6 cartas de colores de diferentes formas (2 hexágonos, 2
cuadrados, 2 círculos), cada uno contiene una imagen de un animal, un esquema de color, líneas de
fondo y una palabra.

Hay tres condiciones de estructura creciente, con la condición menos estructurada, la condición de
generación libre, es presentada primero. El niño debe clasificar las tarjetas en 2 grupos con 3 tarjetas
en cada uno, o 3 grupos con 2 tarjetas en cada uno. Una vez completado, se le indica al niño que
clasifique las tarjetas de una manera diferente, dejando los tipos anteriores a la vista para que el
niño los recuerde, reduciendo así las demandas de la tarea de memoria de trabajo.

Este procedimiento continúa hasta que se hayan generado todas las agrupaciones posibles o el niño
haya agotado todas las posibilidades. Los niños que no pudieron ordenar correctamente las tarjetas
en las siete agrupaciones predeterminadas, procedieron a la condición de identificación, donde el
examinador completó las agrupaciones restantes para el niño y les pidió que identificaran cómo se
clasificaron los grupos.

La condición de generación con claves se administró para todos los tipos que no se identificaron
correctamente, e implicó darle al niño una clave abstracta para agrupar las tarjetas, como agrupar
por el color del contorno. Para las pruebas que no se ajustan a este nivel, se instruyó explícitamente
al niño (condición explícita) cómo agrupar las tarjetas (p. Ej., Junte las verdes, las rojas juntas y las
azules juntas). El número de géneros correctos como proporción del número total de los géneros
generados y el número de respuestas correctas como una proporción de los ensayos totales
intentados para las condiciones de cue se emplearon como medidas de la capacidad de
establecimiento de objetivos.

Rey Complex Figure (RCF: Anderson y col., 2001c, 2001d, Matthews y col., 2001; Rey, 1941):

Fue incluido para evaluar la planificación y la organización. Los niños fueron instruidos para copiar,
con la mayor precisión posible, una figura geométrica compleja que consiste en un rectángulo
grande, líneas centrales verticales y horizontales, dos diagonales y varios accesorios externos y
secciones internas del rectángulo grande. Para tocar la configuración de objetivos, se calculó el
puntaje de precisión (rango: 0e36) (Osterreith, 1944).

Torre de Londres (TOL: Anderson et al., 1995a, 1995b, Jacobs y Anderson, 2002; Shallice, 1982):

Esta medida proporciona información relevante tanto para el establecimiento de objetivos como
para los dominios de control atencional.

Se requiere que el niño mueva tres bolas de colores en tres postes de diferentes alturas, en un
número específico de movimientos, para que coincidan con la configuración presentada en una
tarjeta de estímulo. Los parámetros de resultado utilizados en los análisis incluyeron el número de
intentos fallidos, como una medida del establecimiento de objetivos y el número de interrupciones
de reglas, lo que indica un control atencional.

Búsqueda de cielo Tarea Dual, Sky Search Dual Task (SSDT: Test of Everyday Attention for Children
e TEA-Ch: Manly et al., 1999):

Mide la atención dividida (DA) y el aspecto de la flexibilidad cognitiva. SSDT requiere que los niños
detecten una serie de objetivos visuales en un contexto de "ruido" de fondo ("objetivos"), mientras
que simultáneamente cuentan los tonos ("puntajes"). Los objetivos totales identificados, el número
de "puntajes" correctos como una proporción del total de intentos de juegos se registraron e
incluyeron como medidas de flexibilidad cognitiva. Score Dual Task (Puntuación DT: TEA-Ch: Manly
et al., 1999):

Puntuacion de doble tarea, Dual Task Score (Puntuación DT: TEA-Ch: Manly et al., 1999):

una medida DA auditiva que requiere que el niño cuente los tonos ("puntajes") mientras escucha
una transmisión de noticias. Los tonos se presentan a intervalos irregulares. Para cada uno de los
diez ensayos, se requiere que el niño cuente el número de tonos e identifique el animal indicado en
la transmisión de noticias. El número de animales identificados, el número de "puntajes" correctos
y el número de juegos en los que tanto el animal como los "puntajes" se identificaron correctamente
se registraron como índices de flexibilidad cognitiva.

Conteo de criaturas (CC: TEA-Ch: Manly et al., 1999):

Aprovecha la capacidad de cambiar la atención de forma flexible, y requiere que los niños cuenten
criaturas en sus madrigueras. El niño debe seguir la línea de la madriguera (no contar de izquierda
a derecha) y contar hacia adelante (por ejemplo, 1,2,3) cuando ve una flecha hacia arriba y hacia
atrás (por ejemplo, 3,2,1) cuando ven una flecha hacia abajo La flexibilidad cognitiva fue indicada
por el número total de juegos correctos (máximo = 7) y el tiempo promedio para realizar cada
'cambio' de los ítems correctos.

Prueba de asociación de palabras orales controladas (COWAT: Anderson et al., 1995a, 1995b,
Gaddes y Crockett, 1975):

Mide la capacidad de generar palabras dentro de las restricciones de las reglas, proporcionando
información sobre la capacidad de establecer objetivos y el control de la atención. Se les pide a los
niños que nombren tantas palabras como sea posible en 1 minuto comenzando con una letra
específica. Para la primera prueba, se usó la letra "F", seguido de "A" y luego "S". Los nombres
propios o el uso de la misma palabra con un final diferente no estaban permitidos. Las palabras
totales generadas se contaron e incluyeron dentro del dominio de establecimiento de objetivos. Las
repeticiones y los fallos de reglas se calcularon como una proporción del número total de respuestas
correctas y se multiplicaron por 100, proporcionando medidas de control atencional.

Los animales en orden de tamaño (Ansize):

Inmediatamente después del COWAT, se les pidió a los niños que nombraran tantos animales en
orden ascendente de tamaño como fuera posible en 1 minuto. El número total de animales
producidos en la secuencia correcta hasta la primera intrusión o dentro del límite de 60 segundos
se registró y se utilizó como una medida de planificación.

Wechsler, 1991, el componente hacia atrás de la prueba Digit Span:

Fue utilizado como una medida de la memoria de trabajo, un aspecto de la flexibilidad cognitiva. Se
registró la cantidad total de dígitos recuperados correctamente.

Habilidades no ejecutivas.

Se incluyeron varias medidas que generalmente no se consideran para aprovechar las funciones
ejecutivas, en un intento de diferenciar estas habilidades de las habilidades ejecutivas en todos los
grupos:

(i) Información (INF: WISC-III)

(ii) Conocimiento general
(iii) Digit Forwards (DF: WISC-III)
(iv) Un índice de capacidad auditiva
(v) Varias pruebas de velocidad de procesamiento de la información: Codificación (COD:
WISC-III), Trail making test: Parte A (TMT: A: Anderson et al., 1995a, 1995b; Reitan y
Davidson, 1974), Sky Search Motor Control (SSMC: Manly et al., 1999); CNT1 y CNT2
(Taylor et al., 1987; Anderson et al., 2001c, 2001d) tiempo hasta su finalización.

2.3. Procedimiento

Los posibles participantes clínicos se identificaron a través de clínicas de neurología, radiología y

neurociencia, según los criterios descritos en la sección de "participantes". Para los niños con
afecciones adquiridas (p. Ej., Apoplejía, lesión cerebral focal), se estableció contacto con las familias
al menos 18 meses después del evento, para permitir que se produzca una recuperación aguda. Para
todos los demás, se estableció contacto con las familias después de una revisión inicial del cuadro
para garantizar la elegibilidad.

De acuerdo con los requisitos de los Comités de Ética Humana del Royal Children's Hospital y el
Sydney Children's Hospital, se distribuyeron a las familias cartas que describían el estudio, junto con
un breve cuestionario en el que se buscaba información sobre el desarrollo, la historia neurológica
y psiquiátrica, la ocupación de los padres y el origen étnico.
Los participantes fueron aquellos para los que se obtuvo el consentimiento firmado y que
cumplieron los criterios de inclusión. Los niños fueron evaluados en un momento conveniente para
la familia, en el hospital. Se identificaron niños con control saludable de las escuelas del gobierno
local, de acuerdo con los procedimientos de ética del departamento de educación. Los niños fueron
elegidos de las listas de la clase, para hacer coincidir el grupo frontal lo más posible con respecto a
la edad, el sexo y el SES.

La información del estudio y un cuestionario de antecedentes para verificar que las familias
cumplieran con los criterios de elegibilidad para el estudio se enviaron a las familias a través de la
escuela.

Los niños elegibles se evaluaron dentro del contexto escolar una vez que se obtuvo el
consentimiento firmado y se verificaron los criterios de inclusión. Las evaluaciones para los grupos
de control tanto clínicos como sanos se realizaron de forma individual, en una sala silenciosa y por
un psicólogo calificado (RJ). Todas las pruebas se administraron de acuerdo con procedimientos
estandarizados y en un orden fijo. La duración de la evaluación fue de 2-3 h, dividida en dos sesiones
por un breve descanso.

2.4. Análisis estadístico

El análisis multivariado de co-varianza (MANCOVA), covariando para la edad en la evaluación y SES,

se empleó para investigar las diferencias entre los grupos en cada dominio de funciones ejecutivas,
y para las medidas no ejecutivas. (Hay diferencia o no)

El análisis post-hoc se realizó usando la diferencia mínima significativa. Además, debido a las
preocupaciones sobre el bajo poder del estudio, también se calcularon los tamaños del efecto (D
Cohen´s). De acuerdo con los enfoques tradicionales, estos valores se interpretaron como
clínicamente significativos si fueran mayor o igual a .67, es decir, 2/3 de desviación estándar. (De
que tamaño es la diferencia para ver que tan importante)

FSIQ no se empleó como una covariante en estos análisis, teniendo en cuenta que para lesiones
cerebrales tempranas adquiridas que afectan todos los aspectos de las habilidades y el desarrollo
del conocimiento, es probable que el CI esté inextricablemente vinculado a los procesos ejecutivos
(p. Ej., Dennis et al. 2009; Hebb 1947, 1949; Williams y Mateer, 1992). Además, IQ no es una medida
estática, mide múltiples habilidades correlacionadas que también están correlacionadas con
variables de resultado de interés y rara vez cumple con los supuestos estándar para el Análisis de
covarianza (ANCOVA) Dennis et al. (2009). Los datos también se analizaron para investigar la
presencia de efectos de género. Como no se detectaron tales efectos, estos resultados no se
informarán.

Discusión

En general, los resultados fueron en general como se predijo. Es decir, los niños con patología
cerebral, independientemente del sitio del daño, muestran déficits en los tres dominios de función
ejecutiva evaluados, en comparación con los controles.

Los déficits también se identificaron en todos los grupos clínicos en medidas no ejecutivas. Por el
contrario, mientras que los niños con lesiones extra-frontales mostraron un deterioro distinto en las
medidas no ejecutivas de tapping que afectan la velocidad de procesamiento, se identificaron pocas
diferencias entre los grupos clínicos sobre las medidas ejecutivas.

El examen de la consistencia de este patrón confirmó que para las 25 variables de función ejecutiva
derivadas en el estudio, 19 (76%) registraron resultados equivalentes en todos los grupos clínicos.
Las seis excepciones (COWAT:% repeticiones, DB, TOL: sin saltos de reglas, CGT: claves explícitas,
RCF: precisión, CNT3: eficiencia) no fueron específicas para ninguno de los grupos o dominios de
funciones ejecutivas. Por lo tanto, los hallazgos del estudio destacan las similitudes entre los grupos
clínicos con respecto a la función ejecutiva y cuestionan la naturaleza localizada de estas habilidades
en la infancia.

La falta de diferenciación consistente para las habilidades ejecutivas en todos los grupos de
patología puede ser una función tanto de la edad de la muestra en el momento de la prueba como
de la edad de la muestra en el momento de la lesión. Como poco más de la mitad de la muestra
(58%) en este estudio tenía menos de 12 años en el momento de la prueba, las habilidades
incorporadas en el dominio de la fijación de objetivos y la flexibilidad cognitiva no están
completamente maduras en estos niños. Por lo tanto, la falta de diferenciación entre los grupos
clínicos en estas medidas puede deberse a la inmadurez de las habilidades en el momento de la
prueba (por ejemplo, Anderson, 2001, 2002, Kelly, 2000).

Los resultados de los estudios por imágenes (Tamm et al., 2002; Wood et al., 2004) sugieren que la
diferenciación de las habilidades ejecutivas puede ocurrir mucho más tarde, en la adultez temprana,
demostrando una activación menos localizada en los lóbulos frontales de niños y adolescentes en
comparación con adultos. Estos resultados pueden explicar por qué encontramos un patrón similar
de resultados al replicar análisis con niños mayores de 10 años de edad.

Extrapolando de estos estudios de imágenes a los datos de nuestra muestra, puede ser que también
se requieran regiones cerebrales extra-frontales para apoyar los procesos ejecutivos para el
funcionamiento efectivo en la infancia y la adolescencia. Esto puede ser particularmente pertinente
para las tareas que dependen de procesos ejecutivos en desarrollo posteriores, como el
establecimiento de objetivos y la flexibilidad cognitiva.

Sin embargo, si la creciente diferenciación en los procesos ejecutivos puede verse con la edad a
medida que estas habilidades alcanzan la madurez, o si dicho daño temprano interrumpe este
proceso de desarrollo que conduce a déficits permanentes en estos procesos ejecutivos en
desarrollo posteriores, sigue sin estar claro.

El trabajo en animales sugiere que el daño extra-frontal temprano también puede interrumpir el
desarrollo continuo de la corteza prefrontal, lo que lleva a cambios en la morfología y función
prefrontal (Beauregard et al., 1995, Bertolino et al., 1997; Goldman-Rakic, 1987).Por lo tanto, los
niños con daños extra-frontales pueden presentar discapacidades ejecutivas similares a las
observadas en niños con lesiones en el lóbulo frontal, además de impedimentos en las habilidades
de "nivel inferior" típicamente subsumidas por la región de daño, como la memoria y la capacidad
visoespacial. Si este es el caso, se esperaría que los niños mayores con insultos cerebrales exhibieran
déficits de funciones ejecutivas similares independientemente del sitio de la patología. En otras
palabras, no esperaríamos encontrar habilidades ejecutivas más localizadas en los adolescentes en
comparación con los niños, ya que las regiones frontales todavía están en desarrollo y, por lo tanto,
requieren la participación efectiva de las regiones cerebrales extrafrontales para el desarrollo
normal. Si bien exploratorio en la naturaleza, nuestros resultados parecen ser coherentes con esta
noción de encontrar un patrón similar de resultados cuando se investigan las diferencias de grupo
para los niños en la última infancia hasta la mitad de la adolescencia.

Independientemente del mecanismo involucrado, los hallazgos de este estudio junto con la
investigación de lesiones animales y estudios de imágenes en niños en desarrollo normal, sugieren
que en la infancia, la integridad de todo el cerebro es esencial para un rendimiento adecuado de la
función ejecutiva. En otras palabras, el daño cerebral en la infancia, independientemente del sitio
de la patología, puede hacer que el niño sea vulnerable al rango de déficits ejecutivos, lo que a su
vez puede tener un impacto en el aprendizaje y la interacción social. Los resultados de este estudio
ciertamente sugieren que las habilidades de desarrollo posteriores pueden ser más vulnerables a
todas las formas de insultos cerebrales infantiles, con grupos frontales, extra-frontales y
generalizados que exhiben un rendimiento alterado en medidas de flexibilidad cognitiva y
establecimiento de metas. En contraste, solo la patología frontal se asoció con déficits significativos
(relativos a los controles) en tareas que utilizan el control atencional, un aspecto de la función
ejecutiva que se desarrolla relativamente temprano en la infancia (Diamond y Taylor, 1996; Espy,
1997). La falta de hallazgos estadísticamente significativos entre los grupos clínicos también
respalda la noción sistema ted para procesos ejecutivos, donde el daño a cualquier componente del
sistema puede interrumpir la función. Esto puede ser particularmente importante para la lesión
cerebral infantil, ya que se anticiparía que la mayoría de los aspectos de la función ejecutiva serían
inmaduros en el momento del insulto, particularmente después del daño en la primera infancia. Tal
daño, independientemente del sitio de la lesión, puede tener consecuencias perjudiciales para el
desarrollo de habilidades ejecutivas emergentes posteriores (como lo predice el modelo de Dennis,
1989), tales como aquellos dentro de los ámbitos del establecimiento de objetivos y la flexibilidad
cognitiva. Aunque la mayoría de los resultados sugieren una mayor vulnerabilidad de Habilidades
ejecutivas para el deterioro después de un trastorno cerebral infantil a cualquier parte del cerebro,
es importante tener en cuenta el pequeño número de instancias en las que se identificaron las
diferencias clínicas del grupo en las medidas de la función ejecutiva dentro del conjunto de datos.

Notablemente, mientras que el grupo generalizado demostró más dificultades para el control
atencional (TOL: fallas de reglas), tuvieron mayores problemas dentro del dominio de
establecimiento de metas, donde estos niños registraron los rendimientos más bajos en la
formación del concepto de tarea (CGT-C: No. señales explícitas) y capacidad de planificación (RCF:
precisión), sugiriendo habilidades estratégicas menos desarrolladas. Además, se identificaron
dificultades específicas de la tarea para este grupo en la CNT, con un control atencional en ensayos
iniciales (CNT1 y 2) reducido. A pesar de estos problemas iniciales en la CNT, las actuaciones de
prueba posteriores fueron más cercanas a las de los grupos frontal y extra-frontal. Es posible que
este patrón de resultados refleje la presencia de dificultades básicas de denominación o
comportamiento de aprendizaje de reglas más lento, en lugar de la disfunción ejecutiva per se.
Mientras que el grupo extra-frontal también demostró alteraciones consistentes en el rendimiento
en comparación con los controles, los contrastes entre las actuaciones de este grupo y las de los
grupos frontal y generalizado revelaron resultados generalmente favorables.
 Dentro de los dominios del control de la atención y la configuración del objetivo, el grupo extra-
frontal tendía a registrar puntajes más cercanos a los controles. Sin embargo, hubo evidencia de
peor rendimiento con el dominio de flexibilidad cognitiva. De forma similar al grupo generalizado,
los niños con lesiones extrafrontales mostraron dificultades específicas de la tarea en la CNT, con
una tendencia a más autocorrecciones en CNT1, y poca precisión y eficiencia en CNT3 y 4. Los datos
cualitativos de este aspecto de la tarea revelaron que tres niños en el grupo extra-frontal
experimentaron formas de dificultad severas, lo que sugiere que los problemas de nombres pueden
en parte dar cuenta de una precisión reducida. Sin embargo, las dificultades con la eficiencia hacen
que las habilidades ejecutivas y la flexibilidad cognitiva sean más específicas, y sugieren que este
grupo puede ser especialmente vulnerable a las deficiencias ejecutivas verbales dentro de esta área.

Es de destacar que en las medidas no ejecutivas, la velocidad extraprocesal de los procesadores

muestra un rendimiento más lento que otros grupos clínicos, lo que sugiere que la velocidad de los
déficits de procesamiento puede ser característica de la participación extra-frontal. Análisis del
perfil de la función ejecutiva demostrado por el grupo frontal sugiere que estos niños experimenten
mayores dificultades en las medidas de control de la atención. Tuvieron problemas para cumplir con
las reglas de tareas, para tareas que involucran componentes verbales y no verbales, con déficits
identificados para TOL: sin saltos de reglas y COWAT:% de repeticiones, sin saltos de reglas, pero
también se muestra un rendimiento reducido en aspectos de flexibilidad cognitiva (DB) y
establecimiento de objetivos (TOL: intentos fallidos).

El presente estudio se vio obstaculizado por una serie de factores metodológicos que deben tenerse
en cuenta antes de poder llegar a conclusiones firmes. En primer lugar, si bien es más grande que
cualquier estudio previo que aborde estos problemas en los niños, el tamaño de la muestra no fue
suficiente para examinar el posible impacto de los factores de confusión. En particular, cuestiones
como la edad en la lesión y el tiempo transcurrido desde la lesión se han identificado como
importantes para el resultado después de una lesión cerebral temprana (Anderson et al., 2001c,
2001d, Dennis, 1989). Como tales variables no necesariamente demuestran relaciones lineales con
el resultado (Kolb y Gibb, 2002), los enfoques estadísticos simples pueden no ser suficientes para
examinar su impacto.

Se necesitan investigaciones futuras, que empleen muestras más grandes para investigar esto.
Además, aunque todos los niños del presente estudio se sometieron a una investigación radiológica,
un pequeño número en el grupo generalizado (n = 4, 5,1% de la muestra total) solo tuvo estudios
de TC.

Como estos niños tenían patología global, la TC se consideró suficiente para confirmar la amplitud
de la patología, aunque no para especificar las regiones cerebrales particulares implicadas. Puede
ser que, para abordar los temas de interés en este estudio, la investigación futura emplee tecnología
avanzada de MRI como imágenes de tensor de difusión, que permite el análisis de las conexiones
cerebrales de forma más directa, proporcionando así información sobre la integridad de las
conexiones entre frontal y extra- regiones frontales.

Finalmente, la localización de la patología cerebral en este estudio se basó en lesiones observables

(macroscópicas). Es concebible que, en algunos casos, la patología (microscópica) se extienda más
allá de estos límites visibles, y, como resultado, las clasificaciones derivadas para nuestra muestra
pueden ser poco confiables.
Este es un tema de importancia, sin embargo, en apoyo de la sensibilidad de tales enfoques
potencialmente defectuosos, los estudios de adultos que emplean técnicas igualmente limitadas,
han sido capaces de documentar diferencias muy específicas en las funciones ejecutivas en los
dominios bajo investigación (Stuss et al. 1998, 1999, 2002).

Una cantidad de asuntos teóricos también merecen un poco de discusión. En particular, debe
considerarse la cuestión de si el patrón de déficits descrito para los grupos clínicos es representativo
de una disfunción ejecutiva específica o un deterioro cognitivo más generalizado. De primordial
importancia para este tema es la conceptualización de la función ejecutiva. Si, como suele ser el
caso en la literatura neuropsicológica, la función ejecutiva se define simplemente en términos de
rendimiento en pruebas supuestamente para evaluar la función ejecutiva (Anderson, 1998),
entonces los grupos clínicos descritos en este documento muestran claramente una disfunción
ejecutiva.

Sin embargo, dadas las similitudes en el rendimiento entre las medidas ejecutivas, no ejecutivas y
de cociente intelectual, también se puede argumentar que sus problemas representan la disfunción
cognitiva global (que por supuesto incluye la disfunción ejecutiva). En esencia, a diferencia de los
adultos, donde el CI y la función ejecutiva pueden disociarse fácilmente (Stuss et al., 2002; Walsh,
1978), estos constructos se desarrollan juntos en el niño con una lesión cerebral temprana. Por lo
tanto, un insulto que afecta las habilidades ejecutivas de un niño obstaculizará la adquisición de
habilidades y conocimientos y, por lo tanto, reducirá el coeficiente de inteligencia (Anderson, 1998;
Anderson et al., 2001c, 2001d), lo que dificultará separar los dos dominios . En este contexto, las
diferencias de grupo identificadas entre los grupos clínicos para la velocidad de procesamiento son
notables, y se informa que estas capacidades son bastante independientes de la función ejecutiva /
frontal (Anderson, 1998; Anderson et al., 2001a, 2001b).

Los estudios futuros, que incorporan un examen más detallado de las habilidades no ejecutivas
pueden ayudar a comprender estas relaciones. Una controversia adicional en este campo es la
identificación de medidas y variables específicas, que captarán con precisión aspectos de la función
ejecutiva. Hay poca dirección definitiva proporcionada por la literatura anterior, que ha empleado
una amplia variedad de medidas y variables, con poco intento de probar la validez. Dadas estas
limitaciones actuales, elegimos utilizar medidas que pretendían aprovechar la función ejecutiva (p.
Ej., Pruebas de imágenes y grupos con lesiones cerebrales) que habían demostrado ser adecuadas
para el uso con niños, con suficiente interés y una adecuada estandarización de edad, y donde había
pruebas de que podían discriminar diferentes formas de insultos cerebrales. Futuras
investigaciones, usando una batería de prueba extendida, serán útiles para confirmar los hallazgos
actuales. En resumen, y teniendo en cuenta las consideraciones metodológicas descritas
anteriormente, los datos de este estudio no respaldan los modelos de localización tradicional que
han identificado deficiencias ejecutivas específicas en el contexto de la patología del lóbulo frontal.
Esta falta de diferenciación es a pesar del uso de Medidas de 'proceso' enfocadas, centradas en el
niño, de la función ejecutiva. Los resultados sugieren que el daño cerebral, independientemente de
su localización, conduce a deterioros significativos en la función ejecutiva.

Estas deficiencias son mundiales y su impacto en todos los ámbitos ejecutivos evalúa el control de
la alimentación, el establecimiento de objetivos y la flexibilidad cognitiva. Además, un patrón similar
de déficits ejecutivos se produce independientemente de la localización de la patología cerebral en
la infancia. Sólo se identificaron un pequeño número de excepciones a este patrón (2/25 de las
variables evaluadas), lo que sugiere peor rendimiento marginal para niños con patología
generalizada en el dominio de fijación de objetivos, una asociación entre patología extra-frontal y
una flexibilidad cognitiva más pobre en tareas basadas en la control atencional en niños con lesiones
frontales.

La infrecuencia de estas diferencias, sin embargo, sugiere que cualquier conclusión extraída debe
ser conservadora y requerirá más estudio. En contraste con el enfoque más "localizador" que a
menudo se informa en la literatura para adultos, nuestros hallazgos parecen ser compatibles con un
marco más "sistémico" donde la función ejecutiva eficiente depende del desarrollo efectivo de la
corteza prefrontal y las regiones cerebrales conectadas. Esta dependencia de más regiones
cerebrales en la primera infancia para completar tareas complejas pone de relieve la vulnerabilidad
del desarrollo de la función ejecutiva a la lesión cerebral en varias regiones del cerebro en la infancia,
no solo las restringidas a las regiones prefrontales. El seguimiento longitudinal de esta muestra en
la media adolescencia, utilizando técnicas de evaluación neuropsicológica estándar y paradigmas de
imagen funcional puede arrojar más luz sobre la naturaleza de los trastornos del funcionamiento
ejecutivo después del daño focal temprano a regiones cerebrales frontales o extra frontales. Los
estudios que utilizan muestras muy grandes de niños con lesiones cerebrales focales también
mejorarán nuestra comprensión de la compleja relación entre la edad de la lesión y la función
ejecutiva en la infancia.