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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la rinitis

D. Antolín-Amérigo, M. Rodríguez-Rodríguez, J. Barbarroja-Escudero y M. Álvarez de Mon Soto

Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave:

-

Rinitis alérgica

-

Rinorrea

-

Persistente

-

Nasal

-

IgE específica

Keywords:

-

Allergic rhinitis

-

Rhinorroea

-

Persistent

-

Nasal

-

Specific IgE

Resumen

La rinitis se define por trastornos nasales caracterizados por estornudos, prurito nasal, rinorrea y

obstrucción o congestión nasal que son reversibles bien espontáneamente o tras tratamiento,

constituyendo un factor de riesgo de potenciales complicaciones respiratorias. Es una causa infra-

valorada de morbilidad, originando elevados costes para aquellos que la padecen, tanto económi-

cos como sociales, afectando a su calidad de vida. Se clasifica como rinitis alérgica o no alérgica,

y a su vez se puede subclasificar según su frecuencia en persistente (más de 4 días en semana y más de 4 semanas consecutivas) o intermitente (no cumple criterios anteriores) y, según su grave- dad, en moderada-severa (si afecta al sueño, vida diaria o si los síntomas son molestos) o leve (si no cumple criterios de moderada-grave). El diagnóstico se realiza mediante historia clínica, prue- bas cutáneas y/o IgE específica, así como con otras pruebas complementarias útiles.

Abstract

Rhinitis diagnostic protocol

Rhinitis is defined by nasal disturbance characterized by sneezing, nasal pruritus, rhinorroea and

blockage or nasal congestion, which are reversible either spontaneously or after treatment,

establishing a risk factor for potential respiratory conditions. It is an undervalued morbidity cause,

originating elevated direct and indirect costs, both social and economic, and warranting a depletion on quality of life. It shall be classified into allergic or nor allergic rhinitis, which could be subsequently classified as regards its frequency into persistent (>4 days/week and >4 weeks consecutively) or intermittent (those rhinitis which do not meet the former criteria) and also by its severity into moderate-severe (its disrupts sleep, daily life or annoying symptoms) or mild (those rhinitis which do not meet the former criteria). Its diagnosis is warranted by a good clinical history, prick-tests and/or specific IgE, together with suitable complementary tests.

Introducción

La rinitis ha presentado históricamente multitud de clasifica- ciones y engloba a un grupo diverso de trastornos nasales caracterizados por estornudos, prurito nasal, rinorrea y obs- trucción o congestión nasal que son reversibles bien espon- táneamente o tras tratamiento, y que deben manifestarse durante dos o más días consecutivos y más de una hora diaria

la mayoría de los días (tabla 1) 1 . Constituye una causa infra- valorada de morbilidad, originando elevados costes para aquéllos que la padecen, tanto económicos como sociales y, por tanto, afectando a su calidad de vida 2 . La mayoría de las veces, la rinitis puede ir acompañada de conjuntivitis y/o si- nusitis, constituyendo un importante factor de riesgo para el desarrollo de asma, debido a su mecanismo inmunopatogé- nico aparentemente común. Representa un problema global

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de salud, afectando a entre el 10 y el 25% de la población general, estando cifrada su frecuencia incluso en torno al 40% en algunos países y dependiendo de la clasificación uti- lizada. La prevalencia de la rinitis alérgica en España se cifra ac- tualmente en un 22% 3 .

Clasificación de la rinitis

De forma práctica puede ser clasificada como rinitis alérgica y no alérgica, cuya diferencia fundamental se basa en el diag- nóstico mediante pruebas cutáneas y/o IgE específica (tabla 1, fig. 1). La rinitis alérgica se define clínicamente como sín- tomas de hipersensibilidad nasal mediados por mecanismos inflamatorios inmunológicos (la mayoría mediados por IgE), tras la exposición de las membranas mucosas nasales al alér- geno implicado (fig. 1). En el caso de sospechar rinitis no alérgica, la exploración otorrinolaringológica (ORL) y/o la tomografía computadorizada (TC) de senos paranasales pue- de ser definitoria. La cada vez más utilizada guía ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) se centra en la ca- lidad de vida como principal aspecto a tener en cuenta a la hora de la evaluación de la rinitis y de su tratamiento 4 . Pro- vee un abordaje global, basado en la mejor evidencia dispo- nible, pragmático y secuencial, para el tratamiento de la rini- tis alérgica, y ha sido actualizada recientemente con la metodología GRADE (Trading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). La evitación de alérgenos es la indicación más importante, aunque no siempre fácil de con- seguir. La inmunoterapia ya sea subcutánea, sublingual o en tabletas constituye hoy en día el único tratamiento capaz de alterar el curso natural de la enfermedad, reduciendo no sólo la sensibilización, sino también la progresión de la rinitis a asma (del 15 al 38% de los pacientes con rinitis presenta asma asociada) y la aparición de nuevas sensibilizaciones. Habitualmente, la rinitis se halla mal diagnosticada e ine- ficientemente tratada, lo que supone importantes costes tanto sociales como económicos. Aunque la rinitis no es una enfermedad grave, puede conllevar múltiples complica- ciones, pues es un factor de riesgo importante para el mal control del asma, afectando a la calidad de vida y a la produc- tividad en el trabajo o en el colegio. A pesar de los esfuerzos realizados para tratar a este grupo de pacientes, uno de cada cinco permanece sintomático, independientemente del trata- miento recibido.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de la rinitis alérgica es necesario seguir una serie de pautas (tabla 1, fig. 1):

Exploración física

Se inicia mediante la inspección nasofacial, observando las características de la piel en dicha región. Se debe incidir en determinados signos como el pliegue transversal en la nariz, las ojeras alérgicas, pliegue o línea de Dennie-Morgan y el

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TABLA 1

Clasificación según etiología, gravedad y frecuencia

   
   

La rinitis se clasifica según:

Su etiología

Infecciosa: vírica, bacteriana, otros agentes infecciosos Aguda Resfriado común Formas especiales Vestibulitis Rinitis aguda gripal Rinitis gonocócica del recién nacido Otras: erisipela, impétigo, enfermedades exantemáticas, difteria Crónica Inespecíficas Rinitis crónica hipertrófica Rinitis crónica atrófica Específicas Tuberculosis nasal Lepra nasal Sífilis nasal Rinoescleroma Otras: difteria, sarcoidosis, pian, hongos, protozoos, insectos Alérgica: intermitente, persistente Ocupacional (alérgica y no alérgica): intermitente, persistente Inducida por fármacos: ácido acetilsalicílico, otros medicamentos (por ejemplo, IECA) Hormonal

Otras causas: rinitis no alérgica eosinofílica (NARES), sustancias irritantes, alimentos, origen emocional, atrófica, reflujo gastroesofágico

Idiopática

Su gravedad

Leve: no están presentes ninguna de las circunstancias siguientes Trastornos del sueño Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela Síntomas molestos Moderada-severa: está presente al menos una de las circunstancias siguientes Trastornos del sueño Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela Síntomas molestos

Su frecuencia

Intermitente: significa que los síntomas están presentes durante menos de 4 días a la semana y menos de 4 semanas de forma consecutiva

Persistente: significa que los síntomas están presentes durante más de 4 días a la semana y más de 4 semanas de forma consecutiva

Modificada de Fernández Parra B 11 y Valero A 12 .

saludo alérgico (frotado de nariz en sentido ascendente). La rinoscopia anterior permite detectar pólipos, tumores y/o desviaciones del septum nasal. La endoscopia nasal fibroen- doscópica completa la visualización de zonas de difícil acceso mediante la rinoscopia anterior, aunque su uso en la rinitis alérgica es limitado.

Exploraciones complementarias

Pruebas in vivo o intraepidérmicas (prick-test) Mediante la utilización de extractos comerciales situados en la región volar del antebrazo y tras realizar una punción lige-

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA RINITIS

Síntomas que sugieren la existencia de rinitis (alérgica)

Rinorrea anterior Estornudos Obstrucción nasal (y posiblemente otros síntomas nasales u oculares)

  • Atención Primaria

 
Derivar al paciente al especialista Atención especializada Prueba alérgica cutánea (prick)

Derivar al paciente al especialista

 
Derivar al paciente al especialista Atención especializada Prueba alérgica cutánea (prick)

Atención especializada

 
Derivar al paciente al especialista Atención especializada Prueba alérgica cutánea (prick)

Prueba alérgica cutánea (prick)

Positiva Negativa + sintomatología relacionada Rinitis alérgica Existen indicios sólidos de alergia: Determinar IgE sérica específica
Positiva Negativa + sintomatología relacionada Rinitis alérgica Existen indicios sólidos de alergia: Determinar IgE sérica específica

Positiva

 

Negativa

 

+ sintomatología

relacionada

relacionada
Rinitis alérgica
Rinitis alérgica
 

Existen indicios sólidos de alergia:

Determinar IgE sérica específica para el alérgeno

+ sintomatología relacionada

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA RINITIS Síntomas que sugieren la existencia de rinitis (alérgica) Rinorrea anterior Estornudos

Pruebas complementarias:

  • - Pruebas in vivo: prick test

  • - Pruebas in vitro: IgE total, IgE específica, diagnóstico por componentes

  • - Calidad de vida: ESPRINT-15

  • - Provocación nasal específica: si sospecha patología laboral Rinomanometría anterior activa (la + usada)

  • - Mediadores: TLR, ECP, interleucinas, etc. (a nivel de investigación)

  • - Citología nasal: diferenciar rinitis víricas de bacterianas. Poca utilidad

  • - Diagnóstico por imagen: Rx simple, TAC senos, RMN

Negativa Rinitis no alérgica
Negativa
Rinitis no alérgica
Positiva + sintomatología relacionada
Positiva
+ sintomatología
relacionada
  • Rinitis alérgica

  • PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

    • Diagnóstico de la rinitis.

RMN: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada; TLR: Toll Like Receptors; ECP: Eosinophil Cationic Protein.

ra con lanceta por profesionales entrenados 5 , se confirmará la presencia de atopia y se identificarán potenciales desenca- denantes específicos. Cuando se correlacionan con la clínica, las pruebas in vitro pueden no ser necesarias 6 .

Pruebas in vitro Mediante la determinación de inmunoglobulina E (IgE) es- pecífica se puede detectar o descartar un mecanismo de hi-

persensibilidad inmediata a un alérgeno concreto o confir- mar posibles reactividades cruzadas entre alérgenos. Su uso no es estrictamente necesario si el diagnóstico es claro, aunque en casos de pacientes polisensibilizados, con pruebas cutáneas con resultados no esperados o no concluyentes, pue- de ser de gran ayuda para confirmar el diagnóstico e instau- rar de forma adecuada la inmunoterapia. El diagnóstico por componentes, mediante la determinación de alérgenos re-

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combinantes, ha supuesto una revolución que permite una aproximación terapéutica más precisa y hecha a medida 7 . La determinación de la IgE total sérica en la rinitis alérgica tiene escaso interés, puesto que aproximadamente entre el 20-30% de los pacientes presentan cifras en el rango de la normalidad y en torno al 30% de los pacientes con rinitis no alérgica pueden tener valores altos. No obstante, la existencia de valores elevados sugiere contacto alergénico.

Calidad de vida

Existen diversos cuestionarios diseñados específicamente para evaluar la calidad de vida en la rinitis. En España, se ha desarrollado recientemente el cuestionario ESPRINT, que resulta fácil, rápido, válido, fiable y reproducible 8 .

Provocación nasal específica

Muy utilizada en investigación, fundamentalmente para rini- tis ocupacionales, aunque existe cierta controversia acerca de su utilidad en la práctica clínica habitual. Para observar los resultados de la misma, se utilizan diversas técnicas como la rinometría acústica, la rinomanometría anterior pasiva, la medición de pico flujo inspiratorio nasal y la rinomanome- tría anterior activa, siendo esta última la más utilizada, eva- luada y estandarizada.

Mediadores involucrados en las reacciones alérgicas

Existen multitud de kits diagnósticos y métodos para evaluar mediadores como citocinas, Toll-like receptors, proteína catió- nica eosinofílica, etc. utilizados por diversos laboratorios, fundamentalmente, en el contexto de la investigación.

Citología nasal

De interés clínico escaso. No suele ser utilizada como técni- ca de rutina en las rinitis alérgicas, en las que suele existir marcada eosinofilia, aunque su ausencia no la descarta. Pue- de ser útil para diferenciar rinitis víricas y bacterianas 9 .

Técnicas de diagnóstico por imagen

La radiografía simple, la TC y, en casos extremos, la resonan- cia magnética son utilizadas muy ocasionalmente en las rini- tis complicadas, una vez descartada su etiología alérgica, con el objeto de identificar otras enfermedades como sinusitis crónicas o poliposis nasinusal 10 . La rinitis alérgica se halla fuertemente relacionada con otras enfermedades inflamatorias que afectan las membranas

mucosas respiratorias como el asma, la rinosinusitis y la conjun- tivitis alérgica. Tanto la rinitis alérgica como la no alérgica son factores de riesgo para el desarrollo de asma, especialmente cu- ando existen factores ocupacionales implicados. Este hecho es de gran importancia, ya que un diagnóstico temprano y su preven- ción son cruciales para evitar posteriores complicaciones respi- ratorias. Entre un 25-30% de los pacientes con sinusitis aguda presentan rinitis alérgica, así como el 40-67% de aquéllos con sinusitis crónica unilateral y hasta el 80% de los pacientes afectos con sinusitis bilateral crónica. Se ha relacionado la rinitis alér- gica con la otitis media, apnea del sueño y alteraciones del desar- rollo de la arcada dental. Dada la variedad de tratamientos dis- ponibles, una ade cuada aproximación diagnóstica resulta crucial para lograr un ulterior éxito terapéutico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

Importante

Muy importante

Metaanálisis Ensayo clínico controlado

Epidemiología

Artículo de revisión

Guía de práctica clínica

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