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LEISHMANIASIS
Dr. Orlando Nava Paz
ESQUEMA
INTRODUCCIÓN
Leishmaniasis es una infección zoonótica producida por protozoarios del género
Leishmania. Fue denominado así por Leishman, quién lo describió por primera vez en Londres
en mayo de 1903. La Leishmaniasis es transmitida por moscas de la arena (especies de
Phlebotomus en el viejo mundo y Lutzomya en América), y, en el hospedador humano, las
Leishmanias son parásitos intracelulares que infectan los fagocitos mononucleares. El
espectro de la enfermedad humana se extiende desde úlceras cutáneas auto-resolutivas hasta
lesiones progresivas ampliamente diseminadas de la piel, membranas mucosas, y el sistema
mononuclear fagocitario.
I. HISTORIA
Las Leishmanias en el
interior de los macrófagos
del huésped vertebrado se
presentan como amastigota,
de forma ovalada o
redondeada, inmóvil,
midiendo entre 2 a 3 micras
de diámetro. El núcleo es
central y cerca esta el
FIG. 1 cinetoplasto, una estructura
mitocondrial especializada
que contiene DNA
extracelular (kDNA), el cual se colorea intensamente y tiene la forma de una barra, esta
asociado a un rudimento de flagelo que no se extiende fuera del parásito. Este último es muy
poco visible con las coloraciones corrientes y se le conoce como rizoplasto. Los amastigotes
están adaptados a la temperatura corporal y al medio ácido de los fagolisosomas de los
macrófagos donde ellos residen. La multiplicación ocurre por división simple, los
amastigotes son eventualmente liberados y van a infectar otros fagocitos mononucleares. En
la coloración con Wright o con Giemsa el citoplasma aparece azul y el núcleo aparece de color
rojo, relativamente grande, ubicado excéntricamente. El cinetoplasto aparece de un color rojo
intenso. En el tubo digestivo de la hembra del huésped invertebrado o en algunos medios de
cultivo artificiales, el parásito se presenta en forma de promastigote, extracelular, alargado,
de aproximadamente 20 micras de longitud. Tiene un núcleo central y un cinetoplasto
terminal o subterminal, en la parte anterior del parásito, se origina un flagelo, casi de igual
tamaño del cuerpo (mastigos = látigo). Cuando los estadios intermedios llegan a
promastigotas metacíclicos migran hacia la probóscide del vector y son inoculados cuando
estos intentan tomar sus alimentos. La temperatura a la que se desarrollan en los medios de
cultivo varía entre 22 a 26°C.
IV. EPIDEMIOLOGIA
o Distribución geográfica
Las especies de Leishmania que infectan a los humanos son principalmente Leishmania
donovani y Leishmania chagasi agentes de la leishmaniasis visceral (kala azar) y leishmaniasis
cutánea causada por Leishmania trópica y Leishmania brasiliensis. La Leishmaniasis Visceral se
halla distribuida por todo el mundo pero predomina en India, Suramérica, Asia central,
Oriente medio, y África. La leishmaniasis cutánea causada por L trópica predomina en el
Mediterráneo, Oriente medio, África central, y partes de la India. Leishmaniasis cutánea
causada por L brasiliensis, L. mexicana, L. major like esta confinada principalmente a América
Central y Sur América.
• A nivel mundial:
– 350 millones de personas en riesgo
– Endémica en 82 países ( 21 en el nuevo mundo y 61 en el viejo mundo)
– Leishmaniasis Tegumentaria (LT): 1 a 1,5 millones de casos por año
– Leishmaniasis Visceral (LV): 500.000 casos por año
• En Venezuela:
- Leishmaniasis Tegumentaria
Americana o Leihsmaniasis
Cutánea (LTA) en todos los
estados, excepto Delta Amacuro y
Nueva Esparta. Predomina en
poblaciones cercanas a zonas
montañosas de Lara, Trujillo,
Mérida, Táchira, Sucre, Anzoátegui,
Cojedes, Miranda y Yaracuy. 12,3
casos/100.000 habitantes. Según la
ecoepidemiología la enfermedad se
comporta como: selvática, donde no
-Leishmaniasis Visceral (LV) en áreas con vegetación densa de los estados Guárico,
Bolívar, Carabobo, Cojedes, Lara, Falcón, Zulia, Barinas, Portuguesa, Aragua, Distrito
Federal, Yaracuy, Monagas y Nueva Esparta. 0,2 casos/100.000 habitantes. 26% de casos y
28,5% de perros con serología positiva en Isla de Margarita.
Predomina en sexo masculino (59,5% / 40,5%) 67,7% de casos en menores de 5 años y 80,6%
de casos en menores de 15 años. Mortalidad: 7,85%.
Fig. 9. Leishmaniasis Visceral Americana en Venezuela
Distribución Geográfica
Las infecciones por Leishmania sp. son consideradas enfermedades zoonóticas debido a
que la infección se mantiene en áreas endémicas en perros, roedores silvestres, y otros
animales. Los miembros del género Leishmania son parásitos intracelulares obligatorios. La
Leishmania es transmitida por la picadura del un diminuto insecto vector de 2 – 3 milímetros,
la mosca de los arenales que pertenece a los géneros Phlebotomus y Lutzomyia (vea Imagen 4).
De 500 especies de phlebotominos conocidas, se han identificado positivamente sólo
aproximadamente 30 de ellas como vectores de la enfermedad.
El reservorio de la infección en el Kala azar indio son los humanos, mientras los
roedores lo son en el kala azar africano, los zorros en Brasil y Asia Central, y caninos en el
Mediterráneo y China. En general, los perros y cualquier otro tipo de cánido salvaje
constituyen los reservorios del Kala Azar en América Central y Sur América.
- Vector
FIG. 10
En cambio, otras especies de vectores sólo tienen preferencia por animales silvestres; y
otro grupo presentan preferencia tanto por el hombre como por animales silvestres, este
último grupo estaría implicado en la transmisión silvestre de la leishmaniasis, en Brasil se ha
descrito a la Lu. withmani con este tipo de características.
- Reservorio
Una amplia variedad de animales silvestres y domésticos han sido implicados como
reservorios de las especies de Leishmania del Nuevo Mundo. En general existe una relación
ecológica estrecha entre los vectores de un parásito dado y su animal reservorio. En algunos
casos, las mismas especies de flebotomíneos y mamíferos
sirven como vectores y reservorios de una especie de
Leishmania dada, a través de un ámbito geográfico con
otros parásitos.
Mecanismos de transmisión
V. FISIOPATOLOGIA
Siguiendo la inoculación
dentro de la piel, los Respuesta inmunológica
del huésped frente a
flagelados promastigotes para una infección por
escapar de la respuesta Leishmania sp.
inmune inespecífica del
huésped vertebrado penetran
en los macrófagos
principalmente por el polo
flagelar; hay evidencias que
sugieren que no hay un
direccionamiento de los
promastigotes por el flagelo,
por el contrario el macrófago
parece dirigirse hasta el
parásito. La proteína sérica
C3 del complemento se
deposita en la superficie del
protozoario, reconociéndose
así ciertos receptores de
membrana del macrófago.
Otras moléculas abundantes
en la superficie de la
Leishmania sp. como LPG o Fig. 12
Gp63, también se unen a estos
receptores. Una vez fijados
los promastigotes al macrófago, son englobados en una vacuola parasitófora, que se unen a
lisosomas que contienen enzimas proteolíticas que pueden matar y digerir la Leishmania sp.;
sin embargo esta se diferencia y se transforma en amastigote que resiste esta agresión y se
multiplica dentro de estas vacuolas hasta que los macrófagos infectados ya no puedan
contener más Leishmanias y la célula muere, liberando amastigotes que van a infectar otras
células. Las leishmanias al ser destruidos por los macrófagos, liberan antígenos que son
expresados en la membrana del macrófago y presentados a los linfocitos T en el contexto de
los antígenos de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad. La actividad
leishmanicida es probablemente debida al incremento de la capacidad de los macrófagos de
producir oxigeno tóxico y radicales de nitrógeno en respuesta al interferon gamma (IFN- γ).
En esta entrada la Leishmania sp. induce la producción por el macrófago de factor de necrosis
tumoral (TNF- α), el cual potencia la acción del IFN- y promueve la activación del
macrófago, y TGF- β, asociado a la deactivación del macrófago e inhibición del IFN- γ.
Adicionalmente el IFN- γ puede ser producida muy tempranamente por las células Natural
Killer (NK) y el TGF- β puede ser transportado por las plaquetas, el cual es el primer
elemento en arribar al sitio inflamatorio. La sobrevivencia inicial de la Leishmania sp. dentro
del macrófago puede depender críticamente de cual de estas citocinas antagónicas
predominan en el microambiente de la infección. Adicionalmente, la presencia de la infección
por Leishmania dentro del macrófago interfiere con la presentación del antígeno y puede
influenciar en el curso de la enfermedad. La recuperación y la resistencia a la enfermedad en
la leishmaniasis está fuertemente asociada a la efectividad de la respuesta de las células T,
quienes no reconocen la participación de anticuerpos específicos. La inmunidad protectora
contra la Leishmania sp. ha sido asociada predominantemente al IFN- γ y a la IL-2 producida
por linfocitos T CD4+ de la subpoblación Th1. El IFN- γ es conocido como el factor de
activación de los macrófagos y la adición de estas citocinas a los macrófagos infectados con
Leishmania resultan en la muerte de las mismas. Hay también evidencias de la participación
de las células T CD8+ citotóxicas en el control de la infección por Leishmania secretando IFN-
γ.
-Formas alérgicas:
Caracterizadas por ser destructivas, contener pocos parásitos en las lesiones e inducir
respuesta celular exagerada (leishmanina fuertemente positiva). Ejemplo: Leishmaniasis
cutáneo mucosa
-Formas anérgicas:
Con tendencia a diseminarse y a responder mal al tratamiento; los parásitos son
abundantes en las lesiones, la respuesta celular es nula (intradermoreacción con leishmanina
negativa) y los títulos de anticuerpos son elevados. Ejemplo: Leishmaniasis cutánea difusa y
Leishmaniasis visceral.
-Formas intermedias:
Representadas por una inmensa gama de formas clínicas, con grados variables de
respuesta humoral y celular, y, por lo tanto, grados muy variables de respuesta al
tratamiento. Ejemplo: diferentes presentaciones de Leishmaniasis cutánea localizada.
La aparición de las lesiones cutáneas a veces se encuentra asociada con la picadura del
vector; sin embargo a pesar que el periodo de incubación para desarrollar la enfermedad
clínica evidente puede variar de semanas a meses, un trauma local puede activar una
infección latente. En promedio, después de un período de incubación que varía entre 1 a 3
meses, aparece en la piel una pequeña lesión inicial con aspecto de una pápula eritematosa de
unos 3 mm, un nódulo o una simple induración que puede ser única o múltiple. En general
estas lesiones respetan palmas, plantas y cuero cabelludo.
Otra forma de presentación puede ser la forma nodular, que se puede palpar como un
nódulo, la superficie es lisa, pero puede ulcerarse (formas ulcero nodulares). A veces,
alrededor de una lesión ulcerosa central o de la cicatriz que esta dejó se forman varios
nódulos, este aspecto también es bastante típico de la leishmaniasis.
Las formas vegetantes, también pueden presentarse, se tiene una superficie irregular,
rugosa o hasta sobresaliente en forma de una coliflor y presentar pedículo. En algunos casos
esta se puede desarrollar de una lesión inicialmente ulcerosa, costrosa o simplemente
nodular.
Los pacientes con leishmaniasis cutánea mayormente sólo sufren lesiones cutáneas,
sin embargo las membranas mucosas pueden ser comprometidas ocasionalmente.
Fig. 13
Las lesiones sanan por cicatrización, causando la típica nariz de tapir o camello.
Produce mortalidad significativa. Los niños raramente son afectados.
Leishmaniasis cutánea difusa esta asociada con una inmunidad celular deficiente que
habilita al parásito para diseminarse en el tejido celular subcutáneo. Inicialmente se presenta
como una lesión única que luego se disemina lentamente a cara, pabellones auriculares,
extremidades, y glúteos hasta el punto en que toda la superficie corporal se halla afectada.
Las lesiones no son destructivas ni erosivas pero son desfigurantes. Pueden ser confundidas
con Lepra y son resistentes al tratamiento. La enfermedad se caracteriza por la presencia de
nódulos aislados o agrupados, máculas, pápulas, placas infiltradas y en algunos casos
lesiones verrucosas. Las lesiones muestran generalmente límites imprecisos que se confunden
con la piel normal, dando a la enfermedad un aspecto que recuerda a la lepra lepromatosa. La
enfermedad parece iniciarse bajo la forma de lesiones localizadas, de aspecto nodular o en
placa infiltrada que poco a poco se disemina por todo el cuerpo como a se dijo. El examen
histopatológico revela frecuentemente atrofia de la epidermis y la presencia en la dermis de
granulomas bien constituidos, donde predominan células con citoplasma vacuolizado, llenas
de parásitos. Estas lesiones no curan espontáneamente y tienden a la recaída después del
tratamiento.
Fig. 16 Fig. 17
Leishmaniasis Visceral
Sin embargo, ninguna evidencia de fibrosis se halla presente. En el hígado, las células
de Kupffer están incrementadas en tamaño y número e infectadas con amastigotas de
Leishmania. La médula ósea muestra hiperplasia, y los macrófagos parasitados reemplazan el
tejido hematopoyético normal.
Después de la picadura del vector, existe un periodo de incubación que varía entre 2 a
6 meses aunque puede ser mas largo (meses o años). En muy pocos casos se encuentran
lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayoría pasa desapercibida. En pocos casos la
enfermedad es aguda y en su mayoría tiene una evolución crónica. La enfermedad tiene un
inicio insidioso con fiebre, que puede ser continua o remitente y devenir en intermitente en
fases tardías caracterizada por un doble pico febril en 24 horas. Los periodos febriles y
afebriles pueden alternarse. Ocasionalmente la enfermedad puede tener un inicio agudo. El
curso tardío de la enfermedad en niños se presenta con edema causado por
hipoalbuminemia, hemorragia causada por trombocitopenia, o el fracaso del crecimiento
causado por la infección crónica.
VII. DIAGNÓSTICO:
Procedimientos:
Examen directo:
Cuando la lesión es ulcerosa, se limpia bien con alcohol al 70%, se raspa con una hoja de
bisturí la cara interna del borde la úlcera, tratando de no dañar la piel ni de inducir sangrado.
La muestra tomada es linfa. Con la inversión de la hoja de bisturí sobre una lámina porta
objeto limpia, se extiende el raspado. Se fija y se colorea con Giemsa. Se puede realizar en vez
del raspado, el aspirado, utilizando una jeringa de 1cc humedecida con solución salina estéril
y provista con aguja No. 26 ó 27. Se introduce la aguja en el borde de la lesión y se aspira 2 ó 3
veces la linfa del tejido granulomatoso. Otra alternativa es el realizar el frotis con hisopo,
frotando suavemente un hisopo en el borde interno de la úlcera. Otra técnica es el estudio de
la impronta (extendido sobre lámina porta objeto de la cara cruenta de la muestra tomada
para estudio histopatológico, teñido con Giemsa). Ver adelante.
Biopsia:
La biopsia para estudio histopatológico requiere anestesia local, ya que las muestras son
más profundas, en forma de sacabocado o lasángica, hasta llegar a la hipodermis. El aspecto
microscópico de las lesiones recientes es un infiltrado inflamatorio crónico,
predominantemente histioplasmocitario. En las lesiones antiguas aparece el granuloma, a
veces se observa hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La observación de los amastigotes
confirma el diagnóstico. Los parásitos pueden encontrarse en los histiocitos, células
epiteliales, células gigantes o libres en los tejidos.
Cultivo:
Inoculación en hamsteres:
El hámster es uno de los animales de laboratorio más sensible a las leishmanias y de los
más utilizados para su aislamiento. Un fragmento de la lesión, retirado por biopsia, se tritura
en un mortero de porcelana con solución salina estéril y ésta se inocula a un grupo de
hámsteres en el cojín plantar posterior. Los animales inoculados se observan semanalmente
para ver si tienen lesiones. Habitualmente, estas aparecen en la cuarta semana después de la
inoculación y a los tres meses son muy evidentes.
Xenodiagnóstico:
Pruebas Inmunológicas:
Leishmanina o Intradermorreacción de Montenegro: previa asepsia de la piel con
alcohol al 70%, aw inyecta 0,1 ml de leishmanina en la cara anterior del antebrazo, por
vía intradérmica. La lectura se efectúa a las 48 ò 72 horas. La reacción positiva se
caracteriza por la formación de una pápula eritematosa de 5 mm o más de diámetro.
La reacción puede ser negativa en los casos muy recientes, cuando todavía no ha
transcurrido el tiempo suficiente para el desarrollo de la hipersensibilidad específica,
que por lo general es de 3 a 6 meses; en los casos de LCD y en los pacientes
inmunosuprimidos siempre será negativa.
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Es una reacción antígeno-anticuerpo a la cual se
agrega un conjugado marcado con fluoresceína. En caso de que la reacción sea
positiva se forma alrededor del parásito una fluorescencia de color verde manzana.
En la IFI los anticuerpos están en el suero del paciente, mientras que el antígeno está
constituido por promastigotes fijados a un portaobjeto.
ELISA. Revela anticuerpos en todos los casos de LV, LCM y LCD y en el 75% de los
casos de LCL.
Electroforesis de isoenzimas. El principio básico de esta prueba es sencillo. Se
preparan extractos solubles de microorganismos por congelación-descongelación o
sonicación y subsecuente centrifugación. Estos extractos se aplican a una placa de
electroforesis y, dependiendo de la carga de la superficie molecular, los componentes
se mueven hacia el ánodo o cátodo a varias velocidades. Con el estudio enzimático se
ha diferenciado la mayoría de las especies de Leishmania que infectan a los humanos
en el Nuevo Mundo.
PCR. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), amplifica la secuencia del ADN
genómico en millones de copias, ofreciendo una gran posibilidad para el estudio
clínico y epidemiológico las leishmaniasis.
Leishmaniasis Visceral
Examen parasitológico directo.
Cultivo: Medio NNN.
Inoculación en hámsteres (intraperitoneal).
Histopatología (biopsia)
Pruebas Inmunológicas:
Intradermoreacción de Montenegro o leishmanina
Inmunofluorescencia indirecta.
Aglutinación directa.
Elisa.
Inmunoprecipitación.
Elisa – Ag rk39.
Anticuerpos monoclonales.
Electroforesis de Isoenzimas.
PCR.
o Inoculación animal:
Es un método sensible pero requiere algunas semanas. La muestra se inocula por vía
intraperitoneal o intradérmica en la piel de la nariz y las patas. Los parásitos pueden ser
demostrados a partir de las úlceras y nódulos desarrollados en los sitios de inoculación.
o Pruebas no específicas
Antígenos leishmánicos específicos preparados a partir de cultivos se
han usado en diferentes pruebas. Los test de aglutinación directa,
anticuerpos immunofluorescentes (i.f.i.), fijación de complemento, y
contrainmunoelectroforesis son algunas de las pruebas usados para el
diagnóstico de kala azar. Sin embargo, al presente ninguna prueba es
conveniente para su uso bajo las condiciones que prevalecen en áreas
dónde la enfermedad es endémica. Reacciones cruzadas pueden
ocurrir con lepra, enfermedad Chagas, malaria, y schistosomiasis. Una
prueba serológica negativa nunca debe ser interpretada como
excluyente de infección leishmánica.
Test cutáneo con Leishmanina (Prueba de Montenegro) es una reacción
de hipersensibilidad tardía introducida en Montenegro, Sur América.
Consiste en la inyección intradérmica de 0.1 mL de antígenos de
promastigotas muertas. Se realiza la lectura después de 72 horas. La
intradermoreacción es negativa durante la leishmaniasis visceral activa
y usualmente es positiva únicamente después del tratamiento.
También es positiva en la leishmaniasis cutánea. Esta prueba sólo es
útil para propósitos epidemiológicos, indicando exposición previa a la
infección.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también se ha empleado
para el diagnóstico de leishmaniasis usando secuencias de la región
variable del ADN del kinetoplasto.
Control ambulatorio:
X. Prevención:
XI. Complicaciones:
En Leishmaniasis Visceral: Neumonía bacteriana, septicemia, disentería, tuberculosis,
cancrum oris, y hemorragia incontrolada o sus secuelas pueden ocurrir como una
complicación de leishmaniasis visceral. Estas complicaciones ocurren como
consecuencia de anemia, leucopenia, y trombocitopenia.
En el caso de LCL, la impetiginzación de las lesiones es la complicación más frecuente.
Cuando las úlceras están impetiginizadas, se hacen dolorosas. Toda lesión ulcerosa al
curar deja una cicatriz indeleble. LCM origina destrucción de las áreas afectadas.
XII. Prognosis:
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