Vous êtes sur la page 1sur 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA

Nama Mahasiswa : Evalusty Karunia P Lopa Tanda Tangan


NIM :112017220
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Hartanto Wijaya, Sp.PD _________________

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn.A Jenis Kelamin : Laki-laki


Umur : 19 tahun Suku Bangsa : Betawi
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Biak Roxy, Jakarta Masuk RS : Senin, 23 April 2018
Barat

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto / Alloanamnesis di IGD RSUD Tarakan Tanggal: 23 April 2018
Jam: 18.00 WIB

Keluhan utama:
Demam sejak 7 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam yang dialami pasien
bersifat naik turun. Pada hari pertama, deman ini tidak terlalu tinggi. Pasien mengeluh demam
timbul perlahan-lahan, meninggi pada malam hari dan turun kembali pada pagi hari tetapi tidak
sampai normal, sehingga membuat pasien berkeringat, sakit kepala pada bagian frontal dan
menggigil.
Pada hari ketiga demam pasien mengeluhkan badannya lemas, perut kembung, mual
dan muntah. Muntah ini berisikan makanan yang dimakan pasien, tidak mengandung darah dan
lendir. Mual yang dirasakan pasien menyebabkan pasien menjadi tidak nafsu makan. Pasien
juga merasa pegal-pegal di seluruh badannya dan lemas yang menyebabkan pasien tidak
beraktivitas dengan baik seperti biasanya.
Pada hari keempat demam, pasien juga mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri
perut. Lokasi nyeri perut ini tidak dapat ditentukan dengan pasti oleh pasien dan tidak menjalar
ke bagian tubuh lainnya. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB sehingga pasien merasa
perutnya kembung dan BAK biasa. Riwayat gusi berdarah, mimisan, berak hitam, muntah
darah, bercak merah disangkal. Pasien tidak mempunyai riwayat bepergian keluar kota dalam
beberapa minggu terakhir. Hal ini merupakan pertama yang dirasakan pasien. Pasien mengaku
telah diberikan obat penurun panas oleh ibunya sebanyak tiga kali sehari namum tidak tidak
ada perbaikan, sehingga ibu pasien membawa pasien ke rumah sakit.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih


(- ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek Pihak Lupa Laki-laki Meninggal Meninggal
Ayah usia tua
Nenek Pihak Lupa Perempuan Sehat
Ayah
Kakek Pihak 84th Laki-laki Meninggal Meninggal
Ibu usia tua
Nenek Pihak 78th Perempuan Sehat
Ibu
Ayah 45th Laki-laki Sehat
Ibu 43th Perempuan Sehat
Saudara 20th Perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi 
Asma 
Tuberkolosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( -) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( + ) Lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas


( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( + ) Rasa kembung (-) Wasir
( + ) Mual (-) Mencret
( + ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi (Kg) :
Berat badan sekarang (Kg) : 55 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)


Tetap (√)
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( x ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( x ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / Hari : satu porsi/hari
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi

( + ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain :

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 24 April 2018 Jam: 18:15
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160cm
Berat badan : 55 kg
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : sadar penuh (CM)
Tekanan darah : 110/70mmHg
Nadi : 56 x/menit, regular, kuat angkat
Suhu : 37,5ºC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 18x/menit abdominotorakal
Keadaan gizi : baik
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : atletikus
Cara berjalan : baik
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi :-
Jaringan parut :- Pigmentasi :-
Pertumbuhan rambut : normal Pembuluh darah :-
Suhu raba : normal Lembab / kering : kering
Keringat : Umum :- Turgor : baik
Setempat :- Ikterus :-
Lapisan lemak : normal Edema :-
Lain-lain

Kelenjar getah bening


Submandibula :- Leher :-
Supraklavikula :- Ketiak :-
Lipat paha :-
Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetri
Rambut : hitam normal Pembuluh darah temporal : tidak dilakukan

Mata
Exophthalmus :- Enopthalmus :-
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis Visus : normal
Sklera : ikterik Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak dilakukan Nystagmus :-

Telinga
Tuli :- Selaput pendengaran :-
Lubang :- Penyumbatan :-
Serumen : ada sedikit Perdarahan :-
Cairan :-

Mulut
Bibir : mukosa kering merah muda Tonsil : T1-T1
Langit-langit : normal Bau pernapasan :+
Gigi geligi : normal Trismus :-
Faring : normal Selaput lendir :-
Lidah : thypoid tongue : lidah kotor berwarna putih ditengah, tepi dan
ujung merah

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : baik
Buah dada : baik

Paru-paru

Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris Simetris
Kiri Simetris Simetris
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri Benjolan (-), nyeri
tekan (-), vocal tekan (-), vocal
fremitus (+) fremitus (+)
Kiri Benjolan (-), nyeri Benjolan (-), nyeri
tekan (-), vocal tekan (-), vocal
fremitus (+) fremitus (+)
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Sonor Sonor
Auskultasi Kanan Vesiculer seluruh Vesiculer seluruh
lapang paru lapang paru
Kiri Vesiculer seluruh Vesiculer seluruh
lapang paru lapang paru

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat


Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V
linea midclavicularis
Perkusi Kanan jantung Sela iga II linea parasternalis
kanan
Atas jantung Sela iga II linea parasternalis
kiri
Pinggang jantung Sela iga III linea parasternalis
kiri
Bawah jantung Sela iga V linea
medioclavicularis
Auskultasi BJ I-II murni reguler, murmur (-
), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (+)
Hati : tidak teraba
Limpa : teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain :-
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
Refleks dinding perut : normal

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normal Normal
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : Normal Normal
Lain-lain :

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada


Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus dan masa) : tidak dilakukan tidak dilakukan
Sendi : normal normal
Gerakan : nomal, aktif normal, aktif
Kekuatan : normal normal
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :

Refleks

Kanan Kiri
 Refleks tendon
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks patologis - -

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium darah pada 24 April 2018:


Hb : 13 g/dl
Ht : 39 %
Trombosit : 145.000 /UL
Leukosit : 8.000/UL

Imunologi / Serologi
Widal
S. Typhi H negatif negatif
Paratyphi AH negatif negatif
Paratyphi BH 1/160 negatif
Paratyphi CH negatif negatif
S. Tyhpi O 1/320 negatif
Parathypi AO negatif negatif
Parathypi BO negatif negatif
Paratyphi CO negatif negatif

RINGKASAN (RESUME)
Pasien Tn. A di antar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Pasien
mengeluh demam timbul perlahan-lahan, meninggi pada malam hari dan turun kembali
pada pagi hari tetapi tidak sampai normal. Keluhan disertai menggigil, sakit kepala, mual
muntah, susah BAB, perut kembung. BAK normal tidak ada keluhan. Pasien tidak pernah
mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit
sedang namun masih sadar.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : Suhu: 37,5oC
Status Generalis : Lidah kotor (coated tongue)
Abdomen : nyeri tekan abdomen (+)
Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 13 g/dl
Ht : 39 %
Trombosit : 145.000 /UL
Leukosit : 8.000/UL

Uji Widal
Paratyphi BH 1/160 negatif

S. Tyhpi O 1/320 negatif

D. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

Demam Tifoid dengan dasar diagnosis:


- Klinis : demam, sakit kepala bagian frontal, lemas, penurunan nafsu makan, mual,
muntah, pegal seluruh badan
- Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan abdomen, lidah kotor (Coated Tongue)
- Laboratorium : Trombosit ↓, Hb, Ht, Leukosit dalam batas normal, paratyphi BH (+)
1/160, S Typhy O (+) 1/320.

Rencana Pengobatan :
- Diet lunak
- Terapi suportif (antipiretik, antiemetik, cairan yang adekuat), antibiotik, dengan
pilihan antara lain: Kloramfenikol 4 X 500 mg/hari, Tiamfenikol 4 X 500 mg,
Kotrimoksazol 2 X 960 mg, Ampicilin dan Amoksisilin 50-150 mg/KgBB,
Seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc

DIAGNOSIS BANDING :
Demam Berdarah Dengue
DBD dipikirkan karena ditemukan adanya demam, lemas dan nyeri otot, serta adanya
nyeri tekan abdomen pada pemeriksaan fisik.
DBD disingkirkan karena pada pemeriksaan : trombosit menurun tapi tidak signifikan,
tidak ada peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai normal dan tidak ada tanda-tanda
perdarahan spontan seperti ptekie, epistaksis, gusi berdarah, hematemesis, melena.

E. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Kultur salmonella thypi – spesimen darah (minggu pertama sampai akhir minggu
kedua sakit ; saat demam tinggi)

EDUKASI

 Menjaga kebersihan di lingkungan sekitar dan di rumah, terutama pada kamar mandi dan jangan
buang air besar sembarangan
 Cuci tangan dengan sabun dan air bersih sebelum makan
 Menjaga makanan dan minuman agar tetap bersih dan tidak dihinggapi lalat
 Memilih makanan yang bergizi

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam