STIKER IDENTITAS

Nama :
(logo dan nama rs) Tanggal Lahir :
No. RM :
Jam datang :
Jam dilayani :
TRIASE & PENGKAJIAN
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Petunjuk Beri tanda (√) Pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal : Pukul :
TRIASE DIISI OLEH DOKTER
TRIASE : Merah Kuning Hijau Hitam
Keluhan Utama

Tanda-tanda Vital GCS : E:____M:____ Pupil :____mm/____mm Reflex cahaya :____/____

TD : ___/___mmHg Nadi :____x/menit reguler/irreguler Suhu:______0C
Pernafasan :_____x/menit SpO2 :_______% Akral :_________
Status Alergi Tidak Ya, sebutkan :
Gangguan Perilaku Tidak Terganggu Ada Gangguan : Tidak Membahayakan
Membahayakan diri
sendiri/orang lain
Skala Nyeri
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE”DAN”NUMERIC RATING
SCALE”(NRS) UNTUK ANAK ≥ 6 TAHUN DAN DEWASA
1)

0 2 4 6 9 10
Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Mengganggu Aktifitas Sangat Mengganggu Tidak Tertahankan
2)

3) NIPS (Neonatal Infant Paint Scale)

NIPS 0 1 2 Nilai
Wajah Relaks Kontraksi -
Tungkai Relaks Fleksi/teregang -
Alertnes Tidur / tenang Tidak nyaman -
Menangis Tidak ada Mumbling Kuat
Lengan Relaks Fleksi/teregang -
TOTAL SKOR
Skala : 0-2 = tidak nyeri/nyeri ringan, 3-4 = nyeri ringan sampai moderat, >4 = nyeri berat

Nama / tanda tangan dokter

(logo dan nama rs) Nama :
No. RM :
Bangsal :
Dokter :

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)

1. Informasi didapat dari Auto-anamnesa

Hetero-anamesa Nama : Hubungan :

2. Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Kursi Roda Tempat Tidur dorong

Jalan dengan bantuan :

3. Asal Masuk Non Rujukan Rujukan :

Riwayat Penyakit Sekarang

Berat Tinggi
Badan Badan

Kg cm

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan
Sebelumnya

Pengkajian Nyeri

1. Skala Nyeri :______________

2. Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus-menerus
3. Lama Nyeri : _____________________
4. Menjalar : Tidak Ya, ke_____________________
5. Kualitas Nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
6. Faktor – faktor pemicu / yang memperberat :_____________________________________________
7. Faktor – faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri :
Pengkajian fungsi : Aktifitas Sehari – hari Mandiri Dengan bantuan

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh

 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir : Ya Tidak

 Apakah menggunakan alat bantu ? (Alat bantu jalan, tongkat, dll) Ya Tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan : Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan Intervensi Pasien Risiko Jatuh dibawah ini :

1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur

2. Edukasi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
3. Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien (Untuk Pasien Rawat Inap)
Pengkajian Risiko Dekubitus
  Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan? Ya Tidak
 Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ? Ya Tidak
 Apakah pasein di atas 65 tahun ? Ya Tidak

Khusus anak

 Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usai perkembangan ? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOLS)

Parameter

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?

- Tidak 0

- Tidak yakin (ada tanda-tanda baju menjadi lebih longgar) 2

- Ya, ada penurunan BB sebanyak :

a. 1-5 kg 1

b. 6-10 kg 2

c. 11-15 kg 3

d. > 15 kg 4

- Tidak tahu 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
makanan ?

- Tidak 0

- Ya 1

Total skor

Bila skor > 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

Status Kehamilan

Tidak Hamil

Hamil, Gravida ;__________ Para :__________ Abortus : _________ HPHT : _________

Nama / Tanda Tangan Perawat

II. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI EVALUASI

MASALAH KEPERAWATAN
 Penurunan Kesadaran
 Kejang
 Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
 Sesak
 Nyeri
 Gangguan Hemodinamik
 Gangguan Integritas Kulit
 Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
 Peningkatan Suhu Tubuh
 Lain – lain :
III. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diperiksa Diberikan
Oleh Oleh

IV. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tandan Tangan

V. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul : ______

Tanda-tanda Vital GCS : E : _____ V : _____ M : TD : _______ / ________ mmHg

Nadi : ____ x/menit reguler / irreguler Suhu : _________________ 0C

Pernafasan : ______________ x/menit SpO2 :__________________ %

 Masuk rumah sakit, di ruang : Petugas yang menerima :

 Tindakan lanjut di : Kamar Operasi Kamar Bersalin HD

Cath-Lab OPD Spesialis

  Dirujuk Kerumah Sakit
Dipulangkan, pukul : Meninggal, pukul :

Transportasi pulang : Kendaraan pribadi Ambulan Kendaraan Jenazah

Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan / minum obat teratur Jaga Kebersihan Luka

Diet : Lain-lain :

Nama / Tanda Tangan Dokter : Nama / Tanda Tangan Perawat :

VI. FOLLOW UP
Tidak Ya, tanggal : ____________ Nama / Tanda Tangan Perawat :

Hasil : _____________________________________________________

____________________________________________________________