PENYEBAB KEMATIAN

JEMAAH HAJI INDONESIA TAHUN 1433 H/2012 M

Autopsi Verbal
Rahasia
I. IDENTITAS ALMARHUM/AH
1 No Paspor

2 Nomor Kloter

3 Nomor Maktab

4 Embarkasi

5 Kab/Kota

6 Tanggal masuk embarkasi

7 Tanggal berangkat dari embarkasi

8 Tanggal Wawancara

II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN

1 Nama Pewawancara/ perawat ……………………………………………………………………………
2 Nama Responden ……………………………………………………………………………
Hubungan responden dengan 1. Keluarga 3. Teman satu kloter
3
Almarhum/ah 2. Teman Sekamar 4. Lainnya................................

Apakah responden tinggal dengan

4 1-Ya 2-Tidak
almarhum/ah pada saat masih hidup

III. KETERANGAN ALMARHUM / ALMARHUMAH

1 Nama Almarhum/ah …………………………………………………………………………….......................

2 Jenis Kelamin 1-Laki-laki 2-Perempuan

a. Tanggal Lahir

3 b. Tanggal Meninggal/

c. Umur saat Meninggal

..................tahun
1-Belum kawin 2- Kawin
4 Status Perkawinan
3-Cerai hidup 4- Cerai mati
5 Pekerjaan ……………………………………………………………………………………………

1. Masjid 5. Bandara di SA 10. Pesawat

2. Perjalanan ke sarana 6. Embarkasi 11. Lainnya ...................
kesehatan
6 Tempat Meninggal 7. Debarkasi ....................................
3. Perjalanan umum
8. Pasar
4. Bandara di Indonesia
9. Pondokan
"Maaf, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan yang berkaitan dengan P4 Apakah almarhum/ah sesak nafas ketika tidur sehingga harus
penyakit yang dialami oleh almarhum/ah sebelum meninggal. Jawaban diganjal menggunakan beberapa bantal?
Saudara akan membantu kami untuk mendapatkan gambaran penyebab 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
kematian almarhum/ah.” .....Bulan .....Hari
IV. RIWAYAT PENYAKIT ALMARHUM/AH P5 Apakah almarhum/ah pernah mengeluh jantungnya berdebar debar?
(Tulis dengan jelas sesuai dengan yang dikatakan responden) 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
1 Menurut saudara apa penyebab kematian almarhum/ah? .....Bulan .....Hari
P6 Apakah almarhum/ah nafasnya berbunyi?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
.....Bulan .....Hari
P7 Apakah almarhum/ah menderita batuk lebih dari 2 minggu?
1-Ya, ..... bulan 2-Tidak 9-Tidak tahu
2 Bagaimana riwayat perjalanan penyakit almarhum/ah sebelum P9 P9
meninggal?
P8 Jika ya, apakah batuknya…
1-kering 3-berdahak-berdarah 9-Tidak tahu
2-berdahak 4-darah saja
P9 Apakah pernah dilakukan pemeriksaan dahak sebanyak 3 kali oleh
tenaga kesehatan?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
P11 P11
P10 Jika ya bagaimana hasilnya?
1-Positif 2-Negatif 9-Tidak tahu

P11 Apakah pernah dilakukan pemeriksaan foto rontgen paru?

1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
P13 P13
P12 Jika ya, bagaimana hasilnya?
1-Positif (Utk penyakit 2-Negatif 9-Tidak tahu
.................................)
P13 Apakah almarhum/ah sebelum meninggal dianjurkan oleh tenaga
kesehatan untuk minum obat minimal 6 bulan?
3 Penyakit apa saja yang pernah dialami almarhum/ah yang pernah 1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
didiagnosis oleh tenaga kesehatan dan berapa lama menderita
Jenis penyakit Lama Jenis penyakit Lama P14 Apakah almarhum/ah menjelang meninggal minum obat yang
menyebabkan warna kencingnya menjadi merah?
(bulan) (bulan)
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
a Hypertensi/ .................... g Asma .....................
darah tinggi
P15 Apakah almarhum/ah sebelum meninggal pernah dinyatakan oleh
b Penyakit jantung .................... h Hepatitis ..................... tenaga kesehatan menderita penyakit TBC paru?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
c Stroke .................... i Lepra .....................
d Diabetes/ .................... j Kanker ..................... P16 Apakah almarhum/ah pernah mengeluh nyeri hebat di dada kiri?
Kencing manis ......................
e TBC paru .................... 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
.....Hari ..... Jam  P18  P18
f TBC extra paru .................... k Penyakit .....................
(sebutkan......) menahun P17 Apakah mulai nyerinya….
lainnya
1-Mendadak 2-Bertahap 9-Tidak tahu
......................
V. GEJALA DAN TANDA PENYAKIT P18 Apakah menderita diare?
P1 Apakah almarhum/ah demam/panas tinggi menjelang meninggal? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
.....Bulan .....Hari P22  P22
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
P3 P3 P19 Jika ya, berapa kali sehari? ...............kali
......Bulan ......Hari
Apakah demamnya : P20 Apakah faeces-nya bercampur dengan darah?
P2
1-Terus menerus 2-Turun-naik 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
3. disertai menggigil .....Bulan .....Hari
P3 Apakah nafasnya sesak ketika melakukan pekerjaan ringan? P21 Apakah mengalami dehidrasi berat?
1-Ya, berapa lama? 2-Kadang2 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
......Bulan .....Hari 3-Tidak .....Bulan .....Hari
P22 Apakah kehilangan nafsu makan? P41 Apakah almarhum/ah muntah?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
.....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari P43 P43
P23 Apakah mengeluh sakit menelan? P42 Apakah muntahnya bercampur darah?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari
.....Bulan .....Hari
P43 Apakah almarhum/ah berak darah segar?
P24 Apakah kesulitan menelan?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari
.....Bulan .....Hari
P44 Apakah almarhum/ah berak darah kehitaman?
P25 Apakah suara alamarhum/ah terdengar sengau? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari
.....Bulan .....Hari
P45 Apakah almarhum/ah mengalami penurunan kesadaran?
P26 Apakah alamarhum/ah mengeluh telinga terasa penuh/berdengung? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari
.....Bulan .....Hari P46 Apakah ada bagian tubuhnya lumpuh? .........................
P27 Apakah sakit kepala? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari P48 P48
.....Bulan .....Hari P47 Bagian tubuh mana yang lumpuh? ...........................................................
P28 Apakah ada darah di air seninya? P48 Apakah seluruh tubuhnya kaku?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
.....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari
P29 Apakah nyeri waktu buang air kecil? P49 Apakah almarhum/ah sulit membuka mulut (trismus)?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
.....Bulan .....Hari .....Bulan .....Hari
P30 Apakah ada gangguan kencing? P50 Apakah almarhum/ah mengalami kaku kuduk?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
.....Bulan .....Hari P33 P33 .....Bulan .....Hari
P31 Jika ya, gangguannya adalah... P51 Apakah perut almarhum/ah kaku seperti papan?
1-Kencing 2-Tdk dpt 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
menetes Kencing .....Bulan .....Hari
P32 Berapa kali kencing di malam hari? ...................kali P52 Apakah almarhum/ah menderita kejang?
P33 Apakah ada keluhan kesemutan di kaki/tangan? 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu .....Bulan .....Hari
........Bulan ........Hari
P34 Apakah almarhum/ah menderita luka yang sulit sembuh? P53 Apakah pergelangan kakinya bengkak?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ........Hari ........Bulan ........Hari
P35 Apakah ujung jari-jari tangan terlihat membesar dan kebiruan? P54 Apakah almarhum/ah menderita bengkak di persendian lain?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ........Hari ........Bulan ......Hari
Apakah perutnya nyeri? P55 Apakah berat badannya turun drastis?
P36
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ........Hari P38 P38 ........Bulan ......Hari
P37 Jika ya, pada perut bagian mana? P56 Apakah mulutnya sariawan yang meluas di seluruh mukosa mulut?
1-di bagian atas 2-di bagian bawah 1-Ya, berapa lama? -Tidak 9-Tidak tahu
3-seluruh perut 9-Tidak tahu ........Bulan ......Hari
Apakah ada benjolan (tumor) di perutnya? P57 Apakah almarhum/ah tampak pucat
P38 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
1-Ya, sdh berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ........Hari P40 P40 ........Bulan ......Hari
Di perut bagian mana benjolan tersebut? P58 Apakah almarhum/ah menderita penyakit kulit
P39 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
1-Kiri atas 2-Kiri bawah
........Bulan ......Hari P60 P60
3-Kanan atas 4-Kanan bawah P59 Bila ya tuliskan...............................................
P40 Apakah perutnya membesar karena cairan?
P60 Apakah almarhum/ah mukanya bengkak?
1-Ya, sdh berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ........Hari 1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ......Hari
P61 Apakah bagian putih mata berubah menjadi kuning?
VIII. KETERANGAN PENDUKUNG
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ......Hari
P62 Apakah pernah cedera akibat kecelakaan lalu lintas? Surat Keterangan dari sarana kesehatan/BPHI
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu Diagnosis :
........Bulan ......Hari P64 P64
P63 Bila ya bagian apa yang cedera .................................... Hasil Laboratorium/citologi/Rontgen
Apakah pernah cedera akibat kecelakaan lainnya? Dari BPHI/RSAS
P64
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ......Hari P66 P66 Visum et Repertum
P65 Bagian tubuh mana yang Penyebab Kematian
cedera.........................................................
P66 Apakah dilukai secara sengaja oleh orang lain?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu IX. RESUME DAN DIAGNOSIS DOKTER KLOTER
........Bulan ......Hari
Jelaskan..............
P67 Apakah almarhum/ah pernah keracunan ( makanan/ obat)
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ......Hari P69 P69
P68 Sebutkan penyebab keracunan.............................................................
P69 Apakah almarhum/ah bunuh diri?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu

VI. PENGGUNAAN TEMBAKAU, ALKOHOL dan NAPZA

1 Apakah almarhum(ah) merokok?
1-ya, setiap hari 4-Tidak merokok P4
2-ya, kadang-kadang 9-Tidak Tahu P4
3-Mantan perokok P4
2 Jika ”ya” berapa batang per hari .................batang
3 Jika perokok, apa jenis rokok yang dihisap
1-Rokok kretek 5-Cangklong
2-Rokok putih 6-Siong
3-Rokok linting 7-Lainnya
4-Cerutu 9-Tidak tahu
4 Apakah almarhum/ahmemiliki kebiasaan minum
alkohol?
1-Ya 2-Tidak 9-Tidak tahu
Bag VII Bag VII
5 Apakah almarhum/ah pernah memakai narkoba?
1-Ya, berapa lama? 2-Tidak 9-Tidak tahu
........Bulan ......Hari
VII. PENCARIAN PENGOBATAN
1 Apakah almarhum/ah pernah mendapatkan pengobatan selama sakit?

1-Ya 2-Tidak Bag.IX 9-Tdk tahu Bag.IX

2 Jika ya dimana saja dan kapan?

.............................................................................................................
.............................................................................................................

3 Apakah petugas kesehatan mengatakan penyakit yang lain?

1-Ya 2-Tidak 9-Tdk tahu

4 Jika ya apa yang dikatakannya?
Penyebab kematian menurut dokter kloter Penyebab kematian menurut dokter spesialis
Selang waktu mulai terjadinya
penyakit sampai meninggal Selang waktu mulai terjadinya
penyakit sampai meninggal
1. Penyebab langsung Tahun Bulan Hari Jam 1. Penyebab langsung Tahun Bulan Hari Jam
a)...................................................................... ....... ....... ....... ....... a)...................................................................... ....... ....... ....... .......
Penyebab antara Penyebab antara
b)...................................................................... ....... ....... ....... ....... b)...................................................................... ....... ....... ....... .......
c)...................................................................... ....... ....... ....... ....... c)...................................................................... ....... ....... ....... .......
Penyebab dasar Penyebab dasar
d)...................................................................... ...... ........ ....... ....... d)...................................................................... ...... ........ ....... .......
2. Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tdk berhubungan 2. Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tdk berhubungan
dengan 1a-d: dengan 1a-d:
..................................................................... ...... ........ ....... ....... ..................................................................... ...... ........ ....... .......

X. RESUME DAN DIAGNOSIS DOKTER SPESIALIS CATATAN DOKTER