BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Kamis, 15 Desember 2016
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Alamanda III bed no.8 di RSUD Sleman
Metode : Observasi, anamnesa, pemeriksaan fisik, studi dokumen
Sumber data : Pasien, keluarga pasien, tim kesehatan, status pasien
Oleh : 1. Wiwien Winarni (P07120215042)
2. Yulia Rizka Anggraeni (P07120215043)

1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama : Ny. J
Usia : 75 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pekerjaan :-
Suku/kebangsaan : Jawa
Alamat : Sleman
Diagnosa medis : Obs. Aflasia global susp dan stroke reccurent
Tanggal masuk RS : 09 Desember 2016
b. Keluarga/penanggungjawab
Nama : Tn. N
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sleman
Hubungna dengan pasien : Adik ipar pasien
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Pasien tidak bisa bicara, tidak mau makan dan minum, ekstremitas atas
edema, dan penurunan kesadaran menjadi coma yang awalnya compos metis.
2) Awal Serangan
Keluarga mengatakan pasien menderita stroke non hemoragi kurang lebih 2
tahun yang lalu sampai sekarang. Sebelumnya pasien masih bisa berbicara.
Pada hari Jumat, 9 Desember 2016 pasien diberi susu pada pagi hari sekitar
pukul 10.00 WIB, setelah 10 menit keluarga ingin menyuapi pasien dengan
bubur tapi tiba-tiba pasien sudah tidak bisa menelan, tidak bisa berbicara ,
badan kaku, dan mata tertutup. Kemudian keluarga membawa pasien ke
RSUD Sleman.
3) Upaya Pengobatan/ Perawatan yang Dilakukan
Keluarga langsung membawa pasien ke RSUD Sleman, karna melihat kondisi
pasien yang semakin mengkhawatirkan. Tingkat kesadaran pasien semakin
menurun menjadi coma. Pasien awalnya ditangani di IGD dan kemudian
dirawat diruang Alamanda III bed nomor 8.
4) Kondisi Pasien Sekarang
Pasien dalam kondisi lemah dan coma, pasien terpasang NGT, IV Cateter, dan
O2 kanule binasal srta Dower Cateter sejak tanggal 9 Desember 2016 dan
pasien juga terpasang monitor TTV sejak tanggal 10 Desember 2016. Tekanan
darah pasien naik turun (tidak stabil), pengukran pada Kamis, 15 Desember
2016 pukul 16.00 WIB, tekanan darah 190/10 mmHg, syhy 36,7 0C, nadi
75x/menit, RR 14x/menit. Pasien tidak ada alergi obat dan tidak alergi
makanan atau minuman. Diagnose medis pasien adalah Obs. Aflasia global
susp. Stroke Reccurent.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi.
Kurang lebih 2 tahun yang lalu pasien jatuh dari tempat tidur dan sebagian
anggota tubuh mati rasa pada bagian kiri tubuh, tapi masih bisa bicara, menelan,
dan melakukan aktivitas sehari hari meskipun harus dibantu. Diagnosa medis
stroke recurrent dengan Obs. Aflasia global susp. Menurut keluarga pasien jarang
memeriksakan tekanan darahnya pada saat sebelum terkena stroke dan setelah
terkena stroke pasien diberi terapi obat tetapi tidak diminum secara teratur.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan mempunyai riwayat keturunan hipertensi. Ayah pasien
hipertensi, adik pasien hipertensi, dan kakak pasien hipertensi dan DM.
3. POLA KEBIASAAN PASIEN
a. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sehari makan tiga kali. Pasien suka
makanan yang dimasak oleh adiknya, tapi pasien paling suka makanan yang
bersantan (sayur yang bersantan). Pasien mempunyai warung makan sendiri
jadi untuk memenuhi kebutuhan hidup sehrai hari pasien terbiasa makan
sendiri. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien mendapatkan dari hasil
jualan makanannya di warung. Pasien minum air putih rata rata 8 gelas
perhari. Pasien tidak mempunyai alergi makanan dan minuman.
2) Selama sakit
Pasien mutlak memerlukan bantuan dari keluarganya. Setelah datang ke
rumah sakit tepatnya tanggal 9 Desember 2016. Pasien menggunakan alat
bantu NGT untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya. Setiap kali makan pasien
jumlahnya 250cc diberikan setiap 3 jam sekali berupa makanan cair dan
minum airputih kurang lebih 1000cc perhari.

b. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit
Keluarga mengatakan BAB dan BAK pasien tidak ada gangguan. Keluarga
mengatakan pasien BAB dan BAK di kamar mandi.
2) Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan awal pasien dirawat di Rumah Sakit tidak bisa
BAB, tetapi setelah diberi obat pencahar pasien bisa BAB setiap pagi mulai
dari hari jumat. Pasien terpasang kateter untuk membantu eliminasi urinnya.
Karena pasien tingkat kesadarannya menurun maka dalam memenuhi
kebutuhan eliminasi fekal maupun urin harus dibantu. Pada tanggal 9
Desember 2016 pasien mulai terpasang Dower Cateter.
c. Pola aktivitas
1) Sebelum sakit
Menurut keluarganya pasien merupakan pribadi yang aktif dan mandiri.
Pasien bekerja sebagai penjual makanan di warung yang dibukanya sendiri.
Dan hasil penjualan makanan itu pasien dapat menghidupi dirinya sendiri.
2) Selama sakit
Selama di Rumah Sakit pasien dalam kondisi soporo coma. Pasien tidur terus
menerus/ berkepanjangan, namun ketika diberi reaksi terhadap rangsang
(merangsang) pasien dapat merespon baik dengan sedikit menggerakkan jari
jari tangannya dan menggerakkan kepala.

d. Pola istirahat tidur

1) Sebelum sakit
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidur sekitar pukul 21.00 WIB dan
bangun pukul 03.00 WIB untuk persiapan pergi ke pasar dan menyiapkan
makanan di warungnnya.
2) Selama sakit
Selama sakit pasien tidur terus menerus/ berkepanjangan namun ketika diberi
rangsang pasien merespon dengan sedikit mengerakkan jari jari tangannya dan
sedikit menggerakkan kepalanya.

e. Pola kebersihan diri

1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien mandi sendiri 2 kali sehari di kamar
mandi. Pasien mandi mengunakan air dan sabun serta menggosok gigi.
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu memperhatikan kebersihan. Pasien
dalam melakukan aktivitas seperti berpakaian, berhias semua dilakukan
sendiri. Pasien keramasa seminggu dua kali dan ganti baju dua kali sehari.
2) Selama sakit
Selama di rumah sakit keluarga mengatakan pasien mandi dengan dibantu
oleh keluarganya. Pasien mandi dengan menggunakan waslap, menggunakan
 air hangat dan sabun mandi setiap pagi. Pasien dimandikan diatas tempat
tidur. Pasien belum menggosok gigi selmm di rumh skit karena keluarganya
mengatakan tidak berani melakukannya dan takut terjatuh sebab pasien
mengalami penurunan kesadaran.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Toiletting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ambulasi ROM √

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan tidak
4 : Tergantung total

f. Aspek mental, intelektual, psikososial, spiritual

1) Konsep mental
a. Identitas diri
Keluarga mengatakan bahwa pasien hidup sendiri, suaminya sudah
meninggal dan tidak memiliki anak. Pasien adalah kakak ipar dari istri Tn.
N
b. Harga diri
Keluarga mengatakan bahwa pasien menjalani penyakit yang dideritanya
dengan bahagia dan menerima penyakitnya.
c. Peran diri
Keluarga mengatakan bahwa aktivitasnya sekarang dibantu oleh orang lain
secara mutlak.
 d. Ideal diri
Keluarga mengatakan bahwa ingin pasien cepat sembuh dan berkumpul
kembali dengan keluarga di rumah. Pasien merupakan orang yang akrab
dengan keluarganya.
2) Aspek intelektual
Untuk mengkaji intelektual pasien tentang kemampuan kognitif yang paling
sederhana misalkan menghitung, tidak dapat terkaji karena pasien dalam
kondisi soporo koma, maka kemampuan kognitif/ intelektual pasien tidak
terkaji.
3) Hubungan interpersonal
a. Sebelum sakit
Kelurga mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga, saudara, dan tetangganya. Pasien dapat berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa Jawa.
b. Selama sakit
Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan yang baik dengan
keluarganya, hal ini dibuktikan dengan keluargnya yang selalu bergantian
menunggu pasien di rumah sakit. Pasien tidak dapat berkomunikasi
dengan baik karena penurunan kesadaran.
4) Aspek spiritual
Keluarga mengatakan bahwa pasien menganut agama Islam. Keluarga selalu
berdoa agar pasien segera diberi kesembuhan.

g. Mekanisme koping

Keluarga pasien mengatakan bahawa ketika pasien mempunyai masalah

beliau menyelesaiikannya sendiri. Setelah/ selama pasien sakit keluarga
pasien yang menangai semua kebutuhan pasien dan mengenaia semua
masalah pasien.

h. Support Sistem
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien medapat dukungan penuh dari
keluarganya agar cepat sembuh. Selama dirawat dirumah sakit pasien selalu
ditemani oleh keluarga pasien secara bergantian. Keluarga pasien mengatakan
 bahwa pasien merupakan pribadi yang baik. Ketika ditanyai tentang pendapat
keadaan pasien, keluarga terlihat panik dan gelisah.
i. Persepsi dan Harapan Keluarga Terhadap Pasien
1) Sakit – kesembuhan Pasien
Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka berharap agar pasien dapat
cepat sembuh dan dapat berkumpul kembali bersama. Keluarga
beranggapan bahwa sakit dari pasien merupakan suatu ujian. Tetapi
melihat kondisi pasien yang tak unjung membaik keluarga tampak
,gelisah dan tegang. Keluarga mengatakan bahwa kondisi pasien semakin
memburuk.
2) Pembiayaan
Keluarga mengatakan bahwa biaya rumah sakit ditangguang oleh BPJS,
sedangkan sisanya ditanggung oleh saudara pasien.
3) Jika Kondisi Memburuk
Keluarga mengatakan bahwa jika kondisi pasien memburuk keluarga
pasrah dengan semua keadaan dan ikhlas. Keluarga pasien mengatakan
bahwa kondisi pasien sejak dibawa kerumah sakit telah memburuk tidak
bisa berbicara dan kesulitan mkan dan minum. Tetapi keluarga
mengatakan bahwa akan tetap merawat pasien dan memnuhi semua
kebutuhan pasien seperti makan dan minum, hal ini juga terlihat
partisipasi keluarga pasien dalam menangani pasien seperti memberi
makan melalui NGT dan memberikan lotion pada punggung pasien dan
selalu memperhatikan pasien.
4) Ketahanan Merawat Pasien
Selama dirawat dirumah sakit pasien ditunggui keluarga pasien secara
bergantian. Keluarga ikut berpartisipasi dalam merawat pasien hal ini
terbukti keluarga memberikan makan dan minum serta memperhatikan
kesehatan pasien.

4. PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : Sopor (koma)
 Tekanan Darah : 190/110 mmhg
 Nadi : 75 kali/menit
 Suhu : 36,7o C
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 150 cm
 Lingkar Lengan : 23 cm
 IMT : 22,7 kg/m2\
 Pernafasan : 14 kali/ menit
 Pemeriksaan dari kepala sampai kaki
1) Kepala
Inspeksi : tidak ada penjolan, kulit kepala tidak ada lesi
2) Rambut
Inspeksi : rambut agak berminyak, sudah beruban penuh ( warna rambut
putih)
3) Muka
Isnpeksi : wajah simetris, tidak ada pigmentasi
4) Mata
Inspeksi : mata tertutup, mata simetris ,
Keluarga mengatakan penglihatan buruk
5) Hidung dan sinus
Inspeksi : pernafasan 14 kali/ menit, bentuk hiduk simetris, terpasang NGT
sejak tanggal 9 Desember 2016
6) Bibir
Inspeksi : kering, ada sariawan
7) Mulut dan gigi
Gigi tampak lengkap, tampak kotor, ada bau mulut, tidak ada gigi palsu.
8) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
9) Kulit, jari dan kaki
Inspeksi : warna kulit sawo matang, kuku pendek, kulit kering, akral hangat,
pada pinggang warna kulit kemerahan.
10) Thoraks
a. Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris
Palpasi : tidak ada massa abnormal, ekspansi dada simetris, nadi 75
kali/menit
Perkusi : resonan
auskultasi : terdengan bunyi vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada pembesaan jantung
Auskultasi : S1S2 lup-dup
11) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, warana kulit merata, tidak ada
massa, tidak ada kelainan perut
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik 13 kali/ menit
Perkusi : terdengar suara tympani disetiap kuadran
 Palpasi : tidak ada massa, tidak ada pembesaran hati, tidak ada
pembesaran limfa,tidak ada usus buntu.
12) Genetalia
Genetalia terpasang dower kateter sejak tanggal 9 Desembr 2016
13) Ekstremitas
Anggota gerak lengkap,tidak ada kelainan jari, capillary refiil > 2detik. Turgor
kulit cukup, terpasang IV perifer di tangan kiri sejak tanggal 9 Desember
2016, ada edema di tangan kanan
Kekuatan otot tangan dan kaki 0 karena penurunan kesadaran.

5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nilai Rujukan

 Pemeriksaan Albumin : 3,5 gr/dl 3,4 – 4,8 gr/dl
 Pemeriksaan HB : 11 gr/dl 14 – 18 gr/dl
 Pemeriksaan Hematokrit : 32 % 4,2 – 5,2 %
 Pemeriksaan Leukosit : 8,8 ribu 4,5 – 11 ribu
 Pemeriksaan Eritrosit : 3,53 juta /uL 4,7 – 6,1 juta/uL
 Pemeriksaan Trombosit : 290 ribu /uL 150-440 ribu/Ul
6. TERAPI
a. O2 kanul binasal 3 l/ menit
b. IVFD NaCl, 0,9 % 20 ttspm
c. Digoxin P.O 2 x 0,5 gr
d. Valsartan P.O 1x 80 gr
e. Aspilet P.O 1x 80 gr
f. Piracetam IV 4 x 3 gr
g. Ceftriaxon IV 2 x 1 gr
h. Manitol IV 4 x 125 gr
 CATATAN PERKEMBANGAN

1. Dx: kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
Jumat,
16/12/2016
08.00 WIB  Memantau kemerahan pada kulit S :-
pinggang pasien O: kulit merah, kering

08.15 WIB  Mengoleskan lotion pada daerah yang S:-

tertekan O : kulit lebih lembab

08.45 WIB  Mengubah posisi miring kanan S:-

O : pasien diubah dengan posisi
sims/ miring kanan dengan aman,
daerah yang berwarna merah
dibangian pinggang.

09.30 WIB  Membersihkan luka S:-

O : luka bersih dan lembab

11.00 WIB  Mengubah posisi miring kiri S:-

O : Pasien diubah dengan posisi
mring kiri dengan aman

11.15 WIB  Mengajarkan keluarga cara S : keluarga mengatakan belum

memiringkan pasien berani
O : memiringkan pasien dengan
dibantu

13.15 WIB S:-

 Mengubah posisi miring kanan
O : pasien diubah dengan posisi
miring dengan aman
A : kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : lanjutkan intervesi

Perawat
Perawat
Wiwien
Wiwien
14.30 WIB  Memantau kemerahan pada kulit S :-
O : kulit merah, sedikit kering

14.35 WIB  Merapikan linen pasien S:-

O : linen rapi, tidak ada lipatan

15.00 WIB  Mengubah posisi pasien miring kiri S:-

O : pasien diubah dengan posisi
miring kiri dengan aman

16.00 WIB  Membersihkan luka pada daerah S :-

pinggang pasien dengan NaCl O : kulit merah, bersih dan sedikit
lembab

16.00 WIB  Mengoleskan lotion pada daerah yang S:-

tertekan (punggung) O : kulit sedikit lembab

17.15 WIB  Mengubah posisi pasien miring kanan S:-

dan menyangga dengan bantal
O: pasien diubah dengan nyaman
dan aman posisi miring kanan
A: kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

Perawat Perawat

Yulia Yulia
Sabtu
17/12/2016
08.00 WIB  Memantau kemerahan pada kulit S:-
pinggang pasien O : kulit merah, dan lembab

08.15 WIB  Mengoleskan lotion pada daerah S:-

punggung dan pinggang O : kulit lembab, dan kemerahan

08.30 WIB  Mengganti linen S:-

O : linen diganti dengan hati hati dan
rapi

08.45 WIB  Melatih ROM pasif S:-

O : TD = 147/81 mmHg
Nadi = 78x/menit
S = 36,8 o C
09.15 WIB  Mengubah posisi sims S:-
O : pasien diubah posisi miring
kanan dengan aman

11.00 WIB  Memberikan lotion dan massage kaki S:-

O : kulit menjadi lembab dan lentur
dan terasa halus
A : krusakan integritas kulit belum
teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Perawat Perawat

Yulia Yulia

14.30 WIB  Memantau keadaan luka/ kulit S :-

punggung pasien O : kulit merah, lembab

14.35 WIB  Merapikan linen pasien S :-

O : linen rapi, tidak ada lipatan

15.00 WIB  Mengubah posisi miring kanan S:-

O : pasien diubah posisi miring
kanan dengan aman

16.00 WIB  Mengoleskan lotion pada daerah yang S:-

tertekan O : kulit lembab dan elastic

17.15 WIB S:-

 Mengubah posisi pasien miring kiri
O : pasien diubah miring kiri dengan
aman
A : tidakan mengubah posisi miring
kiri telah dilakukan
P : lanjutkan intervensi

Perawat
Perawat
Wiwien
Wiwien
2. Dx: defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
Jumat
16/12/2016
07.00 WIB  Memandikan pasien S:-
O : pasien terlihat bersih dan tidak
berminyak

07.15 WIB  Melakukan oral hygiene dan S:-

memberikan obat borak gliserin O: pasien mulut terlihat bersih, ada
sariawan, bau mulut berkurang
A : perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Perawat Perawat

Wiwien Wiwien

16.00 WIB  Memandikan pasien S:-

O : pasien terlihat bersih, tidak
berminyak, tidak bau badan (wangi)

16.15 WIB  Melakukan oral hygiene S:-

O : pasien mulut bersih, bau mulut
berkurang

3. Dx: ansietas/ kecemasan keluarga berhubungan dengan ketidakpastian prognosis

4. Dx: resiko infeksi berhubungan dengan terpasang alat alat terapi