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SPECI FI CI TE D ES LESI ON S M USCULO-TEN D I N EUSES

D U RUGBYM A N

J. RODINEAU *

Dans la pratique du rugby, les lésions musculaires concernent surtout les membres
inférieurs, et plus particulièrement les muscles sollicités dans les sauts, les courses, les coups
de pied : les adducteurs, le droit antérieur, les ischio-jambiers, sites de lésions intrinsèques
consécutives à l'étirement plus ou moins violent d'un nombre variable de fibres musculaires.
La gravité anatomique de la lésion n'est pas toujours facile à discerner mais un examen
clinique attentif permet de différencier les lésions. Les lésions extrinsèques succèdent à un
choc direct appliqué avec plus ou moins de violence sur un muscle. Elles présentent différents
degrés de gravité faciles à appréhender.

LES CONTUSIONS DE LA FACE EXTERNE DE LA CUISSE


La face externe de la cuisse est très vulnérable dans la pratique du rugby ... Elle est le
siège de traumatismes directs volontaires ou involontaires. Il s'agit de coups de genou, de
coups de pied ou de coups d'épaule (plaquage). Le traumatisme entraîne une contusion de la
lame tendineuse du fascia lata et/ou du vaste externe ainsi que des éléments cutanés et sous-
cutanés qui les recouvrent.
Les lésions anatomiques sont variables en fonction de l'importance, de la localisation
de l'impact et de l'état de contraction du muscle au moment du choc.
Le tableau clinique est fonction de l'importance des lésions anatomiques. Il est très
variable mais s'améliore assez rapidement en général. La surveillance clinique et para-clinique
est indispensable pour mettre en évidence des évolutions pathologiques toujours possibles.
Dans ce dernier cas, le tableau clinique s'améliore peu ou lentement et les examens para-
cliniques mettront en évidence la nature de l'évolution pathologique.

LA CONTUSION MINEURE

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La douleur est immédiate, surtout si l'impact traumatise une branche du nerf fémoro-
cutané. La face externe de la cuisse est indurée et douloureuse. Le joueur marche la jambe
raide comme avec une « béquille », d'où l'appellation bien connue sur les terrains de sport.
A l'examen, la palpation du fascia lata est douloureuse. La flexion du genou est
modérément limitée. La mesure de cette amplitude permet de suivre facilement la
récupération fonctionnelle. L'étirement du fascia lata par la mise en extension du genou avec
adduction de hanche, ou simplement la rotation externe de hanche déclenche la douleur.
Le traitement associe chaleur, massages décontracturants et contractions statiques. La
récupération de la flexion du genou est rapide (5 à 10 jours).

LA CONTUSION SEVERE
Elle intéresse le fascia lata et surtout le vaste externe. Les conséquences en sont plus
graves. La contusion provoque une réaction hémorragique localisée ou diffuse, responsable
d'une impotence fonctionnelle souvent importante.
La flexion du genou est très limitée. Une ecchymose apparaît au niveau du tiers
inférieur de la face externe de la cuisse. L'impotence fonctionnelle dure 3 à 6 semaines
suivant l'importance des lésions anatomiques.
Le traitement est celui d'une lésion musculaire intrinsèque de stade 3. Il associe
pendant quelques jours : un repos complet, un pansement compressif alcoolisé, des glaçages
répétées. Par la suite, en fonction de l'évolution, on pourra utiliser des anti-inflammatoires, de
la physiothérapie (ionisations galvaniques, ondes courtes), des massages décontracturants et
de drainage, la reprise d'un appui soulagé, des étirements progressifs en respectant le seuil
douloureux, un travail musculaire progressif statique puis dynamique en course interne puis
externe et un travail isocinétique en fin d’évolution.

LES LESIONS DU DROIT ANTERIEUR


Les lésions du droit antérieur représentent un accident spécifique du coup de pied.
Selon leur localisation, on distingue 3 types de lésions.
• Les ruptures hautes où la lésion atteint toujours le tendon direct du droit antérieur.
• Les ruptures en plein corps sont les lésions les plus fréquentes. Elles sont limitées
par les aponévroses antérieures et postérieures du droit antérieur. Le sang épanché reste

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Service de médecine physique et de réadaptation – Hôpital de la Salpêtrière – 47 Boulevard de l’Hôpital –
75651 Paris Cx 13

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collecté et maintient le diastasis entre les masses musculaires rompues, ce qui explique, en
l'absence de traitement, le passage possible à la chronicité et la formation d'un pseudokyste.
• Les ruptures basses se caractérisent par un arrachement des fibres musculaires sur la
lame aponévrotique postérieure d'insertion du droit antérieur qui aboutit à la rétraction en
boule du muscle.

LE TABLEAU CLINIQUE
Sur le terrain c'est le tableau typique du claquage caractérisé par une violente douleur
en coup de fouet de la face antérieure de la cuisse et parfois même perception du bruit d'une
corde qui casse.

L'examen clinique
L'inspection découvre, dans les secondes qui suivent l'accident, une véritable
dépression en plein corps musculaire sous la forme d’un sillon transversal, exquisément
douloureux à la palpation. Il existe, de part et d'autre, une voussure correspondant aux
extrémités musculaires rompues.
Une ecchymose va apparaître rapidement signant la présence d'un hématome en
profondeur qui comble le sillon et noie toute la zone traumatisée dans l'œdème ne permettant
plus de distinguer quoi que ce soit au niveau de la zone traumatisée. Les mouvements de
flexion-extension du genou et de la hanche sont douloureux. L'extension contrariée du genou
et la flexion contrariée de hanche sont impossibles ou provoquent une douleur extrêmement
vive au niveau du foyer.
A distance, l'évolution est marquée par la rétraction fibreuse des deux extrémités
musculaires rompues.

Les examens para-cliniques


• La radiographie standard est nécessaire, en particulier le 3/4 alaire pour éliminer
l'arrachement d'une épine iliaque antéro-inférieure.
• L'échographie reste la technique de choix pour mettre en évidence l'hématome, le
localiser et en mesurer le volume. C'est une lésion vide d'écho où toute image de structure
musculaire normale a disparu. Il existe quelquefois des lésions simplement hypoéchogènes.
Cet examen fiable, indolore, peu coûteux, facilement reproductible, permet non seulement
d'affirmer le diagnostic de la lésion musculaire, mais aussi de suivre par sa répétition la

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cicatrisation de la lésion. Il vient soutenir le diagnostic clinique et permet de faire comprendre
au sportif, à l'entraîneur et à l'entourage, la gravité de cette lésion musculaire.

Le traitement
Le traitement des lésions récentes est essentiellement médical.
Le repos sportif est indispensable pour une durée de 6 semaines. L'arrêt de toute
activité sportive est l'élément le plus important de la thérapeutique.
Comme dans toute lésion musculaire, il faut faire l'hémostase du foyer lésionnel,
comprimer la lésion avec un bandage élastique et effectuer un glaçage pour limiter la réaction
œdémateuse et inflammatoire. L'immobilisation du genou n'est pas justifiée car lorsque
l'hémostase est réalisée, les micro-sollicitations du foyer vont entraîner l'activation des
fibroblastes et ainsi améliorer la cicatrisation de la lésion.
Dans certains cas, l'échographie effectuée en urgence montre une collection
liquidienne importante. La ponction sous contrôle échographique, au 3e ou 4e jour, permet de
raccourcir la durée d'évolution et la qualité de la cicatrisation de cette lésion.
La rééducation doit être entreprise rapidement à compter du l0e jour, il faut
commencer à faire contracter et à étirer le droit antérieur. Toutefois, le délai de reprise du
sport ne s'est absolument pas modifié et il n'importe de n'autoriser la reprise que lorsque les
mouvements contre résistance sont devenus indolores.

LES LESIONS DES MUSCLES ISCHIO-JAMBIERS


L’extrême fréquence des lésions musculaires des ischio-jambiers se comprend
aisément. A l’exception du court biceps qui s’insère sur la ligne âpre du fémur, les ischio-
jambiers sont des muscles bi-articulaires qui interviennent à la fois comme extenseurs de la
hanche, stabilisateurs du bassin lors de l’appui et comme fléchisseurs du genou.
On peut rencontrer ces lésions lors de toutes les sollicitations dynamiques pratiquées
en appui.

LA CLINIQUE
C’est au niveau des ischio-jambiers que se rencontre l’éventail de gravité le plus large
de toutes les lésions musculaires.
La présence de trois muscles distincts, capables de suppléances fonctionnelles rapides,
si l’un d’entre eux est lésé et la situation profonde de la lésion au sein d’un volumineux
groupe musculaire expliquent la grande variété des tableaux cliniques possibles.

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• Dans les lésions de stade 1 et surtout 2 qui comportent l’atteinte anatomique d’un
contingent réduit de fibres musculaires, la douleur est plutôt sourde et apparaît en quelques
secondes, sans craquement initial avec une sensation de tension musculaire ou de boule. Ce
retentissement fonctionnel est relatif. Il permet parfois de continuer le jeu mais en évitant tout
étirement brutal. Plus que l’intensité des dégâts anatomiques, c’est la poursuite du jeu qui
conditionne la gêne fonctionnelle des jours suivant l’accident. Si le jeu est arrêté assez vite, la
boiterie est minime ou absente. Si le jeu est poursuivi de façon durable, et avec intensité
malgré le handicap, la contraction musculaire réflexe secondaire et la boiterie en résultant,
vont donner pendant plusieurs jours l’impression d’une atteinte beaucoup plus sévère.
• Dans les lésions de stades 3 et 4, la douleur est précise, violente. Elle est décrite
comme un coup de poignard, et s’accompagne parfois d’un craquement audible. L’impotence
est telle que le jeu ne peut être poursuivi.
Après l’accident, la boiterie peut persister plusieurs semaines. En cas de rupture totale
d’un muscle, la douleur est telle que l’appui unipodal est impossible. Pourtant cette lésion
devient vite indolore par rétraction des deux moignons musculaires évitant toute mise en
tension de la zone lésée et en raison de la suppléance fonctionnelle des autres muscles de la
face postérieure de la cuisse.

L’EXAMEN
L’examen clinique présente le double intérêt d’évaluer le degré lésionnel et de
programmer les investigations d’imagerie nécessaires et la ponction évacuatrices éventuelle.
• L’inspection recherche un gonflement des parties molles, plus ou moins circonscrit.
L’ecchymose peut être absente ou n’apparaître qu’après quelques jours et à plusieurs
centimètres à distance de la lésion. La constatation d’une boule musculaire rétractée signe la
rupture musculaire totale, le plus souvent du court ou du long biceps.
• La palpation est difficile. On retrouve souvent un point douloureux profond, entouré
d’une zone de contracture musculaire réflexe. S’il s’agit d’une lésion grave, il existe un
empâtement plus ou moins étendu avec une perte du ballottement musculaire.
• Les tests d’étirement passif sont souvent paradoxalement moins douloureux que ne le
voudrait l'importance de la lésion.
• La contraction résistée s’effectue en décubitus ventral. La mise en rotation interne ou
externe du genou permet d’évaluer de façon un peu plus sensible le biceps et le demi-
tendineux. Le test isométrique permet d’apprécier si la contraction est possible ou non, si la

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force est diminuée, enfin si la contraction fait apparaître une globalisation du muscle, ou une
dépression au sein de la masse musculaire.

L’IMAGERIE
Elle n’est généralement pas nécessaire pour le diagnostic et la prise en charge. Seules
les nécessités du sport de haut niveau justifient parfois de faire l’évaluation et le pronostic
immédiat d’une atteinte de faible importance que l’examen clinique surestime souvent.
L’IRM est alors l’examen le plus performant, notamment par les séquences en saturation de
graisse qui améliorent le contraste des lésions musculaires.

LE TRAITEMENT
Il est essentiellement médical et consiste à limiter les phénomènes hémorragiques et
exsudatifs dans un premier temps, puis à organiser la cicatrisation fibreuse, enfin à restaurer la
fonction musculaire.
• La lutte contre l’hémorragie nécessite d’agir le plus vite possible par la pose d’un
bandage compressif permanent et par des glaçages de 20 à 25 minutes pluriquotidiens durant
les 4 à 6 premiers jours.
• L’organisation cicatricielle fibreuse se fait par la mobilisation active qui doit être
encouragée en restant sous le seuil de la douleur. Il faut favoriser la reprise de la marche par
l’usage de béquilles et en surélevant le talon pour limiter l’extension du genou à l’attaque du
pas. La marche normale une fois récupérée, l’organisation de la cicatrice fibreuse peut être
facilitée par des séries de contractions statiques en course interne, et des étirements doux et
indolores.
La réparation fibreuse demande un délai de 2 à 3 semaines pour les lésions bénignes et
de 5 à 8 semaines pour les lésions graves.
• La restauration fonctionnelle est assurée par le renforcement musculaire analytique
des ischio-jambiers s’effectue d’abord par du travail dynamique concentrique, puis
excentrique, avec augmentation progressive de la charge et de la course articulaire. Le travail
global s’effectue par des exercices de stabilisation en appui, et surtout par des séries
d’exercices en shoot, et en piochage, effectués en course maximale avec une charge située en
bout de pied.

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CONCLUSION
La pratique du rugby occasionne de nombreuses lésions musculaires aussi bien lors
des compétitions que des entraînements.
Ces lésions prédominent au niveau de la cuisse.
Elles nécessitent d’être soignées rapidement et avec précision car toute erreur
d’évaluation peut avoir de lourdes conséquences.