MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS

PADA NY “ S “ GESTASI 38 MINGGU 4 HARI DENGAN PBK

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI FATIMAH
TANGGAL 19 MARET 2008

No. Register` : 028381

Tanggal MRS : 19 maret 2008, jam 05.00 wita
Tanggal pengkajian : 19 maret 2008, jam 06.00 wita
Tanggal partus : 19 maret 2008,jam 11.30 wita

KALA I

LANGKAH I: IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas klien/suami
Nama : Ny. “S“ / Tn. “H“
Umur : 16 tahun / 26 tahun
Nikah : 1 kali / lamanya 8 bulan
Suku : Makassar / Makassar
Agama : islam / islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Buru harian
Alamat : jl. Balanak 2

B. Data biologis/fisiologis
1. Keluhan utama :
 ibu mengeluh nyeri perut tembus ke belakang di sertai
pelepasan lendir dan darah
2. Riwayat keluhan utama
 Mulai dirasakan tanggal 18 maret 2008, jam 01.00 wita
 Sifat keluhan hilang timbul

1
  Lokasi keluhan mulai dari perut menyebar ke belakang
 Usaha klien mengatasi keluhan dengan mengelus-elus dan
mengurut-urut punggungnya sambil menangis dan
meringis kesakitan
3. Riwayat kesehatan ibu
 Ibu tidak pernah operasi dan dirawat di rumah sakit
 Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan
minuman
 Ibu tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit
keturunan
 Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat,alcohol dan
rokok
4. Riwayat keluarga
 Tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan dalam
keluarga klien
5. Riwayat obstetric
a. Riwayat reproduksi
 Menarche umur : 12 tahun
 Siklus haid : 28-30 hari
 Lamanya haid : 3 hari
 Perlangsungan haid normal, klien tidak mengalami
kelainan
b. Riwayat kehamilan sekarang
 G I P0 A0
 HPHT : 27 juli 2007
 HTP : 29 April 2008
 Kunjungan ANC 4x selama kehamilan di puskesmas
- Trimester I : 1 kali
- Trimester II : 1 kali
- Trimester III : 2 kali
 Imunisasi TT 2x selama kehamilan
 Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah
mengalami keguguran
 Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
 Janin ibu bergerak kuat di sebelah kiri
 Ibu mengatakan pergerakan janinnya sejak umur 5 bulan
/ 20 minggu

2
  Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat
selama kehamilan
 Ibu tidak pernah menderita suatu penyakit yang serius
dan ibu tidak pernah merasa pusing
 Masa gestasi 38 minggu 4 hari
c. Riwayat ginekologi
 Klien tidak pernah mengalami penyakit tumor, kanker ,
penyakit menular seksual (PMS) atau mengalami operasi
ginekologi
d. Riwayat KB
 Klien tidak pernah menjadi akseptor KB
e. Riwayat kebutuhan sehari-hari
 Pola nutrisi
o Pola makan; nasi, sayur, ikan, tahu, tempe dan buah
o Makan 3 kali sehari
o Kebutuhan minum 7-8 gelas/hari
o Selama inpartu kala I : ibu makan dan minum sedikit
tapi sering
 Pola eliminasi
o BAK 3-4 kali sehari warna kuning muda
o Selama inpartu ibu BAK ± 5 kali sejak timbul his
o BAB 1 kali sehari konsistensi lunak
o Selama inpartu ibu belum BAB
 Pola istirahat / tidur
o Tidur siang, jam 13.00-15.00 wita
o Tidur malam, jam 21.00-06.00 wita
o Selama inpartu ibu merasa terganggu karena adanya
nyeri perut tembus ke belakang
 Personal hygiene
o Mandi 2 kali sehari
o Sikat gigi 2 kali sehari
o Selama inpartu ibu belum mandi dan sikat gigi
6. Pemeriksaan fisik
 Penampilan ibu tampak sehat
 Kesadaran komposmentis
 TTV : - TD : 110/80 mmHg
- N : 80x/menit
- P : 20x/menit

3
 - S : 36,8oc
 Rambut bersih dan tidak rontok
 Tidak tampak oedema dan kloasma pada wajah
 Konjungtiva merah muda, sclera putih jernih
 Gigi lengkap dan gusi berwarna merah muda
 Tidak ada pembesaran pada vena jugularis, kelenjar
limfe dan tyroid
 Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu
terbentuk, tampak hyperpigmentasi pada areola
mammae dan ada kolostrum
 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak
linea nigra, tidak ada bekas operasi dan tonus otot
perut tegang
 Palpasi menurut Leopold :
o Leopold I : TFU 2 jari bawah px
o Leopold II : memanjang pu-ka
o Leopold III : kepala
o Leopold IV : divergen
 Auskultasi DJJ 138x/menit, kuat dan teratur,
terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu
 Kontraksi uterus 3x10 menit, durasi 30-35
7. Ekstremitas atas dan bawah
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada oedema pada tungkai
 Tidak terdapat varices pada kedua tungkai
 Reflex patella (+)
8. Pada tanggal 19 maret 2008, jam 06.00 wita dilakukan
pemeriksaan dalam dengan hasil :
 Keadaan vagina normal
 Portio lunak dan tipis
 Pembukaan serviks 4 cm
 Ketuban masih utuh
 Presentase kepala UUK
 Penurunan kepala hodge II
 Moulage tidak ada
 Kesan panggul normal
 Terdapat pelepasan lendir dan darah
9. Pemeriksaan laboratorium :
 Hb : 11,5 gr %

4
  Albumin (-)
 Reduksi (-)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnose : inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik,.

1. Keadaan ibu dan janin

DS :
 Ibu tidak pernah mengalami penyakit yang serius
 Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat

DO :

 TTV : - TD : 110/80 mmHg

- N : 80x/menit
- P : 20x/menit
- S : 36,8⁰c
 Tidak ada oedema pada tangan dan wajah
 Konjungtiva merah muda, sclera putih
 DJJ teratu 138x/menit

Analisa dan interprestasi data

TTV dalam batas normal, tidak ada oedema pada wajah dan tungkai,
konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus, DJJ 138x/menit yang
menandakan ibu dan janin baik.

2. Inpartu kala I fase aktif

DS :
 Ibu mengatakan sakit perut tembus ke belakang
 Ibu mengatakan ada pelepasan lendir dan darah sejak
tanggal 19 maret 2008, jam 01.00 wita.

DO :

5
  His 3x10 menit, durasi 30-35
 Leopold IV : BDP / divergen
 Hasil pembukaan 5 cm, terdapat pelepasan lendir dan
darah dan turunnya kepala hodge III

Analisa dan interprestasi data

a) Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang dan his adekuat ini
disebabkan karena adanya kontraksi otot polos dinding uterus yang
merangsang terbukanya kanalis servikalis sampai pembukaan
lengkap, gunanya untuk membuka jalan lahir bagian lunak.
b) Palpasi Leopold IV kedua tangan pemeriksa tidak dapat
dipertemukan berarti bagian terendah dari janin sudah masuk
rongga panggul.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV.TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI/RUJUKAN

Tidak ada indikasi/data yang mendukung perlunya tindakan segera

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Tujuan :

 Kala I berlangsung normal

 Keadaan umum ibu dan janin baik

kriteria :

 Kala I berlangsung normal

6
  Kontraksi uterus 3-4 kali dalam 10 menit, durasi >40 detik
 DJJ dalam batas normal yaitu antara 120-160x/menit
 Cairan ketuban tidak mengandung mekonium dan darah
 TTV dalam batas normal :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80x/menit
- P : 20x/menit
- S : 36,8oc
 Ibu selalu berteriak tidak tahan dengan rasa nyeri

INTERVENSI
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
Rasional : dengan menberi penjelasan dengan hasil pemeriksaan
ibu dapat mengetahui bagaimana keadaan
kesehatannya, janinnya dan kemajuan persalinannya.
2. Menganjurkan ibu untuk tehnik relaksasi dengan menarik napas
panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut
jika his timbul
Rasional : dengan tehnik relaksasi ibu dapat beradaptasi dengan
rasa nyeri dan dapat memberikan suplay O₂ yang cukup
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan dan
menguntungkan bagi janin ( tidur miring ke salah stu sisi )
Rasional : tidur miring ke salah satu sisi dapat mengurangi
oksigen janin karena dapat mencegah penekanan cava
inferior, uterus yang membesar yang dapat mengurangi
suplay darah dari ibu ke janin.
4. Memberi hidrasi ibu di antara his
Rasional : pemberian hidrasi dimaksudkan untuk menjaga
kseimbangan cairan tubuh sehingga tidak terjadi
dehidrasi dan kelelahan serta pemakaian cadangan
kalori yang berlebihan
5. Memantau kemajuan persalinan, kontraksi uterus tiap 30 menit,
DJJ dan VT setiap 4 jam

7
 Rasional : - pemantauan kontraksi uterus untuk memberikan
informasi apakah kontraksi baik dengan peningkatan
frekuensi dan durasi.
- Pemantauan DJJ untuk mengetahui kondisi janin
selama proses persalinan sehingga dapat
menentukan tindakan selanjutnya jika terjadi gawat
janin.
- Pemeriksaan dalam untuk megetahui pembukaan
serviks dan penurunan kepala berdasarkan hodge
6. Beri support pada ibu dan anjurkan untuk BAK setiap kali ingin
berkemih
Rasional : agar ibu lebih optimis dan bersemangat dalam
menghadapi persalinan
7. Memantau tanda-tanda vital setiap 30 menit
Rasional : pemantauan TTV dilakukan untuk mengetahui keadaan
umum ibu
8. Bersihkan vulva dengan kapas DTT sebelum VT
Rasional : untuk mencegah masuknya kuman pathogen masuk ke
dalam jalan lahir
9. Dokumentasi hasil pemantauan kala I pada partograf
Rasional : untuk standar dalam melakukan asuhan kebidanan dan
menilai kemajuan persalinan dan memudahkan
keputusan serta rencana selanjutnya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 19 maret 2008, jam 06.00 witas
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa sementara
poses persalinan berlangsung normal dan keadaan ibu dan janin
sementara baik dan ± 2 jam kemudian apabila his adekuat
diharapkan pembukaan sudah lengkap.
2. Menganjurkan ibu untuk tehnik relaksasi dengan menarik napas
lewat hidung dan menghembuskannya lewat his jika his timbul

8
 agar ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri dan mendapat
suplay O2 yang cukup.
3. Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan dan
menguntungkan bagi janin yaitu ibu tidur dengan posisi miring
kiri.
4. Memberi hidrasi ibu diantara his yaitu ibu minum susu atau teh
manis agar ibu mempunyai tenaga dan semangat dalam proses
persalinan.
5. Memantau kemajuan persalinan
a. Jam 06.00
 His 3x10 menit, durasi 30-35
 DJJ 138x/menit
 Nadi 80x/menit
b. Jam 06.30
 His 3x10 menit, durasi 30-35
 DJJ 138x/menit
 Nadi 80x/menit
c. Jam 07.00
 His 3x10 menit, durasi 30-35
 DJJ 139x/menit
 Nadi 82x/menit
d. Jam 07.30
 His 3x10 menit, durasi 30-35
 DJJ 139x/menit10
 Nai 82x/menit
e. Jam 08.00
 His 4xmenit,durasi 35-40
 DJJ 140x/menit
 Nadi 84x/menit
f. Jam 08.30
 His 4x10 menit, durasi 35-40
 DJJ 140x/menit
 Nadi 84x/menit
g. Jam 09.00
 His 4x10 menit, durasi 35-40
 DJJ 140x/menit
 Nadi 84x/menit
h. Jam 09.30
 His 5x10 menit,durasi 40-45
 DJJ 142x/menit

9
  Nadi 82x/menit
i. Jam 10.00
 His 5x10 menit, durasi 40-45
 DJJ 122x/menit
 Nadi 84x/menit
j. Jam 10.30
 His 5x10 menit, durasi 45-50
 DJJ 122x/menit
 Nadi84x/menit
 VT setiap 4 jam dan bila ada indikasi
VT jam 10.30
 Keadaan vagina normal
 Portio tidak teraba
 Pembukaan 10 cm ( lengkap )
 Ketuban dipecahkan dengan amnionhock (½ koher)
 Presentase kepala dengan ubun-ubun kecil dibawah
sympisis
 Penurunan kepala hodge IV
 Moulage kepala
 Ada penumbungan tali pusat kemudian bias
dilonggarkan
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir darah dan air ketuban
6. Memberi support kepada ibu agar lebih optimis dan bersemangat
dalam menhadapi persalinan
7. Membersihkan vulva dengan kapas DTT/kapas savlon sebelum
melakukan VT untuk mencegah masuknya kuman
8. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 19 maret 2008, jam 06.00 wita
1. Kala I berlangsung dengan normal di tandai dengan
a. His adekuat : 3x10 menit, durasi 35-40
b. Pembukaan lengkap
c. Cairan ketuban jernih
2. Keadaan ibu dan janin baik di tandai dengan TTV ibu dan DJJ
berada dalam batas normal :
 TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit

10
 S : 36,5⁰c
 DJJ : 138x/menit
3. Kecemasan ibu berkurang karena ibu melakukan tehnik relaksasi
dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan sehingga ibu
tidak berteriak-teriak.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

PADA NY “ S “ GESTASI 38 MINGGU 4 HARI DENGAN PBK
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI FATIMAH
TAMGGAL 19 MARET 2008

No. register : 028381

Tanggal MRS :19 maret 2008, jam 05.30 wita
Tanggal pengkajian : 19 maret 2008, jam 06.00 wita
Tanggal partus : 19 maret 2008, jam 11.30 wita

IDENTITAS ISTRI /SUAMI

Nama : Ny.” S” / Tn. “ H “
Umur : 16 tahun / 26 tahun
Nikah / lama : 1 kali / 8 bulan
Suku : Makassar / Makassar
Agama : islam / islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Buru harian
Alamat : jl. Balanak 2

11
KALA I
Data subjektif

1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah

keguguran
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 22 juli 2007
3. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami salah satu dari 9
(Sembilan) tanda bahaya kehamilan.
4. Ibu mengatakan ada merasa ada pergerakan janin kuat di sebelah
kiri perut ibu sejak umur kehamilan 20 minggu (5 bulan).
5. Ibu telah mendapat imunisasi TT lengkap selama kehamilan
6. Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
7. Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 18
maret 2008 jam 05.00 wita
8. Ibu mengatakan ada pelepasan lendir dan darah (+), air (-)
9. Ibu mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma

Data objektif
1. Keadaan umum ibu baik dan stabil
2. Kesadaran composmentis
3. TTV: TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 22x/menit
S : 36,5oc
4. Rambut tampak bersih, panjang dan hitam
5. Tidak ada oedema pada wajah dan kedua tungkai
6. Ekspresi wajah meringis menahan sakit
7. Conjunctiva merah muda, sclera putih
8. Gigi bersih dan lengkap
9. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis
10. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk
menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae, kolostrum ada.
11. Tampak linea nigra, tonus otot perut tegang, pembesaran perut
sesuai umur kehamilan.
12. Palpasi : Leopold I : TFU 2 jrbpx

12
 Leopold II : pu-ka
Leopold III : kepala
Leopold IV : divergen
13. Auskultasi DJJ 138x/menit, kuat dan teratur, terdengar jelas di
kuadran bawah perut ibu.
14. Kontraksi uterus 3x10 menit, durasi 30-35 detik
15. Tidak ad avarices
16. VT oleh Dokter ABADI tanggal 19 maret 2008, jam 06.00 wita
 Keadaan vagina normal
 Portio lunak dan tipis
 pembukaan Serviks 5 cm
 ketuban utuh
 presentase kepala dengan UUK
 hodge III
 moulage tidak ada
 kesan panggul normal
 pelepasan lendir dan darah

ASSESMENT (A)
Diagnose : perlangsungan kala I
Masalah actual : inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik
Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi jalan lahir

PLANNING (P)
Tanggal 19 maret 2008, jam 06.00 wita
1. menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena
adanya kontraksi uterus, pembukaan serviks dan tegangan
segmen bawah rahim.
Hasil : ibu mengerti
2. Menganjurkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas pada
suatu kontraksi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan di
keluarkan melalui mulut.
Hasil : ibu mengerti dan melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri
Hasil : ibu mengerti dan melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk minum
Hasil : ibu minum teh manis

13
 5. Member support pada ibu agar lebih optimis dalam menghadapi
persalinan
6. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarungnya yang kotor
Hasil : ibu mengerti
7. Mengobservasi his dan DJJ tanggal 19 maret 2008
8. Melakukan VT tanggal 19 maret 2008 oleh dokter abadi
Hasil :
 Tidak ada kelainan pada vagina dan vulva
 Portio tidak teraba
 Pembukaan 10 cm
 Ketuban (-) pecah spontan
 Presentase kepala dan ubun-ubun kecil di bawah sympisis
 Penurunan hodge IV
 Moulage kepala
 Tidaka ada penumbungan
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir, darah dan air ketuban

KALA II

LANGKAH I. KLASIFIKASI DATA

A. Data subjektif
 Ibu mengeluh sakitnya bertambah kuat dan tembus ke
belakang
 Ibu merasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus
 Ibu merasa ada dorongan untuk meneran
B. Data objektif
 Perineum menonjol
 Vulva dan anus membuka
 VT oleh Dokter ABADI, tanggal 19 maret 2008,jam 10.30
wita
1. Tidak ada kelainan pada vulva dan vagina
2. Portio tidak teraba
3. Pembukaan 10 cm
4. Ketuban (-) pecah spontan, warna jernih
5. Presentase kepala dengan UUK di bawah sympisis
6. Penurunan kepala hodge IV
7. Moulage kepala
8. Tidak ada penumbungan

14
 9. Kesan panggul normal
10. Pelepasan lendir dan darah dan air ketuban
 Kontraksi uterus 5x10 menit , durasi 45-50 detik
 DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 138x/menit
 Keadaan umum baik dan sadar
 Tampak ibu ingin meneran
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnose : perlangsungan kala II
DS :
 Ibu mengeluh sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
 Ibu merasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus
 Ibu merasa ada dorongan untuk meneran
DO :
 Perineum menonjol
 Vulva dan anus membuka
 VT oleh dokterabadi tanggal 19 maret 2008, jam 10.30 wita
1. Tidak ada kelainan pada vulva dan vagina
2. Portio tidak teraba
3. Pembukaan 10 cm
4. Ketuban (-) pecah spontan, warna jernih
5. Presentase kepala dengan UUK di bawah sympisis
6. Penurunan hodge IV
7. Moulage kepala
8. Tidak ada penumbungan
9. Kesan panggul normal
10. Pelepasan lendir, darah dan air ketuban
 Kontraksi uterus 5x10 menit, durasi 45-50 detik
 DJJ terdengar jelas, teratur. Frekuensi 138x/menit
 Keadaan ibu baik
 Tampak ibu ingin meneran

Analisa dan interprestasi data

 Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas
rahim berkontraksi dan mendorong janin turun ke segmen
bawah rahim yang merupakan gerakan pasif dari janin.
(obstetric, fisiologi 227)
 Pada kala II (pengeluaran bayi) terjadi rangsangan terhadap
kumpulan syaraf (fleksus) frankenhauser di sekitar mulut
rahim sehingga terjadi refleksi mengedan. (reproduksi wanita,
hal: 141)

15
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL
Diagnose : antisipasi terjadinya rupture perineum
DS : ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah
keguguran
DO :
 Perineum tampak kaku
 Vulva dan anus membuka

Analisa dan interpestasi data

 Pada primigravida otot perineum masih kaku disebabkan karena
tidak adanya peregangan sebelumnya
 Perineum menonjol dan vulva membuka oleh karena tekanan
bagian terendah janin menyebabkan perineum menunggu,
semakin teregang dan menipis sehingga memungkinkan
terjadinya rupture perineum terutama pada primigravida. (ilmu
kebidanan, hal 195)

LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada indikasi atau data yang mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :perlangsungan kala II normal
Criteria:
 Bayi lahir normal dan segera menangis
 Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
 Tidak terjadi perdarahan
 TTV dalam batas normal

Rencana tindakan tanggal 19 maret 2008, jam 10.30 wita

1. Amati tanda dan gejala kala II
Rasional : mengetahui adanya tanda persalinan kala II dapat
diketahui bahwa persalinan akan mulai berlangsung.
2. Siapkan diri dan peralatan persalinan
Rasional : denga siap diri dan mencegah infeksi nosokomoial
dengan persiapan alat persalinan yang steril dan siap
pakai akan mendukung proses kelancaran
persalinan.

16
3. Pakai celemek
Rasional : dapat melindungi diri penolong dari percikan darah,
lendir dan air ketuban sehingga mencegah infeksi
silang
4. Pastikan lengan atau tangan tidak memakai perhiasan dan cuci
tangan dengan sabun di air mengalir
Rasional : untuk mencegah infeksi silang
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan
pemeriksaan dalam (VT)
Rasional : untuk mencegah infeksi silang
6. Isi spoid dengan oxytosin 10 unit dengan menggunakan tehnik
satu tangan
Rasional : aagar oxytosin siap di pakai
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas savlon/DTT
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan mencegah
masuknya mikroorganisme
8. Lakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan lengkap
dan selaput ketuban sudah pecah
9. Celupkan tangan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin
0.5 % dan buka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
rendam dalam larutan klorin 0,5% selama ± 10 menit
10. Periksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai , pastikan DJJ dalam
keadaan normal (120-160x/menit) dan beri hidrasi
Rasional : pemeriksaan DJJ bertujuan untuk memeriksa keadaan
janin dan hidrasi yang diberikan untuk mencegah
dehidrasi serta kelelahan
11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
Rasional : agar ibu mengetahui keadaannya dan keadaan
janinnya
12. Minta bantuan ibu/keluarga untuk menyiapkan posisi untuk
meneran
Rasional : posisi yang baik saat meneran dapat membantu
kelancaran proses persalinan
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran

17
 Rasional : meneran saat his lebih efektif untuk mendorong bagian
terendah janin keluar melalui jalan lahir
14. Pasang handuk bersih di atas perut ibu pada saat kepala janin
terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm
Rasional : untuk mengeringkan tubuh bayi agar tidak hipotermi
15. Ambil duck steril dan lipat 1/3 bagian letakkan di bawah bokong
ibu
Rasional : untuk menyongkong perineum agar tidak rupture
16. Buka tutup partus set
Rasional : untuk memudahkan mengambil peralatan dan
membantu kelancaran persalinan
17. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Rasional : mencegah infeksi silang
18. Lindungi perineum dengan lipatan alas kain dibawah bokong ibu
denagan tangan kanan saat sub occiput di bawah sympisis, tahan
puncak kepala dengan tangan kiri dan meminta ibu meneran
panjang
Rasional : - tangan kanan untuk menyokong agar tidak rupture
perineum dan tangan kiri untuk menahan puncak
kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
- Dengan meneran yang panjang dapat mendorong
bagian terendah janin
19. Bersihkan mulut dan hidung serta muka dengan kasa steril
Rasional : membersihkan jalan nafas untuk mencegah aspirasi
cairan ke dalam paru-paru saat bayi bernafas pertama
kali
20. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
Rasional : lilitan tali pusat pada leher bayi dapat mengakibatkan
aspiksia dan yang lebih fatal dapat menyebabkan
kematian janin
21. Tunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar secara
spontan

18
 Rasional : putaran paksi luar merupakan gerakan kembali setelah
putaran paksi dalam terjadi untuk menyesuaikan kepala
dengan bahu
22. Lahirkan bahu depan dan belakang dengan cara biparietal
Rasional : lahirkan bahu dengan biparietal untuk mencegah
kerusakan pada serviks dan mengurangi /mencegah
rupture
23. Lahirkan badan bayi dengan sanggar susur
Rasional : dengan menyangga dan menyusur akan membantu
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya dan mencegah
rupture perineum dan mencegah agar bayi tidak
terjatuh
24. Letakkan bayi di atas perut bayi, posisi kepala lebih rendah dari
badan
Rasional : penempatan bayi diatas abdomen akan memberi
rangsangan pada bayi untuk mencegah hipotermi
25. Keringkan dan bungkus bayi
Rasional : untuk mencegah terjadinya hipotermi
26. Jepit tali pusat dengan menggunakan klem
Rasional :untuk menentukan batas tali pusat yang akan di potong
27. Potong tali pusat
Rasional : untuk memutuskan hubungan bayi dengan placenta
dan membantu proses pernapasan dan system
sirkulasi dari bayi
28. Ganti pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
Rasional : untuk mencegah hipotermi akibat kehilangan panas
dengan cara konduksi
29. Berikan bayi kepada ibunya untuk disusui
Rasional : ASI segera dapat merangsang hipofisis untuk
mengeluarkan oxytosin yang akan membantu uterus
berkontraksi dan menjalin kasih saying antara ibu dan
bayi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Diagnose : perlangsungan kala III

19
Masalah potensial : antisipasi terjadinya rupture perineum
Tanggal 19 maret 2008, jam 06.00 wita
1. Mengamati adanya tanda-tanda dan gejala kala II
 Dorongan untuk meneran
 Tekanan pada anus
 Perineum menonjol
 Vulva dan anus membuka
2. Menyiapkan diri dan peralatan persalinan
 Bak partus set berisi :
o 1 pasang handscone
o 2 buah klem
o 5 buah kasa steril
o 1 buah ½ koher
o 1 buah gunting tali pusat
o 1 buah pengikat tali pusat
o Duck steril
 Larutan klorin 0,5%
 Tempat placenta dan tempat sampah
 Nerbekken
 Celemek
 Oxytosin 10 unit
 Pakaian ibu dan bayi
3. Memakai celemek untuk mencegah adanya percikan darah atau
cairan kotor
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan
dengan memakai sabun dibawah air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan
untuk VT
6. Mengisi spoid dengan oxytosin 10 unit dengan menggunakan
tehnik satu tangan
7. Membersihkan vulva sampai ke perineum dengan kapas DTT /
savlon
8. Melakukan VT dan memastikan pembukaan lengkap
Jam 10.30 wita
 Tidak ada kelainan pada vulva / vagina
 Portio melesap
 Pembukaan lengkap (10)
 Ketuban pecah apontan (jernih)
 Presentase kepala

20
  Tidak ada moulage (pemyempitan)
 Hodge IV
 Tidak ada penumbungan tali pusat
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir dan darah
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5% dan buka sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai
Hasil : DJJ 138x/menit
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his
12. Meminta ibu/keluarga untuk mengatur posisi ibu setengah duduk
dan tangan lurus memegang paha bagian luar jika ada his,
mengangkat kepala hingga menyentuh dada.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan
yang kuat untuk meneran
14. Memasang handuk bersih di atas perut ibu pada saat kepala janin
terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm
15. Membuka bak partus set
16. Mengambil kain bersih melipat 1/3 bagiandi bawah bokong ibu
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
18. Memimpin persalinan dan meyokong perineum dengan menahan
puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
19. Setelah kepala lahir, mengusap mulut, hidung dan muka bayi
denga kasa steril dari sisa lendir dan air ketuban.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
21. Menunggu kepala untuk melakukanputaran paksi luar secara
spontan
22. Melahirkan bahu depan dengan menarik ke bawah dan tarik ke
atas untuk melahirkan bahu belakang (sesuai kurva jalan lahir)
23. Melahirkan badan bayi dengan sanggar susur
24. Melahirkan tungkai denga bokong dengan menyusuri punggung
kea rah bokong dan tungkai bawah janin
Hasil : lahirlah bayi laki-laki pada tanggal 19 maret 2008 jam 11.30
wita dengan BBL : 2700 gram, PBL: 50 cm dan APGAR score 8/10

21
 25. Meletakan bayi d atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah
dari badan
26. Mengeringkan dan menbungkus badan bayi dengan kain yang
bersih dan kering
27. Menjepit tali pusat dengan klem/koher ± 2-3 cm dari umbilicus
bayi kemudian melakukan pengurutan tali pusat kea rah ibu dan
melakukan penjepitan kedua 1-2 cm dari koher yang pertama
28. Memotong tali pusat dengan memegang tali pusat diantara klem
dengan perlindungan tangan kiri
29. Mengganti pembungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih
30. Memberikan bayi kepada ibu untuk di susui

LANGKAH VII. EVALUASI

Diagnose : perlangsungan kala II
Masalah potensial : antisipasi terjadinya rupture perineum
Tanggal 19 maret 2008, jam 06.00 wita
1. Kala II berlangsunagn normal ± 10 menit
2. Bayi lahir normal, bernapas spontan dengan PBK , tanggal 19
maret 2008 jam 11.30 wita dengan jenis kelamin laki-laki, BB :
2700 gram, PB : 50 cm dan APGAR score 8/10
3. Kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras
4. TFU setinggi pusat

KALA III
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data subjektif
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayi pertamanya
2. Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah
Data objektif
1. Bayi lahir normal, bernapas spontan dengan PBK pada tanggal 19
maret 2008 jam 11.30 wita dengan jenis kelamin laki-laki, BB :
2700 gram, PBL : 50 cm dan APGAR score 8/10
2. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
3. TFU setinggi pusat
4. Placenta belum terlepas pada dinding uterus

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnose : perlangsungan kala III

22
DS :
 Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
 Ibu merasa nyeri perut bagian bawah
DO :
 bayi lahir normal dan spontan dengan PBK tanggal 19 maret 2008
 kontraksi uterus teraba bundar dank eras
 TFU setinggi pusat
 Placenta belum terlepas

Analisa dan interpestasi data

Setelah bayi lahir, uterus berkontraksi yang menyebabkan penciutan
permukaan kavum uteri dan tampak placenta akibatnya placenta
terlepas dari dinding uterus ( ilmu kebidanan, hal : 199)

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : antisipasi terjadinya retensio placenta
DS : ibu mengatakan placenta belum terlepas
DO :
 TFU setingggi pusat
 Kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras
 Placenta belum terlepas dari dinding rahim/uterus

Analisa dan interpestasi data

Jika placenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir hal ini dinamakan
retensio placenta dimana biasanya di sebabkan placenta belum terlepas
dari dinding uterus (sarwono, ilmu kebidanan. Hal : 666).

LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada indikasi yang mendukung untuk tindakan kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Diagnose : perlangsungan kala III
Tujuan :
 Kala III berlangsung normal
 Perdarahan 100cc tidak lebih dari 500cc
Criteria :
 kala III berlangsung tidak lebih dari 30 menit
 placenta dan selaput lahir lengkap
 tidak terjadi perdarahan yang banyak
 kontraksi uterus baik

23
Rencana tindakan tanggal 19 maret 2008
1. periksa fundus uteri
Rasional : untuk mengetahui janin tunggal atau kembar sehingga
memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya
2. beritahu ibu bahwa ia akan di suntik oxytosin
Rasional : ibu dapat mengetahui bahwa ia akan di suntik dan
dengan oxytosin dapat merangsang kontraksi uterus
sehingga placenta terlepas dan untuk mencegah
atonia uteri.
3. Pindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva
Rasional : dapat memudahkan untuk melakukan PTT
4. Letakan satu tangan di atas sympisis menahan bagian uterus
sementara tangan yang satunya memegang tali pusat
menggunakan klem
Rasional : tangan di atas sympisis dapat merasakan kontraksi
uterus selama pelepasan placenta
5. Regangkan tali pusat saat uterus berkontraksi sementara tanan
yang lain mendorong uterus kea rah dorso cranial
Rasional : dorongan pada arah yang berlawanan pada korpus
uteri dan mencegah insersia uteri
6. Lahirkan placenta dengan menarik ke bawah dan ke atas
Rasional : dengan menarik ke bawah dan ke atas akan
memudahkan placenta keluar sesuai vagina hingga
tampaka pada vulva
7. Jemput placenta dengan memutar searah jarum jam
Rasional : untuk mencegah robekan dan tertinggalnya selaput
ketuban yang dapat menyebabkan perdarahan.
8. Lakukan masasse fundus dengan gosokan fundus secara sirkuler
menggunakan palma 4 jari tangan.
Rasional : dapat merangsang kontraksi sehingga mencegah
keluarnya darah berlebihan.
9. Periksa palcenta dan selaput ketuban
Rasional : adanya sisa palacenta dalam uterus dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan.
10. Simpan placenta dalam kantong plastic yang disediakan

24
 Rasional : untuk mencegah trejadinya infeksi silang
11. Periksa adanya robekan jalan lahir
Rasional : adanya robekan jalan lahir dapat menyebebkan
perdarahan aktif
12. Bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5 %
Rasional : dekontaminasi sarung tangan dari lendir dan darah
13. Ikat talui pusat bayi 2 cm dari umbilicus dengan simpul mati
Rasional : ikatan yang kuat dapat mencegah perdarahan pada tali
pusat
14. Melepaskan klem dan membungkus tali pusat dengan di oleskan
betadine dan bungkus dengan kain kasa steril
Rasional : untuk mencegah infeksi dan masuknya
mikroorganisme pada tali pusat
15. Membungkus bayi dan memberikan pada ibunya

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 19 maret 2008
1. Memeriksa undus uteri untuk memastikan janin tunggal/kembar
Hasil : palpasi tunggal
2. Memberikan suntikan oxytosin secara IM untuk merangsang
kontraksi uterus agar placenta terlepas dari dinding uterus
Hasil : placent terlepas dari dinding uterus
3. Memindahkan klem 5-10 cm dari vulva untuk meregangkan tali
pusat
4. Mendorong uterus kea rah dorso cranial dengan tangan kiri untuk
mencegah insersia uteri
5. Melahirkan placenta dengan menarik ke bawah dan ke atas sesuai
kurva jalan lahir
6. Menjemput placenta dengan memutar searah jarum jam untuk
mencegah tertinggalnya placenta yang menyebabkan perdarahan
7. Melakukan masasse fundus uteri secara sirkuler dengan
menggunakan palmar 4 jari
Hasil : fundus uteri teraba bundar dank eras
8. Memeriksa placenta dan selaput ketuban dan menyimpannya di
kantong plastic
Hasil : placenta lengkap
9. Memeriksa adanya robekan jalan lahir

25
 Hasil : ada dan dilakukan jahitan jelujur
10. Membersihkan sarung tangan dalam larutan klorin
11. Mengikat tali pusat bayi 2 cm dari umbilicus dengan simpul mati
untuk mencegah perdarahan pada tali pusat
12. Mengoleskan betadine pada tali pusat bayi dari ujung ke pangkal
dan membungkusnya dengan kain kasa steril untuk mencegah
infeksi
13. Membungkus bayi dan memberikan pada ibunya untuk mencegah
hipotermi dan agar bayi tetap hangat dan segera mendapat ASI.

LANGKAH VII. EVALUASI

Diagnose : perlangsungan kala III
Tanggal 19 maret 2008
1. Kala III berlangsung ± 10 menit
2. Placenta lahir lengkap pada jam 11.40 wita
3. TFU 1 jari bawah pusat
4. Kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras
5. Perdarahan lebih kurang 100 cc

KALA IV
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data subjektif
 Ibu merasakan lelah dan lemas
 Ibu melahirkan bayi laki-laki tanggal 19 maret 2008, jam 11.30 wita
 BB : 2700 gram, PBL : 50 cm, A/S : 8/10

Data objektif
 Placenta dan selaput lahir lengkap jam 11.40 wita
 Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
 Perdarahan ±150 cc
 TFU setinggi pusat
 TTV : - TD : 120/80 mmHg P : 22x/menit
N : 80x/menit S : 37oC

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnose : perlangsungan kala IV
DS :
 Ibu merasa lemah
 Ibu telah melahirkan bayi laki-laki tanggal 19 maret 2008, jam
11.30 wita dengan BB : 2700 gram, PB : 50 cm, A/S : 8/10

26
DO :
 placenta dan selaput lahir lengkap jam 11.40 wita
 Kontraksi uterus teraba bundar dank eras
 TFU setinggi pusat
 Perdarahan ± 50 cc

Analisa dan interpestasi data

Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan placenta
lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya
perdarahan postpartum (synopsis obstetric hal : 97)

Masalah actual : kelelahan

DS : ibu mengatakan merasa kelelahan

DO :

 placenta lahir lengkap jam 11.40 wita

 Kontraksi uterus baik
 Perdarahan ±50 cc
 TTV : TD : 120/80 mmHg S : 37oC
N : 80x/menit P : 22x/menit

Analisa dan interpestasi data

Pada saat persalinan ibu mengedan untuk melahirkan bayi yang
membutuhkan banyak tenaga dan mengeluarkan darah shingga ibu
merasa lelah (panduan praktis maternal dan neonatal).

LANGKAH III. ANTISIPSI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Antisipasi terjadinya perdarahan
DS : ibu mengtakan nyeri pada perineum
DO :
 wajah ibu nampak meringis
 Nampak rupture perineum
 Kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras
 TFU setinggi pusat
 TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 22x/menit
S : 37 oc

27
Analisa dan interpestasi data
Nyeri perineum disebabkan karena terputusnya kontonnuitas jaringan
pada mukosa atau kulit perineum akibatnya terjadi rupture pada saat
persalinan (pelayanan kesehatan maternal hal. 163)

LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data/indikasi yang mendukung perlunya tindakan segera

LANGKAH V. RENCAN TINDAKAN

Diagnose : perlangsungan kala IV
Masalah actual : kelelahan
Tujuan :
 kala I berlangsung normal
 Kelelahan teratasi
Criteria :
 kontraksi uterus baik
 Perdarahan seluruhnya ± 150 cc
 Kondisi ibu dan bayi sehat
 Ekspresi wajah ibu ceria

Rencana tindakan tanggal 19 maret 2008

1. Observasi kontraksi uterus
Rasional : dengan observasi kontraksi uterus merupakan salah
satu indikator untuk mengantisipasi adanya
perdarahan postpartum
2. Anjurkan ibu atau keluarga untuk melakukan masasse uterus
Rasional : masasse uterus untuk mencegah perdarahan atonia
uteri
3. Observasi perdarahan
Rasional : untuk membantu menilai apakah perdarahan normal
atau tidak sehingga memudahkan tindakan selanjutnya
4. Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu
5. Pastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk makan dan
minum
Rasional : dapat memungkinkan pada ibu untuk istirahat dengan
baik dan dengan di beri makan dan minum akan

28
 memulihkan tenaga ibu yang terkuras selama proses
persalinan
6. Serahkan bayi pada ibu untuk di susui
Rasional : agar terjadi hubungan yang erat antara ibu dan bayi
dan untuk merangsang keluarnya ASI
7. Lengkapi partograf

LANGKAH IV. IMPLEMENTASI

Diagnose : perlangsungan kala IV
Masalah potensial : antisipasi terjadinya perdarahan

Tanggal 19 maret 2008

1. Mengobservasi kontraksi uterus
Hasil : kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
2. Menganjurkan ibu/keluarga untuk melakukan masase uterus
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukanya
3. Mengobservasi perdarahan
Hasil : perdarahan seluruhnya ± 150 cc
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, P : 22x/menit, S : 37⁰c
5. Memastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarganya untuk
memberin makan dan minum.
Hasil ibu merasa nyaman dan keluarga mengerti dan
melakukannya
6. Menyerahkan bayi kepada ibu untuk di susui
Hasil : ibu menerimanya dengan senang dan bahagia
7. Melengkapi partograf

LANGKAH VII. EVALUASI

Diagnose : perlangsungan terjadinya kala IV

Maslah potensial : antisipasi terjadinya perdarahan

Tanggal 19 maret 2008

Kala IV berlangsung normal ditandai dengan :
1. Keadaan umum ibu baik dan ekspresi wajah ceria
2. Kontraksi uterus baik

29
 3. Luka jahitan baik, masih basah
4. Perdarahan seluruhnya ±150 cc
5. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 22x/menit
S : 37oc

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

PADA NY “S” GESTASI 38 MINGGU 4 HARI DENGAN PBK
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI FATIMAH
TANGGAL 19 MARET 2008

No. register : 028381

Tanggal MRS : 19 maret 2008, jam o5.30 wita
Tanggal pengkajian : 19 maret 2008, jam 06.00 wita
Tanggal partus : 19 maret 2008, jam 11.30 wita

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “S” / Tn. “H”
Umur : 16 tahun / 26 tahun
Nikah/lama : 1 kali / 8 bulan
Suku : Makassar / Makassar
Agama : islam / islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / buru harian
Alamat : jl. Balanak 2

KALA II
Data subjektif
1. Ibu mengatakan ingin BAB dan tekanan pada anus
2. Ada dorongan untuk meneran
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan tembus ke belakang
Data objektif
1. Perineum menonjol

30
 2. Vulva dan anus membuka
3. VT oleh dokter ABADI, tanggal 19 maret 2008
Hasil :
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Portio tidak teraba
 Pembukaan sudah lengkap (10cm)
 Ketuban (-) pecah spontan
 Presentase kepala dan UUK di bawah sympisis
 Penuruna hodge IV
 Moulage kepala
 Tidak ada penumbungan
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir dan darah, air ketuban
4. Kontraksi uterus 5x10 menit, durasi 45-50 detik
5. DJJ terdengar jelas di kuadran bawah perut ibu dengan frekuensi
138x/menit
6. Keadaan umum ibu baik
7. Tampak ibu ingin meneran

ASSESMENT (A)
Diagnosa : perlangsungan kala II
Masalah actual : antisipasi terjadinya rupture perineum

PLANNING (P)
Tanggal 19 maret 2008
1. Mengamati adanya tanda dan gejala kala II yaitu dorongan meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus membuka
a. Menyiapkan peralatan persalinan
b. Memakai celemek
c. Mencuci tangan dengan sabun di air menglir
2. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan melakukan VT
3. Mengisi spoid dengan oxytosin 10 unit dengan menggunakan tehnik
satu tangan
4. Membersihkan vulva sampai petineum dengan kapas DTT/savlon
5. Melakukan VT dengan hasil :
a. Tidak ada kelainan pada vulva dan vagina
b. Portio tida teraba
c. Pembvukaan 10 cm
d. Ketuban (-) pecah spontan
e. Presentase kepala dengan UUK di bawah sympisis
f. Penurunan hodge IV

31
 g. Moulage kepala
h. Tidak ada penumbungan
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lendir, darah dan air ketuban
6. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan dengan larutan klorin
0,5 % dan buka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendam dalam larutan klorin 0,5 %
7. Memeriksa DJJ setelah His selesai
Hasil : DJJ 138x/menit
8. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
9. Meminta bantuan ibu/keluarga untuk mengatur posisi setengah
duduk dengan tangan lurus memegang paha bagian luar
10. Melakukan pimpinan meneran saat ada His
11. Memasang handuk bersih di atas perut ibu pada saat kepala janin
terlihat pada vulva denga diameter 5-6 cm.
12. Memasang alas bokong di bawah bokong ibu
13. Memimpin persalinan dan menyokong perineum dan menahan
puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
14. Membersihkan mulut, hidung dan muka bayi dari lendir dan sisa air
ketuban dengan kain kasa steril
15. Memeriksa adanya lilitan tali pusat apda leher bayi
Hasil : tidak ada lilitan tali pusat
16. Menunggu kepala untuk melakukan putaran paksi luar secara
spontan
17. Melahirkan kedua bahu secara biparietal
18. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
Hasil : bayi lahir pada tanggal 19 maret 2008, jam 11.30 wita dengan
jenis kelamin laki-laki, BB : 2700 gram, PB : 50 cm dan
APGAR score 8/10

Penanganan bayi baru lahir

19. Meletakan bayi di atas perut ibu dengan kepala lebih renndah dari
badan
20. Mengeringkan dan membungkus bayi denga kain yang bersih dan
kering
21. Menjepit tali pusat dengan koher ± 2-3 cm dari umbilicus bayi
kemudian melakukan poengurutan tali pusat kearah ibu dan

32
 memasang koher pada 1-2 cm dari koher yang pertama dan
memotongnya antara 2 klem.
22. Mengganti pembungkus dengan kain yang bersih dan kering
23. Memberikan bayi kepada ibunya untuk di susui
Hasil : ibu menyusui bayinya dengan kasih saying

KALA III
Data subjektif
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah
Data objektif
1. Bayi lahir normal, bernapas spontan dengan PBK tanggal 19 maret
2008, jam 11.30 wita dengan jenis kelamin laki-laki, BB : 2700 gram ,
PB : 50 cm dan APGAR score 8/10.
2. Kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras
3. TFU setinggi pusat
4. Placenta belum terlepas

ASSESMENT (A)
Diagnose : perlangsungan kala III
Maslah potensial : antisipasi terjadinya retensio palcenta

PLANNING (P)
Tanggal 19 maret 2008
1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal/kembar
Hasil : bayi tunggal
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oxytosin 10 unit
Hasil : ibu bersedia
3. Melahirkan palcenta dengan memindahkan klem 5-10 cm dari vulva
dengan cara tangan kanan menarik ke atas dank e bawah untuk
meregangtkan tali pusat dan tangan kiri diatas sympisi untuk
menahan uterus dan mendorong kea rah dorso cranial
4. Menjemput placenta dan memutar searah jarum jam
Hasil : placenta lahir jam 11.40 wita lengkap dengan selaput
5. Melakukan massase fundus uteri secara palma 4 jari tangan
6. Memeriksa adanya robekan jalan lahir
Hasil : ada robekan tingkat II
7. Mengikat talui pusat bayi 2 cm dari umbilicus dengan simpul mati

33
8. Melepaskan klem pada tali pusat dan mengoleskan betadine dan
membungkusnya dengan kain kasa steril
9. Membungkus bayi dan memberikan pada ibunya
Hasil : bayi diberikan pada ibunya dan ibu merasa bahagia

KALA IV
Data subjektif
1. Ibu merasa lelah

Data objektif
1. Placenta dan selaput lahir lengkap jam 11.40 wita
2. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
3. TFU 1 jari bawah pusat
4. Perdarahan ±150 cc
5. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 37oc
P : 22x/menit

ASSESMENT (A)
Diagnose : perlangsungan kala IV
Masalah potensial : antisipasi terjadinya perdarahan

PLANNING (P)
Tanggal 19 maret 2008
1. Mengobservasi kontraksi uterus
Hasil : kontraksi teraba bundar dan keras
2. Menganjurkan ibu/keluarga untuk melakukan massase uterus
Hasil : ibu mengerti dan melakukannya
3. Mengobsevasi perdarahan
Hasil : jumlah perdarahan seluruhnya ±150 cc
4. Memeriksa TTV
Hasil : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 37oc
5. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan air ketuban
6. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk
member makan dan minum pada ibu
7. Dekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0,5 %
8. Merendam alat dalam laritan klorin 0,5 % selama ±10 menit

34
9. Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir
10. Melengkapi partograf

35