MANAJEMEN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL

PADA NY ”D” DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI FATIMAH

TANGGAL 21 FEBRUARI 2008

No. Register : 027985

Tanggal MRS : 21 February 2008, jam 14.00 wita
Tanggal Partus : 21 February 2008, jam 15.05 wita

LANGKAH I : IDENTITAS DATA DASAR

Identitas bayi
Nama : Bayi Ny “D”
Tanggal lahir : 21 February 2008, jam 15.05 wita
Anak ke : Pertama (1)
Jenis kelamin : Perempuan

Identitas istri/suami
Nama : Ny. “D” / Tn. “S”
Umur : 22 tahun / 25 tahun
Nikah : 1 kali
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Jl. G. bawakaraeng no. 24
Data biologis
1. Keadaan bayi segera lahir
 Bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala, segera
menangis
 APGAR score 8/10

2. Riwayat kehamilan dan persalinan

 Prenatal

1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 20 april 2007

2. HTP tanggal 27 January 2008

3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 21 februari 2008, jam

15.05 wita

4. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali di RSIA SITI FATIMAH

5. Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali

6. Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat penambah darah

dan vitamin yang di beri bidan.

 Intranatal

1. BB : 2700 gram, PB : 47 cm
2. Keadaan umum bayi baru lahir baik
3. Tanggal lahir 21 February 2008, jam 15.05 wita
 4. Bayi lahir aterm dengan presentase belakang kepala
5. Bayi lahir spontan segera menangis
6. Apgar score 8/10

3. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi

1. Nutrisi / cairan
Kebutuhan nutrisi / cairan bayi di peroleh dari ASI
2. Eliminasi
Sejak lahir bayi sudah BAB dan BAK
3. Personal hygiene
 Bayi sudah dimandikan
 Pakaian bayi dig anti tiap kali basah dan kotor
4. Imunisasi
Imunisasi bayi baru lahir belum di berikan

 Pemeriksaan umum

1. Ukuran pertumbuhan
 BB : 2700 gram
 PB : 47 cm
 LK : 32 cm
 LD : 33 cm
 LP : 31 cm
 LL : 11 cm
 JK : perempuan
 2. Tanda-tanda vital
 Denyut jantung : 168x / menit
 Pernapasan : 44 x/ menit
 suhu : 36,5 ⁰c

 Pemeriksaan fisik
1. Kepala / wajah
 Simetris kiri dan kanan, tidak ada caput, rambut hitam
tipis dan halus
 Tidak ada tanda ikterus dan sianosis
2. Mata
 Simetris kiri dan kanan, pupil mata bereaksi dengan baik,
sclera putih, konjungtiva merah muda.
3. Hidung
 Simetris kiri dan kanan, gerakan cuping hidung ada, tidak
ada serat hidung
4. Telinga
 Simetris kiri dan kanan, daun telinga lunak, tidak ada
serat pada telinga
5. Mulut
 Reflex mengisap baik, reflex menelan baik, bibir dan
mulut tidak ada kelainan, warna bibir warna merah
muda.
6. Leher
 Tidak ada benjolan atau pembengkakan dan nyeri tekan.
7. Dada dan perut
 Gerakan dada ikut dengan gerakan nafas, tali pusat
masih basah dan terbungkus kain kasa steril,
pembesaran buah dada tidak ada.
8. Kulit
 Nampak kemerahan
9. Genitalia
  Alat genitalia normal, tidak ada kelainan dan tidak ada
atrisia ani, labia mayor menutupi labia minor.
10.Ekstremitas
 Tangan : gerakan baik, jari-jari lengkap, reflex
menggenggam baik, tidak ada pembengkakan, simetris
kiri dan kanan.
 Kaki : gerakan baik, jari-jari lengkap, tidak ada
pembengkakan dan simetris kiri dan kanan.

LANGKAH II : IDENTITAS DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnose : bayi lahir normal dengan masa gestasi 37 minggu
DS :
 ibu mengatakan HPHT tanggal 20 april 2007
 Ibu mengatakan melahirkan tanggal 21 februari 2008, jam 15.05 wita
DO :
 Tafsiran persalinan 27 januari 2008, gestasi 37 minggu
 BB: 2700 gram
 APGAR score 8/10

Analisa dan interprestasi data

Bayi yang lahir normal dan cukup bulan diberikan gizi yang seimbang yang
didapat dari ASI tanpa makanan pendamping.

LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Diagnose : potensial terjadinya infeksi pada tali pusat
DS : bayi lahir tanggal 21 februar i 2008, jam 15.05 wita
DO : Nampak tali pusat masih basah dan terbungkus khas steril

Analisa dan interprestasi data

Infeksi tali pusat
Adanya jaringan dan pembuluh darah yang terbungkus dalam keadaan basah
atau lembab dapat menjadi tempat berkembangbiaknya mikroorganisme
sehingga dapat terjadi infeksi.
LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Diagnose actual : bayi lahir normal dan cukup bulan
Masalah potensial: potensial infeksi tali pusat
Tujuan : 1.Bayi dapat beradaptasi dengan dunia luar

2.Tidak terjadi infeksi tali pusat

Criteria :

1. Tidak ada tanda-tanda bahaya pada bayi

2. TTV dalam batas normal
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat
4. Bayi menyusui dengan baiksss

Rencana asuhan
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi
Rasional : mencegah terjadinya infeksi
2. Observasi tanda-tanda infeksi
Rasonal : dengan mengobservasi tanda-tanda infeksi dapat di ketahui
dengan segera apabila ada infeksi tali pusat.
3. Menberitahu ibu untuk selalu menyusui bayinya tanpa makanan
pendamping selama 6 bulan
Rasional : karena fungsi otak membutuhkan glukosa dalam jumlah tertentu,
pada saat tali pusat terjepit bayi harus mempertahankan glukosa
darah dan akan cepat turun dalam 1-2 jam.
4. Memberitahu ibu untuk merawat tali pusat setiap hari
Rasional : untuk membunuh dan menghambat prtumbuhan kuman atau
mikro organism pada tali pusat sehingga infeksi dapat dicegah.
5. Ukur tanda-tanda vital bayi
 Rasional : mengukur tanda-tanda vital merupakan suatu indicator untuk
mengetahui keadaan bayi sehingga dapat dilakukan tindakan
selanjutnya
6. Ajarkan ibu untuk membersihkan payudara dan putting susunya apabila
akan menyusui bayinya
Rasional : agar bayi tidak terinfeksi oleh kuman dan bias menghisap dengan
baik.
7. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayinya dan mengganti popok
setiap kali BAB/ BAK
Rasional : untuk mencegah infeksi dan memberi rasa nyaman pada bayinya.
8. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan benar
Rasional : agar bayi berada dalam posisi yang baik sehingga bayi tidak
terdesak, air susu ibu dapat keluar dengan lancar serta tidak
membuat putting susu lecet.
9. Anjurkan ibu untuk membawa bayinya untuk imunisasi
Rasional : imunisasi merupakan pemberian kekebalan sempurna secara aktif
agar bayi terhindar dari penyakit karena bayi sangat rentang
terhadap infeksi.
10. Anjurkan ibu untuk member ASI esklusif
Rasional : ASI merupakan makanan terbaik untuk bayi dan mempunyai
banyak zat gizi disbanding susu formula.
11. Anjurkan pada ibu untuk mengenal tanda-tanda bahaya pada bayi dan jika
salah satu terjadi anjurkan ibu untuk membawa bayinya ke rumah sakit atau
puskesmas atau klinik yang terdekat.
Rasional : untuk mendeteksi dari penyakit yang di derita bayi mengurangi
kematian pada bayi.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 28 februari 2008, jam 10.30 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Memberitahu ibu untuk selalu menyusui bayinya sesering mungkin
4. Merawat tali pusat bayi setiap hari dengan kasa steril dan betadine
5. Mengukur TTV bayi :
 Denyut jantung : 168 x/ menit
 Pernapasan : 44 x/ menit
 Suhu : 36,5⁰c
6. Menganjurkan ibu untuk membersihakan payudara dan putting susunya
apabila akan menyususi bayinya, menggunakan kapas yang di basahi
dengan air hangat.
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayinya dengan mengganti
popok setiap kali BAB/BAK.
8. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya dengan benar
9. Menganjurkan ibu untuk member atau membawa bayinya untuk
imunisasi
10.Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI esklusif selama 6 bulan
serta menjelaskan keunggulan ASI yaitu :
 Anti alergi
 Imunitas
 Rasanya enak untuk bayi dan tinggi gizinya
 Segar dan praktis
 Ekonomis
 Dapat mempererat ikatan batin antara ibu dan ibu bayinya
 Menghindarkan ibu dari kanker payudara
11.Mengajarkan pada ibu untuk mengenal tanda-tanda bahaya pada bayi
jika salah satunya terjadi anjurkan ibu untuk membawa bayinya ke
puskesmas terdekat/rumah sakit, adapun tanda-tanda bahaya sebagai
berikut :
 Pemberian sulit (sulit mengisap/isapan lemah)
 Kesulitan bernapas
 Bayi terus-terusan tidur
 Warna bibir bayi biru (sianosis) atau terlalu dingin (hipotermi)
  Gangguan gastro intestinal misalnya : tidak BAB selama 3 hari
petama setelah lahir, muntah terus-menerus, perut bengkak, tinja
hijau tua, berdarah atau berlendir
 Mata bengkak atau mengeluarkan cairan

LANGKAH VII : EVALUASI

Diagnosa : bayi baru lahir hari pertama bayi lahir normal
Masalah potensial : infeksi tali pusat

Evaluasi tanggal 22 februari 2008, jam 10.30 wita

1. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan
 Bayi tidak mengalami gangguan metabolisme
 Bayi dirawat gabung
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
 Tidak ada tanda-tanda radang seperti : lemah, panas, bernanah.
 Tali pusat Nampak basah tidak ada infeksi
3. TTV
 Denyut jantung : 168x/ menit
 Pernapasan : 44x/ menit
 Suhu : 36,5⁰c
 BBL : 2700 gram
 PBL : 47 cm
 APGAR score : 8/10
4. ibu mengerti dan mau melaksanakan semua anjuran yang di berikan
kepadanya
5. bayi tidak mengalami hipotermi
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
(S O A P)

NO. register : 027985

Tanggal MRS : 21 February 2008, jam 14.00 wita
Tanggal lahir : 21 February 2008, jam 15.05 wita
Tanggal pengkajian: 22 February 2008, jam 09.50 wita

IDENTITAS BAYI :
Nama : By. NY “ D”
Tanggal lahir : 21 February 2008, jam 15.05 wita
Anak ke : pertama (1)
Jenis kelamin : perempuan

IDENTITAS IBU / AYAH :

Nama : Ny. “D” / Tn. “S”
Umur : 22 tahun / 25 tahun
 Nikah : 1 kali / lamanya 1 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : jl. G. Bawakaraeng No. 24

SUBYEKTIF
1. HPHT : 20 april 2007
2. Melahirkan tanggal 21 februari 2008 jam 15.05 wita
3. Ibu mengatakan ASInya belum terlalu lancar tetapi bayinya tetap
menyusui

OBJEKTIF
1. HPHT ; 27 Januari 200
2. Bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala
3. BB : 2.700 Gram PB :47 cm ,APGAR Score 8/10 ,jenis kelamin perempuan
4. LK : 32 cm
LD : 33 cm
LP : 31 cm
LILA : 11 cm
TTV :
 Deyut jantung : 168 x/menit
 Pernapasan : 44x/menit
 Suhu :36,5⁰c
5. Warna kulit kemerahan

ASSESMENT (A)
Diagnosa actual : Bayi lahir normal
Masalah actual : Potensial terjadi infeksi tali pusat

PLANNING (P)
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat tali pusat
2. Mengebservasi tanda-tanda infeksi
3. Memberitahu ibu untukmenyusui bayinya dengan benar dan sesering
mungkin
4. Merawat tali pusat bayi dengan betadin dan kasa steril
5. Mengukur TTV Bayi
 Denyut jantung : 168x/menit
 Pernapasan : 44x/menit
 Suhu : 36,5⁰c
6. Menganjurkan ibu untuk membersihkan payudara dan putting susu
apabila akan menyusui
7. Menganjurkan pada ibu mengenal tanda-tanda bahaya pada bayi