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Son un grupo de sustancias estructuralmente diferentes entre sí, pero que tienen en común
la capacidad de inducir, un estado de comportamiento llamado anestesia general, que
permite la realización de intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos agresivos.
Anestesia general en un sentido amplio, se puede definir como un estado de depresión del
SNC inducido por fármacos, que conlleva un estado reversible de pérdida de conciencia y
bloqueo de la reactividad ante estímulos dolorosos. Sin embargo, esta definición no es del
todo completa ya que con una anestesia general, además de la pérdida de conciencia y la
insensibilidad al dolor, se buscan además otros efectos tales como el bloqueo de reflejos
somáticos y vegetativos, la amnesia y la inmovilización. Si bien un anestésico general,
puede producir todos estos efectos, las dosis para logarlo serían muy altas, aumentando de
forma inadmisible el riesgo de reacciones adversas y de toxicidad. Por este motivo, en los
procedimientos de anestesia general se utilizan combinaciones con varios fármacos para
conseguir los efectos mencionados, de tal manera que las dosis de anestésicos sean
menores, no representando un riesgo para el paciente. Además de esto, las combinaciones
de fármacos consiguen un mejor manejo del paciente y una anestesia más completa.
Son aquellas que inhiben de forma transitoria y reversible la producción y conducción del
impulso nervioso del potencial de acción. De esta forma para efectos locales, actúan en
aquellas células que generan potenciales de acción, es decir, acción pre sináptico, sinapsis
centrales, unión neuromuscular, tejida excito conductor cardiaco. Los anestésicos locales
actúan en todas estas células que tienen la capacidad de generar potenciales de acción.
Los anestésicos generales son fármacos peligrosos con índices terapéuticos muy estrechos
que requieren un gran cuidado en su administración. Los agentes anestésicos presentan
diferencias entre ellos en la consecución de la anestesia y en sus efectos adversos por lo
que la elección de uno u otro estará en función de sus propiedades farmacocinéticas, la
edad del paciente, fisiopatología y fármacos utilizados.
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Sin embargo, la mayoría de los anestésicos generales actuales no siguen el esquema
descrito, hoy en día las técnicas de monitorización permiten un control más exhaustivo del
paciente y la variación de dosis sin riesgo vital, por lo que en la actualidad pueden definirse
tres fases en la anestesia general:
Hay que aclarar que desde ahora, cuando se hable de anestésicos generales, se estará
haciendo referencia a la administración de cualquier anestésico específicamente por vía
inhalatoria. La administración intravenosa se mencionará posteriormente.
Farmacodinamia
Existe una gran variedad de agentes inhalatorios. Esa diversidad hace que también exista
variedad de las estructuras químicas de los agentes. Las diferencias entre las estructuras
químicas sugieren que los agentes anestésicos no actúan sobre un receptor específico, sin
embargo, la relación entre la similitud de las propiedades fisicoquímicas y las potencias de
los anestésicos hace referencia a un mecanismo de acción común y única para todos los
anestésicos.
Para estudiar el mecanismo de acción de los anestésicos hay que conocer las potencias
relativas de cada uno. En anestesia, la medición de la potencia se hace mediante la CAM
(Concentración Alveolar Mínima), que es, a 1 atm, la concentración que determina la
inmovilidad en el 50 % de los pacientes ante un estímulo nocivo (incisión quirúrgica).
Podemos decir entonces que la CAM es equivalente a la DE50 y así, es inversamente
proporcional a la potencia.
Existen factores que pueden modificar la CAM, y por ello, cualquier teoría sobre el
mecanismo de acción de los Anestésicos Generales debe tenerlos en cuenta. Estos son:
Temperatura, Presión (atmosférica), Edad y Concentraciones Iónicas.
A pesar de la amplia variedad de lugares sobre los que los agentes anestésicos pueden
actuar, se supone una acción única a nivel molecular, es decir, que a pesar de la diferencia
anatómica e histológica de los sitios de acción, a nivel molecular su acción es única. Este
concepto se denomina: teoría unitaria de la narcosis.
Diferentes estudios demostraron que los anestésicos afectan el flujo de iones a través de la
membrana, interaccionan con receptores de membrana (GABA), y que se necesita una
membrana celular sana. Todo esto sugiere en forma contundente que la asociación de estos
agentes con la membrana plasmática de los nervios produce la anestesia.
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Una vez descubierto esto, se comenzaron a analizar los componentes principales de las
membranas celulares, lípidos y proteínas. Los anestésicos producen sobre la bicapa lipídica,
cambios en la permeabilidad, alteración de las dimensiones de la membrana y cambios en
su estado físico. Por otro lado, actúan sobre proteínas específicas que permiten el pasaje de
iones durante la excitación de la membrana. De esta manera, a pesar de no haberse
encontrado exactamente su mecanismo de acción, se conoce de forma bastante certera
cual es la relación entre los anestésicos inhalatorios y el sitio de acción en la membrana
celular.
Farmacocinética
Acciones Farmacológicas
Los Anestésicos Generales, al distribuirse tan ampliamente producen efectos en diferentes
órganos. Dentro de las aplicaciones terapéuticas, producen todos los objetivos de la
anestesia (Bloqueo Sensitivo, de la Conciencia, Motor y Autonómico), sin embargo, dentro
de los órganos donde cumplen sus acciones, pueden producir efectos adversos importantes.
Las características individuales se destacarán con cada droga.
Sistema Nervioso Central: A pesar de tener potencias diferentes, todos los anestésicos
inhalatorios tienen acciones similares. Deprimen la actividad neuronal y bloquean la
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conducción en la sinapsis, tanto a nivel pre y postsináptico. Producen pérdida de la
conciencia y analgesia como parte de los objetivos, disminuyen el Consumo Cerebral de
Oxígeno con un leve aumento del Flujo Sanguíneo. Ese aumento del flujo sanguíneo puede
llevar a un aumento de la presión Intracraneana (PIC). Disminuyen también la
hiperventilación que se produce como respuesta al aumento de CO2.
El cuadro clínico se caracteriza por aumento del dióxido de carbono espirado, rigidez
muscular, taquicardia y fiebre. Con la aparición de más de uno de los signos se puede hacer
el diagnóstico de hipertermia maligna. Se produce un aumento del metabolismo aeróbico y
anaeróbico, con el aumento de la temperatura corporal, el dióxido de carbono
y el ácido láctico, produciendo una acidosis mixta. La temperatura puede superar los
43 °C, el dióxido de carbono los 100 mmHg y el pH puede ser inferior a 7,00.
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El tratamiento consiste en interrumpir la administración de anestésicos, administrar
dantroleno, bicarbonato y bajar la temperatura corporal con medios físicos. El Dantroleno es
la clave del tratamiento. Actúa inhibiendo la disponibilidad de Calcio intracelular y así impide
la liberación excesiva de Calcio que provoca un aumento en la despolarización celular. La
tasa de mortalidad que era de un 70%, con el diagnóstico temprano se redujo a casi el 30%,
y en la actualidad, con el Dantroleno, se encuentra cerca del 5%.
Los anestésicos generales fijos son los que se administran por vía intravenosa, y dentro de
ellos, la Ketamina es la única que produce analgesia y alteración de la conciencia.
Anestésicos Inhalatorios
Óxido nitroso
Es un líquido volátil para mantener el estado líquido debe estar a presión constante y
temperatura baja. Al disminuir la presión o aumentar la temperatura se transforma en gas.
Por eso se presenta en cilindros de acero a presión y enfriados. Combinado con el oxígeno
es inflamable.
Halotano
Las reacciones adversas que han condicionado la disminución de su uso, han sido por un
lado la relación entre la administración de Halotano y la aparición de alteración hepática. A
los 2–5 días tras su administración puede aparecer un cuadro de anorexia, fiebre, nauseas,
vómitos y alteraciones bioquímicas compatibles con hepatitis, se denomina hepatitis
inducida por Halotano. Es más frecuente tras varias exposiciones y se debe a la producción
de un metabolito tóxico que en grandes cantidades produce una reacción inmunitaria
responsable del cuadro, y por otro, que puede producir una reacción hipermetabólica del
músculo estriado desarrollando un cuadro llamado hipertermia maligna que cursa con un
aumento de temperatura y un aumento masivo del consumo de oxígeno que si no se trata
de forma rápida puede ser mortal.
Enfluorano
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Presenta efectos similares al Halotano. Hipotensión con disminución de la actividad
simpática, pero a diferencia de este no produce bradicardia. La depresión respiratoria está
en relación con la dosis. Es un eficaz broncodilatador. Dosis altas o en situación de
hiperventilación producen actividad muscular tónico – clónica pudiendo desarrollar cuadros
convulsivos.
Isofluorano
Es el anestésico por inhalación mas utilizado a nivel mundial, se suele utilizar para el
mantenimiento después de inducir la anestesia con otros fármacos. Pese a que la inducción
de la anestesia es más rápida que con los anteriores, produce con mayor rapidez cambios
en la profundidad de la anestesia. Más del 99% se elimina sin cambios por los pulmones.
En el SNC ejerce efecto protector de la lesión hipoxémica o isquémica ya que causa menor
vasodilatación cerebral que los anteriores, por ello es el fármaco preferido en neurocirugía.
Desfluorano
Se diferencia del Isofluorano en que tiene una molécula de Flúor (F) en lugar de Cloro (Cl),
pero esto le da un coeficiente de solubilidad sangre / gas de 0.45, similar al Óxido Nitroso, y
una rápida velocidad de inducción y recuperación útil para la cirugía ambulatoria. Es menos
potente que el Isofluorano. Produce depresión cardiorrespiratoria dosis dependiente, sin
toxicidad hepática ni renal. Sólo el 0.02% se metaboliza. A diferencia de los demás, produce
una mayor irritabilidad de las vías respiratorias, por lo que es conveniente comenzar a
administrarlo luego de la intubación.
Sevofluorano
Tiene un coeficiente sangre / gas de 0.65, y así características similares al Desfluorano, pero
con menos irritación de la vía aérea y una excelente estabilidad cardiorrespiratoria.
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Anestésicos Intravenosos (Anestésicos Fijos)
Tiopental sódico:
Efectos adversos del Tiopental sódico, este es depresor de centro respiratorio, a dosis
normales induce disminución del volumen respiratorio. Aunque no es irritante de las vías
respiratorias, produce con frecuencia tos, broncoespasmo y laringoespasmo, efectos que
disminuyen aumentando la dosis. Los mecanismos por los que se producen no se conocen
con claridad. También produce aumento de la salivación. En el aparato cardiovascular
produce disminución de la tensión arterial que es dosis-dependiente y se compensa
rápidamente, pero si el paciente presenta hipovolemia, shock o sepsis puede inducir colapso
cardiovascular.
En el SNC disminuye el flujo sanguíneo y reduce el metabolismo cerebral. Esto produce una
caída acusada de la presión intracraneal con lo que resulta útil como protector de la
isquemia cerebral. También disminuye la presión intraocular. Como todos los barbitúricos es
un eficaz anticonvulsivo. No suele producir reacciones de hipersensibilidad.
Propofol
Actúa al igual que el Tiopental por unión al receptor GABA potenciando el efecto inhibidor
central.
Produce pérdida de conciencia con la misma rapidez que el Tiopental pero la recuperación
es más rápida, con un despertar suave y escasa confusión por parte del paciente.
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Produce hipotensión mayor que el Tiopental y es dosis dependiente por disminución de las
resistencias vasculares periféricas, además, amortigua el reflejo barorreceptor por lo que la
hipotensión no se compensa con la subida de la frecuencia cardiaca. No produce
alteraciones del ritmo. Induce depresión respiratoria que es potenciada por los opiáceos.
Disminuye presión intraocular y presión intracraneal pero en menor medida que el Tiopental.
No son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad y se considera que es un fármaco
seguro para utilizarlo en pacientes embarazadas.
Ketamina
Se administra por vía intravenosa diluido en dextrosa al 5% o NaCl al 0,9% pero puede
administrarse por vía intramuscular, oral y rectal. Su unión a proteínas es menor que otros
anestésicos.
No afecta a la actividad respiratoria, se produce ligera disminución del reflejo de la tos pero
el reflejo faríngeo está conservado.
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Etomidato
Tiene un mecanismo de acción mediante unión al receptor GABA facilitando la acción del
neurotransmisor. Es un buen hipnótico de rápido comienzo de acción pero la duración de la
acción es breve por su rápida distribución. Metabolismo ocurre en el hígado y la excreción
es renal y biliar. Presenta alta unión a proteínas plasmáticas pero menor que el Tiopental y
el Propofol.
Los efectos en el SNC al igual que el Tiopental disminuyen el metabolismo cerebral, el flujo,
la presión intracraneal y la presión intraocular. Se ha utilizado como protector de la isquemia
cerebral aunque no hay datos concluyentes en este sentido. Tras la administración produce
contracciones musculares por lo que se administra con opiáceos o Diazepam.
No provoca depresión del sistema cardiovascular presentando esto una ventaja sobre el
Tiopental o el Propofol. Es el agente más indicado para mantener la estabilidad
cardiovascular en pacientes con enfermedades coronarias, miocardiopatías, ACV o
hipovolemia. El grado de depresión del sistema respiratorio es también menor que con el
Tiopental. El despertar es suave, aunque a veces se producen vómitos, más frecuente si se
administran opiáceos.
Benzodiacepinas
Propofol, prolongando el tiempo de apertura de los canales de Cl del receptor para GABA.
El Flumazenil es una droga del mismo grupo que se caracteriza por ser un antagonista
selectivo de las Benzodiacepinas, bloqueando en forma específica sus acciones.
Opioides
Este grupo de drogas, ya descrito, tiene utilidad tanto en el preoperatorio, como durante la
cirugía y en el postoperatorio. Por su efecto narcótico producen sueño, y son altamente
eficaces como analgésicos. En anestesia, los más utilizados son Morfina, Meperidina,
Fentanilo y sus derivados, y se pueden utilizar agonistas parciales y Opioides de acción
mixta.
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ANESTESICOS LOCALES
Los anestésicos locales son fármacos que bloquean de forma reversible y transitoria la
conducción del impulso nervioso cuando se aplican de forma local en el tejido nervioso en
concentraciones adecuadas. Cabe decir que el impulso nervioso es producido por cambios
de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio y potasio. La membrana neural en
estado de reposo mantiene una diferencia de potencial de –90 mV entre las caras interna y
externa, mismo que es conocido como potencial de reposo transmembrana y está
determinado por la diferencia que existe en la cantidad de iones de potasio en el interior de
la célula con respecto
al exterior. Cuando la membrana recibe un estímulo, inicia su despolarización provocando
cambios súbitos en la permeabilidad, de tal forma que se abren los canales rápidos de Na+
que permiten la entrada masiva de los iones de Na+ en el espacio intracelular. Ello cambia
con rapidez la polaridad intracelular de negativa a positiva, es decir, de –90 mV hasta un
valor de +20 a +30 mV. Cuando la membrana está despolarizada al máximo, aminora la
permeabilidad del canal de sodio y además disminuye la entrada de iones de sodio. En este
caso, aumenta la permeabilidad de los canales de potasio y este ion sale por gradiente de
concentración del interior al exterior, lo cual condiciona que la positividad intracelular
previamente alcanzada comience a disminuir. Con estos cambios el potencial de membrana
se acerca a +10 mV. Más tarde se produce una restauración de la fase inicial. Los iones son
transportados mediante la bomba de sodio-potasio ATPasa, el Na+ hacia el exterior y el K+
hacia el interior.
Las fibras nerviosas son clasificadas en varios tipos y con funciones diferentes. El bloqueo
neural es llevado a cabo en el siguiente orden:
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Bloqueo de las fibras B: Aumento de la temperatura cutánea y vasodilatación.
Bloqueo de las fibras A-delta y C: Pérdidas de la sensación de temperatura y de la
sensibilidad dolorosa.
Bloqueo de las fibras A-gamma: Pérdida de la propiocepción.
Bloqueo de fibras A-beta: Pérdida de la sensibilidad al tacto y la presión
Bloqueo de fibras A-alfa: Pérdida de la motricidad.
La reversión del bloqueo, por otra parte, se produce en orden inverso. Los anestésicos
locales bloquean de manera preferente las fibras pequeñas, durante el comienzo de la
anestesia local, las fibras de menor diámetro son las primeras en dejar de conducir. Además,
los nervios mielinizados tienden a ser bloqueados antes que los no mielinizados del mismo
diámetro.
Al aplicar un anestésico local a una raíz nerviosa, las fibras B y C más pequeñas son las
primeras en ser bloqueadas y después se bloquean las fibras delta tipo A pequeñas.
Química
2) Una cadena intermedia que permite la unión del núcleo aromático con un grupo éster
o un grupo amida.
Clasificación
Desde una perspectiva estructural, es factible clasificar a los anestésicos locales en dos
grupos: estéres y amidas.
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Anestésicos locales del grupo éster Comprenden cocaína, procaína, benzocaína,
terciana,
Cloroprocaína y otros. Hoy día han sido desplazados de forma amplia por los del
grupo de amida, los cuales presentan múltiples ventajas, sobre todo una menor
incidencia de reacciones secundarias.
Farmacocinética
La absorción de los medicamentos varía de acuerdo con la dosis y sitio de aplicación. Todos
los anestésicos locales, excepto la cocaína, son absorbidos poco en el tracto
gastrointestinal. Su velocidad de absorción se relaciona de manera directa con la
liposolubilidad relativa de su forma no ionizada. La aplicación de un anestésico local en un
área muy vascularizada, como la mucosa traqueal, resulta en una absorción más rápida y en
concentraciones sanguíneas más elevadas, en comparación con lo que ocurriría si es
inyectada en un área con deficiente riego sanguíneo. Estos medicamentos son distribuidos
de forma amplia en todos los tejidos corporales, los anestésicos locales del grupo éster se
metabolizan en el plasma por la enzima seudocolinesterasa y uno de los principales
metabolitos es el ácido paraaminobenzoico, el fármaco restante se excreta en la orina. Los
anestésicos locales tipo amida son metabolizados primero en el hígado, no forman ácido
paraaminobenzoico y los metabolitos se eliminan en la orina. Es más probable que se
presente toxicidad debido a los anestésicos locales tipo amida en individuos que sufren
enfermedad hepática.
Indicación
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para bloqueo nervioso en zonas como los dedos de las manos o de los pies que están
irrigados a través de ramas terminales arteriales, porque puede producirse isquemia o
necrosis. La dosis de cualquier anestésico local depende de la vía de administración, el
procedimiento utilizado, el área a ser anestesiada, la vascularidad de los tejidos, la
profundidad de la anestesia y la duración deseada del efecto anestésico.
Lidocaína. fue introducida desde 1948, es uno de los anestésicos locales más
empleados. Es el prototipo de los anestésicos locales tipo amida.
Mepivacaína
Farmacodinamia: Bloquea la generación y la conducción de impulsos nervios,
al impedir la permeabilidad celular a los iones de sodio.
Indicación y presentación: Es empleada para la producción de anestesia local
en infiltración, bloqueo y anestesia epidural. La mepivacaína se presenta en
ampolletas a 2 y 3%.
Reacciones adversas: Los efectos adversos están relacionadas con la dosis y
en ocasiones se pueden presentar mareos, trastornos auditivos, visión
borrosa, náuseas, vómitos, excitación, agitación, temblores y convulsiones.
Contraindicaciones: No se administra en sujetos hipersensibles a la
mepivacaína o a cualquier anestésico local tipo amida. Se debe evitar su
utilización en obstetricia por su toxicidad fetal.
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Farmacología de epilepsia y convulsiones
La epilepsia es una enfermedad crónica originada en la sustancia gris cerebral que afecta al
0,5 - 2% de la población (afecta cerca de 40.000 personas en EEUU), esta enfermedad es
más común en niños y aún no existe una droga ideal para el tratamiento de la misma. Es un
conjunto de trastornos neurológicos crónicos que tienen en común la existencia de episodios
repentinos y transitorios de descargas anormales y sincrónicas de un punto del SNC con o
sin pérdida de la conciencia. Estos fenómenos se conocen con el nombre de crisis o
comicios y pueden ser de origen motor (convulsiones o mioclonos), sensitivo, autonómico o
psíquico (ilusiones, alucinaciones).
Esta enfermedad se caracteriza por una súbita despolarización paroxística con movimientos
desviados de Na+, Ca++, K+ y Cl- ; en una población de neuronas inestables.
Toda crisis tiene 2 elementos, por un lado la excitación reticular y su difusión al resto de la
corteza y por otro lado el sistema inhibidor que acabará por suprimirla.
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b) Crisis parciales complejas o del lóbulo temporal o epilepsia psicomotora: En
general hay alteración de la conciencia o desorientación.
Puede haber un aura (olor), dejá vu, ilusión sensorial (micropsia: objetos más
pequeños o macropsia: objetos más grandes).
Pueden presentarse automatismos: caminar sin objetivos, chasquear los labios. La
persona puede cometer delitos, ejecutar piezas musicales y cuando la crisis termina
tiene amnesia y pueden pasar horas hasta recuperar plenamente la conciencia. En
general estas crisis se originan en lóbulos temporales: principalmente hipocampo y
amígdala u otras partes del sistema límbico, aunque algunas pueden tener origen
parasagital o también frontal orbital.
3.- Status epilepticus: Accesos prolongados o repetitivos, puede dividirse en parcial (por
ejemplo jacksoniano) o generalizado (status de ausencia o tónico clónico).
Mecanismos de acción
La actividad epiléptica es producida, como vimos, por una hipersincronía excesiva neuronal,
que podría ser producida por alteraciones biofísicas de la célula o por una transmisión
sináptica anormal. Ambos mecanismos estarían implicados en la génesis del foco
epileptógeno.
El mejor marcador del evento epiléptico es la desviación de la despolarización paroximal
(DPS). Cuando esta se produce, el potencial de reposo de la neurona se eleva por encima
del umbral del potencial de acción normal. El primer período de la DPS comienza con la
apertura de canales de Na+ y luego despolarización, unos milisegundos después se produce
la apertura de canales de Ca++, el calcio entra al citosol, se une a proteínas fijadoras de
CA++ y es secuestrado en la mitocondria, previniendo una excesiva concentración de calcio
que sería citotóxica. Se abren canales de K+ que producen la repolarización necesaria para
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una nueva despolarización. Las drogas antiepilépticas inhiben esta secuencia de eventos a
través de diferentes mecanismos de acción:
Prolongación del período de inactivación de los canales de Na+ voltaje-
dependientes.
Aumento de la inhibición gabaérgica.
Bloqueo de los canales T de calcio.
Disminución de la acción de neurotransmisores excitatorios.
OXCARBAZEPINA (Trileptal).
BARBITÚRICOS.
Fenobarbital (Gardenal, Luminal).
Primidona (Mysoline).
SUXINIMIDAS: Etosuximida.
.
BENZODIACEPINAS.
Diazepam (Valium).
Clonazepam (Rivotril).
Clobazam (Karidium, Urbadan).
Nitrazepam (Mogadan).
Lorazepam (Trapax).
VIGABATRIN (Sabril).
GABAPENTINA (Neurontin).
FELBAMATO (Felbatol).
LAMOTRIGIDE (Lamictal)
CARBAMAZEPINA.
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La carbamazepina inhibe la propagación del foco epiléptico, disminuye las descargas
epilépticas e impide la potenciación pos tetánica del foco (PPT).
La potenciación pos tetánica, se cree que es un mecanismo que refuerza de manera
positiva las descargas focales y facilita la transmisión de los impulsos a zonas
sinápticamente alejadas y se considera un mecanismo de propagación de un
estímulo.
La carbamazepina al igual que la fenitoina produce un bloqueo de los canales de
sodio que dependen de voltaje y un bloqueo de la frecuencia de apertura del canal,
de manera que hay mayor inhibición cuando la célula está despolarizada y cuando
se activa repentinamente.
Aunque no se sabe con seguridad que este sea el mecanismo, la carbamazepina, se
une a los canales de sodio inactivados e impide la transición a un estado de cierre
desde el cual pueden abrirse. La carbamazepina es también antagonista de los
receptores A1 de adenosina e interacciona con receptores de benzodiacepinas
periféricos.
Además de su efecto anticonvulsivo, la carbamazepina por su acción en la
sincronización no sináptica (bloquea las descargas en un medio sin calcio), es una
droga útil en la neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo. por su semejanza con los
antidepresivos tricíclicos, por lo que muchas veces se emplea en pacientes maníaco-
depresivos.
Es un agente útil en las convulsiones tónicoclónicas generalizadas y en las
convulsiones parciales simples o complejas. Tiene poco efecto sobre la ausencia, y
efectos variables sobre convulsiones de otros tipos o combinadas. La carbamazepina
parece ser especialmente útil para las convulsiones parciales complejas en niños
que experimentan sedación excesiva con otros agentes, o en pacientes con
síntomas depresivos. La carbamazepina ha reemplazado tanto a la fenitoína como al
fenobarbital como anticonvulsivante de primera elección para una serie de
alteraciones convulsivas pediátricas.
La carbamazepina se absorbe bien, tiene una distribución de volumen aparente
similar a la del agua corporal, y se une moderadamente a las proteínas plasmáticas
(60-80%). Se metaboliza en el hígado a por lo menos un metabolito activo (epóxido)
a una velocidad variable. La vida media plasmática tienen un amplio rango (8-60h) y
puede ser más corta y variable en recién nacidos y niños pequeños. Su clearance
metabólico puede estar genéticamente controlado. El metabolismo puede ser
inducido por otras drogas así como por la misma carbamazepina.
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La fenitoína produce una inhibición del canal de sodio dependiente del voltaje (mejor
en células despolarizadas) y también inhibe mejor los canales que se abren y cierran
continuamente (dependiente de frecuencia). Por ello la fenitoína es selectiva para
neuronas hiperexcitadas y a concentraciones farmacológicas no modifica la
excitabilidad celular normal (solo la modifica a concentraciones tóxicas).
La fenitoína es metabolizada casi completamente (hidroxilada) en el hígado a
metabolitos inactivos. Por un proceso que es saturable, donde los pequeños cambios
en la dosis producen cambios desordenados en la concentración sanguínea,
clearance y en el efecto.
La fenitoína es una droga muy efectiva. El uso de hidantoína se limita más por la
toxicidad que por la carencia de eficacia, y se puede evitar solo algo de esta
toxicidad con monitoreo clínico y de laboratorio cuidadosos.
La mefenitoína es química y farmacológicamente muy similar a la fenitoína. Su
metabolismo parece ser más rápido que el de la fenitoína pero fue menos estudiado.
Se dice que la mefenitoína es terapéuticamente superior a la fenitoína, pero la
toxicidad seria, (especialmente rashes y di scrasias sanguíneas fatales) limitan su
uso. Su metabolito N-dimetilado es activo y responsable de algo de su terapéutica
así como también de sus efectos tóxicos.
BARBITURICOS: Fenobarbital
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Los efectos menos comunes o menos documentados incluyen malestar
gastrointestinal, ictericia y anemia megaloblástica (que responde al tratamiento
con ácido fólico).
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EFECTOS ADVERSOS POR EL TRATAMIENTO CRÓNICO CON
ANTIEPILÉPTICOS
Entre los efectos producidos por el uso crónico de estas drogas, uno de los más importantes
son las alteraciones cognoscitivas. Estas son más frecuentes con el fenobarbital y las
benzodiacepinas.
Su incidencia aumenta en los pacientes tratados con politerapia. El uso crónico de fenitoína
puede producir hiperplasia gingival e hipertricosis. El efecto quelante de Ca++ de esta droga
así como la disminución de las concentraciones de vitamina D, pueden producir interferencia
con el crecimiento óseo normal. El déficit de folatos (por inhibición de su absorción) puede
producir anemia megaloblástica. También puede producir una polineuropatía sensitiva e
hiperplasia de los ganglios linfáticos.
El uso crónico de ácido valproico produce frecuentemente trastornos gastrointestinales, que
han reducido su incidencia desde que aparecieron comprimidos con capa entérica.
El estatus epiléptico es una crisis convulsiva que dura más de 30 minutos o varios episodios
más breves, cabalgando uno sobre otros, sin que se recupere la conciencia entre ellos. Es
un trastorno que pone en peligro la vida del paciente.
La finalidad del tratamiento es la terminación rápida de la actividad convulsiva clínica y
eléctrica, cuando más se retarde el tratamiento, más difícil será controlar la crisis y más
probable que ocurra lesión permanente.
Es importante llevar a cabo un plan bien definido, con fármacos adecuados y control de la
hipoventilación e hipotensión, incluso se puede brindar asistencia respiratoria temporal en
caso de hipoventilación sumada por fármacos empleados.
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En general se comienza con una benzodiacepina, la droga de elección es el Diazepam (0,2
mg/kg de peso), el Diazepam entra rápido al cerebro y detiene las convulsiones, pero se
redistribuye con excesiva rapidez en tejidos grasos y su efecto desaparece en 15-60
minutos, pudiendo hacer una recurrencia las convulsiones.
En algunos países se comenzó a preferir el lorazepam (0,1 mg/kg de peso) que tiene un
efecto más prolongado; puede administrarse por vía sublingual y posee buena absorción por
vía i.m. Luego de la benzodiacepina suele administrarse fenitoína, para prevenir las
recurrencias.
En caso de fallar cualquiera de las anteriores se administra fenobarbital i.v.(20
mg/kg de peso) o fenitoína i.v. (15 a 20 mg/kg de peso). Debe instaurarse además un
tratamiento general de apoyo (oxígeno, monitorización cardíaca, valores iónicos
plasmáticos, etc.).
Una vez abolidas las convulsiones se debe realizar un tratamiento de mantenimiento por vía
oral.
Con Diazepam y/o fenobarbital también se pueden controlar las urgencias convulsivas
relacionadas con intoxicación farmacológica y las convulsiones inducidas por fármacos (por
ejemplo anestésicos locales) en pacientes que antes no habían tenido convulsiones y no
eran epilépticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA
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