Acuan Jasa Medis Dokter Spesialis 1

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS B
NO NAMA TINDAKAN
1 Aff Arch Barr
2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila
3 Amputasi Above Knee
4 Amputasi Below Knee
5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik)
6 Amputation of digiti single **
7 Anal fistulectomy
8 Anal fistulotomy
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)
11 Appendicostomy
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie

13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika
15 AV – Shunt (Lokal Anestesi)
16 Axillary dissection
17 Babcock
18 Batu Saluran Kemih *
19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not
otherwise specified
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose
22 Bilateral Ovariectomy
23 Bilateral radical mastectomy
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or
prosthetis
26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of
prosthesis
27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia
NO NAMA TINDAKAN
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or
prosthesis
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one
indirect
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one
indirect, with graft or prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy
33 Biopsi pembuluh darah (perifer) *
34 Biopsi Perikardium *
35 Biopsi terbuka bronkhus *
36 Biopsi terbuka diafragma *
37 Biopsi terbuka mediastinum *
38 Biopsi terbuka paru *
39 Biopsi terbuka pleura *
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS *
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks *
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
43 Biopsy of anus
44 Biopsy of perianal tissue
45 Caecostomy
46 Cholecystectomy
47 Choledochoplasty
48 Clipping Costae (diluar plate)
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation
50 Closure of anal fistula
51 Closure of appendiceal fistula
52 Closure of cholecystostomy
53 Closure of fistula of large intestine
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
55 Closure of intestinal stoma
56 Closure of leceration of liver
57 Colostomy, not otherwise specified
NO NAMA TINDAKAN
58 Combustio (Luka Bakar) *
59 Common duct exploration for removal of calculus
60 Compartement excision
61 complete glossectomy
62 Complete thyroidectomy
63 Control of hemorrhage of anus
64 Debridement mediastinum (Sternotomi) *
65 Debridement-nekrotomi luka gangren
66 Deseksi submandibula
67 Disartikulasi sendi ekstremitas
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection *
69 Dislokasi bahu *
70 Drainage of appediceal abscess
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter
72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
73 Eksisi gld submandibula
74 Eksisi higroma leher *
75 Eksisi kista tiroglosus
76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
78 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi
79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi
flap lokal
80 Eksisi pada bronkhus
81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
82 Eksisi Pseudoaneurisma
83 Eksisi Tumor Dinding dada *
84 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer **
87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) **
88 Ekskokleasi epulis
NO NAMA TINDAKAN
89 Ekskokleasi kista folikuler
90 Ekskokleasi kista radikuler
91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm
**
93 Ekstirpasi kista dermoid *
94 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks *
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS *
96 Embolektomi (diluar alat)
97 Embolektomi/trombektomi aorta
98 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri
ekstremitas bawah *
abdominal *
100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas
(diluar alat) *
101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas
bawah (diluar alat) *
102 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal
(karotis,jugular)
( diluar alat) *
103 Endoscopic polypectomy of rectum
104 Endoscopic thyroidectomy
105 Evakuasi Hematom (pasca pungsi)
106 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi
HD/traumatik)
107 Excision of ectopic breast tissue
108 Excision of hemorrhoids
109 excision of lesion of breast with narcose
110 Excision of other bile duct
111 Excision of perianal skin tags
112 Excision of thyroglossal duct or trac
113 Exploration of common duct
114 Exploratory laparotomy
115 Exteriorization of large intestine
116 Exteriorization of small intestine
117 Fasciotomy *
118 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan *
NO NAMA TINDAKAN
119 Fiksasi interna fraktur nasal
120 Fiksasi interna Fraktur Panfacial
121 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) *
122 Fraktur Antebrachi
123 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya
124 Fraktur Cruris
125 Fraktur Femur *
126 Fraktur Humerus *
127 Fraktur klavikula
128 Fraktur Olekranon
129 Fraktur Patela
130 Fraktur Suprakondiler Humerus
131 Free skin graft
132 Full-thickness skin graft to hand
133 Full-thickness skin graft to other sites *
134 Gastrostomi *
135 Groin dissection
136 Hemiglosektomi
137 Hidrokel Testis/Funikuli **
138 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) *
139 Ileostomy, not otherwise specified *
140 Incision of perianal abscess
141 Incisional hernia repair
142 Incisional hernia repair with prosthesis
143 insertion of synthetic implant in facial bone
144 Insisi abses dengan anastesi lokal
145 Insisi flegmon dasar mulut
146 Internal drainage of pancreatic cyst
147 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
148 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih
149 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental
NO NAMA TINDAKAN
150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise
specified
151 Intra-abdominal manipulation of large intestine
152 Intra-abdominal manipulation of small intestine
153 Labioshisis *
154 Laparoscopic appendectomy
155 Laparoscopic appendectomy (elective)
156 Laparoscopic cholecystectomy
157 Laparoscopic incidental appendectomy
158 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
159 Laparoscopy
160 Large-to-large intestinal anastomosis
161 Laringectomi *
162 Laringectomi dengan diseksi leher *
163 Left hemicolectomy
164 Left lateral anal sphincterotomy
165 Ligasi vaskular ekstremitas
166 Ligation of hemorrhoids
167 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) *
168 Local excision of lesion of breast
169 Local excision of rectal lesion or tissue
170 Maksilektomi total + Rekonstruksi *
171 Mediastinostomy
172 Modifikasi RND / functional neck dissection
173 Multipel excision of lesion of breast with narcose
174 Muscle flap graft to breast
175 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)
176 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple)
177 Open biopsi of breast
178 Open biopsy of gallbladder or bile ducts
179 Open biopsy of liver
180 Open biopsy of pancreas
NO NAMA TINDAKAN
181 Open biopsy of rectum
182 open biopsy of salivary gland or duct
183 open reduction of alveolar fracture *
184 open reduction of malar and zygomatic fracture
185 Open reduction of mandibular fractur
186 open reduction of maxillary fracture
187 Operasi Commando
188 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial
189 Other appendectomy (elective) *
190 Other bilateral femoral herniorraphy
191 Other destruction of lesion of liver
192 Other diagnostic procedures of abdominal region
193 Other excision of perianal tissue
194 Other hernia repair
195 Other incidental appendectomy *
196 Other incision of anus
197 Other incision of skin and subcutaneous tissue
198 Other laparotomy
199 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin
and subcutaneous tissue
200 Other lysis of peritoneal adhesions
201 Other operations on anus
202 Other operations on intestines
203 Other operations on pancreas
204 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast
205 Other operations on trachea
206 Other pancreatotomy
207 Other partial excision of large intestine
208 Other partial thyroidectomy
209 Other procedures on hemorrhoids
210 Other reconstruction of other facial bone
NO NAMA TINDAKAN
211 Other reconstruction of mandible
212 Other repair and plastic operation of tongue
213 Other repair of abdominal wall
214 Other repair of anal sphincter
215 Other repair of intestine
216 Other repair of mesentery
217 Other skin graft to hand
218 Other skin graft to other sites
219 Other small-to-large intestinal anastomosis
220 Other suture of abdominal wall
221 Other umbilical herniorraphy*
222 Other unilateral femoral herniorraphy
223 Palatoshisis **
224 Parathyroidectomy subtotal
225 Parathyroidectomy total
226 Parotidektomi superfisial *
227 Parotidektomi total
228 Partial Gastrectomy
229 partial glossectomy
230 Partial hepatectomy
231 partial mandibulectomy hemimandibulectomy
232 Partial splenectomy
233 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat)
234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar
alat:port-a-cath®,celsite®) *
235 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) *
236 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified
237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih
238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat
239 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)
240 Pemasangan interdental wiring / arch bar
NO NAMA TINDAKAN
241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)
242 Pembedahan teleangiectasis
243 Pembuatan Thoracic window
244 Pericardiocentesis *
245 Perikardiektomi *
246 Perikardiotomi/ Pericardial window *
247 Permanent colostomy
248 Permanent ileostomy
249 Pionephrosis
250 Pleural window (Eloeser Flap) *
251 Pleurektomi *
252 Pleurodesis (pleurosklerosis) *
253 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous
254 Plikasi diafragma *
255 Pneumonectomy *
256 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus
257 Pulmonary decortication *
258 Pungsi hematom/ seroma
259 Radical excision of skin lesion
260 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
261 Redo Torakotomi *
262 Reduction of anal prolapse
263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft
synthetic (diluar protesa)
264 Rekonstruksi fraktur blow-out
265 Rekonstruksi menggunakan flap bebas
266 Rekonstruksi sternum & dinding dada
267 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis
& poplitea) (diluar graft)
268 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri
brakialis,radialis & ulnaris)
( diluar graft )
NO NAMA TINDAKAN
269 Release Kontraktur mandibula
270 Release tong tie *
271 Release tortikolis
272 Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity
273 Removal of foreign body from peritoneal cavity
274 Reopening of recent laparotomy site
275 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) *
276 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)
277 Repair Laserasi Diafragma *
278 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach
279 Repair of direct inguinal hernia
280 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
281 Repair of gastroschisis
282 Repair of indirect inguinal hernia
283 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
284 Repair of laceration of gallbladder
285 Repair of other bile ducts
286 Repair of other hernia of anterior abdominal wall
287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with
prosthesis
288 Repair of umbilical hernia with prosthesis *
289 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) *
290 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ )
*
291 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan
292 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula
293 Reposisi tertutup fraktur nasal
294 Resection of transverse colon
295 Reseksi maksila infrastuktural
296 Reseksi maksila suprastuktural
297 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-
wire **
298 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi
299 Revisi Arteriovenous shunt *
NO NAMA TINDAKAN
300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD)
(diluar alat)
301 Revision of anastomosis of large intestine
302 Revision of anastomosis of small intestine
303 Revision of stoma of large intestine
304 Revision of stoma of small intestine
305 Revision of tracheostomy
306 Right hemicolectomy
307 Rupture Buli-buli *
308 Rupture tendon Achiles
309 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma
310 Sigmoidectomy
311 Simple suture of common bile duct
312 Sirkumsisi ***
313 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) *
314 Small-to-small intestinal anastomosis
315 Split-thickness graft to breast
316 Stripping varises ekstremitas inferior
317 Subtotal mastectomy
318 Suture of laceration of anus
319 Suture of laceration of large intestine
320 Suture of laceration of small intestine, except duodenum
321 Suture of peritoneum
322 Temporary colostomy
323 Temporary ileostomy *
324 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted
Thoracoscopic Surgery
(VATS)
325 Thoracocentesis *
326 Thymectomy dengan VATS
327 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid **
328 Tiroidektomi total dengan Berry Picking
329 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional
NO NAMA TINDAKAN
330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi *
331 Torsio testis **
332 Total Gastrectomy
333 Total splenectomy *
334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea ***
335 Trakeostomi temporary **
336 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit *
337 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma
aberans)
338 Unilateral radical mastectomy
339 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without
graft or prosthesis
340 Unilateral simple mastectomy
341 Unilateral thyroid lobectomy
342 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt)
343 Vena punctie, kanulasi, sectie *
344 Whipple Procedure
345 Wide excision of Soft tissue tumor
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
ICD IX-CM JASA
24.8 1,900,000
24.8 2,500,000
84.17 3,100,000
84.15 3,100,000
84.01 1,300,000
84.01 2,000,000
49.12 2,900,000
49.11 2,700,000
39.52 3,100,000
39.52 3,500,000
47.91 3,700,000
38.91 1,700,000
39.27 2,700,000
39.27 2,700,000
39.27 2,100,000
40.51 3,100,000
38.59 3,000,000
56.2/56.0 2,700,000
85.24 3,100,000
53.17 2,900,000
85.2 3,100,000
65.51 3,800,000
85.46 5,000,000
53.11 2,900,000
53.14 2,900,000
53.31
2,900,000
53.12 2,900,000
ICD IX-CM JASA
53.15 2,900,000
53.10 2,900,000
53.13 2,900,000
53.16 2,900,000
85.42 3,300,000
38.21 1,400,000
37.24 3,600,000
33.25 3,000,000
34.27 2,400,000
34.26 3,000,000
33.28 3,000,000
34.24 3,000,000
34.24 3,000,000
34.23 1,900,000
83.21 1,300,000
49.23 1,300,000
49.22 1,300,000
45.72 3,500,000
51.22 3,700,000
51.72 4,300,000
79.39 3,100,000
76.93 2,100,000
49.73 2,300,000
47.92 3,000,000
51.92 3,000,000
46.76 3,000,000
46.74 3,000,000
46.51 3,000,000
50.61 4,100,000
46.10 3,100,000
ICD IX-CM JASA
86.28 2,200,000
51.41 3,900,000
83.14 3,900,000
25.3 4,900,000
06.4 3,700,000
49.95 2,300,000
77.31 3,100,000
86.22 1,700,000
40.21 3,700,000
84.06 2,300,000
40.4 3,800,000
81.82 1,400,000
47.2 3,000,000
52.01 3,500,000
38.21 2,600,000
26.3 3,100,000
40.29 3,200,000
06.7 3,100,000
27.42+27.57 3,500,000
86.4+86.74 4,300,000
86.4 3,100,000
27.49+27.57 4,300,000
32 4,300,000
26.21 2,700,000
39.52 3,100,000
34.79 2,400,000
86.4+86.7 3,500,000
86.2 1,200,000
38.60 2,400,000
38.60 2,400,000
24.3 2,100,000
ICD IX-CM JASA
86.2 2,500,000
86.2 2,500,000
39.99 3,500,000
86.2 1,900,000
83.39 1,400,000
86.05 3,000,000
34.99 3,800,000
38.0 2,800,000
38.04 4,000,000
38.08 2,400,000
38.06 3,000,000
38.03 2,400,000
38.09 2,400,000
38.02 2,400,000
48.36 2,100,000
06.3 4,100,000
86.01 1,300,000
86.01 1,900,000
85.24 2,500,000
49.46 2,300,000
85.2 2,800,000
51.69 4,300,000
49.0 2,000,000
06.7 3,100,000
51.51 3,900,000
54.11 3,700,000
46.03 3,500,000
46.01 3,500,000
83.14 2,400,000
76.74 3,000,000
ICD IX-CM JASA
21.7 3,100,000
76.79 5,100,000
78.59 3,400,000
79.32 2,900,000
79.32 2,900,000
79.36 3,500,000
79.35 2,800,000
79.31 2,400,000
78.51 2,700,000
79.32 3,100,000
79.39 3,100,000
79.31 3,500,000
86.60 2,600,000
86.61 2,600,000
86.63 2,400,000
43.1 1,900,000
40.54 3,500,000
25.2 3,500,000
61.2 2,400,000
60.3 2,700,000
46.20 2,800,000
49.01 1,500,000
53.51 3,100,000
53.61 3,100,000
76.92 3,500,000
86.03 1,300,000
27.0 2,900,000
52.4 3,500,000
76.76 3,900,000
76.74 3,900,000
76.76 3,900,000
ICD IX-CM JASA
46.80 3,700,000
46.82 3,700,000
46.81 3,700,000
27.54 1,900,000
47.01 3,100,000
47.01 3,100,000
51.23 3,100,000
47.11 3,100,000
54.51 4,100,000
54.21 3,100,000
45.94 3,800,000
30.3 4,200,000
30.4 4,200,000
45.75 3,900,000
49.51 3,100,000
38.8 1,500,000
49.45 2,300,000
32.3 4,200,000
85.21 2,000,000
49.3 2,100,000
76.45+76.91 3,800,000
34.1 4,300,000
40.4 4,900,000
85.2 3,200,000
85.85 3,900,000
85.85 3,900,000
85.01 2,800,000
85.1 2,700,000
51.13 3,100,000
50.12 3,100,000
52.12 3,100,000
ICD IX-CM JASA
48.25 1,900,000
26.12 2,500,000
76.77 2,400,000
76.72 3,500,000
76.76 3,500,000
76.74 3,500,000
25.4 5,100,000
76.39 3,300,000
47.0 2,300,000
53.29 2,900,000
50.29 4,100,000
54 2,100,000
49.3 1,700,000
53.9 2,800,000
47.19 2,300,000
49.93 2,100,000
86.09 1,900,000
54.19 4,100,000
86.2 1,900,000
54.5 2,900,000
49.9 2,100,000
46.9 3,700,000
52.9 4,900,000
85.9 4,300,000
31.99 2,500,000
52.09 5,100,000
45.79 3,900,000
06.3 3,700,000
49.4 2,900,000
76.46 3,900,000
ICD IX-CM JASA
76.43 3,900,000
25.59 3,900,000
54.72 2,500,000
49.79 2,500,000
46.7 3,500,000
54.75 3,500,000
86.62 2,000,000
86.69 2,500,000
45.93 3,900,000
54.63 3,500,000
53.49 3,000,000
53.29 2,800,000
27.6 2,400,000
06.89 4,500,000
06.81 4,500,000
26.2 2,800,000
26.32 5,000,000
43.5 5,100,000
25.2 3,500,000
50.22 5,100,000
76.31 4,500,000
41.43 4,100,000
39.95 2,300,000
38.93 1,900,000
34.04 2,000,000
86.75 3,900,000
76.97 2,500,000
76.97 2,500,000
38.93 1,300,000
24.7 2,300,000
ICD IX-CM JASA
54.98 2,300,000
38.6 3,700,000
34.09 3,100,000
37.00 2,100,000
37.31 3,400,000
37.12 3,000,000
46.13 3,500,000
46.23 3,500,000
55.01 3,700,000
34.09 2,400,000
34.5 4,000,000
34.6 1,200,000
32.21 3,100,000
53.81 3,800,000
32.5 4,200,000
06.7 3,100,000
34.51 3,400,000
86.01 1,300,000
86.4 3,100,000
54.61 2,900,000
34.03 3,800,000
49.94 3,100,000
39.5 5,100,000
74.46 4,900,000
86.74 5,100,000
34.79 4,900,000
39.5 4,300,000
39.5 4,300,000
ICD IX-CM JASA

86.84 2,600,000
25.91 2,000,000
83.85 3,500,000
54.92 3,500,000
54.92 3,500,000
54.12 3,500,000
38.34 5,000,000
39.31 4,100,000
34.82 3,000,000
53.7 3,500,000
53.01 2,800,000
53.03 2,800,000
54.71 4,700,000
53.02 2,800,000
53.04 2,800,000
51.91 4,100,000
51.79 4,900,000
53.5 2,500,000
53.6 3,100,000
53.41 2,400,000
39.32 4,000,000
76.93 2,200,000
76.93 1,500,000
76.75 1,700,000
21.7 1,700,000
45.74 3,900,000
76.39 4,100,000
76.39 4,300,000
76.3+76.91 3,800,000
76.42 4,100,000
39.42 2,400,000
ICD IX-CM JASA
34.04 2,100,000
46.93 3,500,000
46.93 3,500,000
46.43 2,500,000
46.41 2,500,000
31.74 2,300,000
45.73 3,900,000
57.81 3,000,000
83.73 3,100,000
39.92 2,100,000
45.76 3,900,000
51.71 4,100,000
64 1,100,000
39.92 1,200,000
45.91 3,900,000
85.82 3,300,000
38.5 3,100,000
85.23 4,100,000
49.9 2,900,000
46.75 3,100,000
46.73 3,100,000
54.64 3,500,000
46.11 3,100,000
46.21 3,400,000
05.2+32.25 4,100,000
34.91 2,100,000
07.8 4,500,000
06.3 2,400,000
06.4 4,500,000
06.4+40.21 4,500,000
ICD IX-CM JASA
34.02 3,400,000
62.5 3,200,000
43.9 6,000,000
41.5 3,400,000
31.1 2,800,000
31.1 1,400,000
86.2 1,200,000
85.24 2,700,000
85.45 4,100,000
53.0 2,800,000
85.41 2,900,000
06.2 3,700,000
39.1 6,000,000
38.94 1,200,000
52.7 6,000,000
86.4 3,000,000
tumpang tindih pada dua dokter spesialis)

tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
umpang tindih pada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPA
NO NAMA TINDAKAN
HAND
1 Jari, extra digit, amputasi
2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
3 Jari, various lesions, amputasi (multiple)
4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi
5 Jari, various, amputation (single) **
6 Angkat K-Wire with anestesia regional
7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis
8 Nerve, Various Lesions, biopsy
9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy
10 Jari, injury, debridement
11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement
12 Jari, crush injury (simple), wound debridement
13 Jari, macrodactyly, debulking
14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other),
Decompression
(unilateral)
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression
(bilateral)
16 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression with nerve transportation/ endoneurolysis
17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple),
drainage
18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single),
drainage
19 Jari, superficial infection, drainage
20 Jari, deep infection, drainage
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage
22 Jari, jaringan lunak tumor, excision
23 Jari, wart/com/naevus, excision
24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular
synovitis, excision
NO NAMA TINDAKAN
25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa,
excision
26 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony
fragment
27 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer
bundle
28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap
(division)
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full
thickness graft
30 Nerve defect, peripheral graft
31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft
32 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single)
33 Jari, ring construction (single), koreksi
34 Thumb, Deformitas, Koreksi
35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi
36 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi
37 Jari, deformities, koreksi
38 Jari, Syndactyly (single) koreksi
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged
local flap (division)
40 Thumb, paralysis, oppnens plasty
41 Jari, deformities, osteotomy
42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment,
pulley rekonstruksi
43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna *
44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna (multiple) *
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan
fixation (single)
46 Jari, deformities, major reconstruction procedure
47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi
48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi
49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi
50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome,
Release (unilateral)
51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's
(unilateral), Release
52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple),
Release
53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release
(bilateral with
54 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release
(bilateral with endoneurolysis)
55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's
(bilateral), release
56 Jari, syndactyly (multiple)
57 Elbow, tennis elbow, release
58 Jari, deformity, instrinsic muscle release
59 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release
60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation
61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw
Removal
62 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization
of neurovascular bundle
63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single)
64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)
65 Nail bed, Laceration, repair (single)
66 Artery, large, injury, repair with grafting
67 Nerve digital, injury, primary repair
68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of
more than 7 cm , repair
69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)
70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)
71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single)
72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical,
repair (single)
73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture
74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty
75 Replantasi
76 Jari/Digit, Stump, Revision
77 Jari, Scar, Revision Osteotomy
78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis
(single)
79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis
(multiple)
80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy
81 Jari, Trauma, Terminalisation (single)
82 Jari, trauma, terminalisation (multiple)
83 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer
NO NAMA TINDAKAN
84 Nerve ulnar, entrapment, transposition
SPINE
85 Plaster application of the spine
86 Facet Block Multilevel
87 Facet Block (1 level)
88 Foraminal Block Multilevel
89 Foraminal Block (1 level)
90 Manipulation & Reduction of simple fracture and
dislocation with general anaesthesia
91 Biopsy Vertebra (1 level) *
92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) *
93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) *
94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with
Stabilization/ Instrumentation.
95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery *
97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis*
98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery *
99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan
forward gaze kurang dari 3 m *
100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine *
101 Debridement and anterior fusion in TB Spine *
102 Total Disc Replacement (Multilevel) *
103 Discograph (1 level) *
104 Discograph Multilevel *
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus *
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) *
107 Microscopic Disectomy (1 Level)
108 Open Disectomy Multilevel *
109 Posterolateral Fusion *
NO NAMA TINDAKAN
110 Alar transverse fusion *
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis *
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
Stabilization *
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal
Stenosis with Stabilization
114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization
*
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture *
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
stabilisation *
117 Posterior Cervical Fusion *
118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) *
KNEE
119 Arthroscopy Debridement Knee
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder
121 Arthroscopy Remove Loose Body
122 Arthroscopy Debridement Shoulder
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
124 Arthroscopy Meniscus Repair
125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy
Knee
126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder
127 Arthroscopy Diagnostic
128 Open Knee Debridement
129 Shoulder Hemiarthroplasty
130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction
132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction
133 Medial Collateral Ligament Reconstruction
134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
135 Revisi Total knee replacement
136 Revisi Total Shoulder replacement
137 Total Knee Replacement
138 Total Shoulder Replacement
NO NAMA TINDAKAN
ONCOLOGY
139 Ray Amputation Jari
140 Open Biopsy : Soft Tissue
141 Open Biopsy Bone Tumor
142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)
143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor
144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
147 Hemipelvectomy
148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue
Tumor/sarcoma
149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone
Tumor
150 Forequarter amputation
151 Limb salvage Surgery Tahap 1
153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan
fibular transfer/hemiartroplasty
154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only
155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction
156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis
157 ORIF : MBD
158 Total Patellectomy dan rekonstruksi
PAEDIATRIC
159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur
femur
161 Koreksi curly toe
162 Koreksi overriding toe polidactily
163 Koreksi syrdactyly kaki
164 Debridement fraktur terbuka pada anak
165 Nekrotomy
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy
NO NAMA TINDAKAN
167 Skin Graft
168 Percutaneous Tendon Tenotomy
169 Open Achilles Tendon Lengthening
170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada
anak
172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili
173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,
Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis
175 Posteromedial soft tissue release CTEV
176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual
dislokasi lutut pada anak
177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur
seputar sendi siku pada anak
179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic
Osteomyelits
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang
pada anak
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra
Artikular pada anak
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur
Salter Harris III - IV
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder
186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple
arthrodesis )
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega)
pada kasus panggul
188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty
dan Femoral
Osteomy
190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak (
Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle)
191 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (
Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital ,
malunion fraktur)
NO NAMA TINDAKAN
192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak
yang menggunakan alat khusus
TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint
Arthroplasty
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
196 Nekrotik Tissue - Debridement
197 Jaringan Granulasi - STSG
198 Non Union = Bone graft
199 Fraktur collum femur pada orang tua
200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua
201 Joint Stiffness - Liberation
202 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF &
Removal Implant > 1
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal
(Long Bone)
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3
205 Open Fraktur shaft femur grade 3
206 Open Fraktur shaft radius grade 3
207 Open Fraktur shaft ulna grade 3
208 Open Fraktur shaft humerus grade 3
209 osteomyelitis
210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF
Fracture Pelvic Simple
211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik
khusus)
212 Closed Fraktur shaft tibia
213 Closed Fraktur distal tibia
214 Closed Fraktur shaft femur *
215 Closed Fraktur shaft radius
216 Closed Fraktur shaft ulna
217 Closed Fraktur shaft humerus *
218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
NO NAMA TINDAKAN
222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
227 Closed Fraktur supracondylar femur
228 Closed Fraktur intercondylar femur
229 Fraktur collum femur pada anak muda (<60)
230 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)
231 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)
232 Fraktur galeazi
233 Fraktur montegia
234 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)
235 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
236 Instability Joint Infection (TR.05)
237 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
238 Neglected Case - Bone Reconstruction
239 Kompartemen Otot
240 Acute Ankle joint dislocation
241 Acute Knee joint dislocation
242 Acute Hip joint dislocation
243 Acute elbow joint dislocation
244 Acute glenohumeral joint dislocation *
Keterangan :
HAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
ICD IX-CM JASA
84.01/86.26 3,700,000
84.01 3,700,000
84.01 3,700,000
86.26 4,900,000
84.01 2,000,000
97.88 3,700,000
81.25 5,300,000
04.1 4,100,000
82.35 4,700,000
79.64 4,900,000
79.64 4,900,000
79.64 4,900,000
82.83 5,300,000
82.83 5,000,000
04.49 5,300,000
04.49 5,300,000
83.01 5,300,000
83.01 5,300,000
82.09 5,300,000
82.09 4,900,000
82.04 4,900,000
82.29 5,300,000
82.29 5,300,000
82.21 4,900,000
ICD IX-CM JASA

82.21 4,900,000
79.32 5,300,000
82.29 5,300,000
86.74 5,300,000
86.63 5,300,000
04.5 5,300,000
83.81 5,300,000
83.81 5,300,000
86.89 5,900,000
82.6 6,200,000
86.89 6,200,000
86.89 6,200,000
86.89 6,200,000
86.85 5,900,000
86.73 5,300,000
82.71 8,000,000
77.29 8,000,000
82.71/83.83 8,000,000
79.33/79.84 6,200,000
79.34/79.84 6,200,000
79.34/79.84 5,800,000
82.6 8,000,000
86.89 7,700,000
86.89 8,000,000
86.89 8,000,000
04.43 5,300,000
82.01 5,000,000
82.01 5,300,000
04.49 5,300,000
04.49 5,300,000
82.01 5,300,000
86.85 5,300,000
80.92 5,300,000
86.89 5,300,000
82.01 5,000,000
86.89 5,300,000
78.6 4,900,000
86.05 5,300,000
83.7/82.46 5,900,000
83.7/82.46 6,200,000
86 5,900,000
39.58 6,200,000
04.74 6,200,000
86.8 6,200,000
04.74 8,000,000
86.27 7,100,000
04.74 8,000,000
04.74 8,000,000
04.3 5,300,000
81.7 5,300,000
84.22 10,100,000
86.84 8,000,000
77.19 8,000,000
82.01 5,000,000
82.01 5,300,000
82.11 5,300,000
84.01 5,000,000
84.01 5,300,000
86.89 8,000,000
ICD IX-CM JASA
04.74 5,300,000
84.59 4,000,000
03.96 6,700,000
03.96 6,300,000
03.09 6,700,000
03.09 6,300,000
04.8 6,700,000
77.49 5,800,000
81.02 8,300,000
81.02+80.51 8,300,000
03 11,900,000
03 11,900,000
81.6 11,900,000
77.39 11,900,000
81.6 13,700,000
77.39 13,700,000
77.69 8,300,000
86.28+81.02/81.04 8,300,000
84.6 8,300,000
87.29 6,300,000
87.29 6,700,000
80.51 8,300,000
80.51 8,300,000
80.51 8,300,000
80.51 8,300,000
81.03/81.05/81.08 8,300,000
ICD IX-CM JASA
81.0 8,300,000
03.09 8,300,000
03.09 8,300,000
03.09 8,300,000
03.09 8,300,830
79.39 8,300,000
81.05 8,300,000
81.03 8,300,000
78.69 6,700,000
80.26 6,200,000
80.21 7,100,000
80.2 6,200,000
80.21 7,100,000
80.21 7,100,000
80.29 6,200,000
80.26 7,100,000
80.21 6,700,000
80.2 6,200,000
86.22 4,900,000
81.8 7,100,000
81.45 6,200,000
81.45 6,200,000
81.45 6,200,000
81.45 6,200,000
81.82 7,100,000
81.55 7,500,000
81.85 7,100,000
81.54 6,200,000
81.80 6,200,000
ICD IX-CM JASA
84.01 4,000,000
86.11 5,800,000
77.4 4,900,000
78.0 5,600,000
86.3 9,200,000
86.4 8,300,000
86.2 4,900,000
81.4 8,400,000
84.19 9,200,000
84.17 6,500,000
84.17 5,300,000
84.09 9,200,000
84.0/84.1 9,200,000
84.0/84.1 9,200,000
81.4 9,200,000
84.1 9,200,000
84.1 9,200,000
84.1 9,200,000
79.3 8,400,000
77.96 6,200,000
81.1 5,300,000
79.0 4,800,000
77.58 5,300,000
77.58 5,300,000
86.85 5,300,000
79.6 4,800,000
86.22 4,800,000
5,300,000
ICD IX-CM JASA
86.7 5,300,000
83.13 5,300,000
83.85 5,300,000
79.00 5,300,000
79.05 4,800,000
80.70 5,300,000
78.1 5,300,000
78.1 5,300,000
83.84 5,300,000
83.84 5,300,000
86.28 5,300,000
5,300,000
86.22 5,300,000
79.30 6,600,000
83.75 6,600,000
79.30 6,600,000
79.5 6,600,000
77.51 6,600,000
77.29 10,100,000
81.2 9,300,000
81.40 11,900,000
79.85 11,100,000
79.85 7,400,000
10,100,000
78.25 10,100,000
ICD IX-CM JASA

10,100,000
81.9 7,500,000
86.22 4,900,000
86.22 4,900,000
86.22 4,900,000
81.20/78.4 6,200,000
79.35 7,100,000
79.35 7,100,000
80.4 6,600,000
79.30 6,200,000
79.30 4,900,000
79.36 6,200,000
79.35 6,200,000
79.32 6,200,000
79.32 6,200,000
79.31 6,200,000
77.9 6,200,000
79.29/79.39 6,200,000
79.30 6,200,000
79.36 4,900,000
79.36 6,200,000
79.35 2,800,000
79.32 4,900,000
79.32 4,900,000
79.31 2,800,000
79.35 6,700,000
79.36 4,900,000
79.35 4,900,000
79.32 4,900,000
ICD IX-CM JASA
79.32 4,900,000
79.31 5,550,000
79.39 5,800,000
79.39 5,800,000
79.36 5,800,000
79.35 5,800,000
79.35 5,800,000
79.35 5,550,000
79.35 5,550,000
79.35 5,550,000
79.32 5,550,000
79.32 5,550,000
79.31 5,550,000
79.31 7,100,000
81.96 6,200,000
78.35/78.37 6,200,000
78.0 7,100,000
81.54 4,900,000
79.87 4,900,000
78.86 4,900,000
79.85 4,900,000
79.82 4,900,000
81.82 1,400,000
mpang tindih pada dua dokter spesialis)

mpang tindih pada tiga dokter spesialis)
mpang tindih pada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BE
NO NAMA TINDAKAN
1 KRANIOTOMI/TREPANASI KONVENSIONAL
Neoplasma / proses desak ruang
2 a. lama operasi lebih dari 4 jam
3 b. lama operasi kurang dari 4 jam
4 Koreksi likworhoe
5 Penyakit vaskuler
6 Epidural/Subdural hematoma
KRANIOTOMI/TREPANASI BEDAH MIKRO

Neoplasma basis kranium
AVM/Aneurisma
11 Transphenoidal approach
OPERASI ENDOSKOPI
OPERASI ENDOVASKULAR
Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral
15 b. Angiografi spinal
16 c. Balloon Occlusion Test
17 d. WADA Tes
Terapi
a. Aneurysma
NO NAMA TINDAKAN
18 * Coilling < 4 coil
19 * Coilling > 4 Coil
b. Embolisasi AVM
20 * Simple
21 * Kompleks
22 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula
23 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula
24 e. Intra-arterial trombolisis
25 f. Intra-arterial trombektomi
KRANIOPLASTI
26 A. lama operasi lebih dari 4 jam
27 B. lama operasi kurang dari 4 jam
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR KOMPLIKATA
DISERTAI LASERASI CEREBRI
REKONSTRUKSI MENINGOENSEFALOKEL
30 A. Kranial anterior / posterior
31 B. Spinal (Spina Bifida)
PEMBEDAHAN TULANG BELAKANG
Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
32 * Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF)
33 * Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF )
34 * Total Disc Replacement (Multilevel)
35 * Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)
b. approach posterior
36 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) +
Posterior stabilisation
Laminektomi
a. laminektomi kompleks
37 * Fusi posterior servikal
NO NAMA TINDAKAN
38 * Laminektomi dekompresikasus spondilolistesis dan
stabilisasi
39 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) +
Stabilisasi posterior
40 * Diskektomi terbuka
41 *Diskektomi perendoscopi
42 * Diskektomi Microskopik
43 * Diskektomi terbuka multilevel
b. laminektomi sederhana
44 * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
45 * Laminectomy Decompresi HNP with Stabilization
Tumor spinal
46 a. daerah kranioservikal
47 b. daerah servikal
48 c. daerah torakolumbal
Deformitas spinal
49 Deformitas Atlanto-axial
50 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with
Stabilization/
Instrumentation.
51 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with
Stabilization/
Instrumentation.
52 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery
53 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery
55 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan
forward gaze kurang dari 3 cm
Prosedur lain
56 Percutaneous vertebroplasty
57 Biopsi vertebra (1 level)
58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine
59 Debridement and anterior fusion in TB Spine
60 Discograph (1 level)
NO NAMA TINDAKAN
61 Discograph Multilevel
62 Posterolateral Fusion
63 Alar transverse fusion
64 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
65 Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
NEUROPLASTI/ANASTOMOSIS & EKSPLORASI
A. Bedah Mikro
66 * Pleksus Brakhialis
67 * Saraf Perifer
B. Konvensional
ANASTOMOSIS/PEMASANGAN PINTASAN
68 Ventriculoatrium (VA-Shunt)
69 Ventriculoperitonium (VP-Shunt)
COMPLICATED FUNCTIONAL NEUROSURGERY
70 Operasi Stereotaktik
71 Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok
72 Perkutaneus Kordotomi
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR SEDERHANA
75 Pemasangan Fiksasi Interna
PEMUTUSAN DAN EKSISI SARAF
76 Neurektomie / neurolise
77 Dekompresi saraf perifer
78 Reseksi ligamentum
SIMPLE FUNCTIONAL NEUROSURGERY
79 Perkutaneus Rhizotomi (PRGR)
80 Perkutaneus Facet Denervasi
EKSTIRPASI TUMOR
81 Ekstirpasi kista jinak kranium
NO NAMA TINDAKAN
82 Ekstirpasi eksostose tulang
VENTRIKULOSTOMI
83 Continuous ventricular drainage
84 Pemasangan traksi servikal
85 Pungsi Cairan Otak per
86 Paket pengobatan
87 Biopsi saraf kutaneus / otot
88 Blok Saraf perifer
Keterangan :
AN DOKTER SPESIALIS BEDAH SARAF
ICD IX-CM JASA
01.24 10,100,000
01.24 8,500,000
01.24 5,600,000
01.24 10,300,000
01.24 5,400,000
01.24 13,700,000
01.24 12,100,000
01.24 12,900,000
01.24 12,100,000
01.24 6,700,000
02.99 9,300,000
02.99 8,500,000
88.41 2,800,000
88.41 2,900,000
2,900,000
89.10 2,900,000
ICD IX-CM JASA

39.79 4,000,000
39.79 4,500,000
39.72 4,000,000
39.72 4,500,000
39.72 4,100,000
39.72 4,000,000
39.74 3,800,000
39.74 4,000,000
02.0 4,200,000
02.0 3,400,000
02.06+02.92 5,700,000
02.06+02.92 4,600,000
02.12 3,800,000
03.59 4,000,000
81.02 8,300,000
81.02+80.51 8,300,000
84.6 8,300,000
81.0 6,500,000
81.05 8,300,000
81.03 8,300,000
ICD IX-CM JASA
03.09 8,300,000
81.05 8,300,000
80.51 8,300,000
80.51 8,300,000
80.51 8,300,000
80.51 8,300,000
03.09 8,300,000
03.09 8,300,000
03.01 9,300,000
03.01 9,300,000
03.01 6,700,000
81.01 7,500,000
11,900,000
11,900,000
81.6 11,900,000
77.39 11,900,000
81.6 13,700,000
77.39 13,700,000
81.65 3,700,000
77.49 4,200,000
77.69 8,300,000
86.28+81.02/81.0 8,300,000
87.29 6,300,000
ICD IX-CM JASA
87.29 6,700,000
81.03/81.05/81.08 8,300,000
81.0 8,300,000
79.39 8,300,000
78.69 6,700,000
04.74 6,200,000
04.74 4,100,000
04.74 2,900,000
02.32 4,500,000
02.34 3,400,000
03.21 6,400,000
03.9 5,800,000
03.21 5,800,000
02.06 4,500,000
02.06 4,300,000
02.06 5,800,000
05.9 4,500,000
04.49 3,000,000
03.09 3,000,000
03.1 3,400,000
03.96 3,200,000
01.59 2,900,000
ICD IX-CM JASA
01.6 2,900,000
02.2 2,900,000
93.41/93.42 2,300,000
01.09 1,900,000
04.1 1,300,000
04.81 2,100,000
pada dua dokter spesialis)

pada tiga dokter spesialis)
ada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIK DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI
NO NAMA TINDAKAN
I ADRENAL
1 Adrenalektomi (abdominotorakal)
2 Laparoskopi adrenalektomi
3 Adrenalektomi
II GINJAL
1 Biopsi ginjal terbuka
2 Deroofing/unroofing kista
3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi
4 Extended pyelolithotomy
5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
6 Ganti nefrostomi
7 Koreksi horseshoe kidney
8 Nefrektomi
9 Nefrektomi per laparoskopi
10 Nefrektomi radikal
11 Nefrektomi parsial *
12 Nefropeksi/ renopeksi
13 Nefrostomi perkutan/ temporer
14 Nefrostomi terbuka/ permanen
15 Nefroureterektomi
16 PCNL/ PNL
17 Pielolitotomi
18 Pielokalikotomi
19 Pieloplasti
20 Pieloplasti per laparoskopi
21 Rekonstruksi renovaskuler
22 Nefrektomi donor transplant
NO NAMA TINDAKAN
23 Transplantasi resipien
24 Operasi trauma ginjal repair vaskular
25 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy)
26 Operasi trauma ginjal nefrektomi
27 Biopsi ginjal perkutan
28 Laparoskopi Nefrektomi
29 Nefroureterektomi per laparoskopik
30 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi
III URETER
1 Anastomosis end to end ureter
2 Cabut DJ stent
3 Drainase periureter
4 Ekstraksi batu *
5 Insersi DJ stent
6 Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
7 Reimplantasi ureter bilateral
8 RPG, URS diagnostik
9 Tailoring ureter
10 Transuretero-ureterostomi
12 Ureterolithotomi proksimal
13 Ureterolithotomi distal
14 Ureterolisis
15 Ureterostomi
16 Ureterouretostomi
17 URS/ lithotripsi
18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik
IV BULI-BULI
1 Augmentasi buli
2 Bladder neck rekonstruksi
3 Divertikulektomi buli
4 Divertikulektomi buli per laparoskopi
NO NAMA TINDAKAN
5 Ekstrofi buli rekonstruksi
6 Evakuasi bekuan darah (clot)
7 Litholapaksi
8 Lithotripsi
9 Neobladder
10 Psoas Hitch/ Boari flap
11 Repair fistel enterovesika
12 Repair fistel vesikokutan
13 Repair fistel vesikorektal
14 Repair fistel vesikovagina
15 Repair fistel vesikovagina kompleks
16 Sectio alta/ vesikolithotomi
17 Sistoskopi ODS
18 Sistoskopi
19 Sistostomi perkutan
20 Sistostomi terbuka
21 Sistektomi total/ radikal
22 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
23 Sistektomi per laparoskopi
24 TUR tumor buli
25 Operasi repair buli trauma *
V DIVERSI URIN/ CONDUIT
1 Ileal conduit (Bricker)
2 Ureterosigmoidostomi (Coffey)
3 Ureterokutaneostomi
4 Neobladder
VI URETRA
1 Businasi/ dilatasi uretra
2 Divertikulum uretra
3 Epispadia *
4 Fistulektomi/ repair fistel uretra
NO NAMA TINDAKAN
5 Uretroplasti hipospadia *
6 Hipospadia subkoronal
7 Insisi posterior urethral valve
8 Uretrotomi interna (Sachse)
9 Johanson I
10 Johanson II
11 Kalibrasi uretra
12 Meatotomi
13 Meatoplasti
14 Pasang kateter
15 Pasang kateter dengan mandrain
16 Railroading ruptur uretra
17 PER (primary endoscopic realignment )
18 Reseksi-anastomosis uretra
19 Uretroskopi/ uretrosistoskopi
20 Uretroplasti bukal graf *
21 Uretrotomi eksterna
VII PROSTAT
1 Biopsi prostat
2 Masase prostat
3 Prostatektomi terbuka *
4 Prostatektomi retropubik
5 Prostatektomi radikal
6 TUR Prostat/ TUIP/ BNI
7 TVP/TMP
8 Laparoskopik Radikal Prostatektomi
VIII GENITALIA & INGUINAL
1 Biopsi penis
2 Biopsi testis
3 Diseksi kelenjar getah bening inguinal
4 Sirkumsisi, Dorsumsisi ***
NO NAMA TINDAKAN
5 Eksisi chordae/ chordektomi **
6 Eksisi plaque (Peyronie disease )
7 Eksplorasi testis (microsurgery )
8 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
9 Funikokelektomi
10 Hidrokel per skrotal **
11 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi **
12 Insisi abses perineum
13 Insisi abses skrotum
14 Operasi priapismus (prosedur Winter)
15 Koreksi priapismus
16 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery )
17 Limfadenektomi ilioinguinal
18 Orkhidektomi
19 Orkhidektomi extended
20 Orkhidektomi ligasi tinggi
21 Orkhidektomi subkapsuler
22 Orkhidopeksi (torsio testis) **
23 Orkhidopeksi (UDT)
24 Orkhidopeksi per laparoskopi
25 Penektomi parsial
26 Penektomi total/ amputasi penis
27 Reparasi penis
28 Skrotoplasti
29 Spermatokelektomi
30 Varikokelektomi (Palomo)
31 Vasektomi (anestesi lokal)
32 Vasektomi (narkose)
33 Vasoepididimostomi
34 Vasovasostomi
35 Vasografi
NO NAMA TINDAKAN
36 Eksisi webbed penis
37 Buried penis *
IX LAIN-LAIN
1 Diseksi kelenjar getah bening pelvis
2 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi
3 ESWL
4 Holmium YaG laser
5 Kauterisasi
6 Laparotomi eksplorasi
7 Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND
8 MMK/ sling uretra
9 Operasi sistokel
10 Operasi urakhus/ reseksi urakhus
11 Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD
12 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD
13 Punksi dan sklerosing kista ginjal
14 Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa
( TESA / TESE /
PESA / MESA )
15 Konsultasi /Visite
Keterangan :
S BEDAH UROLOGI
ICD IX-CM JASA
07.3 9,800,000
07.3 6,200,000
07.2 5,400,000
55.24 3,600,000
55.31 3,600,000
55.34 4,700,000
55.11 3,800,000
3,900,000
55.93 2,200,000
55.85 3,800,000
55.4/55.5 3,800,000
55.4/55.5 4,900,000
55.5 4,900,000
55.4 3,800,000
55.7 3,000,000
55.03/55.04 2,200,000
55.02 3,600,000
55.51 4,900,000
55.9 4,700,000
55.11 3,600,000
55.11 3,800,000
55.8 3,800,000
55.8 4,900,000
55.9 7,800,000
55.6 7,400,000
ICD IX-CM JASA
55.6 9,400,000
7,600,000
5,000,000
55.8 4,900,000
55.23 2,200,000
55.4/55.51 5,800,000
55.51 6,000,000
7,600,000
56.7 3,600,000
97.6 2,100,000
56.9 2,200,000
56.2/56.0 2,800,000
59.8 3,400,000
56.74 3,600,000
56.8 4,000,000
87.74 3,500,000
56.8 3,800,000
56.75 3,800,000
56.2 3,500,000
56.2 3,800,000
59.02 3,500,000
56.6 3,600,000
56.75 3,800,000
98.51 3,800,000
56.2 4,500,000
57.87 7,600,000
57.85 4,900,000
57.9 3,200,000
4,900,000
ICD IX-CM JASA
57.84 7,600,000
57.0 3,500,000
57.0 3,600,000
98.51 3,600,000
57.9 7,600,000
57.9 3,800,000
57.83 7,600,000
57.84 3,800,000
57.83 7,600,000
57.84 3,800,000
57.84 4,900,000
57.1 3,000,000
57.31 2,800,000
57.31 2,200,000
57.17 2,200,000
57.18 2,900,000
57.71 5,800,000
57.6 3,800,000
57.6/57.7 4,900,000
57.4 3,700,000
57.81 3,000,000
56.51 7,600,000
56.71 4,700,000
56.61 3,800,000
57.9 8,400,000
58.6 2,100,000
58.4 2,400,000
58.45 6,800,000
58.43 2,400,000
ICD IX-CM JASA
58.45 2,600,000
58.45 3,800,000
58.0 3,400,000
58.0 2,800,000
58.46 2,900,000
58.46 3,200,000
89.29 2,100,000
58.1 2,100,000
58.47 2,200,000
59.8 2,100,000
59.8 2,100,000
58.4 3,600,000
58.49 3,500,000
58.44 3,600,000
58.22/58.21 2,100,000
58.46 4,000,000
2,300,000
60.11/60.12 2,100,000
99.94 2,100,000
60.3 2,700,000
60.3 3,000,000
60.4 5,800,000
60.5 3,700,000
60.29 2,800,000
60.29 6,600,000
64.11 2,100,000
62.11/62.12 2,100,000
40.24 3,000,000
64.0 1,100,000
ICD IX-CM JASA
64.42 3,000,000
64.2 2,800,000
62.99 3,900,000
64.44 3,000,000
61.92 2,900,000
61.2 2,900,000
61.2 3,600,000
61.0 2,100,000
61.0 2,100,000
64.98 3,300,000
64.98 3,000,000
63.1 2,900,000
40.24 3,000,000
62.3/62.4 2,800,000
62.3/62.4 2,900,000
62.3/62.4 2,900,000
62.3/62.4 2,800,000
62.5 3,200,000
62.5 3,600,000
62.5 4,500,000
64.3 2,900,000
64.3 3,000,000
64.49 3,000,000
61.49 3,000,000
63.2 2,900,000
63.1 2,200,000
63.73 2,200,000
63.73 2,800,000
63.6+63.4 4,100,000
63.6 4,000,000
87.94 2,100,000
ICD IX-CM JASA
64.4 3,400,000
64.44 2,900,000
40..53 3,500,000
40.53 4,500,000
98.5 2,400,000
98.2 3,900,000
2,000,000
54.11 3,600,000
40.29 3,600,000
59.5 2,900,000
70.5 3,000,000
57.51 3,000,000
2,300,000
2,200,000
55.96 2,200,000
99.96 3,700,000
500,000
ih pada dua dokter spesialis)

h pada tiga dokter spesialis)
pada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS O
NO NAMA TINDAKAN
1 Pasang IUD
2 Ektraksi IUD
3 Pasang Implant
4 Aff Implan
5 Kolposkopi
6 Kardiotokografi
7 Papsmear
8 IVA
9 Biopsi
10 Hidrotubasi
11 Inseminasi
12 Swim up sperma + inseminasi

13 Histeroskopi Office
14 Kriosurgery
15 Irigasi/vaginal toilet
16 Mikrokuret
17 Punksi cavum Douglas
18 Pasang + laminaria
19 Debridement Luka Operasi
20 Podofilin
21 Pasang pesarium
22 Swab vagina
23 Ektripasi polip
24 Pasang/angkat tampon
25 Suntik KB/Obat/vaksin
26 - Dasar
27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)
NO NAMA TINDAKAN
28 - Khusus (Intervensi)
29 Induksi / akselerasi persalinan
30 Partus pervaginam tanpa penyulit
31 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll)
32 Manual plasenta post partum
33 Manual plasenta rujukan
34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan
serviks
35 Persalinan dengan embryotomi
36 Kuretase pascapersalinan
37 Kuretase abortus
38 Sectio caesaria tanpa penyulit
39 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi).
40 Section caesaria + histerektomi obstetri
41 Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta)

Kecil
42 Sistoskopi LEETZ
43 Kista Bartholin/kista Gartner
44 Konisasi
45 Ekstraksi IUD dengan anestesi
46 Polip serviks
47 Kauterisasi kondiloma akuminata
48 Penjahitan laserasi ringan
49 Drainase abses
50 Shirodkar
51 Kolpotomi pada abses cavum Douglas
Sedang
52 Ekstirpasi
53 Mioma geburt
54 Robekan serviks/forniks
55 Hematoma / ruptur
56 Histerorafi
NO NAMA TINDAKAN
Besar
57 Kolporafi anterior
58 Kolporafi posterior
Khusus
59 Repair fistula
60 Vaginoplasti
61 Rekonstruksi vagina
62 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti
63 Purandare
64 Penyulit + 50%
TINDAKAN GINEKOLOGI
Kecil
65 Tubektomi
66 Kemoterapi
Sedang
67 Kehamilan ektopik
68 Miomektomi
69 Kistektomi
70 Salpingo-ooforektomi
71 Pemasangan Implan Tableport
72 Laparotomi Diagnostik
73 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina
74 Ekstirpasi Giant Condiloma
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
78 Reseksi adenomiosis
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.
81 Repair tuba (tubaplasti)
NO NAMA TINDAKAN
82 Transposisi Ovarium
83 Penyulit + 50 %
Khusus
84 Histerektomi radikal
85 Staging Laparatomi
86 Trachelectomy Radical Servix
87 Eksenterasi (Anterior Posterior)
88 Vulvektomi radikal
89 Debulking Kanker Ovarium Lanjut
90 Ultra Radikal Histerektomi
91 Operasi Frozen Pelvic
92 Relaparatomi High-risk complication
93 Penyulit + 50%
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
Kecil
94 Tubektomi
95 Second Look
96 Histeroskopi diagnostik
97 Laparoskopi diagnostik
Sedang
98 Kistektomi
99 Ooforektomi/salpingektomi
100 Salpingoooforektomi
101 Eksplorasi – ektraksi IUD translokasi.
102 Adhesiolisis Perlekatan Ringan
103 Penyulit + 50%
104 Transposisi Ovarium
105 Ovareksi
Besar
106 Histerektomi
107 Miomektomi
NO NAMA TINDAKAN
108 Adhesiolisis Perlekatan berat

109 Reseksi endometriosis
111 Histeroskopi operatif
112 Rekanalisasi tuba
113 Laparaskopi histerektomi radikal
114 Laparaskopi Histerektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat
115 Penyulit + 50%

Khusus
116 Onkologi
117 Penyulit + 50 %
Keterangan :
AHAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
ICD IX- JASA
CM
69.7 75,000
97.71 75,000
99.23 75,000
100,000
70.21 200,000
75.34 150,000
70.29 200,000
70.29 Gratis
70.24 200,000
200,000
69.92 200,000
69.92 200,000
68.12 500,000
67.33 225,000
70.91 150,000
69.09 200,000
70 200,000
69.93 150,000
54.3 200,000
75,000
96.18 150,000
70.29 75,000
71.9 200,000
75.8 75,000
99.24 30,000
99.24 200,000
99.24 375,000
ICD IX- JASA
CM
99.24 775,000
73.4 150,000
73.59 850,000
73.59 1,250,000
75.4 150,000
75.4 350,000
75.62 500,000
73.8 1,000,000
69.02 1,000,000
69.02 850,000
74.0 1,800,000
74.0 2,600,000
74.0 + 3,000,000
74.99
68.9 3,300,000
57.32 750,000
71.2 750,000
67.2 750,000
97.71 900,000
69.99 900,000
71.9 900,000
75.6 900,000
71.9 900,000
67.53 900,000
70.12 900,000
71.9 1,000,000
68.29 1,000,000
75.51 1,000,000
75.9 1,000,000
69.99 1,000,000
ICD IX- JASA
CM
70.29 1,800,000
70.29 1,800,000
71.72 2,600,000
70.79 2,600,000
70.62 2,600,000
68.5 + 2,600,000
70.79
71.9 2,600,000
2,600,000
66.5 900,000
99.25 350,000
74.3 2,000,000
68.29 2,000,000
71.9 2,000,000
65.0 2,000,000
2,000,000
71.9 2,000,000
38.86 2,000,000
71.9 2,000,000
2,000,000
68.4 2,600,000
68.29 2,600,000
69.1 2,600,000
54.11 2,600,000
65.8 2,600,000
66.7 2,600,000
ICD IX- JASA
CM
65.79 2,600,000
2,600,000
68.6 4,500,000
54.11 4,500,000
69.99 4,500,000
71.9 4,500,000
71.5 4,500,000
4,500,000
68.6 4,500,000
71.9 4,500,000
54.12 4,500,000
4,500,000
66.2 1,800,000
66.2 1,800,000
68.12 1,800,000
54.21 1,800,000
71.9 3,500,000
65.5 / 66.4 3,500,000
65.6 3,500,000
97.71 3,500,000
65.81 3,500,000
3,500,000
65.99 3,500,000
65.9 3,500,000
68.41 4,500,000
68.29 4,500,000
ICD IX- JASA
CM
65.81 4,500,000
68.23 4,500,000
68.29 4,500,000
68.12 4,500,000
66.7 4,500,000
68.61 4,500,000
68.61 / 4,500,000
71.9 /
4,500,000
5,100,000
5,100,000
dih pada dua dokter spesialis)

dih pada tiga dokter spesialis)
h pada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKT
NO NAMA TINDAKAN
Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni
2 Timpanometri
3 BERA NO
4 E.N.G Komputer
5 Test Sisi/ Decay
6 Audiometri Tutur
7 Vibrasi
8 Fasialis N VIII
9 Posturografi NO
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels
11 Audiometri Tes gliserol
12 Terapi Reposisi Otolot

13 OAE NO
14 Tes Keseimbangan Sederhana
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga
17 Insisi Abses
18 Biopsi (Biopsi Otologi)
19 Ekstraksi jaringan granulasi
20 Parasintesis
21 Otomikroskopi Diagnostik
22 Ear toilet
23 Ambil bahan kultur
24 Pasang gromet
25 Patch Test Diagnostik
26 Patch Paper Therapi
27 Benda Asing dg Penyulit
28 Kaustik Jar Granulasi
29 Serumen dg Penyulit
NO NAMA TINDAKAN
30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
Rinologi
31 Pasang Tampon Anterior
32 Pasang Tampon Posterior
33 Angkat Tampon Anterior
34 Angkat Tampon Posterior
35 Kaustik Hidung
36 Kauterisasi Hidung
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung
38 Irigasi Sinus
39 Nasoendoskopi
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan
41 Sinuskopi/ Sinoskopi
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan
43 Penatalaksanaan Epistaksis
44 Ekstraksi Polip
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid
47 Telelaringoskopi Flexibel
48 Analisis Suara
49 Insisi Abses Peritonsil
50 Insisi Abses Sub Madibula
51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF
53 Pasang NGT
54 Kaustik Faring ( IX )
55 Ganti perban Laringektomi
56 Ganti Cuci Kanul
57 Dekanulasi
58 Nasolaringoskopi
Plastik Rekonstruksi
59 Pseudokista THT
60 Dokumentasi + tata Laksana THT
61 Reposisi Hidung THT
NO NAMA TINDAKAN
62 Ekstirpasi tumor jinak THT
63 Inj Kenacort THT
64 Insisi Abses Plastik THT *
65 Revisi Jaringan Parut THT
66 Angkat Jahitan Plastik THT
67 Wound toilet THT
Alergi
68 Tes Alergi : Skin Prick Test
69 Tes Alergi : Stallerponit Test
70 Tes Alergi : Quick Test
71 Tes Alergi : Intra Dermal Test
Onkologi
72 Nasoendoskopi hdg Rigid
73 Nasoendoskopi Dg Fiber
74 Biopsi Tumor Hidung Onko
75 Biopsi Sinus Maksila Onko
76 Biopsi Lidah Palatum Onko
77 Biopsi Hippfaring Onko
78 Biopsi Nasofaring Rigid Onko
79 Biopsi Nasofaring Fiber Onko
80 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
81 Ekstirpasi tumor jinak
82 Tampon Hidung Anterior Onko
83 Tampon Hidung Posterior
85 Angkat Tampon Sinus
86 Ganti Provox
87 Ambil Sediaan Spes Kultur
88 Wound toilet
89 Pain Management
90 Debridement
91 Pasang NGT
92 Kemoterapi tumor
THT Komunitas
93 BOA/VRA
NO NAMA TINDAKAN
94 Speech Assement
95 Tes Psikolog
96 Observasi Kecerdasan
97 Terapi Bicara
98 DPOAE Skrining Kom
99 DPOAE Diagnosis Kom
100 ASSR Kom
101 ABR Click / Tone Burst Kom
102 Nasalance
103 ABR Bone Kom
104 ABR Skrining
105 Ear Toilet
106 Mapping Implan Koklea
107 Free Field Test
108 Timpano High Frequensi
109 DPOAE 11 Frequensi Kom
Endoskopi
110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL
111 FEES
112 PASANG NGT GUIDING
113 PASANG NGT TANPA GUIDING
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL
115 SLEEPNASOENDOSKOPI
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL
117 BIOPSI ENDOSKOPI

118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI
Operasi
119 Turbinoplasty
120 Pilar Implant
121 Somnoplasty
122 RF Dasar Lidah
Laring-faring
123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty )
124 Laringoskopi Diagnostik
125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi
NO NAMA TINDAKAN
126 TA/T
127 TA/T dengan Coblation Laser
128 Ekstirpasi Papiloma Laring
129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser
130 Eksplorasi Asbes Submandibula
131 Eksplorasi Asbes Parafaring
132 Eksplorasi Asbes Multiple
133 Trakeostomi **
134 Trakeostomi dengan penyulit ***
135 Ekstirpasi Kista Bronchialis
136 Laringofisure
137 Pemasangan T-Tube
138 Laringektomi *
139 RND *
140 Laringektomi + RND *
141 Tiroidektomi Total
142 Tiroidektomi Subtotal **
Rinologi
143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis )
144 Konkotomi/ Konkoplasti
145 Septum Reseksi/ SMR
146 Septoplasti
147 Caldwell-Luc
148 Irigasi Sinus/ DAWO
149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis )
150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
151 Nasoendoskopi Dengan tindakan
152 BSEF/FESS 1 : Mini
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/
sfenoid
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial Plastik
Rekonstruksi
157 Labioplasti Unilateral THT
158 Reseksi Septum THT
NO NAMA TINDAKAN
159 Pembukaan lubang hidung THT
160 Revisi parut THT
161 Skingrafting tidak luas THT
162 Labioplasti Bilateral THT
163 Rekonstruksi fraktur rahang THT
164 Palatoplasty THT *
165 Faringeal Flap THT
166 Forehead Flap THT
167 Otoplasty THT *
168 Regional Flap tidak luas THT
169 SeptoPlasty ec trauma hidung
170 Rinoplasty THT *
171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
172 Septorinoplasty THT
173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT
174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT
175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT
176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
177 Rekonstruksi Mandibula THT **
178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
Otologi
179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty
180 Miringoplasti
181 Mastoidektomi sederhana
182 Mastoidektomi radikal
183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit
184 Timpanoplasti
185 Pemasangan Grommet
186 Ekstraksi benda asing
187 Biopsi
188 Stapedektomi
189 Dekompresi nervus fasialis
190 Meatoplasti
191 Temporal Bone Ressection
192 Implantasi koklea
NO NAMA TINDAKAN
Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring (
Narkosis )
195 Eksplorasi nasofaring
196 Panendoskopi (eksplorasi
NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi
dengan biopsi)
197 Insisional biopsi kelenjar leher
198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity
199 Hemiglosektomi
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring
202 Ekstirpasi Angiofibroma
203 Ligasi a.karotis eksterna
204 Maksilektomi parsial
205 Maksilektomi total/radikal
206 Diseksi leher radikal *
207 Diseksi leher modified
208 Diseksi leher bilateral
209 Mandibulektomi parsial
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur
211 Parotidektomi *
212 Tiroidektomi Subtotal **
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit
217 Esofagoskopi Dilatasi
218 Bronkoskopi Diagnostik
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit
221 Sleep Nasoendoskopi
222 Sialendoskopi Diagnostik
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
NO NAMA TINDAKAN
225 Pan-Esofagoskopi
226 Pan-Bronkoskopi
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter sp
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spe
*** Kompetensi tumpang tindih dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter sp
DIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS THT
ICD IX-CM JASA
95.41 185,000
95.41 185,000
95.41 350,000
95.24 500,000
95.46 200,000
95.41 200,000
95.42 200,000
89.13 225,000
95.46 250,000
95.46 250,000
95.41 250,000
95.46 300,000
95.46 200,000
95.46 150,000
96.52 150,000
98.11 150,000
18.09 75,000
18.12 200,000
98.11 125,000
20.09 125,000
18.1 125,000
96.52 125,000
18.19 125,000
20.01 125,000
125,000
125,000
98.11 125,000
18.29 125,000
96.52 175,000
ICD IX-CM JASA
98.11 250,000
21.01 100,000
21.02 175,000
97.32 100,000
97.32 175,000
21.03 100,000
21.03 125,000
98.12 125,000
22 125,000
22.19 200,000
22.19 400,000
22.19 225,000
22.19 250,000
21.0 200,000
21.31 250,000
21.1 200,000
31.42 250,000
31.42 325,000
93.85 250,000
28.0 600,000
27.0 600,000
27.24 600,000
31.43 650,000
96.07 200,000
200,000
225,000
225,000
500,000
31.42 300,000
18.3 600,000
75,000
21.7 600,000
ICD IX-CM JASA
18.3 600,000
99.23 200,000
86.01 600,000
99.23 600,000
97.38 175,000
96.59 175,000
350,000
375,000
400,000
425,000
22.19 200,000
22.19 200,000
21.22 600,000
22.11 600,000
25.01+27.21 600,000
31.43 600,000
29.12 600,000
29.12 600,000
86.11 600,000
18.3 600,000
21.01 200,000
21.02 200,000
97.32 200,000
97.32 200,000
350,000
18.19 200,000
96.59 150,000
200,000
86.22 200,000
96.07 200,000
99.25 500,000
150,000
ICD IX-CM JASA
150,000
94.0 200,000
94.01 200,000
93.85 200,000
200,000
200,000
350,000
350,000
200,000
250,000
325,000
96.52 200,000
20.96 400,000
200,000
200,000
100,000
31.42 300,000
22.9 500,000
96.07 250,000
96.07 200,000
42.23 850,000
96.01 950,000
98.13 / 600,000
98.14
31.43 700,000
42.23 950,000
21.69 1,800,000
1,800,000
1,900,000
27.99 1,900,000
3,000,000
31.42 1,200,000
31.43 2,100,000
ICD IX-CM JASA
1,200,000
1,800,000
30.09 1,800,000
31.69 2,500,000
27.0 550,000
28.0 1,900,000
28.0 2,300,000
31.1 1,400,000
31.1 2,800,000
32.09 1,900,000
31,6 2,100,000
2,900,000
30.3 4,200,000
40.4 3,800,000
30.4 4,200,000
06.4 2,400,000
06.3 2,400,000
98.12 1,800,000
21.69 1,800,000
21.5 1,800,000
21.5 1,900,000
22.61 1,900,000
22.02 1,300,000
22.11 1,800,000
22.11 1,900,000
96.01 1,900,000
22.62 2,400,000
22.62 3,800,000
22.62 4,200,000
22.62 5,000,000
22.62 7,200,000
27.54 1,800,000
21.5 1,800,000
ICD IX-CM JASA
1,800,000
1,800,000
86.60 2,400,000
27.54 2,700,000
76.46 4,200,000
27.6 2,400,000
2,700,000
2,700,000
18.7 4,000,000
2,700,000
21.5 2,500,000
21.87 4,000,000
21.84 4,000,000
21.84 4,600,000
18.4+18.71 4,200,000
18.4+18.71 4,200,000
21.84 4,200,000
21.84 5,500,000
76.91 3,800,000
18.79 2,500,000
18.6 3,000,000
19.4 3,400,000
20.41 3,300,000
20.42 4,100,000
20.49 5,000,000
19.4 4,600,000
20.01 2,400,000
98.11 1,200,000
20.32 1,200,000
19.1 4,000,000
04.49 3,300,000
18.6 2,900,000
5,400,000
20.96 7,600,000
ICD IX-CM JASA
97.32 1,800,000
1.22 / 25.01 / 1,900,000
29.
1,500,000
3,900,000
40.21 2,100,000
21.23 3,700,000
25.2 3,700,000
25.3 + 40.4 6,500,000
28.92 3,900,000
2,700,000
38.82 2,400,000
76.39 3,300,000
76.45 4,500,000
40.4 4,200,000
40.40 3,300,000
40.42 4,100,000
76.31 4,100,000
26.3 2,700,000
26.2 2,800,000
06.3 2,400,000
06.4 2,400,000
42.22 1,300,000
42.24 2,500,000
42.24 2,100,000
42.24 2,100,000
33.21 2,500,000
33.23 2,700,000
33.23 3,100,000
96.01 1,200,000
1,200,000
2,100,000
1,900,000
ICD IX-CM JASA
1,300,000
33.22 1,300,000
96.04 1,800,000
Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)

Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
indakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
NO NAMA TINDAKAN
1 Visite
2 Assesment kampimetri
3 Assesment kelainan papil
4 Assesment pergerakan bola mata
5 Assesment Low Vision
Diagnostik I
6 Biometri
7 Foto Fundus
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography)
9 Humphrey
10 Keratometri
11 OCT (Optical Coherence Tomography)

12 Refraksi
13 Retinometri
14 Specular Microscope
15 Tonometri
16 Visante Glaucoma / 1 mata
17 Visante Refractive/1 Mata
18 Lensometer
19 Automated Refracto keratometer
Diagnostik II
20 ERG
21 Fitting Lensa Kontak
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)
23 Funduscopy
24 Gonioscopy
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
NO NAMA TINDAKAN
26 Pemeriksaan Retcam
27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
28 Tonografi
29 U.S.G.
30 WFDT
31 VEP
32 Hesscreen
33 Synoptophore test
34 Streak (anak)
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test
36 Epilasi Bulu Mata
37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000
38 Oklusi punctum dengan silicone plug
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
40 Lithiasis
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum
43 Corpus alineum dengan operating microscope
44 Injeksi botox pada blefarospasme
45 Laser
46 Goniotomi
47 Laser Iridotomy
48 Fotokoagulasi Laser
49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT)
51 YAG Laser
Kamar Bedah
52 Angkat jahitan Kornea
53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA
NO NAMA TINDAKAN
54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft
55 DSAEK
56 ECCE/ICCE/SICS
57 ECCE/SICS + IOL
58 Eksisi Pterigium
59 Keratoplasty tembus
60 Lasik 1 (satu) mata
61 Limbal Relaxing Incision (LRI)
62 Phaco
63 Phaco + IOL
64 Phaco + IOL multIfokal /torik
65 Phakik IOL
66 Repair of laceration, cornea, non perforating
67 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating
68 Reposisi IOL
69 Reposisi Iris
70 Sekunder IOL
71 Tatto cornea
72 Ekstraksi IOL
73 Ekstraksi Corpus alienum cornea
74 Anterior lamellar keratoplasty
75 Implantasi Piggyback IOL
76 Implantasi iris artifisial
77 Keratoprosthesis
78 PTK : Phototherapeutic keratectomy
79 Ekstirpasi kelainan kornea
80 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior
81 Repair iridodyalisis
82 Exchange IOL
83 Ekstraksi epithelial downgrowth
Glaukoma
NO NAMA TINDAKAN
84 Anterior / Posterior Sklerotomi
85 Cyclo Cryo
86 Gonioplasty/Goniotomy
87 Iridektomi perifer
88 Paracentesis
89 Tindakan Cyclodia Termi
90 Trabekulektomi
91 Trabekulektomi + Phaco +IOL
92 Tubes implan
93 Tubes implan + Phaco + IOL
94 Transkleral Foto Coagulasi
95 Revisi Blab
96 Reformasi COA
97 Trabekulotomi (pada anak/bayi)
98 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi)
99 Vitreo Retina
100 Evakuasi silicon oil
101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL
102 Evakuasi silicon oil + ECCE
103 Injeksi intravitreal
104 Pengangkatan encircling silicone band
105 Pneumatic retinopexy
106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling
107 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa
Silikon Oil/Gas + injeksi intravitreal
108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL
109 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas
+ Phaco+ IOL
110 Scleral buckling
111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8
112 Scleral buckling + Phaco +IOL
Strabismus
NO NAMA TINDAKAN
113 Strabismus 1 otot
117 Injeksi botox pada strabismus
Rekonstruksi Bedah Mata
118 Blefaroplasty 2 kelopak
119 Cryo/cauter pada trichiasis
120 Eksternal DCR + silikon tube
121 Eksisi tumor kecil kelopak
122 Endoskopi DCR + silikon tube
123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi
124 Ektropion 1 kelopak *
125 Entropion 1 kelopak
126 Eviserasi /enukleasi+implan
127 Eviserasi /enukleasi
128 Fraktur Multiple
129 Koreksi Ptosis *
130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
132 Oklusi punctum lakrimal
133 Koreksi simblefaron
134 Probing
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita
136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft *
137 Rekonstruksi soket kontraktur
138 Rekonstruksi soket landai
139 Repair Ruptur palpebra *
140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis
lacrimalis)
141 Tarsorafi
Tumor
NO NAMA TINDAKAN
142 Orbitotomi anterior
143 Orbitotomi lateral
144 Orbitotomi lateral + superior/medial
145 orbital dekompresi 1 tulang
148 Biopsi tumor orbita
149 Biopsi tumor kelopak
150 Eksenterasi
151 Eksisi tumor adneksa
152 Ekstirpasi Tumor Orbita
153 Extended Eksenterasi
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract
155 Hemangioma : injeksi intralesi
156 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric)
157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy,
secondary IOL
158 RetCam+Narkose (Pediatric)
159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric)
Keterangan :
DIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS MATA
JASA
ICD IX-CM
140,000
140,000
95.05
140,000
95.03
140,000
95.15
140,000
95.01
25,000
95.01
25,000
95.11
25,000
95.09
25,000
95.09
25,000
95.09
95.09 25,000
95.31 25,000
95.09 25,000
95.09 25,000
95.03 25,000
95.03 25,000
95.01 25,000
95.09 25,000
95.09 25,000
95.21 200,000
95.32 200,000
95.12 200,000
95.03 187,500
95.03 200,000
95.32 150,000
ICD IX-CM JASA
95.03 325,000
200,000
95.26 200,000
95.13 200,000
150,000
95.23 200,000
150,000
200,000
150,000
200,000
8.93 200,000
300,000
9.91 300,000
9.99 300,000
9.99 300,000
9.99 300,000
8.21 750,000
750,000
1,000,000
1,000,000
12.52 600,000
12.12 600,000
12.73 1,000,000
750,000
1,000,000
600,000
700,000
700,000
ICD IX-CM JASA
8.6 1,900,000
3,800,000
13.4 3,000,000
13.4+13.71 3,100,000
11.3 1,300,000
11.6 3,300,000
11.7 1,500,000
1,200,000
13.4 3,100,000
13.4+13.71 3,100,000
13.4+13.71 3,400,000
13.4+13.71 2,300,000
11.51 1,500,000
11.51 3,000,000
13.9 1,800,000
12.39 1,200,000
13.72 2,300,000
11.91 1,800,000
13.8 1,500,000
13.0 700,000
11.61 2,600,000
13.7 1,800,000
12.97 1,800,000
11.73 3,800,000
11.79 1,900,000
11.49 1,900,000
12.00 1,900,000
12.97 1,900,000
13.7 1,900,000
12.93 1,500,000
ICD IX-CM JASA

1,200,000
12.72 1,200,000
12.52 1,200,000
12.97 750,000
12.91 1,200,000
12.71 1,200,000
12.64 1,200,000
12.64+13.4+13.71 3,800,000
2,300,000
4,600,000
12.73 1,200,000
750,000
750,000
12.54 2,000,000
12.54+12.64 2,200,000
1,200,000
3,700,000
3,300,000
14.75 750,000
1,900,000
1,050,000
3,000,000
3,900,000
5,700,000
5,800,000
14.4 2,200,000
14.4+14.52 2,200,000
14.4+13.4+13.71 4,600,000
ICD IX-CM JASA

2,500,000
3,600,000
3,800,000
4,400,000
1,050,000
4,200,000
1,200,000
9.81+9.83 3,800,000
1,400,000
9.81+9.83 5,200,000
7,000,000
8.44 2,300,000
8.44 2,300,000
16.31 3,700,000
16.3 2,300,000
7,400,000
8.36 3,000,000
8.38 2,100,000
1,900,000
9.91 400,000
2,200,000
9.4 1,200,000
5,000,000
08.01+08.02 4,000,000
8.8 5,200,000
8.8 4,000,000
8.71 2,200,000
3,800,000
8.89
8.52 1,300,000
ICD IX-CM JASA

16.0 2,500,000
16.0 3,800,000
16.0 5,000,000
3,700,000
3,800,000
7,000,000
16.23 1,900,000
1,800,000
16.5 3,700,000
3,300,000
3,300,000
16.59 4,200,000
2,900,000
2,900,000
12.54+12.64 3,100,000
3,400,000
3,100,000
12.54 2,900,000
pada dua dokter spesialis)

pada tiga dokter spesialis)
ada empat dokter spesialis)
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
NO NAMA TINDAKAN
1 Konsultasi rawat jalan

2 Konsultasi rawat inap
3 Konsultasi perioperatif
4 Konsultasi ICCU
5 Konsultasi gawat darurat
Endokrin
6 FNAB (Biopsi Tiroid)
7 Aspirasi Tiroid
8 Aspirasi + Biopsi Tiroid
9 FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided
10 Aspirasi Tiroid USG Guided
11 Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guided
12 Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided
13 Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided
14 Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG
Guided
15 Tes Dinamik Endokrin
16 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini)
17 Perawatan Kaki Non Ulkus
18 Perawatan Kaki Luka Ringan
19 Perawatan Kaki Luka Sedang
20 Perawatan Kaki Luka Berat
Gastroenterologi
21 Esofagogastroduodenoscopy (EGD)
22 Kolonoskopi
23 Rectosigmoidoskopi
24 Skleroterapi VE
25 STE VE Histoacryl
NO NAMA TINDAKAN
26 Ligasi VE termasuk ligator
27 Businasi Hurtz ( Akhalasia)
28 Savary Bouge
29 Hemorhoid kontrol (anuskopi)
30 STE Hemorhoid ( termasuk obat )
31 Polipektomi SCBA
32 Polipektomi SCBB
33 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC )
34 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC)
35 ERCP Diagnostik
36 ERCP + Sphinterotomi
37 ERCP+Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana
38 ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit
39 ERCP + sphinterotomi + stent
40 PEG ( SCBA)
41 Ekstraksi benda asing di SCBA
42 Ekstraksi benda asing di SCBB
43 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy)
44 Manometri
45 Enteroskopi Double baloon
46 EUS diagnostik
47 EUS + FNA
48 EUS Teurapetik
49 Kapsul endoskopi
50 Pemakaian APC
51 Pemakaian C-arm
52 Pemasangan NJT
53 Pneumatic bouginasi dilation
54 Pemasangan stent SCBA
55 Pemasangan stent SCBB
Hematologi Onkologi
NO NAMA TINDAKAN
56 BMP Aspirasi
57 BMP Aspirasi + biopsi
58 Kemoterapi /siklus
59 Transfusi komponen darah
60 Phlebotomi
61 Infus obat
62 Injeksi intra tekal
63 Aferesis
Rhematologi
64 Injeksi intra arkuler +jar lunak
65 Pungsi sendi kecil
66 Pungsi sendi besar
Pulmonologi
67 Bronkoskopi
68 Bronkoskopi + Biopsi
69 Bronkoskopi + Brushing
70 Bronkoskopi + Brushing + Foto
71 TTB
72 TTB guided USG
73 Pungsi Pleura
74 Pungsi Pleura Guided USG
75 FNAB
76 Biopsi pleura
77 Spirometri
78 FNAB + USG Guided
79 Mantoux test
80 USG Paru
81 Mini WSD
82 WSD
83 Torakoskopi
84 CVC
NO NAMA TINDAKAN
85 Inhalasi
86 Pleurodesis
87 Terapi oksigen
88 EBUS
89 Spirometri + bronkodilator
90 TTNA
91 TBNA
92 Aspirasi pneumothorak
93 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi
94 TTNA dan TTB Guided CT
Hepatologi
95 USG Hepar
96 fibroscan
97 Biopsi hepar
98 Aspirasi abses hepar
99 Pungsi Ascites Guided USG
100 Pungsi Ascites
101 PTBD
102 MRCP
Alergi Imunologi
103 Skin Prick tes
104 Patch tes
105 Provokasi oral tes
106 Provokasi obat suntik
Kardiologi
107 EKG
108 Treadmill (pendampingan)
109 Treadmill (intepretasi)
110 Treadmill (pendampingan + intepretasi)
111 Holter reading
112 Echocardiografi dasar
NO NAMA TINDAKAN
113 Echocardiografi
kompleks
114 Dobutamin stress
echo
115 Doppler Carotis
116 Doppler vaskular
tungkai (1)
117 Doppler vaskular
tungkai (2)
118 CT angiografi
119 MRI Cardiac
120 Calcium Score
121 Corangiografi
diagnosis
122 Arteriografi /
venografi
123 PTCA lesi sederhana
124 (1–4 stent)
125 PTCA lesi kompleks
126 ( > 4 stent)
127 PTCA CTO
128 Kateterisasi rongga
jantung
129 Biopsi jaringan
jantung
130 EP study diagnostik
131 EP study + Ablasi
sederhana
132 EP study + Ablasi
kompleks
133 (3D mapping)
134 PTMV
135 TAVI
136 ASD/VSD occluder
137 LAA occluder
Ginjal Hipertensi
138 Hemodialisis
139 Biopsi ginjal
140 USG Ginjal
141 CDL temporary
142 CDL semipermanen
NO NAMA TINDAKAN
143 Peritoneal Dialisa Transfer set
144 Peritoneal Dialisa PET set
145 ABPM
146 Pungsi Kista Ginjal
147 Transplantasi
148 HD SLED
PENYAKIT DALAM
ICD IX-CM JASA
89.0 160,000
89.08 160,000
89.08 160,000
89.08 160,000
89.08 160,000
06.11 450,000
06.11 450,000
06.11 450,000
06.19 1,000,000
06.19 1,000,000
06.19 1,400,000
1,400,000
1,500,000
1,600,000
1,400,000
100,000
86.28 250,000
86.28 250,000
86.28 275,000
86.28 350,000
45.13 675,000
45.23 725,000
45.24 650,000
42.33 1,350,000
2,050,000
ICD IX-CM JASA
42.39 1,700,000
42.92 550,000
1,700,000
49.95 (49.21) 550,000
49.42 550,000
45.30 1,700,000
45.42 1,750,000
44.43 1,450,000
45.43 1,550,000
51.1 1,850,000
51.10+51.85 3,600,000
51.10+51.85+51.88 4,300,000
51.10+51.85+51.88 4,700,000
51.10+51.85+51.87 5,000,000
43.11 2,400,000
98.03 1,800,000
98.04 2,000,000
1,800,000
89.32 700,000
3,900,000
1,800,000
2,150,000
3,900,000
1,650,000
175,000
350,000
2,500,000
2,500,000
2,600,000
2,800,000
ICD IX-CM JASA

41.38 1,000,000
41.31 2,200,000
99.25 300,000
99.0 300,000
38.99 300,000
300,000
500,000
99.7 1,500,000
81.92 500,000
81.92 1,000,000
81.92 1,000,000
33.23 500,000
33.23+33.24 650,000
33.23+33.24 650,000
33.23+33.24 650,000
31.99 250,000
31.99 275,000
34.28 350,000
34.28 250,000
34.24 250,000
34.24 250,000
89.38 250,000
250,000
99.33 250,000
88.73 250,000
34.04 250,000
34.04 600,000
34.21 1,150,000
600,000
ICD IX-CM JASA
900,000
34.6 900,000
250,000
1,600,000
89.37 250,000
500,000
550,000
33.32 500,000
33.79 500,000
500,000
88.74 550,000
1,100,000
50.1 1,200,000
50.0 1,250,000
54.91+88.74 550,000
54.91 550,000
4,300,000
3,000,000
250,000
250,000
275,000
500,000
89.52 250,000
89.41 450,000
89.41 425,000
89.41 425,000
89.50 500,000
88.72 500,000
ICD IX-CM JASA
88.72 600,000
425,000
88.71 425,000
88.77 500,000
88.77 600,000
500,000
88.92 450,000
500,000
3,000,000
88.40/88.60 3,000,000
0.66
00.45/00.46/00.47 5,600,000
0.66
0.48 5,600,000
0.66
3,000,000
37.25 3,000,000
4,500,000
5,000,000
7,500,000
5,500,000
7,000,000
35.71/35.72 5,500,000
5,500,000
39.95 150,000
55.23/55.24 1,000,000
88.75 425,000
550,000
900,000
ICD IX-CM JASA
900,000
900,000
900,000
950,000
55.6 40,000,000
300,000
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBUL
N NAMA TINDAKAN
O
1 Konsultasi awal pasien baru ≤ 10 menit
2 Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit
3 Konsultasi awal pasien baru ≥ 45 menit
4 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ≤ 5

menit
5 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 10 -
15 menit
6 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ≥
25 menit
7 EKG resting
8 Treadmill Test
9 Ambullatory Holter Monitoring
10 Ambullatory Blood Pressure Monitoring
11 2D Echocardiography elektif Dewasa

12 Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a.
Carotis
13 Trans-cranial Doppler
14 Flow Mediated Dilation (FMD)
15 Ankle-brakial Index/ Ankle pressure / Toe Pressure
16 Laser Fluximetri (TCPO2)
17 Contrast Echo
18 Echocardiografi TTE neonatus - anak
19 Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle
Tracking
20 Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus :
intervensi non bedah/bedah, CRT
21 Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non bedah
22 Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum
23 Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum
24 Thalium scanning
25 Lung Perfusion Scanning
26 MSCT Koroner / Aorta/arteri perifer
N NAMA TINDAKAN
O
27 MSCT Kongenital bayi/anak
28 MRI/MRA
29 Echocardiografi Stress / Dobutamin stress
30 Echocardiografi TEE 2D durante operasi/intervensi perkutan
31 Echocardiografi TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum
32 Echocardiografi TEE 2D durante intervensi non bedah / bedah
33 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi non
bedah
34 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi bedah
35 Echocardiografi Epicardial 2D durante bedah
36 Echocardiografi Fetal
37 MRI/MRA Kongenital bayi/anak
38 Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta
(aortografi)
39 Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis
40 Venografi
41 Catheter-directed thrombolysis (DVT)
42 Thrombectomy Vena / arteri
43 Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT)
44 Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA)
45 PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device
46 Percutaneous thrombosuction
47 Percutaneous thrombosuction + PTA
48 Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting
49 TEVAR / EVAR + Fenestrasi
50 TEVAR via arteriotomi
51 TEVAR / EVAR + Fenestrasi via arteriotomi
52 TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensión via
arteriotomi
53 Vena Cava Filter Implantation
54 Sclerotherapy Laser External
55 Sclerotherapy Laser Endovenous
56 Embolisasi/coiling Fistula
57 Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia
N NAMA TINDAKAN
O
58 Laser Endovenous Sclerotherapy + phlebectomy
59 Ascending Aortic Repair/elephant trunk + TEVAR
60 Debranching procedure + TEVAR
61 Angiografi koroner
62 Penyadapan Jantung kanan dan kiri
63 Functional Flow Reserve (FFR)
64 IVUS
65 Biopsi miokard
66 PCI 1 vessel
67 PCI 2 vessel / Primary PCI / coilling FISTULA Koroner
68 PCI > 3 vessel / CTO / Left Main
69 PCI dengan Rotablator
70 BMV
71 Non surgical valve implantation
72 Tilt Table Test
73 EPSL
74 Alcohol Septal Ablation
75 LAA Closure
76 Temporary Pace Maker
77 Ablasi
78 PPM Single Chamber
79 PPM Dual Chamber
80 CRT/CRTD
81 ICD
82 Penyadapan sederhana
83 Penyadapan semi kompleks (on ventilator pro O2 test)
84 Penyadapan kompleks (neonatus, ventilator, cito, bius umum,
PJB kompleks)
85 Ballon Atrial Septostomy (BAS)
86 Oklusi PDA/MAPCA/FISTULA dengan Amplatzer, Coil, PFM,
ADO2
87 Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV)
88 STENTING PDA/ a. Pulmonalis/a.Renalis
N NAMA TINDAKAN
O
89 Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech
90 Radiofrequency Ablation Pulmonal
91 Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV)
92 Co arctatio Ballon + Stenting
93 Oklusi VSD denganAmplatzer, NIT, Lifetech
94 Pulmonary Valve Replacement perkutan
95 Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital
96 Central venous Line
97 Intubasi Emeregency
98 Intravenous Trombolitik
99 CPR
100 Pemasangan IABP
101 Perikardiosintesis (pericardial tapping)
102 6 Minute Walk Test
103 Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu
S JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
ICD IX-CM JASA
100,000
200,000
300,000
100,000
200,000
300,000
89.52 50,000
89.41 400,000
89.50 400,000
89.61 400,000
88.72 400,000
88.77 400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
88.72 600,000
88.72 600,000
88.72 600,000
88.72 600,000
88.72 600,000
88.72 600,000
88.72 600,000
89.44 600,000
600,000
600,000
ICD IX-CM JASA
650,000
88.92 600,000
800,000
88.72 800,000
88.72 800,000
88.72 800,000
88.72 800,000
88.72 800,000
88.72 800,000
88.72 800,000
88.92 800,000
88.4 2,750,000
3,250,000
88.6 2,750,000
3,500,000
38 3,500,000
3,500,000
0.66 4,000,000
0.66 4,500,000
5,000,000
4,500,000
5,000,000
4,500,000
5,000,000
5,000,000
5,000,000
4,500,000
39.92 3,500,000
39.92 4,500,000
39.53 4,500,000
4,500,000
ICD IX-CM JASA
39.92 6,000,000
6,500,000
6,500,000
88.5 2,750,000
3,500,000
500,000
2,000,000
37.25 2,000,000
36.06 4,000,000
36.06 4,500,000
36.06 5,000,000
36.06 5,500,000
5,000,000
35.2 6,500,000
1,500,000
4,000,000
5,000,000
5,000,000
37.78 2,000,000
8,000,000
37.81 3,500,000
37.83 4,000,000
0.51 6,000,000
4,500,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
35,41 3,500,000
4,500,000
35,96 4,500,000
5,000,000
ICD IX-CM JASA
35.71 5,000,000
6,000,000
5,500,000
5,500,000
35.72 5,500,000
6,500,000
7,000,000
1,500,000
96.04 1,500,000
99.10 2,000,000
2,500,000
2,500,000
37.0 2,500,000
600,000
600,000
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ANAK
NO NAMA TINDAKAN
1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali)

2 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali)
3 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up)
4 Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score
> 15/ Pelod
Score>20) (Per Hari)
5 Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 -
15/ Pelod Score 15 -
20) ( Per Hari )
6 Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/
Pelod Score < 15)
( Per Hari )
7 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/
Plasmapheresis (Per Hari)
8 Inotropes/ Cardiac Output Study and Management
(Termasuk Uscom/ Echo oleh Intensivist) (Per hari)
9 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari)
10 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari)
11 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari)
12 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari)
Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO)
13 Brochoscopy
14 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi)
15 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/

Jugular/ PICC
16 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/
Jugular with USG/ PICCO
17 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture
18 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal
19 Double Lumen Tube Intubation
20 IABP - Insertion and Removal
21 Intra-Arterial Line Insertion
22 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion
NO NAMA TINDAKAN
23 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter
Insertion
24 Transvenous Pacing Wire Insertion
25 Exchange Transfusion
26 Intraosseus Access
27 Lumbar Puncture
28 Head Ultrasound (Neonatas)
ICD IX- JASA
CM
500,000
675,000
400,000
950,000
725,000
675,000
99.71 1,050,000
88.72 925,000
700,000
97.44 2,500,000
1,300,000
99.15 300,000
93.90 1,300,000
33.22 2,200,000
99.60 + 1,450,000
96.04
38.93 1,900,000
39.93 2,100,000
34.04 2,100,000
96.04 1,000,000
2,000,000
97.44 5,500,000
1,450,000
3,500,000
ICD IX- JASA
CM
4,400,000
5,700,000
99.01 1,700,000
250,000
3.31 250,000
88.71 400,000
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI)
NO NAMA TINDAKAN
1 Pemeriksaan Klinis Neurologi umum
2 Cerebral DSA
3 Spinal DSA
4 IV Trombolisis
5 IA Thrombolisis
6 Thrombektomi
7 Stent Karotis
8 Stent Vertebralis
9 Stent Intrakranial
10 Embolisasi
11 Coiling
12 Lumbal Punksi
13 Blok Epidural
14 EEG
15 Long term monitoring EEG
16 NCV
17 EMG
18 NCV + EMG
19 Evoked Potential
20 PSG
21 IOM
22 sTMS (diagnostik)
23 rTMS (terapeutik)
24 Fungsi luhur diagnostik
25 Fungsi luhur terapeutik
26 Neurorestorasi (neurofasilitasi)
27 Neurorestorasi (diagnostik)
NO NAMA TINDAKAN
28 NO/NOT diagnostik
29 Funduskopi
30 TCD
31 TCD Buble Contrast
32 Dupplex Perifer
33 Carotid Dopler
34 USG Pembuluh darah
35 USG Neuromuscular
36 Trigger Point Manual
37 Trigger Point USG
38 Intraartikuler 1 Manual
39 Intraartikuler 1 USG
40 Intraartikuler 2 Manual
41 Intraartikuler 2 USG
42 Carpal Tunnel Syndrome Manual
43 Carpal Tunnel Syndrome USG
44 De Quervain Syndrome Manual
45 De Quervain Syndrome USG
46 Guyon Syndrome Manual
47 Guyon Syndrome USG
48 Tennis Elbow Manual
49 Tennis Elbow USG
50 Golfer Elbow Manual
51 Golfer Elbow USG
52 Tendinitis Bicipitalis Manual
53 Tendinitis Bicipitalis USG
54 Impingement USG
55 Supra Scapular USG
56 Supra Scapular C ARM
57 Gleno-Humeral USG
58 Gleno-Humeral C ARM
NO NAMA TINDAKAN
59 Acromio-Clavicular Joint USG

60 Acromio-Clavicular Joint C ARM
61 Teres mayor manual
62 Teres mayor USG
63 PRPP Injection manual
64 PRPP Injection USG
65 PRPP Injection C ARM
66 Radiofrekwensi manual
67 Radiofrekwensi USG
68 Radiofrekwensi C ARM
69 Fluid Collection Aspiration manual
70 Fluid Collection Aspiration USG
71 Injeksi Botox manual
72 Injeksi Botox USG
73 Trigger Finger manual
74 Trigger Finger USG
75 Fascitis Plantaris manual
76 Fascitis Plantaris USG
77 Tarsal Tunnel Syndrome manual
78 Tarsal Tunnel Syndrome USG
79 Peroneal Entrapment manual
80 Peroneal Entrapment USG
81 Tibial Entrapment manual
82 Tibial Entrapment USG
83 Tendinitis Patella manual
84 Tendinitis Patella USG
85 Tendinitis Patella C ARM
86 Popliteal Entrapment manual
87 Popliteal Entrapment USG
88 Baker’s Cyst manual
89 Baker’s Cyst USG
NO NAMA TINDAKAN
90 Femoral Entrapment manual

91 Femoral Entrapment USG
92 Piriformis Syndrome USG
93 Piriformis Syndrome C ARM
94 Sacroiliac Joint Dysfunction USG
95 Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM
96 Thorakal Facet Joint Injection USG
97 Thorakal Facet Joint Injection C ARM
98 Thorakal Median Branch Injection USG
99 Thorakal Median Branch Injection C ARM
100 Thorakal Transforaminal Injection USG
101 Thorakal Transforaminal Injection C ARM
102 Thorakal Interlaminar Injection manual
103 Thorakal Interlaminar Injection USG
104 Thorakal Interlaminar Injection C ARM
105 PRPP Injection thorakal USG
106 PRPP Injection thorakalC ARM
107 Radiofrekwensi thorakal USG
108 Radiofrekwensi thorakal C ARM
109 Neuromodulasi thorakal
110 Lumbar Facet Joint Injection USG
111 Lumbar Facet Joint Injection C ARM
112 Lumbar Median Branch Injection USG
113 Lumbar Median Branch Injection C ARM
114 Lumbar Transforaminal Injection USG
115 Lumbar Transforaminal Injection C ARM
116 Lumbar Interlaminar Injection manual
117 Lumbar Interlaminar Injection USG
118 Lumbar Interlaminar Injection CARM
119 Lumbar Intradiscal Injection USG
120 Lumbar Intradiscal Injection C ARM
NO NAMA TINDAKAN
121 Lumbar Sympathetic Injection USG

122 Lumbar Sympathetic Injection C ARM
123 Sacral Transforaminal Injection USG
124 Sacral Transforaminal Injection C ARM
125 Sacral Epidural Injection manual
126 Sacral Epidural Injection USG
127 Sacral Epidural Injection C ARM
128 Sacral Adhesiolysis C ARM
129 Kyphoplasty C ARM
130 Radiofrekwens ilumbosacral USG
131 Radiofrekwensi lumbosacral C ARM
132 Neuromodulasi lumbosacral C ARM
133 Servikal Facet Joint Injection USG
134 Servikal Facet Joint Injection C ARM
135 Servikal Median Branch Injection USG
136 Servikal Median Branch Injection C ARM
137 Servikal Interlaminar Injection USG
138 Servikal Interlaminar Injection C ARM
139 Servikal Sympathetic Injection manual
140 Servikal Sympathetic Injection USG
141 Servikal Sympathetic Injection C ARM
142 PRPP Injectionservikal USG
143 PRPP Injection servikal C ARM
144 Radiofrekwensiservikal USG
145 Radiofrekwensi servikal C ARM
146 Neuromodulasi servikal
SARAF (NEUROLOGI)
ICD IX- JASA
CM
89.13 160,000
6,000,000
6,000,000
99.10 3,825,000
99.10 3,825,000
38.00 7,100,000
0.45 7,000,000
0.45 7,000,000
0.45 5,000,000
39.79 9,000,000
39.79 9,000,000
3.31 725,000
3.91 1,450,000
84.19 650,000
89.19 2,800,000
650,000
93.08 650,000
93.08 700,000
95.23 1,300,000
2,800,000
9,100,000
650,000
260,000
650,000
90,000
90,000
650,000
ICD IX- JASA
CM
650,000
16.21 625,000
650,000
650,000
650,000
88.71 650,000
88.77 625,000
88.79 625,000
290,000
750,000
290,000
725,000
290,000
725,000
4.43 290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
725,000
725,000
1,500,000
725,000
1,500,000
ICD IX- JASA
CM
725,000
1,500,000
290,000
725,000
2,900,000
3,000,000
3,100,000
2,900,000
2,900,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
82.01 1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
4.44 1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
83.39 1,450,000
2,175,000
ICD IX- JASA
CM
1,450,000
2,175,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
2,250,000
3,100,000
2,325,000
3,200,000
3,200,000
2,175,000
3,000,000
2,250,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
ICD IX- JASA

CM
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
2,250,000
3,100,000
3,200,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
1,450,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
3,200,000
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
NO NAMA TINDAKAN
1 Konsultasi
2 Bedah Skapel I
3 Bedah Skapel II
4 Bedah Skapel III
5 skin graft 1
6 skin graft 2
7 skin flap 1
8 skin flap 2
9 Bedah Listrik I
10 Bedah Listrik II
11 Bedah Listrik III
12 Steroid Intralesi I
13 Steroid Intralesi II
14 Steroid Intralesi III
15 Angkat jahitan / Ganti verban
16 Nitrogen cair I
17 Nitrogen cair II
18 Nitrogen cair III
19 Ekstrasi komedo I
20 Ekstrasi komedo II
21 Ekstrasi komedo III
22 Subsicion I (1- 2 lesi)
23 Subsicion II (3-5 lesi)
24 Subsicion III (6-8 lesi)
25 Cantharidin I (< 5 lesi)
26 Cantharidin II (> 5 lesi)
27 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi)
NO NAMA TINDAKAN
28 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi)

29 Uji tusuk Standar
30 Uji tusuk obat
31 Uji tempel Standar
32 Uji tempel obat
33 Uji penisilin
34 Uji Provokasi obat
35 Uji Serum autolog
36 UV Localized I
37 UV Whole body II
38 Peeling Wajah ( AHA , TCA )
39 Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA )
40 Laser CO2 1
41 Laser CO2 II
42 Laser CO2 III
43 Injeksi Filler I ( 1 syringe)
44 Injeksi Filler II (2 syringe)
45 Injeksi Botox I (< 50 unit)
46 Injeksi Botox II (> 50 unit)
47 Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp
48 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram
49 Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur
50 Clamidia quick strip
51 Peniskopi
52 Insisi Abses
53 Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi)
54 Podopilin 25 % II (> 5 Lesi)
55 Pengambilan Spesimen Duh Pria
56 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum
57 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum
58 Pemeriksaan Ph Vagina
NO NAMA TINDAKAN
59 Tes amin
60 Tes Asam asetat
61 Biopsi I
62 Biopsi II
63 Biopsi III
64 Laser V Beam I (< 50)
65 Laser V Beam II (< 51-100)
66 Laser V Beam III (>100-120)
67 Laser NDYag I (1/4 wajah)
68 Laser NDYag II (1/2 wajah)
69 Laser NDYag III
70 Miniliposuction perut (satu sisi)
71 Miniliposuction paha (satu sisi)
72 Miniliposuction lengan atas (satu sisi)
73 Miniliposuction punggung (satu sisi)
74 Fat Transfer
75 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi)
76 Perawatan Ulkus II (5 lesi)
77 debridement
78 face lift I (1/3 atas) (satu sisi)
79 face lift II (2/3 atas) (satu sisi)
SIALIS KULIT DAN KELAMIN
ICD IX- JASA
CM
190,000
2,800,000
2,900,000
3,000,000
3,700,000
3,900,000
3,700,000
3,900,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
250,000
250,000
250,000
175,000
950,000
950,000
950,000
250,000
250,000
250,000
475,000
500,000
525,000
475,000
475,000
475,000
ICD IX- JASA
CM
500,000
650,000
650,000
700,000
700,000
700,000
700,000
650,000
625,000
625,000
650,000
650,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
1,875,000
1,950,000
1,875,000
1,950,000
86.11 250,000
91.61 250,000
86.11 250,000
250,000
475,000
86.04 500,000
475,000
475,000
250,000
250,000
250,000
70.29 250,000
ICD IX- JASA
CM
250,000
70.29 250,000
86.11 2,700,000
86.11 2,800,000
86.11 2,900,000
86.3 1,350,000
86.3 1,400,000
86.3 1,450,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
86.83 5,300,000
86.83 5,300,000
86.83 4,900,000
86.83 5,300,000
3,700,000
500,000
550,000
86.28 950,000
86.82 4,500,000
86.82 4,900,000
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIAL
NO NAMA TINDAKAN
1 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri)
2 Pelayanan Medik Jiwa Ringan
3 Pelayanan Medik Jiwa Sedang
4 Pelayanan Medik Jiwa Rumit
5 Assesment Psikologi Sederhana
6 Pemeriksaan test IQ
7 Tes Proyeksi Kepribadian
8 Paket Pemeriksaan KESWAR
9 TKMI Remaja
10 Psikoterapi
11 Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif

Psikiatri (UPI) (Per
Hari)
12 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI)
13 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif
Psikiatri (UPI)
14 Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan
Gangguan Mental
Organik (GMO) (Per Hari)
15 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan
Gangguan Mental
Organik (GMO) (Per Hari)
16 Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan
Gangguan Mental
Organik (GMO)
17 Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/
Maintenance/
Tenang (Per Hari)
18 Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per
Paket)
19 Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari)
20 Detoxifikasi (Per Paket)
21 Intoxifikasi (Per Paket)
22 Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan
NO NAMA TINDAKAN
23 Eval. Psikologi
Sederhana
24 Eval. Psikologi Sedang
25 Eval. Psikologi
Canggih
26 Psikoterapi Lengkap
27 Psikoterapi Singkat
SA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
ICD IX- JASA
CM
150,000
94.19 170,000
94.19 190,000
94.19 300,000
120,000
94.01 150,000
94.02 150,000
150,000
150,000
94.3 130,000
94.12 170,000
94.3 160,000
94.42 160,000
94.12 150,000
94.3 160,000
94.42 160,000
94.12 150,000
1,180,000
150,000
94.6 240,000
94.6 260,000
94.19 150,000
ICD IX-CM JASA
94.19 150,000
94.19 160,000
94.19 190,000
94.3 170,000
94.3 150,000
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESI
NO NAMA TINDAKAN
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT

SPECIMEN)
1 Gram
2 BTA Sputum
3 Difteri Neisser
4 Jamur
5 Trichomonas
6 Vaginosis bakterialis
7 Pengecatan Medan Gelap
8 BTA Reitz Serum Lepra
9 Jamur kerokan kulit
BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI

1 Darah aerob konvensional
2 Darah aerob otomatik
3 Urin aerob konvensional
4 Urin aerob otomatik
5 Sputum aerob konvensional
6 Sputum aerob otomatik
7 Nanah/pus aerob konvensional
8 Nanah/pus aerob otomatik
9 Tinja aerob konvensional
10 Tinja aerob otomatik
11 Cair otak aerob konvensional
12 Cair otak aerob otomatik
13 Cair tubuh lain aerobik konvensional
14 Cair tubuh lain aerobik otomatik
15 Darah anaerob
16 Urin anaerob
NO NAMA TINDAKAN
17 Sputum anaerob
18 Nanah/pus anaerob
19 Tinja anaerob
20 Cair tubuh lain anaerob
BIAKAN KHUSUS
1 Difteri tanpa uji resistensi
2 Difteri dengan uji resistensi
3 Gonore tanpa uji resistensi
4 Gonore dengan uji resistensi
5 Jamur tanpa uji resistensi
6 Jamur dengan uji resistensi
7 MTB tanpa uji resistensi
8 MTB dengan uji resistensi
9 Leptospira tanpa uji resistensi
10 Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh)
PEMERIKSAAN MOLEKULAR
1 Viral load HIV
2 Viral load HBV
3 Viral load HCV
4 PCR Influenza A
5 PCR Influenza B
6 PCR CMV
7 PCR Herpes simpleks virus
8 PCR Varicella zoster virus
9 RT-PCR Influenza B
10 Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp
11 Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus
influenzae
12 Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C.
parapsilosis, C. crusei
NO NAMA TINDAKAN
13 Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium
tuberculosis
14 Multiplex nested PCR Dengue 1-4
15 PCR Chlamydia pneumoniae
16 PCR Leptospira
17 PCR M.tuberculosis
18 PCR MOTT
PEMERIKSAAN SEROLOGI
1 Widal
2 Tubex (IgM S.typhi)
3 NS1 (antigen Dengue, ELISA)
4 Rapid test dengue blot (IgG, IgM)
5 VDRL
6 TPHA
7 Leptospira MAT
PENUNJANG DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK
ICD IX- JASA
CM
91.91 30,000
90.41 30,000
91.91 30,000
91.92 30,000
91.41 30,000
91.41 50,000
91.91 30,000
91.91 70,000
91.92 80,000
90.53 375,000
90.53 450,000
91.35 375,000
91.35 450,000
90.45 375,000
90.45 450,000
91.85 375,000
91.85 450,000
90.95 375,000
90.95 450,000
90.05 375,000
90.05 450,000
91.85 375,000
91.95 450,000
90.53 500,000
91.35 500,000
ICD IX- JASA
CM
90.45 500,000
91.85 500,000
90.95 500,000
91.85 500,000
91.92 250,000
91.93 325,000
91.92 250,000
91.93 325,000
91.92 250,000
91.93 325,000
90.42 250,000
90.43 325,000
91.92 250,000
91.93 450,000
900,000
900,000
900,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
ICD IX- JASA

CM
600,000
700,000
600,000
600,000
600,000
600,000
150,000
225,000
100,000
100,000
75,000
75,000
100,000
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPE
NO NAMA TINDAKAN
A. HISTOPATOLOGI
1 Jaringan kecil
2 Jaringan sedang
3 Jaringan besar
Biopsi khusus
4 Esofagus
5 Gaster
6 Duodenum
7 Colon
8 Ginjal
9 Hati
10 Prostat
11 Sumsum tulang
12 Otak
Potong beku
13 Potong beku tanpa batas sayatan
14 Potong beku dengan batas sayatan
B. SITOPATOLOGI
15 Serviks Pap smear
16 Serviks hormonal
17 Fungsi plasenta
18 Serviks liquid base
19 Sputum 1x/urin 1x
20 Sputum 3x/urin serial 3x
21 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan
22 Pemeriksaan aspirat
23 FNA superfisial
NO NAMA TINDAKAN
24 FNA deep
C. HISTOKIMIA
25 Pemeriksaan histokimia
D. IMUNOHISTOKIMIA
26 Panel kanker payudara
Kasus sulit/diagnostik
27 Panel limfoma
28 Panel sotf tissue
29 Panel tumor undifferentiated/sulit
30 Panel GIST
31 FISH (fluorecence in-situ hybridization)
32 k-ras
33 CISH (chromogenic in-situ hybridization )
E. KONSUL SLIDE
34 Konsul slide
S PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI
ICD IX- JASA
CM
575000
650000
800000
42.25 575000
44.15 575000
45.15 575000
45.26 575000
55.24 575000
50.12 575000
60.12 575000
41.31 575000
01.14 575000
1800000
2025000
91.46 225000
625000
91.86 375000
91.46 375000
90.46 225000
90.46 625000
91.96 575000
91.96 600000
1150000
ICD IX- JASA
CM
1300000
575000
925000
1025000
1025000
1025000
1025000
975000
975000
975000
575000
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER PAT
NO NAMA TINDAKAN
A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE

1 Konsultasi
B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISE
Ting kat kesulitan I
2 Morfologi darah tepi
3 Analisis hemoglobin
4 Elektroforesis protein
Ting kat kesulitan II
5 Analisis flowsitometri
6 Pemeriksaan sitokimia
7 Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping
8 Pemeriksaan sitokin
Ting kat kesulitan III
9 Morfologi aspirat sumsum tulang
10 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang
11 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV)
12 PCR EBV dan analisis mutasi gen
13 Flebotomi terapeutik
Ting kat kesulitan IV
14 Konsultasi
15 Analisis sitokrom (sitogenetika)
16 DNA sequencing
17 Pemeriksaan sitokin
C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH
MINOR
18 Aspirasi/biopsi sumsum tulang
19 Aspirasi cairan LCS
MEDIS PENUNJANG DOKTER PATOLOGI KLINIK
ICD IX- JASA
CM
89.0 140,000
90,000
90,000
90,000
110,000
110,000
110,000
110,000
90.69 170,000
90.66 170,000
170,000
170,000
38.99 170,000
89.0 425,000
425,000
425,000
425,000
41.31 850,000
1.09 850,000
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
NO NAMA TINDAKAN
1 Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi

radiologi
2 Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing
3 Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari
empat proyeksi
4 Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat
proyeksi
5 Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap
sisi
6 Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga
proyeksi tiap sisi
7 Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap
8 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga
proyeksi
9 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga
proyeksi
10 Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga
proyeksi
11 Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan
interpretasi radiologi
12 Pemeriksaan radiologi; foramen optik
13 Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat
proyeksi
14 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga
proyeksi
15 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal
tiga proyeksi
16 Pemeriksaan radiologi, sella tursika
17 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi
18 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat
proyeksi
19 Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi
20 Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang
dari seluruh mulut
21 Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut
22 Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan
tutup mulut; unilateral
23 Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan
tutup mulut; bilateral
24 Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi
radiologi
NO NAMA TINDAKAN
25 Sefalogram, ortodonti
26 Orthopantogram
27 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak
28 Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk
fluoroskopi dan/atau teknik magnifikasi
29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine
atau rekaman video
30 Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
31 Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu
32 Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
33 Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal
34 Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi
radiologi
35 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan
lateral
lateral; dengan prosedur top lordotik
lateral; dengan proyeksi oblik
lateral; dengan fluoroskopi
39 Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing
40 Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat
proyeksi; dengan fluoroskopi
41 Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti
pemeriksaan lateral dekubitus, Bucky)
42 Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
43 Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
44 Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi,
supervisi dan interpretasi radiologi
45 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi
46 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks
posteroanterior, minimal tiga proyeksi
NO NAMA TINDAKAN
47 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi
48 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks
posteroanterior, minimal empat proyeksi
49 Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi
50 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga
proyeksi
51 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei,
anteroposterior dan lateral
52 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level
tertentu
53 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau
tiga proyeksi
54 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal
empat proyeksi
55 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap,
termasuk pemeriksaan oblik dan fleksi dan/atau ekstensi
56 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak
(skoliosis)
57 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi
58 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi
59 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal
empat proyeksi
60 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua
proyeksi
61 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program,
termasuk pemeriksaan supine dan erect
62 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua
atau tiga proyeksi
63 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral;
minimal empat
64 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral;
lengkap, termasuk proyeksi bending, minimal 6 proyeksi
65 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya
proyeksi bending, minimal empat proyeksi
66 Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi
67 Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi
68 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga
proyeksi
69 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau
lebih
70 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua
proyeksi
71 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi
NO NAMA TINDAKAN
72 Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi

73 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi
74 Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal,
servikal/torakal, lumbal/servikal, lumbal/torakal/servikal),
75 Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi
76 Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi
radiologi
77 Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman
fluoroskopi, supervisi dan interpretasi
78 Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi
79 Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap
80 Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap
81 Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi
82 Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi
83 Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan
84 Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral,
dengan atau tanpa beban
85 Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi
86 Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi
87 Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi
88 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan
89 Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi
90 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua
proyeksi
91 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi
92 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal
tiga proyeksi
93 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi,
94 Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi
95 Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi
96 Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi
97 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi
98 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal
dua proyeksi
NO NAMA TINDAKAN
99 Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua

proyeksi untuk tiap coxae, termasuk proyeksi
anteroposterior pelvis
100 Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan
101 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif
102 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak,
minimal dua proyeksi
103 Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka,
104 Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi
105 Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi
106 Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi
107 Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi
atau lebih
108 Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect,
anteroposterior
109 Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan
110 Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi
111 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal
dua proyeksi
112 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi
113 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap,
minimal tiga proyeksi
114 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi,
115 Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi
116 Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga
117 proyeksi
Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi
118 Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi
119 Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi
120 anteroposterior
Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi
121 anteroposterior
Pemeriksaan dan proyeksi
radiologi, tambahan
abdomen; oblik
lengkap, dan cone
termasuk
122 proyeksi dekubitus
Pemeriksaan dan/atau
radiologi, erect serial akut abdomen
abdomen;
NO lengkap,TINDAKAN
NAMA termasuk proyeksi supine, erect, dan/atau
dekubitus, toraks proyeksi tunggal
123 Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau
kontras), supervisi dan interpretasi radiologi
124 Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus
servikal
125 Pemeriksaan radiologi; esofagus
126 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi
127 Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan
balon kateter, supervisi dan interpretasi radiologi
128 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas;
dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO
dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO
dengan usus halus, termasuk film serial multipel
131 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas,
kontras udara, dengan barium densitas tinggi spesifik,
agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan
atau tanpa film delayed, tanpa BNO
agen effervescent, dengan atau tanpa
glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO
agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan
follow-through usus halus
134 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial
multipel
135 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial
multipel; melalui tabung enteroklisis
136 Duodenografi, hipotonik
137 Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan
atau tanpa BNO
138 Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan
barium densitas tinggi spesifik, dengan atau tanpa
glukagon
139 Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi
intususepsi atau obstruksi intraluminal lain (seperti,
ileus mekonium)
NO NAMA TINDAKAN
140 Kolesistografi, kontras oral
141 Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau
ulangan atau dengan hari lainnya
142 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif,
143 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan
tambahan intraoperatif, supervisi dan interpretasi
radiologi (Daftar terpisah selain kode untuk prosedur
utama)
144 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter
yang telah ada, supervisi dan interpretasi radiologi
145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan
146 Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi,
perkutaneus melalui saluran T-tube, basket, atau snare
(seperti, teknik Burhenne), supervisi dan interpretasi
radiologi
147 Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi
dan interpretasi radiologi
148 Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus,
149 Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier
dan pankreatikus, supervisi dan interpretasi radiologi
150 Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti
Miller-Abbott), termasuk fluoroskopi dan film multipel,
151 Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi
152 Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti
esofagus), supervisi dan interpretasi radiologi
153 Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus
biliaris, dengan atau tanpa pemasangan stent, supervisi
154 Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO,
dengan atau tanpa tomografi
155 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus
NO NAMA TINDAKAN
156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan
nefrotomografi
157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO
158 Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram,
lopogram), supervisi dan interpretasi radiologi
159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan
160 Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi
161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi
radiologi
162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi
radiologi
163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi
radiologi
164 Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal,
visualisasi kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
165 Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan
untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi
radiologi
166 Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis
renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase;
167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan
168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta
169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi
170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan
171 Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi
jenis kelamin atau perluasan anomali)
172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh:
fluoroskopi jantung)
173 Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga
rektum untuk mencari benda asing, satu proyeksi, anak
174 Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses,
175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara)
176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi
177 Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh:
hypercyclocidal), potongan tubuh (contoh: mastoid
polytomografi), selain urografi, unilateral
NO NAMA PEMERIKSAAN
178 Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh
(contoh: mastoid)
polytomografi), selain urografi, bilateral
179 Cineradiografi/videoradiografi
180 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray
181 Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh:
intervensi diagnostik)
182 Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak
tercantum
183 Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter,
penggantian kateter, atau pelepasan kateter; supervisi dan
184 Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi,
aspirasi, injeksi)
185 Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang
belakang untuk diagnostik atau terapetik
186 Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara,
187 Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus
payudara, supervisi dan interpretasi radiologi
188 Pemeriksaan usia tulang
189 pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram,
scanogram)
190 Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk
metastasis)
191 Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial
dan appendikular)
192 Pemeriksaan survey tulang; anak
193 Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau
lebih
194 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan
densitas tulang, satu atau lebih lokasi, tulang axial (coxae,
pelvis, tulang belakang)
densitas tulang, satu atau lebih lokasi, tulang appendikular
(radius, carpal, kalkaneus)
densitas tulang, satu atau lebih lokasi, penilaian fraktur
tulang belakang
197 USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik
atau terapetik; pembuluh darah awal
198 USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik
atau terapetik; pembuluh darah tambahan
NO NAMA TINDAKAN
199 USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi

radiologi; pembuluh darah awal
200 USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi
radiologi; pembuluh darah tambahan
201 Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar (gray scale) (untuk penentuan ukuran
ventrikel, delineasi isi cerebral dan deteksi massa cairan atau
kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi Amode
sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi
202 USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif

dilakukan bersamaan
203 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif
204 USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa
superimposisi A-scan nonkuantitatif)
205 USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion
(water bath) B-scan atau biomikroskopi resolusi tinggi
206 USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau
bilateral (penentuan ketebalan kornea)
207 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan
208 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan
pengukuran kekuatan lensa intraokular
209 USG mata lokalisasi benda asing
210 USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid,
parotis), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
gambar
211 USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real
time dengan dokumentasi gambar
212 USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau
real time dengan dokumentasi gambar
213 USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar; lengkap
214 USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar; terbatas (satu organ, kuadran, follow-
up)
NO NAMA TINDAKAN
215 USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau

real time dengan dokumentasi gambar; lengkap
216 USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau
real time dengan dokumentasi gambar; terbatas
217 USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler
duplex dan dokumentasi gambar
218 USG, kanalis spinalis dan isi
219 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar,
evaluasi fetal dan maternal, trimester pertama (<14 minggu 0
hari), transabdominal; gestasi tunggal atau pertama
evaluasi fetal dan maternal, trimester pertama (<14 minggu 0
hari), transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah
selain kode prosedur utama)
evaluasi fetal dan maternal, setelah trimester pertama (> atau
= 14 minggu 0 hari), transabdominal; gestasi tunggal atau
pertama
evaluasi fetal dan maternal, setelah trimester pertama (> atau
= 14 minggu 0 hari),
transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain
kode prosedur utama)

evaluasi fetal dan maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus
detail, transabdominal; gestasi tunggal atau pertama
evaluasi fetal dan maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus
detail, transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah
pengukuran translusensi nuchal fetus pada trimester pertama,
transvaginal atau transabdominal; gestasi pertama atau
tunggal
NO NAMA TINDAKAN

pengukuran translusensi nuchal fetus pada trimester pertama,
transvaginal atau transabdominal; tiap gestasi tambahan
terbatas (denyut jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin
dan/atau volume cairan amnion kualitatif), satu fetus atau
lebih
follow-up (reevaluasi ukuran janin dengan menentukan
parameter ukuran standar dan volume cairan amnion,
reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti abnormal pada
scan sebelumnya), transabdominal, per fetus
229 USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum

230 Profil biofisik janin; dengan tes non stres
231 Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres
232 Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan
dokumentasi gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-
mode
233 Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan
dokumentasi gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-
mode; follow up atau pemeriksaan ulang
234 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau
continuous wave dengan tampilan spektral; lengkap
235 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau
continuous wave dengan tampilan spektral; follow up atau
pemeriksaan ulang
236 USG, transvaginal
237 Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow
Doppler, saat dilakukan
238 USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar; lengkap
239 USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar; terbatas atau follow-up (untuk folikel)
240 USG, skrotum dan isinya
241 USG, transrektal;
NO NAMA TINDAKAN
242 USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana

terapi brakhiterapi (prosedur terpisah)
243 USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan
dokumentasi gambar, lengkap
244 USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan
dokumentasi gambar, terbatas
245 USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar;
dinamik
( memerlukan manipulasi dokter )
246 USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar;
terbatas, statis
( tidak memerlukan manipulasi dokter )
247 Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan
interpretasi gambar
248 Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan
interpretasi gambar
249 Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri
atau fistula arteriovena (termasuk evaluasi USG diagnostik,
kompresi lesi dan pengambilan gambar)
250 Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG
untuk lokasi akses potensial, dokumentasi patensi vaskular
tertentu, visualisasi masuknya jarum ke vaskuler dengan USG
real time secara bersamaan, dengan perekaman dan pelaporan
permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)
251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral

252 Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau
kordosentesis, supervisi dan interpretasi gambar
253 Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi,
injeksi, lokalisasi alat), supervisi dan interpretasi gambar
254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan
interpretasi gambar
255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi
gambar
256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan
interpretasi gambar
257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi
258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial
NO NAMA TINDAKAN
259 USG follow-up (spesifik)

260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi
261 USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi
perifer, berbagai metode
262 USG intraoperasi
263 Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi),
USG Doppler,
USG muskuloskeletal, TCD
264 USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft),
supervisi dan interpretasi radiologi, pembuluh darah awal
265 USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft),
supervisi dan interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah
tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
266 Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit
jantung kongenital
267 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung
kongenital
268 Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan
dokumentasi gambar, rekaman M-mode, dengan echo-doppler
spectral atau echo-collor flow doppler
dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode;
lengkap
dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode;
terbatas atau follow up
271 Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan
dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode,
termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, pelaporan
dan interpretasi
hanya pemasangan probe trans-esofagus saja
pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja
NO NAMA TINDAKAN
274 Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung

kongenital, termasuk pemasangan probe, pengambilan
gambar, interpretasi dan pelaporan
kongenital, termasuk pemasangan probe, pengambilan
gambar, interpretasi dan pelaporan
kongenital, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
saja
277 Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan
monitoring, termasuk pemasangan probe, pengambilan
gambar dan interpretasi fungsi pompa jantung
278 Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap
279 Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau
pemeriksaan follow up (Daftar terpisah selain kode prosedur
utama)
280 Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar
terpisah selain kode prosedur utama)
281 Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung
dengan alat treadmill atau obat, secara langsung dengan
dengan interpretasi dan pelaporan.
282 Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung
dengan alat treadmill atau obat, secara langsung dengan
dengan interpretasi dan pelaporan, serta monitoring EKG, dan
supervisi
283 Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres

jantung
284 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh
darah awal
285 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh
darah tambahan
286 EKG intra-jantung
287 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap,
bilateral
288 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas,
unilateral
289 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial;
pemeriksaan lengkap
pemeriksaan terbatas atau follow up
NO NAMA TINDAKAN
pemeriksaan reaksi pembuluh darah
deteksi emboli tanpa injeksi gelembung mikro intravena
deteksi emboli dengan injeksi gelembung mikro intravena
294 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas
atas atau bawah, satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial
indices, analisis gelombang doppler, volume plethysmografi,
pengukuran tekanan oksigen transkutan)
atas atau bawah, dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral
lengkap (contoh: pengukuran tekanan darah segmental,
analisis gelombang doppler, volume plethysmografi,
pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tes
provokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia)

bawah pada saat istirahat dan setelah uji stres jantung;
pemeriksaan bilateral lengkap
297 USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri;
298 USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri;
pemeriksaan unilateral atau terbatas
299 USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri;
300 USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri;
pemeriksaan unilateral atau terbatas
301 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas,
pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: analisis gelombang
doppler dengan respon terhadap kompresi atau manuver lain,
phleborheografi, hambatan plethysmografi)
302 USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap
kompresi dan manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap
NO NAMA TINDAKAN
303 USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap

kompresi dan manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas
304 USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen,
pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; pemeriksaan
lengkap
305 USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen,
pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; pemeriksaan
terbatas
306 USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau
grafting; pemeriksaan lengkap
307 USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau
grafting; pemeriksaan terbatas
308 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap
309 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas
310 USG duplex akses hemodialisis
311 Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus,
termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata
kurang dari 200cc
312 Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus,
termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata
lebih dari 200cc
313 Pemetaan akses vaskular
314 USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara
langsung dengan dokumentasi gambar
315 Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi
payudara atau penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan
atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi
radiologi
316 Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara
(contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap
lesi, interpretasi dan supervisi radiologi
317 Mamografi; unilateral
318 Mamografi; bilateral
319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa
dengan dua proyeksi)
NO NAMA TINDAKAN
320 Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung,

bilateral, semua proyeksi
321 Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital
langsung, bilateral, semua proyeksi
322 Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital
langsung, unilateral semua proyeksi
323 Uptake tiroid; penentuan tunggal
324 Uptake tiroid; penentuan multipel
325 Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak
termasuk studi uptake awal)
326 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal
327 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel
328 Tiroid scan, saja
329 Tiroid scan, dengan aliran vaskular
330 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas
(seperti leher dan toraks saja)
331 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan
pemeriksaan tambahan
(seperti urinary recovery)
332 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body
333 Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar
334 Scan paratiroid
335 Scan adrenal, korteks dan/atau medulla
336 Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran
nuklir diagnostik
337 Scan sumsum tulang; regio terbatas
338 Scan sumsum tulang; regio multipel
339 Scan sumsum tulang; whole body
340 Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka
(prosedur terpisah); sampling tunggal
341 Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka
(prosedur terpisah); sampling multipel
NO NAMA TINDAKAN
342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah),

sampling tunggal
343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah),
sampling multipel
344 Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran
terpisah volume plasma dan volume sel darah merah
(teknik volume-dilusi radiofarmaka)
345 Studi red cell survival
346 Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan,
(seperti sekuestrasi lien dan/atau hepar)
347 Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan
(seperti lien dan/atau hepar)
348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular
349 Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa
lokalisasi diferensial organ/jaringan
350 Studi survival trombosit
351 Scan limfe dan KGB
352 Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik
yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
353 Scan hepar; hanya statik
354 Scan hepar; dengan aliran vaskular
355 Scan hepar (SPECT);
356 Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular
357 Scan hepar dan lien; hanya statik
358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular
359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier,

dengan gambar serial
360 Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung
empedu, dengan atau tanpa intervensi farmakologi,
dengan atau tanpa pengukuran kuantitatif fungsi kandung
empedu
361 Scan kelenjar liur;
362 Scan kelenjar liur; dengan gambar serial
363 Studi fungsi kelenjar liur
364 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas
365 Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel
NO NAMA TINDAKAN
366 Bone scan dan/atau scan sendi; whole body

367 Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase
368 Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT)
369 Scan miokardium, positron emission tomography (PET),
evaluasi metabolik
370 Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau
kuantitatif
371 Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection
fraction melalui teknik first pass
372 Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi
dengan atau tanpa kuantifikasi
373 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar,
pemeriksaan tunggal pada istirahat atau stres (olahraga
dan/atau farmakologi), studi gerak dinding dengan
ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif
tambahan
374 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan

multipel, studi gerak dinding dengan ejection fraction,
pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi),
dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan;
375 Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu
pemeriksaan, saat istirahat atau dengan stres (istirahat
dan/atau farmakologi), studi gerakan dinding dengan
ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi
376 Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass;
pemeriksaan multipel, saat istirahat dan dengan stres
(olahraga dan/atau farmakologi), studi gerakan dinding
dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi
perfusi; satu pemeriksaan saat istirahat atau stres
perfusi; pemeriksaan multipel saat istirahat dan/atau stres
379 Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat
istirahat, studi gerak dinding dengan ejection fraction,
dengan atau tanpa proses kuantitatif
380 Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu
pemeriksaan, saat istirahat, dengan ejeksi fraksi ventrikel
kanan melalui melalui teknik first pass (Daftar terpisah
NO NAMA TINDAKAN
381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran

nuklir diagnostik
382 Scan perfusi paru, partikulat
383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas
384 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing
dan washout, dengan atau tanpa satu kali nafas
385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi
386 Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi
anterior, posterior, lateral)
387 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu
proyeksi atau multipel
388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal
389 Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout
dengan atau tanpa satu kali nafas; satu proyeksi
390 Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout,
dengan atau tanpa satu kali nafas; proyeksi multipel (proyeksi
anterior, posterior, lateral)
391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi)
392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir
diagnostik
393 Scan otak, prosedur terbatas; statik
394 Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular
395 Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik
396 Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular
397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT)
398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi
metabolik
399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi
perfusi
400 Scan otak, hanya aliran vaskular
401 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian
materi); sisternografi
materi); ventrikulografi
materi); evaluasi shunt
NO NAMA TINDAKAN
404 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk

pemberian materi); tomografi (SPECT)
405 Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal
406 Dakriosistografi radiofarmaka
407 Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran
nuklir diagnostik
408 Renal scan; hanya statik
409 Renal scan; dengan aliran vaskular
410 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu
pemeriksaan tanpa intervensi farmakologi
411 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu
pemeriksaan, dengan intervensi farmakologi
(angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau
diuretik)
412 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular;
pemeriksaan multipel, dengan dan tanpa intervensi
farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor
dan/atau diuretik)
413 Renal scan, tomografi (SPECT)
414 Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan
415 Pemeriksaan residu vesika urinaria
416 Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan
radiofarmaka)
417 Scan testis; dengan aliran vaskular
418 CT, kepala atau otak; tanpa kontras
419 CT, kepala atau otak; dengan kontras
420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan
kontras dan potongan lain
421 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar,
tengah, atau dalam; tanpa kontras
tengah, atau dalam; dengan kontras
tengah, atau dalam; tanpa kontras, diikuti dengan
424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras
NO NAMA TINDAKAN
425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras

426 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan
427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras
428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras
429 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan
430 CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan
kontras dan potongan lain, termasuk gambar pasca
proses
431 CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan
kontras dan potongan lain, termasuk gambar pasca
proses
432 CT, toraks; tanpa kontras
433 CT, toraks; dengan kontras
434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan
potongan lain
435 CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras
(termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan
gambar pasca proses
436 CT, vertebra servikal; tanpa kontras
437 CT, vertebra servikal; dengan kontras
438 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan
439 CT, vertebra torakal; tanpa kontras
440 CT, vertebra torakal; dengan kontras
441 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan
442 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras
443 CT, vertebra lumbal; dengan kontras
444 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan
445 CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk
gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca
proses
446 CT, pelvis; tanpa kontras
447 CT, pelvis; dengan kontras
448 CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan
potongan lain
449 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras
NO NAMA TINDAKAN
450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras

451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan
452 CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras
gambar pasca proses
453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras
454 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras
455 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan
kontras dan potongan
456 CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras
gambar pasca proses
457 CT, abdomen; tanpa kontras
458 CT, abdomen; dengan kontras
459 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan
potongan lain
460 CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras
gambar pasca proses
461 Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen,
dengan kontras, (termasuk gambar nonkontras jika
dikerjakan) dan gambar pasca proses
462 CT abdomen dan pelvis tanpa kontras
463 CT abdomen dna pelvis dengan kontras
464 CT abdomen dan pelvis 1 + regio

465 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca
proses; tanpa kontras
466 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca
proses; dengan kontras
( termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan )
467 Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca
proses
468 CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan
kalsium koroner secara kuantitatif
469 CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan
struktur dan morfologi jantung (termasuk gambar 3D,
penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika
dilakukan)
NO NAMA TINDAKAN
470 CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan

struktur dan morfologi pada kondisi penyakit jantung
bawaan (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi
ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel
kanan, dan evaluasi struktur vena)
471 Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass

graft (jika ada), dengan kontras, termasuk gambar
3D (meliputi evaluasi strutur dan morfologi jantung,
penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena
jika dikerjakan)
472 Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan

iliofemoral bilateral, dengan kontras (termasuk
gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar
pasca proses
473 Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau
CT) untuk drainase perkutan (contoh: abses,
pengambilan spesimen), dengan penempatan kateter,
interpretasi dan supervisi radiologi
474 Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh:
biopsi, aspirasi, penyuntikan, dan penentuan letak),
interpretasi dan supervisi radiologi
475 Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan
parenkimal
476 CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi
atau lebih; tulang-tulang aksial (contoh: pelvis,
vertebra)
477 Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan
kontras, termasuk peta parametrik pasca proses
dengan penentuan aliran darah otak, volume darah
otak, dan rerata waktu transit
478 Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah
479 MRI sendi temporomandibula
480 MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras
481 MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras
482 MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti
dengan kontras dan sekuens lain
483 MRA, kepala; tanpa kontras
484 MRA, kepala; dengan kontras
485 MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras
dan sekuens lain
486 MRA, leher; tanpa kontras
NO NAMA TINDAKAN
487 MRA, leher; dengan kontras

488 MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras
dan sekuens lain
489 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras
490 MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras
491 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras,
diikuti dengan kontras dan sekuens lain
492 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii),
saat prosedur kraniotomi
( untuk menilai tumor residu atau malformasi
vaskular residu); tanpa kontras
saat prosedur kraniotomi
( untuk menilai tumor residu atau malformasi
vaskular residu); dengan kontras
saat prosedur kraniotomi (untuk menilai tumor residu
atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras,
495 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan
mediastinum); tanpa
mediastinum); dengan
mediastinum); tanpa kontras, diikuti dengan kontras
dan sekuens lain
498 MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan
atau tanpa kontras
499 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa
kontras
500 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan
kontras
501 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa
kontras
502 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan
kontras
503 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa
kontras
504 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan
kontras
505 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras,
diikuti dengan kontras dan sekuens lain; servikal
diikuti dengan kontras dan sekuens lain; torakal
diikuti dengan kontras dan sekuens lain; lumbal
NO NAMA TINDAKAN
508 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa

kontras
509 MRI, pelvis; tanpa kontras
510 MRI, pelvis; dengan kontras
511 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain
512 MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras
513 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras
514 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras
515 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras,
516 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras
517 MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras
518 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti
519 MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras
520 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras
521 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras
522 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras,
523 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras
524 MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras
525 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti
526 MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras
527 MRI, abdomen; tanpa kontras
528 MRI, abdomen; dengan kontras
529 MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras
dan sekuens lain
530 MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras
531 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras
532 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras,
dengan stress imaging
NO NAMA TINDAKAN

diikuti dengan kontras dan sekuens lain; dengan stress
imaging
535 MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah
536 Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI,
USG, atau modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan
gambar setelah proses pada tempat kerja independen
537 Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI,
USG, atau modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar
setelah proses pada tempat kerja independen
538 MR spektroskopi
539 Prosedur MRI
540 MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi,
injeksi, atau penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan
541 MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim
542 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral
543 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral
544 MRI, aliran darah sumsum tulang
545 Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis
algoritme komputer dari data MRI untuk deteksi lesi/
karakteristik, analisis farmakokinetik, dengan interpretasi
lanjutan dari dokter, MRI payudara ( Daftar terpisah selain
kode prosedur utama )
546 USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR

terpimpin; total volume jaringan leiomyomata kurang dari
200 cc
547 USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR
terpimpin; total volume jaringan leiomyomata sama atau lebih
dari 200 cc
NO NAMA TINDAKAN
548 Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri

renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal,
termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi
kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan,
dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk
pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan
flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral
549 Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri

renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal,
termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi
kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan,
dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk
pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan
flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral
550 Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama

atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih
tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk
angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses,
pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi
radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat
dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses
berlangsung; unilateral
551 Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama
atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih
tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk
angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses,
pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi
radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat
dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses
berlangsung; bilateral
552 Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif

endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta
interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan
terpimpin (USG dan flouroskopi)
NO
553 Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan
supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan
flouroskopi)
554 Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif
endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi,
pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan
flouroskopi)
555 Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal
untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan
556 Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui
pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus,
557 Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan
558 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi
radiologi
559 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan
560 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan
interpretasi
561 Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah
bilateral, kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
radiologi
562 Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah
asal, supervisi dan interpretasi radiologi
563 Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi
radiologi
564 Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan
565 Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan
566 Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan
567 Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi
radiologi
568 Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan
569 Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi
radiologi
570 Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi
571 Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
NO NAMA TINDAKAN
572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi

radiologi
573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi
radiologi
574 Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush
aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi
575 Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush
aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi
576 Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif
(dengan atau tanpa flush aortogram), supervisi dan
577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan
578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan
579 Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan
580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan
581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan
582 Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi
vena, supervisi dan interpretasi radiologi
583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi
radiologi
584 Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa
setelah pemeriksaan dasar, supervisi dan interpretasi radiologi
(Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
585 Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan
586 Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan
587 Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan
588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan
589 Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang
terpasang indwelling (seperti LeVeen shunt,
ventriculoperitoneal shunt, indwelling infusion pump),
590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi
NO NAMA TINDAKAN
591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi

radiologi
592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi
radiologi
593 Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan
594 Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan
595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan
596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi
radiologi
597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan
598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan
599 Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau
jugular, kateter, supervisi dan interpretasi radiologi
600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi
radiologi
601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi
602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi
603 Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi
hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi
604 Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi
605 Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi
606 Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi
607 Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi
(untuk hormon paratiroid, renin), supervisi dan interpretasi
radiologi
608 Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi
609 Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain
koroner), supervisi dan interpretasi radiologi
610 Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan
follow-up pada terapi, embolisasi, atau infus transkateter
NO NAMA TINDAKAN
611 Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada

terapi trombolitik dengan monitoring kontras, supervisi dan
612 Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti
fibrin sheath) dari alat vena sentral melalui akses vena
terpisah, supervisi dan interpretasi radiologi
613 Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal
(intrakateter) dari alat vena sentral melalui lumen alat,
614 Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi
radiologi
615 Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial
(pemanasan hingga kedalaman 4 cm atau kurang)
616 Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda
(pemanasan dengan kedalaman lebih dari 4 cm)
617 Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator
interstisial atau kurang
618 Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5
aplikator interstisial
619 Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas
620 Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta
abdominalis infrarenal, supervisi dan interpretasi radiologi
621 Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk
perbaikan endovaskuler aneurisma aorta infrarenal atau arteri
iliaka, pseudoaneurisma, atau diseksi, supervisi dan
622 Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner,
karotis, dan vertebralis), perkutaneus dan/atau terbuka,
supervisi dan interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah
623 Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing
intravaskular (seperti kateter vena atau arteri yang fraktur),
624 Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan
NO NAMA TINDAKAN
625 Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer

tambahan, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar
626 Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri
viseral lain, supervisi dan interpretasi radiologi
627 Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral
tambahan, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar
628 Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi
629 Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis
subklavia), supervisi dan interpretasi radiologi
630 Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan
monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
631 Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk
kombinasi drainase bilier internal dan eksternal atau
pada stent drainase untuk drainase bilier internal pada
pasien dengan obstruksi bilier mekanik nonoperatif,
632 Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus

dengan monitoring kontras (sistem gastrointestinal,
genitourinal, abses), supevisi dan interpretasi radiologi
633 Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk
drainase perkutaneus (abses, pengambilan spesimen)
dengan pemasangan kateter, supervisi dan interpretasi
radiologi
ER SPESIALIS RADIOLOGI
ICD IX-CM JASA
87.02 550,000
95.14 75,000
87.16 75,000
87.16 100,000
87.17 75,000
87.17 100,000
87.17 75,000
87.0 75,000
87.0 100,000
87.16 100,000
87.05/87.09 475,000
95.14 75,000
87.16 100,000
87.16 75,000
87.16 100,000
87.02 75,000
87.17 75,000
87.17 100,000
87.11 75,000
87.11 75,000
87.11 100,000
87.13 75,000
87.13 100,000
87.13 800,000
ICD IX- JASA

CM
87.01 75,000
75,000
87.0 75,000
87.09 475,000
475,000
87.09 525,000
87.09 75,000
87.09 525,000
87.3 75,000
87.02 800,000
87.3 75,000
87.3 100,000
87.3 100,000
87.3 175,000
95.14 75,000
87.3 175,000
87.3 75,000
87.31 350,000
87.31 375,000
450,000
87.43 75,000
87.43 75,000
ICD IX- JASA

CM
87.43 75,000
87.43 100,000
87.43 75,000
87.43 75,000
87.2 100,000
87.2 75,000
87.2 75,000
87.2 100,000
87.2 100,000
87.2 75,000
87.2 75,000
87.2 100,000
87.2 100,000
87.2 75,000
87.2 100,000
87.2 75,000
87.2 100,000
87.2 100,000
87.2 100,000
88.25 75,000
88.25 100,000
88.25 75,000
88.25 100,000
88.25 75,000
87.21 750,000
ICD IX- JASA
CM
87.21 750,000
87.21 750,000
87.21 750,000
750,000
87.29 1,200,000
87.29 1,250,000
87.29 75,000
87.43 75,000
87.43 75,000
87.43 75,000
87.43 100,000
87.43 800,000
87.43 75,000
88.21 75,000
88.22 75,000
88.22 100,000
88.22 800,000
88.22 0
88.24 75,000
88.22 75,000
88.22 100,000
88.22 800,000
88.23 75,000
88.23 100,000
88.23 75,000
88.25 75,000
88.25 75,000
ICD IX- JASA

CM
88.25 100,000
88.25 800,000
88.25 75,000
88.26 75,000
88.25 800,000
88.27 100,000
88.27 75,000
88.27 75,000
88.27 100,000
88.27 100,000
88.27 800,000
88.27 100,000
88.29 100,000
88.28 0
88.28 75,000
88.28 800,000
88.28 75,000
88.28 75,000
88.28 75,000
88.28 75,000
88.0 75,000
88.0 100,000
88.0 100,000
88.0 100,000
ICD IX- JASA
CM
88.13 525,000
87.09 75,000
87.62 75,000
475,000
1,700,00
0
87.62 100,000
87.62 100,000
87.62 100,000
87.62 175,000
87.62 225,000
87.62 225,000
87.63 100,000
87.63 175,000
87.63 100,000
87.64 175,000
87.64 175,000
96.29 175,000
ICD IX-CM JASA

87.59 175,000
87.59 175,000
87.59 175,000
87.59 175,000
87.59 850,000
87.59 850,000
51.10 1,500,000
87.53 1,500,000
87.53 1,500,000
87.54 1,500,000
96.08 1,500,000
96.43 1,500,000
1,500,000
1,500,000
200,000
87.73 200,000
ICD IX-CM JASA
87.73 200,000
87.74 200,000
87.73 200,000
87.76 200,000
87.94 200,000
87.99 200,000
87.76 200,000
87.76 200,000
87.79 200,000
1,350,000
1,350,000
1,350,000
88.25 100,000
87.82/87.83 225,000
1,350,000
87.89 625,000
475,000
88.39 100,000
88.39 100,000
87.36 100,000
88.38 100,000
88.39 100,000
ICD IX-CM JASA

88.39 100,000
88.39 200,000
88.39 200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
87.35 200,000
87.35 200,000
88.33 100,000
88.33 100,000
88.33 225,000
88.33 225,000
88.33 175,000
88.33 225,000
88.98 200,000
88.98 200,000
88.98 200,000
88.77 275,000
88.77 275,000
ICD IX- JASA
CM
88.77 275,000
88.77 275,000
88.71 450,000
95.13 275,000
95.13 275,000
95.13 275,000
95.13 325,000
95.13 325,000
95.13 325,000
95.13 325,000
95.13 300,000
88.71 300,000
88.73 300,000
88.73 300,000
88.76 300,000
88.76 300,000
ICD IX- JASA

CM
88.76 300,000
88.76 300,000
88.75 300,000
88.75 300,000
88.78 300,000
88.78 300,000
88.78 300,000
88.78 300,000
88.78 300,000
88.78 300,000
88.78 300,000
ICD IX- JASA

CM
88.78 300,000
88.78 300,000
88.78 300,000
88.78 300,000
75.34 300,000
75.34 300,000
75.32 300,000
75.32 300,000
75.32 350,000
75.32 350,000
88.79 300,000
300,000
88.76 300,000
88.76 300,000
88.79 300,000
88.79 300,000
ICD IX- JASA
CM
88.79 300,000
88.79 300,000
88.79 300,000
88.79 300,000
88.79 300,000
37.0 450,000
37.24 450,000
450,000
88.77 450,000
88.79 450,000
88.79 450,000
88.79 450,000
88.79 450,000
88.79 450,000
88.79 450,000
88.79 450,000
88.79 450,000
ICD IX- JASA
CM
88.79 300,000
88.74 300,000
88.79 300,000
88.79 175,000
88.79 350,000
88.77 300,000
88.77 300,000
88.72 300,000
88.72 300,000
88.72 350,000
88.72 300,000
88.72 300,000
88.72 300,000
88.72 300,000
88.72 300,000
ICD IX- JASA

CM
88.72 300,000
88.72 300,000
88.72 300,000
88.72 300,000
88.72 350,000
88.72 350,000
88.72 350,000
88.72 300,000
88.72 300,000
88.72 525,000
88.72 525,000
88.72 525,000
89.52 375,000
400,000
350,000
88.71 525,000
88.71 450,000
ICD IX- JASA

CM
88.71 450,000
88.71 525,000
88.71 525,000
88.77 350,000
88.77 350,000
88.77 400,000
88.77 300,000
88.77 300,000
88.77 300,000
88.77 300,000
88.77 450,000
88.77 300,000
ICD IX- JASA

CM
88.77 300,000
88.77 300,000
88.77 300,000
88.77 300,000
88.77 300,000
88.79 400,000
88.79 300,000
88.79 300,000
300,000
450,000
88.77 300,000
88.79 300,000
87.37 1,200,000
87.37 450,000
87.37 175,000
87.37 175,000
87.37 200,000
ICD IX- JASA

CM
87.37 200,000
87.37 200,000
87.37 200,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.01 450,000
92.13 450,000
92.19 450,000
92.29 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
450,000
450,000
ICD IX- JASA

CM
450,000
450,000
450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.02 450,000
92.02 450,000
92.02 450,000
92.02 450,000
92.02 + 450,000
92.05
92.02 + 450,000
92.05
92.02 450,000
92.02 450,000
92.19 450,000
92.19 450,000
92.19 450,000
92.14 450,000
92.14 450,000
ICD IX- JASA
CM
92.14 450,000
92.14 450,000
92.14 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
92.05 450,000
ICD IX- JASA

CM
92.09 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.15 450,000
92.11 450,000
92.11 450,000
92.11 450,000
92.11 450,000
92.11 450,000
92.11 450,000
92.11 450,000
92.11 450,000
92.19 450,000
92.19 450,000
92.19 450,000
ICD IX- JASA

CM
92.19 450,000
92.19 450,000
450,000
92.19 450,000
92.03 450,000
92.03 450,000
92.03 450,000
92.03 450,000
92.03 450,000
92.03 450,000
92.03 450,000
87.76 450,000
87.76 450,000
92.19 450,000
87.03 300,000
87.03 350,000
87.03 350,000
87.03 300,000
87.03 350,000
87.03 350,000
87.03 300,000
ICD IX- JASA
CM
87.03 350,000
87.03 350,000
87.03 300,000
87.03 350,000
87.03 350,000
87.03 525,000
87.03 525,000
87.41 300,000
87.41 350,000
87.41 350,000
87.41 550,000
87.22 300,000
87.22 350,000
87.22 350,000
87.23 300,000
87.23 350,000
87.23 350,000
87.24 300,000
87.24 350,000
87.24 350,000
88.38 550,000
88.38 300,000
88.38 350,000
88.38 350,000
88.38 300,000
ICD IX- JASA
CM
88.38 350,000
88.38 350,000
88.38 550,000
88.38 300,000
88.38 350,000
88.38 350,000
88.38 550,000
88.01 300,000
88.01 350,000
88.01 350,000
88.01 + 550,000
88.38
88.01 + 550,000
88.38
88.01 + 450,000
88.38
88.01 + 550,000
88.38
88.01 + 450,000
88.38
88.02 450,000
88.02 550,000
88.02 450,000
87.42 500,000
87.42 600,000
ICD IX- JASA

CM
87.42 600,000
87.42 700,000
87.42 700,000
450,000
450,000
450,000
350,000
600,000
600,000
88.97 450,000
88.97 450,000
88.97 550,000
88.97 575,000
88.91 475,000
88.91 600,000
88.91 800,000
88.97 475,000
ICD IX- JASA
CM
88.97 600,000
88.97 800,000
88.91 475,000
88.91 575,000
88.91 775,000
88.91 2,200,000
88.91 2,300,000
88.91 2,300,000
88.92 450,000
88.92 575,000
88.92 700,000
88.92 700,000
88.93 475,000
88.93 525,000
88.93 475,000
88.93 525,000
88.93 475,000
88.93 525,000
88.93 725,000
88.93 725,000
88.93 725,000
ICD IX- JASA

CM
88.93 600,000
88.95 450,000
88.95 575,000
88.95 625,000
88.95 600,000
88.94 450,000
88.94 575,000
88.94 575,000
88.94 450,000
88.94 575,000
88.94 575,000
88.94 500,000
88.94 525,000
88.94 625,000
88.94 475,000
88.94 450,000
88.94 575,000
88.94 625,000
88.94 500,000
88.97 525,000
88.97 625,000
88.97 725,000
88.97 625,000
88.92 525,000
88.92 1,600,000
88.92 1,700,000
ICD IX- JASA

CM
88.92 1,700,000
88.92 1,700,000
88.90
88.90
88.90 550,000
88.90 450,000
88.90 900,000
88.90 900,000
88.92 500,000
88.92 525,000
88.94 500,000
88.90 500,000
88.90 500,000
88.90 525,000
ICD IX- JASA

CM
2,000,000
2,100,000
2,000,000
2,100,000
4,000,000
ICD IX-CM JASA

2,500,000
2,500,000
3,600,000
3,800,000
3,800,000
88.42 2,500,000
88.42 2,300,000
88.47 2,300,000
88.47 2,300,000
88.41 1,900,000
88.41 1,900,000
88.41 1,900,000
88.41 2,100,000
88.41 1,900,000
88.41 2,100,000
88.41 1,900,000
88.41 2,100,000
88.41 1,900,000
88.49 1,900,000
ICD IX- JASA
CM
88.48 1,900,000
88.48 2,100,000
88.45 1,900,000
88.45 2,100,000
88.47 2,100,000
88.49 2,100,000
88.49 2,100,000
88.49 2,100,000
88.43 2,100,000
88.43 2,300,000
88.43 2,100,000
88.49 2,100,000
88.49 2,100,000
88.34 + 2,100,000
88.36
88.34 + 2,100,000
88.36
88.04 2,100,000
88.04 2,100,000
2,100,000
88.64 2,100,000
ICD IX- JASA
CM
88.66 2,100,000
88.66 2,100,000
88.65 2,100,000
88.61 2,100,000
88.67 2,100,000
88.67 2,100,000
88.67 2,100,000
88.67 2,100,000
88.67 2,300,000
88.67 2,300,000
88.67 2,300,000
88.67 2,300,000
5,800,000
5,800,000
88.64 2,100,000
88.64 2,100,000
2,100,000
6,400,000
6,400,000
2,100,000
ICD IX- JASA

CM
6,400,000
6,400,000
6,400,000
5,400,000
88.8 800,000
88.8 1,000,000
88.8 4,900,000
88.8 4,900,000
88.8 4,900,000
7,500,000
7,500,000
7,100,000
6,300,000
7,500,000
ICD IX- JASA

CM
39.50 7,500,000
39.50 7,500,000
39.50 7,500,000
1,700,000
39.50 7,500,000
6,400,000
10,000,000
5,500,000
5,500,000
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER S
NO NAMA TINDAKAN
1 Konsultasi pasien baru ≤ 10 menit

2 Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit
3 Konsultasi pasien baru ≥ 45 menit
4 Konsultasi pasien lama ≤ 5 menit
5 Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit
6 Konsultasi pasien lama ≥ 25 menit
7 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Komprehensif pasien baru (usia < 18 tahun)
Komprehensif pasien baru (usia > 18 tahun)
Komprehensif pasien lama (usia < 18 tahun)
Komprehensif pasien lama (usia > 18 tahun)
11 Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga
dan pengurangan faktor resiko, 15 menit
14 Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur
15 Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit
16 Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit
17 Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit
18 Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit
19 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon
20 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet
NO NAMA TINDAKAN
21 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll

22 Edukasi kesehatan kelompok
23 Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan
24 Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien
yang dibawa dari luar
25 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu
26 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku
27 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified
28 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas
29 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah
30 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified
31 Uji sensibilitas
32 Uji fungsi kognisi
33 Uji fungsi komunikasi
34 Uji fungsi menelan
35 Uji integrasi sensori motor
36 Uji keseimbangan statis dan dinamis
37 Uji kontrol postur
38 Uji fungsi eksekusi gerak
39 Uji berkemih
40 Uji fungsi defekasi
41 Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri
42 Evaluasi orthosis
43 Evaluasi prosthesis
44 Uji kekuatan otot
45 Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi
46 Biofeedback (Electromyographic and pressure)
47 Uji motorik halus
48 Uji fungsi lokomotor
49 Uji pola jalan
50 Uji dekondisi
NO NAMA TINDAKAN
51 Uji fungsi kardiorespirasi

52 Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif
(termasuk latihan otot dasar panggul)
53 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK
Table, EN tree, cybex)
54 Latihan pernapasan
55 Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel
exercise,
Neurodevelopmental treatment,
56 Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood,
Motor relearning program
)
57 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi
postur)
58 Traksi manual, mekanik
59 Latihan ambulasi dan keseimbangan
60 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota
gerak bawah)
61 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat
bantu jalan
62 Pool therapy
63 Whirlpools
64 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other
65 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy
(diathermy)
66 Parrafin bath, infrared radiation
67 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic)
68 Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro
Muscular Elctrical
Stimulater (NMES)
69 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy
70 Dry needling
71 Spray and stretch
72 Tapping and strapping
73 Injeksi intraartikular
74 Injeksi botulinum toksin A
75 Casting
76 Manipulasi (spinal, sendi perifer )
77 Massage (manual, mekanik)
NO NAMA TINDAKAN
78 Manual Lymphatic Drainage (MLD)

79 Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk
disleksia, dispraxia)
80 Tatalaksana gangguan berbahasa
81 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi
82 Tatalaksana kesulitan makan pada anak
83 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan
kraniofasial
84 Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara
85 Tatalaksana gangguan artikulasi
86 Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa
87 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara
88 Tatalaksana gangguan menelan
89 Recreation therapy (Group therapy, Play therapy)
90 Terapi Edukasi
91 Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik
remediasi, teknik adaptasi, adaptive equipment)
92 Terapi multi sensori terintegrasi
93 Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi
94 Penanganan gangguan persepsi kognisi
95 Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori
96 Music therapy
97 Rehabilitasi paliatif
98 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat
100 Evaluasi Sepatu koreksi
101 Evaluasi Alat bantu jalan
103 Terapi Inhalasi
104 Postural drainage
105 Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement
tests
106 Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi,
hubungan interpersonal dan perilaku )
NO NAMA TINDAKAN
107 Penelusuran minat dan bakat

108 Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray)
109 Ultraviolet Radiation (UVR)
S PENUNJANG DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIS
ICD IX-CM JASA
89.07 140000
89.07 140000
89.07 150000
89.07 140000
89.07 140000
89.07 140000
89.07 140000
89.07 140000
89.07 140000
89.07 140000
89.07 140000
89.07 150000
89.07 150000
89.07 140000
89.07 150000
89.07 160000
89.07 150000
89.07 160000
89.07 150000
89.07 150000
ICD IX- JASA
CM
89.07 150000
89.07 160000
89.07 80000
89.07 80000
84.41 100000
84.42 100000
84.43 100000
84.45 100000
84.46 100000
84.47 100000
89.13 190000
89.15 190000
89.15 190000
89.15 180000
89.15 180000
89.15 180000
89.15 180000
89.15 180000
89.23 180000
89.34 180000
93.01 180000
93.02 180000
93.03 180000
93.04 180000
93.05 180000
93.08 180000
93.09 180000
93.09 180000
93.09 180000
93.09 180000
ICD IX- JASA
CM
93.09 180000
93.11 50000
93.13 50000
93.18 50000
93.19 50000
180000
93.19 50000
93.21 50000
93.22 50000
93.23 120000
93.24 120000
93.31 180000
93.32 180000
93.33 180000
93.34 50000
93.35 50000
93.36 50000
93.39 50000
93.8 120000
93.8 120000
93.8 120000
93.8 120000
93.8 200000
93.8 200000
93.53 180000
93.6 80000
93.6 80000
ICD IX- JASA
CM
93.66 120000
93.71 120000
93.72 120000
93.73 120000
93.73 120000
93.74 120000
93.75 120000
93.75 120000
93.75 120000
93.75 120000
93.75 120000
93.81 120000
93.82 120000
93.83 120000
93.83 120000
93.83 180000
93.83 180000
93.83 180000
93.84 180000
93.89 180000
93.89 180000
93.89 180000
93.89 180000
93.89 180000
93.89 180000
93.94 80000
93.99 80000
94.01 120000
94.02 120000
ICD IX- JASA

CM
94.08 120000
99.81 80000
99.82 80000
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UMUM)
NO NAMA TINDAKAN
1 Aff Arch Barr

2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila
3 Amputasi AK
4 Amputasi BK
5 Amputasi Jari
6 Amputation of digiti single
7 Anal fistulectomy
8 Anal fistulotomy
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)
11 Appendicostomy
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie
13 Arteriovenous shunt (AV Shunt)
brakiosefalika
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt)
radiosefalika
15 AV – Shunt (Lokal Anestesi)
16 Axillary dissection
17 Babcock
18 Batu Saluran Kemih
19 Bilareral excision of ectopic breast tissue
(mamma aberans)
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or
prosthesis, not otherwise specified
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast
with narcose
22 Bilateral Ovariectomy
23 Bilateral radical mastectomy
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with
graft or prosthetis
NO NAMA TINDAKAN
26 Bilateral repair of femoral hernia with graft
of prosthesis
with graft or prosthesis
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not
otherwise specified
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct
and one indirect
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct
and one indirect, with graft or prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy
33 Biopsi pembuluh darah (perifer)
34 Biopsi Perikardium
35 Biopsi terbuka bronkhus
36 Biopsi terbuka diafragma
37 Biopsi terbuka mediastinum
38 Biopsi terbuka paru
39 Biopsi terbuka pleura
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
43 Biopsy of anus
44 Biopsy of perianal tissue
45 Caecostomy
46 Cholecystectomy
47 Choledochoplasty
48 Clipping Costae (diluar plate)
49 Closed reduction of temporomandibular
dislocation
50 Closure of anal fistula
51 Closure of appendiceal fistula
52 Closure of cholecystostomy
53 Closure of fistula of large intestine
54 Closure of fistula of small intestine, except
duodenum
NO NAMA TINDAKAN
55 Closure of intestinal stoma
56 Closure of leceration of liver
57 Colostomy, not otherwise specified
58 Combustio (Luka Bakar)
59 Common duct exploration for removal of
calculus
60 Compartement excision
61 complete glossectomy
62 Complete thyroidectomy
63 Control of hemorrhage of anus
64 Debridement mediastinum (Sternotomi)
65 Debridement-nekrotomi luka gangren
66 Deseksi submandibula
67 Disartikulasi sendi ekstremitas
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection
69 Dislokasi bahu
70 Drainage of appediceal abscess
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter
72 Drainage of pancreatic cyst catheter
73 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
74 Eksisi gld submandibula
75 Eksisi higroma leher
76 Eksisi kista tiroglosus
77 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi
flap lokal
78 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap
jauh
79 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi
80 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan
rekonstruksi flap lokal
81 Eksisi pada bronkhus
82 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
83 Eksisi Pseudoaneurisma
84 Eksisi Tumor Dinding dada
NO NAMA TINDAKAN
85 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau
graft kulit
86 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
87 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer
88 Eksisi tumor pembuluh darah perifer
(hemangioma)
89 Ekskokleasi epulis
90 Ekskokleasi kista folikuler
91 Ekskokleasi kista radikuler
92 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
93 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak
ukuran <2cm
94 Ekstirpasi kista dermoid
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
96 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan
VATS
97 Embolektomi (diluar alat)
98 Embolektomi/trombektomi aorta
99 Embolektomi/trombektomi pembuluh daarah arteri
ekstremitas bawah
abdominal
101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah
ekstremitas atas
( diluar alat )
102 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah
ekstremitas bawah (diluar alat)
103 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio
servikal
( karotis,jugular) (diluar alat )
104 Endoscopic polypectomy of rectum
105 Endoscopic thyroidectomy
106 Evakuasi Hematom (pasca pungsi)
107 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi
HD/traumatik)
108 Excision of ectopic breast tissue
109 Excision of hemorrhoids
110 excision of lesion of breast with narcose
NO NAMA TINDAKAN
111 Excision of other bile duct
112 Excision of perianal skin tags
113 Excision of thyroglossal duct or trac
114 Exploration of common duct
115 Exploratory laparotomy
116 Exteriorization of large intestine
117 Exteriorization of small intestine
118 Fasciotomy
119 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat
patahan
120 Fiksasi interna fraktur nasal
121 Fiksasi interna Fraktur Panfacial
122 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)
123 Fraktur Antebrachi
124 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya
125 Fraktur Cruris
126 Fraktur Femur
127 Fraktur Humerus
128 Fraktur klavikula
129 Fraktur Olekranon
130 Fraktur Patela
131 Fraktur Suprakondiler Humerus
132 Free skin graft
133 Full-thickness skin graft to hand
134 Full-thickness skin graft to other sites
135 Gastrostomi
136 Groin dissection
137 Hemiglosektomi
138 Hidrokel Testis/Funikuli
139 Hipertropi Prostat Beningna (BPH)
140 Ileostomy, not otherwise specified
141 Incision of perianal abscess
NO NAMA TINDAKAN
142 Incisional hernia repair
143 Incisional hernia repair with prosthesis
144 insertion of synthetic implant in facial bone
145 Insisi abses dengan anastesi lokal
146 Insisi flegmon dasar mulut
147 Internal drainage of pancreatic cyst
148 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
149 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat
patahan/ lebih
150 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental
151 Intra-abdominal manipulation of intestine, not
otherwise
152 Intra-abdominal manipulation of large intestine
153 Intra-abdominal manipulation of small intestine
154 Labioshisis
155 Laparoscopic appendectomy
156 Laparoscopic appendectomy (elective)
157 Laparoscopic cholecystectomy
158 Laparoscopic incidental appendectomy
159 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
160 Laparoscopy
161 Large-to-large intestinal anastomosis
162 Laringectomi
163 Laringectomi dengan diseksi leher
164 Left hemicolectomy
165 Left lateral anal sphincterotomy
166 Ligasi vaskular ekstremitas
167 Ligation of hemorrhoids
168 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental)
169 Local excision of lesion of breast
170 Local excision of rectal lesion or tissue
171 Maksilektomi total + Rekonstruksi
172 Mediastinostomy
NO NAMA TINDAKAN
173 Modifikasi RND / functional neck dissection
174 Multipel excision of lesion of breast with narcose
175 Muscle flap graft to breast
176 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)
177 Mutilasi digiti ekstremitas
178 Open biopsi of breast
179 Open biopsy of gallbladder or bile ducts
180 Open biopsy of liver
181 Open biopsy of pancreas
182 Open biopsy of rectum
183 open biopsy of salivary gland or duct
184 open reduction of alveolar fracture
185 open reduction of malar and zygomatic fracture
186 Open reduction of mandibular fractur
187 open reduction of maxillary fracture
188 Operasi Commando
189 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial
190 Other appendectomy (elective)
191 Other bilateral femoral herniorraphy
192 Other destruction of lesion of liver
193 Other diagnostic procedures of abdominal region
194 Other excision of perianal tissue
195 Other hernia repair
196 Other incidental appendectomy
197 Other incision of anus
198 Other incision of skin and subcutaneous tissue
199 Other laparotomy
200 Other local excision or destruction of lesion or
tissue of skin and subcutaneous tissue
201 Other lysis of peritoneal adhesions
202 Other operations on anus
NO NAMA TINDAKAN
205 Other operations on pancreas
206 Other operations on the breast/ Reconstruction of
the breast
207 Other operations on trachea
208 Other pancreatotomy
209 Other partial excision of large intestine
210 Other partial thyroidectomy
211 Other procedures on hemorrhoids
212 other reconsteruction of other facial bone
213 other reconstruction of mandible
214 other repair and plastic operation of tongue
215 Other repair of abdominal wall
216 Other repair of anal sphincter
217 Other repair of intestine
218 Other repair of mesentery
219 Other skin graft to hand
220 Other skin graft to other sites
221 Other small-to-large intestinal anastomosis
222 Other suture of abdominal wall
223 Other umbilical herniorraphy
224 Other unilateral femoral herniorraphy
225 Palatoshisis
226 Parathyroidectomy subtotal
227 Parathyroidectomy total
228 Parotidektomi superfisial
229 Parotidektomi total
230 Partial Gastrectomy
231 partial glossectomy
232 Partial hepatectomy
233 partial mandibulectomy hemimandibulectomy
NO NAMA TINDAKAN
234 Partial splenectomy
235 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar
alat)
236 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar
alat: port-acath®, celsite®)
237 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat)
238 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified
239 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau
lebih
240 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2
tempat
241 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC)
(diluar alat)
242 Pemasangan interdental wiring / arch bar
243 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter
(diluar alat)
244 Pemasangan Thoraks Drain/ Water Sealed
Drainage (WSD)
( diluar alat )
245 Pembedahan teleangiectasis
246 Pembuatan Thoracic window
247 Pericardiocentesis
248 Perikardiektomi
249 Perikardiotomi/ Pericardial window
250 Permanent colostomy
251 Permanent ileostomy
252 Pionephrosis
253 Pleural window (Eloeser Flap)
254 Pleurektomi
255 Pleurodesis (pleurosklerosis)
256 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous
257 Plikasi diafragma
258 Pneumonectomy
259 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus
260 Pulmonary decortication
261 Pungsi hematom/ seroma
262 Radical excision of skin lesion
NO NAMA TINDAKAN
263 Reclosure of postoperative disruption of abdominal
wall
264 Redo Torakotomi
265 Reduction of anal prolapse
266 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass
Graft synthetic
( diluar protesa )
267 Rekonstruksi fraktur blow-out
268 Rekonstruksi menggunakan flap bebas
269 Rekonstruksi sternum & dinding dada
270 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri
femoralis & poplitea) (diluar graft)
271 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri
brakialis,radialis & ulnaris) (diluar graft)
272 Release Kontraktur mandibula
273 Release tong tie
274 Release tortikolis
275 Removal of foreign body from peritoeal cavity
276 Removal of foreign body from peritoneal cavity
277 Reopening of recent laparotomy site
278 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar
protesa)
279 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)
280 Repair Laserasi Diafragma
281 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal
approach
282 Repair of direct inguinal hernia
283 Repair of direct inguinal hernia with graft or
prosthesis
284 Repair of gastroschisis
285 Repair of indirect inguinal hernia
286 Repair of indirect inguinal hernia with graft or
prosthesis
287 Repair of laceration of gallbladder
288 Repair of other bile ducts
NO NAMA TINDAKAN
with prosthesis
291 Repair of umbilical hernia with prosthesis
292 Repair pembuluh darah regio servikal
(karotis,jugular)
293 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan
Pembiusan ( TMJ )
294 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan
295 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula
296 Reposisi tertutup fraktur nasal
297 Resection of transverse colon
298 Reseksi maksila infrastuktural
299 Reseksi maksila suprastuktural
300 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft
tulang / K-wire
301 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi
302 Revisi Arteriovenous shunt
303 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage
(WSD) (diluar alat)
304 Revision of anastomosis of large intestine
305 Revision of anastomosis of small intestine
306 Revision of stoma of large intestine
307 Revision of stoma of small intestine
308 Revision of tracheostomy
309 Right hemicolectomy
310 Rupture Buli-buli
311 Rupture tendon Achiles
312 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma
313 Sigmoidectomy
314 Simple suture of common bile duct
315 Sirkumsisi
316 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma)
317 Small-to-small intestinal anastomosis
318 Split-thickness graft to breast
NO NAMA TINDAKAN
319 Stripping varises ekstremitas inferior
320 Subtotal mastectomy
321 Suture of laceration of anus
322 Suture of laceration of large intestine
323 Suture of laceration of small intestine, except
duodenum
324 Suture of peritoneum
325 Temporary colostomy
326 Temporary ileostomy
327 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted
Thoracoscopic Surgery (VATS)
328 Thoracocentesis
329 Thymectomy dengan VATS
330 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid
331 Tiroidektomi total dengan Berry Picking
332 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional
333 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi
334 Torsio testis
335 Total Gastrectomy
336 Total splenectomy
337 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses
trakea
338 Trakeostomi temporary
339 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit
340 Unilateral excision of ectopic breast tissue
(mamma aberans)
341 Unilateral radical mastectomy
342 Unilateral repair of femoral hernia with graft or
prosthesis
343 Unilateral simple mastectomy
344 Unilateral thyroid lobectomy
345 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma
shunt)
346 Vena punctie, kanulasi, sectie
347 Whipple Procedure
348 Wide excision of Soft tissue tumor
ALIS ANESTESI (BEDAH UMUM)
JASA
JASA
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
JASA
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
JASA
JASA
1,850,000
JASA
1,850,000
1,850,000
1,850,000
JASA
JASA
JASA
JASA
JASA
JASA
NO NAMA TINDAKAN
HAND
1 Jari, extra digit, amputasi
2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
3 Jari, various lesions, amputasi (multiple)
4 Jari, polydactyly, amputasi with
rekonstruksi
5 Jari, various, amputation (single)
6 Angkat K-Wire with anestesia regional
7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis
8 Nerve, Various Lesions, biopsy
9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/
capsulotomy
10 Jari, injury, debridement
11 Jari, crush injuries (complex) wound
debridement
12 Jari, crush injury (simple), wound
debridement
13 Jari, macrodactyly, debulking
14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment
Syndrome (other),
Decompression (unilateral)
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment
syndrome (other)
decompression (bilateral)
16 Nerve (ekstremitas atas), entrapment
syndrome (other)
decompression with nerve transportation/
endoneurolysis
17 Tendon sheath (ekstremitas atas),
tenosynovitis (multiple),
drainage
18 Tendon Sheath (extremitas atas),
tenosynovitis (single),
drainage
19 Jari, superficial infection, drainage
20 Jari, deep infection, drainage
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess,
drainage
22 Jari, jaringan lunak tumor, excision
23 Jari, wart/com/naevus, excision
NO NAMA TINDAKAN
24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion /
villo nodular
synovitis, excision
25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis,
ganglion/small bursa,
excision
26 Elbow (medical epicondyle), fracture,
excision bony fragment
27 Jari, tumors, excision with dissection of
neurovasculer bundle
28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep)
staged distant flap
(division)
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single
digit), free full
thickness graft
30 Nerve defect, peripheral graft
31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury,
tendon graft
32 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect
grafting (single)
33 Jari, ring construction (single), koreksi
34 Thumb, Deformitas, Koreksi
35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi
36 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity
(single), koreksi
37 Jari, deformities, koreksi
38 Jari, Syndactyly (single) koreksi
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect
(multiple digits) staged
local flap (division)
40 Thumb, paralysis, oppnens plasty
41 Jari, deformities, osteotomy
42 Tendon (ekstremitas atas),
Bowstringing/entrapment, pulley
rekonstruksi
43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi
terbuka dan fiksasi interna
44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka
dan fiksasi interna
(multiple)
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi
terbuka dan fixation
(single)
NO NAMA TINDAKAN
46 Jari, deformities, major reconstruction
procedure
47 Jari, Defect/contracture (single)
Rekonstruksi
48 Jari, defect/contracture (multiple)
rekonstruksi
49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi
50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel
Syndrome, Release
(unilateral)
51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De
Quervain's (unilateral),
Release
52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger
Jari (multiple),
Release
53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel
syndorme, release
54 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel
syndrome, release
55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De
Quarvain's (bilateral),
release
56 Jari, syndactyly (multiple)
57 Elbow, tennis elbow, release
58 Jari, deformity, instrinsic muscle release
59 Tendon sheath (extremitas atas), trigger
jari (single) release
60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor
relocation
61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods /
Wires / Screw Removal
62 Jari, foreign body (superficial), removal
with mobilization of
neurovascular bundle
63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury,
repair (single)
64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury,
repair (multiple)
65 Nail bed, Laceration, repair (single)
66 Artery, large, injury, repair with grafting
67 Nerve digital, injury, primary repair
68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (
superficial ) of more
than 7 cm , repair
NO NAMA TINDAKAN
69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair
(multiple)
70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)
71 Nerve digital, Injury, microsurgical
(single)
72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury,
microsurgical, repair
(single)
73 Nerve various lesions, primary/ secondary
suture
74 Sendi (jari), various lesions, replacement
arthoplasty
75 Replantasi
76 Jari/Digit, Stump, Revision
77 Jari, Scar, Revision Osteotomy
78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion,
tenolysis (single)
79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion,
Tenolysis
(multiple)
80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture,
tenotomy
81 Jari, Trauma, Terminalisation (single)
82 Jari, trauma, terminalisation (multiple)
83 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer
84 Nerve ulnar, entrapment, transposition
SPINE
85 Plaster application of the spine
86 Facet Block Multilevel
87 Facet Block (1 level)
88 Foraminal Block Multilevel
89 Foraminal Block (1 level)
90 Manipulation & Reduction of simple
fracture and dislocation with general
anaesthesia
91 Biopsy Vertebra (1 level)
92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (
ACCF )
93 Anterior cervcal discetomy + Fusuon
(ACDF )
94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal
Disease with
95 Anterior dan Posterior Surgery in
Deformity with
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective
Surgery
NO NAMA TINDAKAN
97 Spinal Osteotomy for Ankylossing
Spondylitis
98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective
Surgery
Spondylitis dengan forward
gaze kurang dari 3 m
100 Mayor desloughing, wound debridement of
the spine
101 Debridement and anterior fusion in TB
Spine
102 Total Disc Replacement (Multilevel)
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis
Khusus
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level)
107 Microscopic Disectomy (1 Level)
108 Open Disectomy Multilevel
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine
stenosis
112 Decompression Laminectomy for
Spondilolisthesis +
Stabilization
113 Decompression Laminectomy for Tumor
and Spinal Stenosis
with Stabilization
114 Decompression Laminectomy for HNP
with Stabilization
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal
Fracture
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF)
+ Posterior
stabilisation
117 Posterior Cervical Fusion
KNEE
119 Arthroscopy Debridement Knee
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder
122 Arthroscopy Debridement Shoulder
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
124 Arthroscopy Meniscus Repair
NO NAMA TINDAKAN
125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy
Synevectomy Knee
Shoulder
127 Arthroscopy Diagnostic
128 Open Knee Debridement
129 Shoulder Hemiarthroplasty
130 Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction
131 Posterior Cruciate Ligamnet
Reconstruction
132 Lateral Collateral Ligament
Reconstruction
133 Medial Collateral Ligament
Reconstruction
134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair
TUBS and AMBRI
135 Revisi Total knee replacement
136 Revisi Total Shoulder replacement
137 Total Knee Replacement
138 Total Shoulder Replacement
ONCOLOGY
139 Ray Amputation Jari
140 Open Biopsy : Soft Tissue
141 Open Biopsy Bone Tumor
142 Tumor jinak tulang ( curettage +
bonegraft)
143 Marginal margine Excision Soft Tissue
Tumor
144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
147 Hemipelvectomy
148 Limb ablation: above/below knee
amputation Soft Tissue
Tumor/sarcoma
149 Limb ablation : above /below knee
amputation Bone Tumor
150 Forequarter amputation
153 Limb salvage Surgery : resection adan
rekonstruksi dengan
fibular transfer/hemiartroplasty
NO NAMA TINDAKAN
154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection
only
155 Limb salvage Surgery : Scapular
Reconstruction
156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi
dengan artrodesis
157 ORIF : MBD
158 Total Patellectomy dan rekonstruksi
PAEDIATRIC
159 Bony bridge release pada kasus Tarsal
Coalition
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur
anak kecuali fraktur femur
161 Koreksi curly toe
162 Koreksi overriding toe polidactily
163 Koreksi syrdactyly kaki
164 Debridement fraktur terbuka pada anak
165 Nekrotomy
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy
167 Skin Graft
168 Percutaneous Tendon Tenotomy
169 Open Achilles Tendon Lengthening
170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan
Hemispica pada DDH
171 Closed Reduction dan pemasangan gips
fraktur femur pada anak
172 Synovectomy arthroscopy pada penderita
hemoplili
173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral
Palsy,
Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis
175 Posteromedial soft tissue release CTEV
176 Soft tissue release dan Enhancement pada
kasus habitual
dislokasi lutut pada anak
177 Debridement dan soft tissue release pada
infeksi sendi
178 Reposisi tertutup dan Percutaneous
Pinning pada fraktur
seputar sendi siku pada anak
NO NAMA TINDAKAN
179 Debridement, Nekrotomy, dan
Saucerization pada Chronic
Osteomyelits
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur
tulang panjang
pada anak
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada
kasus
Neuromuskular anak
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus
fraktur intra
Artikular pada anak
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada
kasus fraktur Salter
Harris III - IV
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada
Hallux Valgus
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy
bladder
186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle ,
triple arthrodesis )
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate,
Pemberton, Dega) pada
kasus panggul
188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa
Acetabuloplasty
189 Open Reduction dislokasi panggul dengan
Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy
190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas
anak ( Misalnya
malunion fraktur supracondylar, lateral
condyle)
191 Bony Reconstruction pada ekstremitas
bawah anak ( Misalnya
CTEV, Blount disease, kelainan
kongenital , malunion fraktur)
192 Limb Lengthening atau operasi
rekonstruksi pada anak yang
menggunakan alat khusus
TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post
Trauma - Total Joint
Arthroplasty
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen -
Debridement
196 Nekrotik Tissue - Debridement
197 Jaringan Granulasi - STSG
198 Non Union = Bone graft
NO NAMA TINDAKAN
199 Fraktur collum femur pada orang tua
200 Fraktur intertrochanter femur pada orang
tua
201 Joint Stiffness - Liberation
202 Multiple Fracture Tulang Panjang -
MIPO/ORIF dan Removal
Implant > 1
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF &
Implat Removal (Long
Bone)
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3
205 Open Fraktur shaft femur grade 3
206 Open Fraktur shaft radius grade 3
207 Open Fraktur shaft ulna grade 3
208 Open Fraktur shaft humerus grade 3
209 osteomyelitis
210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna
Pelvic/ ORIF Fracture
Pelvic Simple
211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF
Artikuler (Alat medik khusus
212 Closed Fraktur shaft tibia
213 Closed Fraktur distal tibia
214 Closed Fraktur shaft femur
215 Closed Fraktur shaft radius
216 Closed Fraktur shaft ulna
217 Closed Fraktur shaft humerus
218 Fraktur subtrochanter femur pada orang
tua (>60)
219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF
Acetabulum & Pelvic
225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF
(TR.14)
226 Closed Fraktur proksimal tibia involve
intraartikular
227 Closed Fraktur supracondylar femur
228 Closed Fraktur intercondylar femur
NO NAMA TINDAKAN
229 Fraktur collum femur pada anak muda
(<60)
230 Fraktur subtrochanter femur pada anak
muda (<60)
231 Fraktur intertrochanter femur pada anak
muda (<60)
232 Fraktur galeazi
233 Fraktur montegia
234 Fraktur neck humerus pada anak muda
(<60)
235 Fraktur neck humerus pada orang tua
(>60)
236 Instability Joint Infection (TR.05)
237 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening
Transport
238 Neglected Case - Bone Reconstruction
239 Kompartemen Otot
240 Acute Ankle joint dislocation
241 Acute Knee joint dislocation
242 Acute Hip joint dislocation
243 Acute elbow joint dislocation
244 Acute glenohumeral joint dislocation
JASA
1,950,000
1,950,000
1,950,000
2,150,000
1,950,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
JASA
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,150,000
3,650,000
2,600,000
JASA
2,600,000
2,600,000
3,650,000
3,650,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
JASA
2,600,000
2,600,000
3,650,000
3,650,000
2,150,000
2,150,000
3,650,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,600,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
JASA
4,150,000
4,950,000
4,950,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
2,600,000
3,200,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
3,200,000
2,600,000
3,200,000
2,600,000
3,200,000
3,200,000
2,600,000
JASA
3,200,000
3,200,000
2,600,000
1,950,000
3,200,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
3,200,000
3,200,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
1,950,000
2,600,000
2,600,000
3,200,000
3,200,000
3,650,000
3,650,000
2,600,000
2,600,000
3,650,000
3,650,000
3,650,000
3,650,000
JASA
3,650,000
3,650,000
3,650,000
3,650,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
JASA
2,600,000
2,800,000
2,800,000
2,800,000
2,800,000
2,800,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000
3,200,000
JASA
3,200,000
3,200,000
3,200,000
JASA
3,200,000
3,200,000
NO NAMA TINDAKAN
1 Kraniotomi / Trepanasi Konvensional

A. Neoplasma / proses desak ruang
4 B. Koreksi likworhoe
5 C. Penyakit vaskuler
6 D. Epidural/Subdural hematoma
Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro
A. Neoplasma basis kranium
B. AVM / Aneurisma
11 C. Transpenoidal approach
Operasi Endoskopi
Operasi Endovaskuler
A. Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral
15 b. Angiografi spinal
16 c. Balon Occlusion Test
17 d. WADA Tes
B. Terapi
a. Aneurysma
18 * Coilling < 4 coil
NO NAMA TINDAKAN
19 * Coilling > 4 Coil
b. Embolisasi AVM
20 * Simple
21 * Kompleks
22 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula
23 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula
24 e. Intra Arterial Trombolysis
25 f. Intra Arterial Trombectomy
Kranioplasti
Koreksi impresi fraktur komplikata disertai
laserasi serebri)
Rekonstruksi meningoensefalokel
30 A. Kranial anterior / posterior
31 B. Spinal (Spina Bifida)
Pembedahan tulang belakang
A. Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
32 * Anterior cervical corpectomy + fusion
(ACCF)
33 * Anterior cervical discectomy + fusion
(ACDF )
34 * Total Disc Replacement (Multilevel)
35 * Anterior Lumbar Interbody Fusion
(ALIF)
b. approach posterior
36 * Posterior Lumbar Interbody Fusion
(PLIF) + Posterior stabilisation
B. Laminektomi
a. laminektomi kompleks
37 * Posterior Cervical Fusion
NO NAMA TINDAKAN
38 * Decompression Laminectomy for
Spondilolisthesis +
Stabilization
39 * Posterior Lumbar Interbody Fusion
(FLIF) + Posterior stabilisation
40 * Open Disestomy (1 Level)--> Alat
Medis Khusus
41 * Endoscopic Disectomy (1 level)
42 * Microscopic Disectomy (1 Level)
43 * Open Disectomy Multilevel
b. laminektomi sederhana
44 * Laminectomy (1 Level) pada simple
spine stenosis
45 * Decompression Laminectomy for HNP
with Stabilization
C. Tumor spinal
46 a. daerah kranioservikal
47 b. daerah servikal
48 c. daerah torakolumbal
Spinal Deformity
49 Deformitas Atlanto-axial
50 Anterior dan Posterior Surgery in spinal
Disease with
Stabilization/Instrumentation
51 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity
with Stabilization/
Instrumentation
52 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective
Surgery
Spondylitis
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective
Surgery
Spondylitis dengan forward gaze kurang dari
3 cm
Other Procedure
56 Percucateus Vertebroplasty
57 Biopsy Vertebra (1 level)
NO NAMA TINDAKAN
58 Mayor desloughing, wound debridement of
the spine
59 Debridement and anterior fusion in TB Spine
64 Open Reduction and stabilisation of Spinal
Fracture
Neuroplasti/anastomosis & Eksplorasi
A. Bedah Mikro
66 a. Pleksus Brakhialis
67 b. Saraf Perifer
B. Konvensional
Anastomosis / pemasangan pintasan
68 A. Ventriculo atrium (VA-Shunt)
69 B. Ventriculo peritonium (VP-Shunt)
Complicated Functional Neurosurgery
70 A. Operasi Stereotaktik
71 B. Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok
72 C. Perkutaneus Kordotomi
Koreksi impresi fraktur sederhana
75 Pemasangan Fiksasi Interna
Pemutusan dan eksisi saraf
76 - Neurektomie / neurolise
77 Dekompresi saraf perifer
78 - Reseksi ligamentum
Simple Functional Neurosurgery
79 A. Perkutaneus Rhizotomi (PRGR)
80 B. Perkutaneus Facet Denervasi
NO NAMA TINDAKAN
Ekstirpasi tumor
81 A. Ekstirpasi kista jinak kranium
82 B. Ekstirpasi eksostose tulang
Ventrikulostomi
83 Continuous ventricular drainage
84 Pemasangan traksi servikal
85 Pungsi Cairan Otak per
86 Paket pengobatan
87 Biopsi saraf kutaneus / otot
88 Blok Saraf perifer
JASA
4,550,000
3,350,000
2,700,000
3,850,000
4,550,000
3,350,000
4,550,000
3,350,000
3,850,000
3,350,000
JASA
4,150,000
4,150,000
4,150,000
3,550,000
2,900,000
JASA
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,800,000
2,800,000
4,150,000
4,150,000
4,550,000
4,550,000
4,550,000
4,100,000
JASA
1,750,000
1,750,000
1,700,000
1,850,000
1,750,000
1,450,000
1,450,000
JASA
1,450,000
1,450,000
1,450,000
NO NAMA TINDAKAN
I ADRENAL
1 Adrenalektomi (abdominotorakal)
2 Laparoskopi adrenalektomi
3 Adrenalektomi
II GINJAL
1 Biopsi ginjal terbuka
2 Deroofing/ unroofing kista
3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi
4 Extended pyelolithotomy
5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
6 Ganti nefrostomi
7 Koreksi horseshoe kidney
8 Nefrektomi
9 Nefrektomi per laparoskopi
10 Nefrektomi radikal
11 Nefrektomi parsial
12 Nefropeksi/ renopeksi
13 Nefrostomi perkutan/ temporer
14 Nefrostomi terbuka/ permanen
15 Nefroureterektomi
16 PCNL/ PNL
17 Pielolitotomi
18 Pielokalikotomi
19 Pieloplasti
20 Pieloplasti per laparoskopi
21 Rekonstruksi renovaskuler
22 Nefrektomi donor transplant
NO NAMA TINDAKAN
23 Transplantasi resipien
24 Operasi trauma ginjal repair vaskular
25 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy)
26 Operasi trauma ginjal nefrektomi
27 Biopsi ginjal perkutan
28 Laparoskopi Nefrektomi
29 Nefroureterektomi per laparoskopik
30 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi
III URETER
1 Anastomosis end to end ureter
2 Cabut DJ stent
3 Drainase periureter
4 Ekstraksi batu
5 Insersi DJ stent
6 Reimplantasi ureter unilateral/
ureteroneosistostomi
7 Reimplantasi ureter bilateral
8 RPG, URS diagnostik
9 Tailoring ureter
10 Transuretero-ureterostomi
12 Ureterolithotomi proksimal
13 Ureterolithotomi distal
14 Ureterolisis
15 Ureterostomi
16 Ureterouretostomi
17 URS/ lithotripsi
18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik
IV BULI-BULI
1 Augmentasi buli
2 Bladder neck rekonstruksi
3 Divertikulektomi buli
4 Divertikulektomi buli per laparoskopi
NO NAMA TINDAKAN
5 Ekstrofi buli rekonstruksi
6 Evakuasi bekuan darah (clot)
7 Litholapaksi
8 Lithotripsi
9 Neobladder
10 Psoas Hitch/ Boari flap
11 Repair fistel enterovesika
12 Repair fistel vesikokutan
13 Repair fistel vesikorektal
14 Repair fistel vesikovagina
15 Repair fistel vesikovagina kompleks
16 Sectio alta/ vesikolithotomi
17 Sistoskopi ODS
18 Sistoskopi
19 Sistostomi perkutan
20 Sistostomi terbuka
21 Sistektomi total/ radikal
22 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
23 Sistektomi per laparoskopi
24 TUR tumor buli
25 Operasi repair buli trauma
V. DIVERSI URIN/ CONDUIT
1 Ileal conduit (Bricker)
2 Ureterosigmoidostomi (Coffey)
3 Ureterokutaneostomi
4 Neobladder
VII. PROSTAT
1 Biopsi prostat
2 Masase prostat
3 Prostatektomi terbuka
4 Prostatektomi retropubik
NO NAMA TINDAKAN
5 Prostatektomi radikal
6 TUR Prostat/ TUIP/ BNI
7 TVP/TMP
8 Laparoskopik Radikal Prostatektomi
VI. URETRA
1 Businasi/ dilatasi uretra
2 Divertikulum uretra
3 Epispadia
4 Fistulektomi/ repair fistel uretra
5 Uretroplasti hipospadia
6 Hipospadia subkoronal
7 Insisi posterior urethral valve
8 Uretrotomi interna (Sachse)
9 Johanson I
10 Johanson II
11 Kalibrasi uretra
12 Meatotomi
13 Meatoplasti
14 Pasang kateter
15 Pasang kateter dengan mandrain
16 Railroading ruptur uretra
17 PER (primary endoscopic realignment)
18 Reseksi-anastomosis uretra
19 Uretroskopi/ uretrosistoskopi
20 Uretroplasti bukal graf
21 Uretrotomi eksterna
VIII GENITALIA & INGUINAL
1 Biopsi penis
2 Biopsi testis
3 Diseksi kelenjar getah bening inguinal
4 Sirkumsisi, Dorsumsisi
NO NAMA TINDAKAN
5 Eksisi chordae/ chordektomi
6 Eksisi plaque (Peyronie disease)
7 Eksplorasi testis (microsurgery)
8 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
9 Funikokelektomi
10 Hidrokel per skrotal
11 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi
12 Insisi abses perineum
13 Insisi abses skrotum
14 Operasi priapismus (prosedur Winter)
15 Koreksi priapismus
16 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery)
17 Limfadenektomi ilioinguinal
18 Orkhidektomi
19 Orkhidektomi extended
20 Orkhidektomi ligasi tinggi
21 Orkhidektomi subkapsuler
22 Orkhidopeksi (torsio testis)
23 Orkhidopeksi (UDT)
24 Orkhidopeksi per laparoskopi
25 Penektomi parsial
26 Penektomi total/ amputasi penis
27 Reparasi penis
28 Skrotoplasti
29 Spermatokelektomi
30 Varikokelektomi (Palomo)
31 Vasektomi (anestesi lokal)
32 Vasektomi (narkose)
33 Vasoepididimostomi
34 Vasovasostomi
35 Vasografi
NO NAMA TINDAKAN
36 Eksisi webbed penis
37 Buried penis
IX. LAIN-LAIN
1 Diseksi kelenjar getah bening pelvis
2 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per
laparoskopi
3 ESWL
4 Holmium YaG laser
5 Kauterisasi
6 Laparotomi eksplorasi
7 Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND
8 MMK/ sling uretra
9 Operasi sistokel
10 Operasi urakhus/ reseksi urakhus
11 Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD
12 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD
13 Punksi dan sklerosing kista ginjal
14 Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan
spermatozoa ( TESA / TESE / PESA / MESA )
15 Konsultasi /Visite
JASA
3,650,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
3,650,000
3,350,000
JASA
4,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,450,000
1,450,000
1,450,000
2,150,000
3,200,000
2,450,000
JASA
3,250,000
1,450,000
3,250,000
3,200,000
1,450,000
1,450,000
2,450,000
1,850,000
1,450,000
3,200,000
1,950,000
1,450,000
JASA
2,400,000
1,650,000
1,950,000
1,450,000
1,850,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
JASA
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
JASA
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (OB
NO NAMA TINDAKAN
1 Pasang IUD
2 Ektraksi IUD
3 Pasang Implant
4 Aff Implan
5 Kolposkopi
6 Kardiotokografi
7 Papsmear
8 IVA
9 Biopsi
10 Hidrotubasi
11 Inseminasi
12 Swim up sperma + inseminasi
13 Histeroskopi Office
14 Kriosurgery
15 Irigasi/vaginal toilet
16 Micro kuret
17 Punksi Cavumdouglas
18 Pasang + laminaria
19 Debridement
Luka Operasi
20 Podofilin
21 Pasang pesarium
22 Swab vagina
23 Ektripasi polip
24 Pasang/angkat tampon
25 Suntik KB/Obat/vaksin
26 - Dasar
NO NAMA TINDAKAN
27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)
28 - Khusus (Intervensi)
29 Induksi / akselerasi persalinan
30 Partus pervaginam tanpa penyulit
31 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll)
32 Manual plasenta post partum
33 Manual plasenta rujukan
34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum,
robekan serviks
35 Persalinan dengan embryotomi
36 Kuretase pasca persalinan
37 Kuretase abortus
38 Sectio caesaria tanpa penyulit :
39 Section dengan penyulit (perlekatan berat,
histerorafi).
40 Section caesaria + histerektomi obstetri
41 Operasi obstetri Khusus (Plasenta akreta)
42 Kecil : cystoskopi LEETZ
43 - Kristabartholin/ kista gartner
44 - Konisasi
45 - Ekstraksi IUD dengan anestesi
46 - Polip servix
47 - Cautersasi kondiloma akuminata
48 - Penjahitan laserasi ringan.
49 - Drainase abses.
50 - Shirodkar.
51 _ Kolpotomi pada abses cavum douglasi
Sedang
52 - Ekstirpasi
53 - Mioma geburt
54 - Robekan serviks/forniks
55 - Hematoma / ruptur
NO NAMA TINDAKAN
56 - Histerorafi
Besar
57 - Kolporafi anterior
58 - Kolporafi posterior
Khusus
59 - Repair fistula
60 - Vaginoplastive
61 - Rekonstruksi vagina
62 - Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty
63 - Purandare
64 Penyulit + 50%
Tindakan Gynecology
Kecil
65 - Tubektomi
66 - Kemotheraphy
Sedang
67 - Kehamilan ektopik
68 - miomektomi
69 - Kistektomi
70 - Salpingo Ooferktomi
71 - Pemasangan Implan Tableport
72 - Laparotomi Diagnostic
73 - Ligasi Ateri Hibogastrica / Uterina
74 - ekstirpasi Giant Condiloma
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.
NO NAMA TINDAKAN
81 Repair tuba (tubaplasti)
82 - Transposisi Ovarium
83 Penyulit + 50 %
KHUSUS
84 - Radikal Histerektomi
85 - Staging Laparatomi
86 - Trachelectomy Radical Servic
87 - Eksenterasi ( Anterior Posterior )
88 - Radical vulvektomi
89 - The Balking Kanker Ovarium Lanjut
90 - Ultra Radikal Histrektomi
91 - Operasi Frozen Pelvic
92 - Relaparatomi High Risk Complecated
93 - Penyulit + 50%
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
KECIL
94 - Tubektomi
95 - Second Look
96 - Histeroskopi diagnostik
97 - Laparoskopi diagnostik
SEDANG
98 - Kistektomi
99 - Ooforektomi / salpingektomi
100 - Salpingoooforektomi
101 - Eksplorasi – ektraksi IUD translokasi.
102 - Adhesiolisis Perlekatan Ringan
103 - Penyulit + 50%
104 - Transposisi Ovarium
105 - Ovareksi
BESAR
106 - Histerektomi
NO NAMA TINDAKAN
107 - Miomekomi
108 - Adhesiolisis Perlekatan berat
109 - Reseksi endrometriosis
110 - Reseksi adenomiosis
111 - Histeroskopi operatif
112 - Rekanalisasi tuba
113 - Laparaskopi histerektomi radikal
114 - Laparaskopi Histrektomi / Kistektomi /
Adesiolisis Berat
115 - Penyulit + 50%
KHUSUS
116 - Onkologi
117 - Penyulit + 50 %
N DOKTER SPESIALIS ANESTESI (OBGIN)
JASA
JASA
JASA
JASA
JASA
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (TH
NO NAMA TINDAKAN
Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni
2 Timpanometri
3 BERA NO
4 E.N.G Komputer
5 Test Sisi/ Decay
6 Audiometri Tutur
7 Vibrasi
8 Fasialis N VIII
9 Posturografi NO
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels
11 Audiometri Tes gliserol
12 Terapi Reposisi Otolot
13 OAE NO
14 Tes Keseimbangan Sederhana
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga
17 Insisi Abses
18 Biopsi (Biopsi Otologi)
19 Ekstraksi jaringan granulasi
20 Parasintesis
21 Otomikroskopi Diagnostik
22 Ear toilet
23 Ambil bahan kultur
24 Pasang gromet
25 Patch Test Diagnostik
NO NAMA TINDAKAN
26 Patch Paper Therapi
27 Benda Asing dg Penyulit
28 Kaustik Jar Granulasi
29 Serumen dg Penyulit
30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
Rinologi
31 Pasang Tampon Anterior
32 Pasang Tampon Posterior
34 Angkat Tampon Posterior
35 Kaustik Hidung
36 Kauterisasi Hidung
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung
38 Irigasi Sinus
39 Nasoendoskopi
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan
41 Sinuskopi/ Sinoskopi
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan
43 Penatalaksanaan Epistaksis
44 Ekstraksi Polip
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid
47 Telelaringoskopi Flexibel
48 Analisis Suara
49 Insisi Abses Peritonsil
50 Insisi Abses Sub Madibula
51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF
53 Pasang NGT
54 Kaustik Faring ( IX )
NO NAMA TINDAKAN
55 Ganti perban Laringektomi
56 Ganti Cuci Kanul
57 Dekanulasi
58 Nasolaringoskopi
59 Pseudokista THT
60 Dokumentasi + tata Laksana THT
61 Reposisi Hidung THT
62 Ekstirpasi tumor jinak THT
63 Inj Kenacort THT
64 Insisi Abses Plastik THT
65 Revisi Jaringan Parut THT
66 Angkat Jahitan Plastik THT
67 Wound toilet THT
Alergi
68 Tes Alergi : Skin Prick Test
69 Tes Alergi : Stallerponit Test
70 Tes Alergi : Quick Test
71 Tes Alergi : Intra Dermal Test
Onkologi
72 Nasoendoskopi hdg Rigid
73 Nasoendoskopi Dg Fiber
74 Biopsi Tumor Hidung Onko
75 Biopsi Sinus Maksila Onko
76 Biopsi Lidah Palatum Onko
77 Biopsi Hippfaring Onko
78 Biopsi Nasofaring Rigid Onko
79 Biopsi Nasofaring Fiber Onko
80 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
81 Ekstirpasi tumor jinak
82 Tampon Hidung Anterior Onko
NO NAMA TINDAKAN
83 Tampon Hidung Posterior
85 Angkat Tampon Sinus
86 Ganti Provox
87 Ambil Sediaan Spes Kultur
88 Wound toilet
89 Pain Management
90 Debridement
91 Pasang NGT
92 Kemoterapi tumor
THT Komunitas
93 BOA/VRA
94 Speech Assement
95 Tes Psikolog
96 Observasi Kecerdasan
97 Terapi Bicara
98 DPOAE Skrining Kom
99 DPOAE Diagnosis Kom
100 ASSR Kom
101 ABR Click / Tone Burst Kom
102 Nasalance
103 ABR Bone Kom
104 ABR Skrining
105 Ear Toilet
106 Mapping Implan Koklea
107 Free Field Test
108 Timpano High Frequensi
109 DPOAE 11 Frequensi Kom
Endoskopi
110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL
111 FEES
NO NAMA TINDAKAN
112 PASANG NGT GUIDING
113 PASANG NGT TANPA GUIDING
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL
115 SLEEPNASOENDOSKOPI
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL
117 BIOPSI ENDOSKOPI
118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI
Operasi
119 Turbinoplasty
120 Pilar Implant
121 Somnoplasty
122 RF Dasar Lidah
Laring-faring
123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty )
124 Laringoskopi Diagnostik
125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi
126 TA/T
127 TA/T dengan Coblation Laser
128 Ekstirpasi Papiloma Laring
129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser
130 Eksplorasi Asbes Submandibula
131 Eksplorasi Asbes Parafaring
132 Eksplorasi Asbes Multiple
133 Trakeostomi
134 Trakeostomi dengan penyulit
135 Ekstirpasi Kista Bronchialis
136 Laringofisure
137 Pemasangan T-Tube
138 Laringektomi
139 RND
140 Laringektomi + RND
NO NAMA TINDAKAN
142 Tiroidektomi Subtotal
Rinologi
143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis )
144 Konkotomi/ Konkoplasti
145 Septum Reseksi/ SMR
146 Septoplasti
147 Caldwell-Luc
148 Irigasi Sinus/ DAWO
149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis )
150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
151 Nasoendoskopi Dengan tindakan
152 BSEF/FESS 1 : Mini
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/
sfenoid
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan
defek intrakranial
157 Labioplasti Unilateral THT
158 Reseksi Septum THT
159 Pembukaan lubang hidung THT
160 Revisi parut THT
161 Skingrafting tidak luas THT
162 Labioplasti Bilateral THT
163 Rekonstruksi fraktur rahang THT
164 Palatoplasty THT
165 Faringeal Flap THT
166 Forehead Flap THT
167 Otoplasty THT
168 Regional Flap tidak luas THT
NO NAMA TINDAKAN
169 SeptoPlasty ec trauma hidung
170 Rinoplasty THT
171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
172 Septorinoplasty THT
173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT
174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT
175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT
176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
177 Rekonstruksi Mandibula THT
178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
Otologi
179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty
180 Miringoplasti
181 Mastoidektomi sederhana
182 Mastoidektomi radikal
183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit
184 Timpanoplasti
185 Pemasangan Grommet
186 Ekstraksi benda asing
187 Biopsi
188 Stapedektomi
189 Dekompresi nervus fasialis
190 Meatoplasti
191 Temporal Bone Ressection
192 Implantasi koklea
Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis )
195 Eksplorasi nasofaring
NO NAMA TINDAKAN
196 Panendoskopi (eksplorasi
NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan
biopsi)
197 Insisional biopsi kelenjar leher
198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity
199 Hemiglosektomi
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring
202 Ekstirpasi Angiofibroma
203 Ligasi a.karotis eksterna
204 Maksilektomi parsial
205 Maksilektomi total/radikal
206 Diseksi leher radikal
207 Diseksi leher modified
208 Diseksi leher bilateral
209 Mandibulektomi parsial
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur
211 Parotidektomi
212 Tiroidektomi Subtotal
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit
217 Esofagoskopi Dilatasi
218 Bronkoskopi Diagnostik
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit
221 Sleep Nasoendoskopi
222 Sialendoskopi Diagnostik
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
NO NAMA TINDAKAN
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
225 Pan-Esofagoskopi
226 Pan-Bronkoskopi
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
N DOKTER SPESIALIS ANESTESI (THT)
JASA
JASA
JASA
JASA
JASA
1,450,000
JASA
1,950,000
JASA
3,150,000
JASA
JASA
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (M
NO NAMA TINDAKAN
1 Visite
2 Assesment kampimetri
3 Assesment kelainan papil
4 Assesment pergerakan bola mata
5 Assesment Low Vision
Diagnostik I
6 Biometri
7 Foto Fundus
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography)
9 Humphrey
10 Keratometri
11 OCT (Optical Coherence Tomography)
12 Refraksi
13 Retinometri
14 Specular Microscope
15 Tonometri
16 Visante Glaucoma / 1 mata
17 Visante Refractive/1 Mata
18 Lensometer
19 Automated Refracto keratometer
Diagnostik II
20 ERG
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)
23 Funduscopy
24 Gonioscopy
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
NO NAMA TINDAKAN
26 Pemeriksaan Retcam
27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
28 Tonografi
29 U.S.G.
30 WFDT
31 VEP
32 Hesscreen
33 Synoptophore test
34 Streak (anak)
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test
36 Epilasi Bulu Mata
37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva
150.000
38 Oklusi punctum dengan silicone plug
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
40 Lithiasis
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum
43 Corpus alineum dengan operating microscope
44 Injeksi botox pada blefarospasme
45 Laser
46 Goniotomi
47 Laser Iridotomy
48 Fotokoagulasi Laser
49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT)
51 YAG Laser
Kamar Bedah
52 Angkat jahitan Kornea
53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA
NO NAMA TINDAKAN
54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft

55 DSAEK
56 ECCE/ICCE/SICS
57 ECCE/SICS + IOL
58 Eksisi Pterigium
59 Keratoplasty tembus
60 Lasik 1 (satu) mata
61 Limbal Relaxing Incision (LRI)
62 Phaco
63 Phaco + IOL
64 Phaco + IOL multIfokal /torik
65 Phakik IOL
66 Repair of laceration, cornea, non perforating
67 Repair of laceration, cornea and/or sclera,
perforating
68 Reposisi IOL
69 Reposisi Iris
70 Sekunder IOL
71 Tatto cornea
72 Ekstraksi IOL
73 Ekstraksi Corpus alienum cornea
74 Anterior lamellar keratoplasty
75 Implantasi Piggyback IOL
76 Implantasi iris artifisial
77 Keratoprosthesis
78 PTK : Phototherapeutic keratectomy
79 Ekstirpasi kelainan kornea
80 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior
81 Repair iridodyalisis
82 Exchange IOL
83 Ekstraksi epithelial downgrowth
Glaukoma
NO NAMA TINDAKAN
84 Anterior / Posterior Sklerotomi

85 Cyclo Cryo
86 Gonioplasty/Goniotomy
87 Iridektomi perifer
88 Paracentesis
89 Tindakan Cyclodia Termi
90 Trabekulektomi
91 Trabekulektomi + Phaco +IOL
92 Tubes implan
93 Tubes implan + Phaco + IOL
94 Transkleral Foto Coagulasi
95 Revisi Blab
96 Reformasi COA
97 Trabekulotomi (pada anak/bayi)
98 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi)
99 Vitreo Retina
100 Evakuasi silicon oil
101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL
102 Evakuasi silicon oil + ECCE
103 Injeksi intravitreal
104 Pengangkatan encircling silicone band
105 Pneumatic retinopexy
106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling
107 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau
tanpa Silikon
Oil/Gas + injeksi intravitreal
108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL
109 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon
Oil/Gas +
Phaco+ IOL
110 Scleral buckling
111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8
112 Scleral buckling + Phaco +IOL
NO NAMA TINDAKAN
Strabismus
117 Injeksi botox pada strabismus
Rekonstruksi Bedah Mata
118 Blefaroplasty 2 kelopak
119 Cryo/cauter pada trichiasis
120 Eksternal DCR + silikon tube
121 Eksisi tumor kecil kelopak
122 Endoskopi DCR + silikon tube
123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi
124 Ektropion 1 kelopak
125 Entropion 1 kelopak
126 Eviserasi /enukleasi+implan
127 Eviserasi /enukleasi
128 Fraktur Multiple
129 Koreksi Ptosis
130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
132 Oklusi punctum lakrimal
133 Koreksi simblefaron
134 Probing
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita
136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft.
137 Rekonstruksi soket kontraktur
138 Rekonstruksi soket landai
139 Repair Ruptur palpebra
140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis
lacimalis)
NO NAMA TINDAKAN
141 Tarsorafi
Tumor
142 Orbitotomi anterior
143 Orbitotomi lateral
144 Orbitotomi lateral + superior/medial
148 Biopsi tumor orbita
149 Biopsi tumor kelopak
150 Eksenterasi
151 Eksisi tumor adneksa
152 Ekstirpasi Tumor Orbita
153 Extended Eksenterasi
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract
155 Hemangioma : injeksi intralesi
156 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy
(Pediatric)
157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior
vitrectomy, secondary IOL
158 RetCam+Narkose (Pediatric)
159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital
(Pediatric)
AN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (MATA)
JASA
MEDIS
JASA
MEDIS
JASA
MEDIS
1,850,000
JASA
MEDIS
1,450,000
1,950,000
JASA
MEDIS
2,400,000
2,400,000
JASA
MEDIS
2,400,000
2,450,000
1,450,000

Acuan Jasa Medis Dokter Spesialis 1

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Acuan Jasa Medis Dokter Spesialis 1

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS B

1 Aff Arch Barr

2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila

3 Amputasi Above Knee

4 Amputasi Below Knee

5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik)

6 Amputation of digiti single **

9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)

10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)

12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie

ICD IX-CM JASA

tumpang tindih pada dua dokter spesialis)

ICD IX-CM JASA

ICD IX-CM JASA

mpang tindih pada dua dokter spesialis)

3 b. lama operasi kurang dari 4 jam

KRANIOTOMI/TREPANASI BEDAH MIKRO

8 b. lama operasi kurang dari 4 jam

10 b. lama operasi kurang dari 4 jam

ICD IX-CM JASA

pada dua dokter spesialis)

ih pada dua dokter spesialis)

12 Swim up sperma + inseminasi

41 Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta)

108 Adhesiolisis Perlekatan berat

115 Penyulit + 50%

dih pada dua dokter spesialis)

5 Test Sisi/ Decay

10 Tes Keseimbangan dengan Frezels

11 Audiometri Tes gliserol

12 Terapi Reposisi Otolot

117 BIOPSI ENDOSKOPI

Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)

3 Assesment kelainan papil

4 Assesment pergerakan bola mata

5 Assesment Low Vision

8 HRT (Heidelberg Retina Tomography)

11 OCT (Optical Coherence Tomography)

ICD IX-CM JASA

ICD IX-CM JASA

ICD IX-CM JASA

pada dua dokter spesialis)

1 Konsultasi rawat jalan

ICD IX-CM JASA

2 Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit

3 Konsultasi awal pasien baru ≥ 45 menit

4 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ≤ 5

9 Ambullatory Holter Monitoring

10 Ambullatory Blood Pressure Monitoring

11 2D Echocardiography elektif Dewasa

1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali)

15 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/

1 Pemeriksaan Klinis Neurologi umum

59 Acromio-Clavicular Joint USG

90 Femoral Entrapment manual

121 Lumbar Sympathetic Injection USG

ICD IX- JASA

4 Bedah Skapel III

11 Bedah Listrik III

28 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi)

1 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri)

2 Pelayanan Medik Jiwa Ringan

3 Pelayanan Medik Jiwa Sedang

4 Pelayanan Medik Jiwa Rumit