FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Sumbermanjing Kulon

Kecamatan : Pagak
Kabupaten/Kota : Malang
Propinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Dec-17

No Uraian Jumlah Ket

1 Pendataan Kelombok Olahraga Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 4 38
b. Kelompok sekolah melalui UKS 24 68
c. Kelompok jamaah haji 0 0
d. Kelompok pekerja 3 45
e. Kelompok lanjut usia 24 186
f. Kelompok olahraga lainnya 3 45

2 Pembinaan Kelompok Olahraga Kelompok Kumulatif

a. Pemeriksaan Kesehatan 2 18
b. Penyuluhan kesehatan olahraga 1 28

3 Pelayanan Kesehatan Olahraga Orang Kasus Baru

a. Konsultasi kesehatan olahraga 12 0
a. pengukuran tingkat kebugaran jasmani 68 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan atlet pada event OR 0 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Malang, 03 Januari 2018

Kepala Puskesmas Sumbermanjing Kulon Pengelola Program Kesehatan Olahraga

dr. Yusliha Dinia Kristiani

NIP. 1980083 1 201001 2 008 NIP. 19700516199001 2 001
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas
Pendataan kelompok orahraga Diisi sesuai dengan jumlah kelompok olaharaga yang ada wilayah Puskesmas
6 kerja puskesmas .

Pemeriksaan kesehatan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Puskesmas
mendapat pemeriksaan pada bulan tersebut, kumulatif adalah
jumlah kelompok yang telah mendapat pemeriksanaan sampai
7 dengan bulan tersebut.

Penyuluhan kesehatan olahraga Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Puskesmas
mendapatkan penyuluhan pada bulan tersebut, kumulatif adalah
8 jumlah kelompok yang telah mendapat penyuluhan sampai
dengan bulan tersebut.

Konsultasi kesehatan olahraga Diisi sesuai dengan orang yang telah melakukan konsultasi Puskesmas
kesehatan olahraga.
9

pengukuran tingkat kebugaran Diisi sesuai dengan orang yang telah melakukan pengukuran Puskesmas
10 jasmani tingkat kebugaran jasmani kesehatan olahraga.

penanganan cedera olahraga Diisi sesuai dengan orang yang mendapatkan penanganan cedera Puskesmas
11 akut akut.
Pelayanan kesehatan atlet pada Diisi sesuai dengan jumlah atlet yang telah mendapatkan Puskesmas
12 even OR pelayanan kesehatan pada even olahraga