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TRASPLANTE PULMONAR
Miguel Antúnez R., Hernán Cabello A., Michael Howard G., Raimundo Santolaya C.,
Carlos Montalbán R., Carolina Bascuñán Q.
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Descripción y epidemiología del problema de salud
El Trasplante Pulmonar (TxP) es una opción terapéutica aceptada para algunas enfermeda-
des pulmonares no neoplásicas que alcanzan un daño avanzado e irreversible debido a nume-
rosos factores, pero principalmente progresión de la enfermedad de base. Este procedimiento
está avalado con la realización de más de 25.000 trasplantes pulmonares a la fecha en todo el
mundo.
Actualmente los avances en técnicas quirúrgicas, anestesia, preservación de órganos, cuidados
postoperatorios, manejo de infecciones y del rechazo permiten ofrecer una sobrevida acepta-
ble con notoria mejoría en la calidad de vida para estos pacientes.
El registro internacional reporta sobrevidas de 75, 58 y 45 % al cabo de 1, 2 y 5 años respecti-
vamente, de acuerdo a la Sociedad Internacional de Trasplante Pulmonar y Cardíaco (ISHLT,
por sus siglas en Inglés).
En Chile se han efectuado más de 80 trasplantes pulmonares desde el año 1998 hasta septiem-
bre de 2009 en diferentes centros y la demanda por el procedimiento es creciente.
Los Programas de Trasplante Pulmonar deben estar concebidos como equipos multidiscipli-
narios y deben incluir a médicos neumólogos, cirujanos torácicos, cirujanos cardiovasculares,
anestesiólogos, enfermeras coordinadoras, psiquiatras, psicólogos clínicos, kinesiólogos, asis-
tentes sociales y nutricionistas. En todos estos casos se requiere una acreditación y entrena-
miento en centros extranjeros con amplia experiencia en trasplante pulmonar.
Los centros deben además contar con el apoyo de las siguientes unidades:
• Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedio
• Hospitalización médico-quirúrgica
• Unidad de Infectología
• Unidad de Cardiología
• Ecocardiografía
• Unidad de endoscopía respiratoria: Fibrobroncoscopía
• Departamento de Imágenes: Radiología y TAC de tórax
• Laboratorio clínico general, microbiológico e inmunológico
• Laboratorio de función pulmonar
• Unidad de Anatomía Patológica
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2. OBJETIVOS
• Definir las principales indicaciones y contraindicaciones del trasplante pulmonar
en nuestro medio.
• Contribuir al uso racional de recursos y la coordinación de las redes de prestadores
implicadas en el manejo de estos pacientes.
• Contribuir a la estandarización de prácticas clínicas y a obtener una mejor sobrevi-
da con una mejor calidad de vida de los pacientes que son sometidos a trasplante
pulmonar en Chile.
3. RECOMENDACIONES
3.1. Derivación de pacientes para trasplante .
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Trasplante pulmonar
Los pacientes con diagnóstico de EPA y potenciales candidatos a trasplante pulmonar deben
seguir un proceso riguroso de selección considerando la condición clínica del paciente, los exá-
menes pertinentes, los resultados del análisis social y de una evaluación psiquiátrica.
La incorporación de un potencial receptor de TxP en la lista de espera nacional debe realizarse
por un Comité de Trasplante Pulmonar, constituido por un equipo de expertos que pertenez-
can a un centro de trasplante pulmonar acreditado para este efecto.
El Comité podrá ratificar la necesidad de un TxP o puede considerar otras opciones terapéuticas
para el manejo de la EPA que motivó la derivación. Si el paciente cumple con los requisitos para ser
incorporado a la lista de espera nacional para trasplante, se debe realizar la coordinación necesaria
para asegurar el tratamiento médico del paciente durante el período de espera.
La selección del receptor es un aspecto clave para garantizar el éxito de todo programa
de trasplante. Los pacientes aceptados en cualquier programa deben cumplir con criterios
comunes a todos ellos y con criterios propios de la enfermedad de base, de acuerdo con las
recomendaciones internacionales de la ISHLT.
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un período libre de enfermedad de al menos 5 años. Estos documentos deben ser parte
de la documentación médica para ser presentados al comité de trasplante.
• Condición psíquica apropiada, lo cual debe ser ratificado por la opinión de un siquiá-
tra vinculado a un Programa de Trasplante Pulmonar.
• Soporte familiar adecuado. Debe haber un soporte familiar con la identificación de un
pariente que pueda reemplazar al paciente para comprender y recibir indicaciones,
asegurar asistencia a controles y exámenes en el período post trasplante.
• Residencia en Santiago o alrededores.
o Los pacientes de fuera de Santiago podrán ser candidatos a trasplante pulmonar
siempre y cuando el estudio pretrasplante confirme que son candidatos idóneos
para el procedimiento. Al momento de ser enrolados en la Lista de Espera Nacio-
nal, los pacientes deben estar residiendo en Santiago o dentro de un radio de 150
kilómetros, con posibilidad de llegar al centro de trasplante en menos de dos horas
si surge un donante.
o Posterior al trasplante el paciente debe continuar residiendo en Santiago o en un
radio no mayor a 150 kilómetros para un adecuado control, seguimiento y manejo
de complicaciones por un período no inferior a 6 meses.
• Los pacientes deben ser incorporados a un programa de rehabilitación pulmonar.
o Todos los candidatos a trasplante pulmonar deben estar en un programa de reha-
bilitación al momento de la derivación o entrar al mismo al momento de su acepta-
ción como potencial receptor y continuar en él al menos 3 meses post trasplante.
• Pacientes con esteroides crónicos deben estar recibiendo un dosis diaria de prednisona
(o equivalente) menor a 20 mg.
• Los potenciales receptores no deben padecer una enfermedad coronaria significativa
intratable (no revascularizable). Podrían ser considerados pacientes con lesiones sus-
ceptibles de tratamiento con angioplastia o by pass, lo cual debe ser evaluado en cada
centro de trasplante.
• Adecuada función ventricular izquierda.
• Se requerirá de un consentimiento informado por escrito del paciente y de un familiar
para aceptar el trasplante y colaborar en todas las pruebas diagnosticas, de seguimien-
to y terapéuticas que se requieran.
• Cada candidato será evaluado en forma individual por el Comité de Trasplante que
decidirá finalmente su aceptación o rechazo.
b. Contraindicaciones absolutas:
• Cáncer en últimos 5 años, con la excepción de cáncer cutáneo de células escamosas y
cáncer de células basales. El rol del trasplante pulmonar para el cáncer broncoquioloa-
lveolar localizado se mantiene controversial y para la guía nacional sigue siendo un
criterio de exclusión.
• Disfunción orgánica avanzada de cualquier otro órgano (corazón, hígado, riñón). Pre-
sencia de enfermedad coronaria intratable o falla ventricular severa.
• Infección extrapulmonar crónica incurable, incluyendo hepatitis viral active por virus
B, hepatitis C y virus de inmunodeficiencia humana (pacientes HIV positivos).
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c. Contraindicaciones relativas:
• Edad mayor de 65 años:
o Cada centro podrá considerar pacientes de mayor edad a la recomendada para
recibir un trasplante mono o bipulmonar, en que se cumplan rigurosamente con
cada una de las indicaciones y ninguna otra contraindicación.
• Colonización con bacterias, hongos o micobacterias altamente resistentes o altamente
virulentos.
o En el caso de hongos en la vía aérea del receptor se requerirá erradicación de ellos
por al menos 3 meses antes de ofrecer un trasplante.
o Potenciales receptores con TBC pulmonar requieren haber completado el trata-
miento anti TBC para acceder al trasplante.
• Obesidad moderada (IMC entre 30 a 35), sólo con adherencia a una dieta estricta, cum-
pliendo un tratamiento médico y logrando metas nutricionales objetivas.
• Osteoporosis severa y/o sintomática.
• Ventilación mecánica (VM): Receptores para trasplante pulmonar, en lista de espera,
completamente estudiados en una fase previa y que caen a VM a raíz de una descom-
pensación primaria de la enfermedad de base podrían ser considerados elegibles para
el trasplante cuando el período de VM no exceda una semana en UCI y exista la certeza
que no está con una infección nosocomial. Esta decisión debe ser compartida en forma
unánime por todos los profesionales que en una etapa previa acordaron enlistarlo para
trasplante y quedar debidamente registrado en la ficha del paciente.
• Se evaluará cada paciente sometido previamente a una cirugía torácica mayor o pleu-
rodesis.
• Enfermedad Injerto contra huésped en pacientes con trasplante de médula ósea: Se
evaluará sólo a pacientes en que la enfermedad se limita al pulmón y con un período
de cinco años de curación de la neoplasia que motivó el trasplante.
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Trasplante pulmonar
FIBROSIS PULMONAR
La fibrosis pulmonar idiopática (UIP) posee una mortalidad cercana a 50% a los 5 años. Es
complejo establecer criterios estrictos sobre el momento más apropiado para recomendar el
trasplante. En general los pacientes, particularmente varones y aquellos que no responden al
tratamiento suelen tener un peor pronóstico. De acuerdo a las normas de la Sociedad Interna-
cional de Trasplante, los criterios de derivación serán los siguientes:
Hoy se recomienda una derivación precoz a centros de trasplante pulmonar para monitorizar
el avance de la enfermedad y con ello estar más atentos al momento de enlistar para trasplan-
te.
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• Pacientes con índice BODE entre 7 y 10 o al menos uno de los siguientes criterios:
• Historia de hospitalización por exacerbación asociada con hipercarbia aguda con
PaCO2 sobre 50 mm Hg
• Hipertensión pulmonar o cor pulmonale o ambos pese a tratamiento con oxígeno.
• FEV 1 < 20% del teórico después de tratamiento broncodilatador y alguno de los si-
guientes criterios:
- DLCO de menos de 20%
- Enfisema de distribución homogénea.
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Trasplante pulmonar
OTRAS ENFERMEDADES
Algunas enfermedades sistémicas pueden afectar gravemente al pulmón. En estos casos,
aunque la experiencia mundial es limitada, se acepta trasplantar a estos pacientes, cuando
otros órganos estén poco afectados.
Podrán ser evaluados para TxP los siguientes:
Sarcoidosis: Una vez descartada la afectación de otros órganos.
Linfangioleiomiomatosis: Pacientes tratados previamente con pleurodesis deben ser evalua-
dos individualmente.
Histiocitosis X: Descartar afectación de la hipófisis mediante resonancia nuclear y siempre y
cuando el compromiso óseo no sea severamente limitante.
En el grupo de enfermedades inmunológicas, la experiencia es aún más limitada por lo que
inicialmente se evaluará a estos pacientes sólo en los siguientes casos:
• Lupus eritematoso sistémico: Sólo cuando no presenten ninguna repercusión sobre
otros órganos. Los casos que presenten anticuerpos anticardiolipinas positivos serán
rechazados por haberse demostrado en ellos peores resultados.
• Esclerodermia: Sólo se considerarán los casos sin repercusión sobre otros órganos y
una vez descartada una alteración de la motilidad esofágica.
• Artritis Reumatoide: Sólo se aceptarán pacientes sin secuelas articulares que le impi-
dan la rehabilitación y el cuidado personal.
• Dermatomiositis y polimiositis: Existe escasa experiencia en estos casos, por lo que se
considera una indicación altamente selectiva.
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El paciente accederá a un Programa de Trasplante referido por su médico tratante para una
evaluación como posible candidato para recibir un trasplante pulmonar.
El paciente que cumpla con todos los requerimientos será evaluado por un médico broncopul-
monar del equipo de trasplante.
Previamente el paciente recibirá información respecto del programa con el objetivo de conocer
sobre el tema y que con esa información básica pueda formular preguntas y dudas que pueda
tener.
a. Evaluación neumológica:
Es el primer contacto directo entre el paciente y el equipo de trasplante pulmonar. En esta
visita se completará la historia médica y ratificará la severidad de la enfermedad de base, se
descartarán otras enfermedades médicas significativas y definir la evaluación pre-trasplante
propia de cada enfermo.
Esta evaluación es esencial para buscar algún problema mayor (obesidad severa, desnutrición
grave, sospecha de cáncer, sospecha de HIV, etc.) que obligue a evaluar al paciente en profun-
didad antes de avanzar en estudios sofisticados vinculados al trasplante pulmonar.
El paciente tendrá la oportunidad de plantear todas sus dudas y se planificarán las evalua-
ciones pre-trasplante para las siguientes semanas, período en el cual puede evaluar los pros y
contras de la intervención y eventualmente declinar su deseo de ser trasplantado.
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Trasplante pulmonar
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Evaluación inicial
El médico que deriva un paciente candidato a trasplante pulmonar debe enviarlo con los
siguientes antecedentes:
• Historia Médica:
o Naturaleza y progresión de la enfermedad
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Trasplante pulmonar
o Historia de tabaquismo
o Cirugías previas, especialmente del tórax
o Medicaciones recibidas, haciendo especial descripción de dosis y duración de este-
roides,
o Tratamientos de tuberculosis.
o Inmunosupresión previa, de haberla recibido
o Tolerancia al ejercicio
o Transfusiones y alergias
• Examen físico completo
• Exámenes de laboratorio completos
o Serologías para CMV, HIV, Hepatitis B y C, etc.
o Radiografía y TAC de tórax.
o Estudios de función pulmonar
▪ Espirometría completa
▪ Volúmenes pulmonares
▪ DLco
▪ Gases arteriales
▪ Test de caminata de 6 minutos
▪ Cintigrafía pulmonar
• Situación psicosocial.
• Evaluación psiquiátrica
• Evaluación cardiológica
• Evaluación dental
Todos los datos del paciente se reflejarán en la ficha de evaluación de trasplante pulmonar de
cada centro, con la cual será presentado en Comité de Trasplante, para definir si es aceptado
para el programa.
La evaluación para el trasplante consiste en una revisión exhaustiva del paciente y de todos los
antecedentes señalados anteriormente para determinar su idoneidad para ser trasplantado.
La evaluación faltante puede completarse en una semana si existe la programación adecuada.
La mayoría de los pacientes son evaluados en forma ambulatoria, lo cual es también un indi-
cador del grado de condicionamiento físico. Sólo aquellos pacientes que requieren alto flujo
de oxígeno y que tienen disnea severa debieran ser hospitalizados en Médico-Quirúrgico para
completar la evaluación en el más corto tiempo posible.
Las siguientes evaluaciones se realizan a todos los pacientes, pudiendo omitirse si tienen una
data menor a 6 meses al momento de la evaluación:
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• Exámenes de laboratorio:
- Determinación del grupo sanguíneo
- PRA (panel reactivo de anticuerpos)
- Análisis hematológico y bioquímico
- Pruebas de función renal
- Serología viral (VIH; antígeno de superficie, anticuerpos y anticuerpos anticore
VHB; anticuerpos Virus Hepatitis C)
- Serología para Cytomegalovirus (CMV), Virus Epstein Barr (VEB), Varicela y Toxo-
plasma)
- Examen de orina de 24 horas para clearance de creatinina y proteinuria
- Cultivos de esputo y baciloscopías con cultivo de Koch (cultivo y sensibilidad para
bacilos y hongos) en caso de haber secreciones bronquiales.
• Densitometría ósea
• Radiografía de tórax
• TAC tórax
• Estudio completo de pruebas de función pulmonar.
• Test de marcha en 6 minutos.
• Test de tuberculina (PPD)
• Exámenes cardíacos:
• Electrocardiograma.
- Ecocardiografía 2D
- Ecocardiografía transesofágica en pacientes con hipertensión pulmonar primaria o
malformación cardíaca congénita
- Angiografía coronaria, fracción de eyección del ventrículo derecho e izquierdo,
tanto en reposo como en ejercicio.
• Evaluaciones con:
- Enfermera coordinadora del trasplante.
- Asistente social
- Médico nutriólogo
- Anestesiólogo
- Cirujano de Tórax
- Cirujano cardiovascular
Los pacientes mayores de 40 años, a demás, necesitan:
• Interconsulta con cardiólogo.
• Test de isquemia miocárdica (Talio o Dobutamina)
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Trasplante pulmonar
Lista de espera:
Un paciente que es aceptado en la LE debe visitar al cirujano de tórax y/o cardíaco, quien
obtiene el consentimiento informado para el trasplante pulmonar. Esto debe realizarse en un
contexto clínico que permita una discusión completa de los riesgos asociados con el procedi-
miento quirúrgico.
La enfermera coordinadora de trasplante asesorará al paciente sobre los hechos que ocurrirán
cuando sea llamado para el trasplante. El paciente será enlistado siguiendo estos pasos.
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El lavado retrógrado se realiza in situ a través de cada una de las 4 venas pulmonares, una vez
que el corazón se ha recuperado. Los pulmones son ventilados en el mismo escenario, es decir,
volumen corriente de 10ml/kg y PEEP 5cmH2O, mientras se realiza el lavado retrógrado.
Ante el aviso de un potencial donante los pasos a seguir son los siguientes:
• La enfermera coordinadora debe activar a los participantes y al receptor:
o Cirujanos y broncopulmonares
o Anestesista
o Perfusionista
o UCI
o Ambulancia
• Es importante una fluida comunicación entre el equipo para minimizar el tiempo de
isquemia.
• Llegada del receptor al centro de trasplante:
o Evaluación por neumólogo, revisión de la historia clínica y de exámenes recientes
o El potencial receptor puede ser rechazado si se detecta:
▪ Infección activa: fiebre, expectoración purulenta, neumonía, etc.
▪ Alteración mayor de los exámenes de laboratorio
▪ Uso de corticoides mayor a 20 mgs/día
• Evaluación del donante:
o El equipo que realiza el procuramiento debe ratificar la condición del donante
como donante idóneo, donante extendido o donante marginal, garantizando su
viabilidad según los antecedentes clínicos, radiológicos, bacteriológicos y con los
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Esquema de llamadas
a) Material necesario:
• Fibrobroncoscopio
• Suturadoras mecánicas (2TA55, 2TA 30)
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b) Equipo profesional
• Cirujano
• Ayudante
• Anestesista (generalmente del centro donde se genera el donante)
• Arsenalera
d) Técnica de extracción:
• Esternotomía media
• Apertura de pericardio y ambas pleuras
• Inspección pulmonar
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Los pacientes sometidos a un trasplante pulmonar son pacientes de alto riesgo con una en-
fermedad pulmonar en fase terminal. El momento de la inducción anestésica es vital. El inicio
precoz de la anestesia sería lo esperable, permitiendo comenzar con la disección quirúrgica y
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tener al paciente listo para el implante del injerto, tan pronto como éste esté disponible, mini-
mizando el tiempo de isquemia.
Sin embargo, hasta que el donante no sea completamente evaluado por el equipo médico que
procura, existe el riesgo de que el procedimiento sea cancelado. Además al momento de indu-
cir la anestesia debe considerarse el tiempo estimado para el transporte del órgano desde el
sitio del donante y la dificultad para extraer el órgano nativo. Si el paciente ha sido sometido
a una cirugía torácica previa o tiene adherencias, será más difícil extraer el órgano nativo. El
acceso vascular puede resultar más difícil en pacientes con anomalías congénitas o terapias
intravenosas previas prolongadas.
Todo el equipo debe estar presente al momento de inducir la anestesia. El período de induc-
ción en estos pacientes puede presentar complicaciones y para estos casos se requiere respues-
tas rápidas.
Los receptores están profundamente inmunosuprimidos, por lo que se requiere una adheren-
cia estricta con las técnicas esterilles durante la inserción de catéteres. El tratamiento inmuno-
supresor debe ser seguido en forma estricta. La profilaxis antibiótica debe iniciarse antes de la
incisión quirúrgica.
Con frecuencia se requiere una infusión de insulina para el control de la glicemia. La glicemia
se mantiene entre 100 y 180 mg % durante todo el período perioperatorio.
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• Si el paciente recibe tratamiento anticoagulante previo al trasplante, éste debe ser re-
vertido antes o durante la cirugía.
Las enfermedades que son destructivas del parénquima pulmonar incluyen la fibrosis pulmo-
nar idiopática, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, granulomatosis eosinofílica e histiocito-
sis entre. Las características asociadas a estos pacientes son las siguientes:
• Tienen una disminución del intercambio gaseoso, son difíciles de ventilar y están pro-
pensos a desarrollar hipoxia e hipercapnia.
• Presentan una cavidad torácica pequeña, lo que dificulta la disección quirúrgica.
• La manipulación del mediastino es particularmente mal tolerada hemodinámicamen-
te.
c. Monitores y vías
Las directrices para el uso de monitores y vías incluyen:
• Se requiere monitorización electrocardiográfica continua, un dispositivo para medir
la presión no invasiva, un oxímetro de pulso, una sonda nasofaríngea para medir la
temperatura y una sonda Foley.
• Una vía intravenosa de gran lumen.
• Se requiere además una línea arterial y un catéter de arteria pulmonar (Swan Ganz)
antes de la inducción en pacientes con mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica
al inducirlos. El catéter Swan Ganz se deja en los vasos pulmonares durante el pro-
cedimiento. Los cirujanos deben palpar la arteria pulmonar para saber donde está el
catéter de Swan Ganz, antes de clampear la arteria pulmonar.
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d. Técnica de Anestesia
La inducción de anestesia no debe ser rápida dada la condición del paciente; la inducción
puede modificarse con la aplicación de presión cricoidea. La inducción se puede realizar con pro-
pofol, tiopental sódico (Pentothal®), Midazolam®, Ketamina o Etomidato utilizando un esquema
de inducción anestésica balanceado, en conjunto con opioides como fentanil.
Los relajantes neuromusculares se utilizan para facilitar la intubación. Se recomiendan aque-
llos que produzcan menos compromiso hemodinámico como rocuronio o vecuronio. El rocu-
ronio podría ser de elección considerando su menor tiempo de inicio de acción. La duración
de la cirugía es de aproximadamente 5 horas para el trasplante monopulmonar y de 8 horas
para un trasplante bilateral.
Para la mantención de la anestesia una técnica comúnmente utilizada actualmente es la Anes-
tesia Intravenosa Total con una bomba de infusión que controle la dosis sitio efecto. Deben
ajustarse las dosis de acuerdo a la monitorización de la profundidad anestésica y el estado
hemodinámico del paciente. En teoría esta técnica es superior a la anestesia inhalatoria, de-
bido a que independiza la administración de la anestesia de los que está ocurriendo con los
pulmones durante la cirugía.
Los pacientes son ventilados con oxígeno y mezcla de gases, nunca con óxido nítrico (NO). El
NO puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y expandir los émbolos de aire que pueden
estar en el injerto. La administración inhalatoria de isoflurano o sevoflurano, generalmente es uti-
lizada inicialmente para mantener la anestesia, sobre todo durante la primera etapa de la cirugía.
Sin embargo, tienden a ser mal tolerados cuando los pacientes llegan a estar hemodinamicamente
inestables ya sea por la manipulación mediastínica o por hipotensión.
La anestesia intravenosa total permite planificar una extubación precoz en el postoperatorio
cuando las condiciones del paciente lo permitan. En este caso es importante considerar una
adecuada técnica de analgesia para el postoperatorio. Una opción es instalar un catéter epi-
dural al final de la cirugía cuando no se haya usado anticoagulación plena, o ésta haya sido
revertida por completo. En caso de dudas respecto a este último punto, debe preferirse una
técnica de analgesia intravenosa.
e. Ventilación
Se requiere la separación de la ventilación de cada pulmón en la mayoría de los casos, para
lo cual se utiliza un tubo endotraqueal izquierdo de doble lumen. Para los pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica y enfermedades del parénquima pulmonar, se requiere
lo siguiente:
• Se requiere un ventilador de alto flujo para mantener el intercambio gaseoso.
• Los pacientes pueden comenzar con hipercapnia severa, pero compensada; el pH es
un mejor determinante que la presión arterial de CO2 (PaCO2) acerca de la incapaci-
dad de ventilar adecuadamente.
• La hipercapnia permisiva generalmente es bien tolerada; la hipercapnia progresiva
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h. Manejo hemodinámico
Durante el trasplante pulmonar es común que se produzca una descompensación hemodi-
námica, caracterizada por hipotensión sistémica debido a la manipulación del mediastino, así
como a la vasodilatación; esto puede determinar falla del ventrículo derecho por la perfusión
intermitente del pulmón. Se han establecidos tratamientos específicos para la hipotensión sis-
témica, hipertensión pulmonar y falla del ventrículo derecho.
La hipotensión sistémica causada por la baja resistencia vascular sistémica es tratada con:
• Infusión endovenosa de norepinefrina, comenzando con 0.05ug/kg/min y ajustada la
dosis según los efectos.
• En caso que la presión arterial no mejore, pese al uso de dosis crecientes de norepin-
efrina, se debe dar vasopresina endovenosa 1 a 4U/hora.
La hipertensión pulmonar es tratada con vasodilatadores:
• Inhalación de NO, que ha suplantado en gran medida el uso de nitroglicerina y ni-
troprusiato para este fin y que a demás, tiene la ventaja de producir vasodilatación
selectiva a nivel pulmonar.
• PGE1 endovenosa, en dosis de 0.01 a 0.1ug/kg/min; se usa muy poco en casos si se
dispone de NO.
• En caso de disponibilidad se pueden realizar nebulizaciones con prostaglandinas.
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El manejo cardiovascular:
• En varios pacientes se requerirá el uso de vasopresores. Usar dosis bajas mientras sea
posible.
• Cuando se requiera, se debe tener una buena combinación de sangre y coloides.
Las medidas de prevención de infección deben comenzar tan pronto el paciente ingresa a
la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos
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6. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
6.1 Inmunosupresión
La inmunosupresión debe comenzar en cuanto el paciente ingresa a la unidad de cuidados
intensivos quirúrgicos. Dado que los inmunosupresores que reciben los pacientes en la UCI no
son medicamentos de rutina, los médicos y el personal de salud deben vigilar la interacción de
medicamentos y medir los niveles a diario, especialmente en aquellos casos en que ha habido
cambios en la dosis de los medicamentos usados o se han introducido nuevos medicamentos
a la terapia.
La primera semana:
• Daño o injuria por reperfusión o disfunción primaria del injerto
• Infecciones.
La segunda semana:
• Rechazo.
• Infecciones.
• Problemas de la vía aérea.
La disfunción primaria del injerto sigue siendo una causa significativa de morbimortalidad
después del trasplante pulmonar, que representa cerca de la mitad de las muertes durante los
primeros 30 días posteriores al trasplante. Su mecanismo no es comprendido completamente
y probablemente se deba al daño del pulmón del donante o al proceso de trasplante (recu-
peración, preservación, implantación, reperfusión) y a los factores del receptor. Un informe
reciente de la ISHLT del grupo de trabajo sobre la Disfunción Primaria del Injerto, ha definido
la disfunción primaria del injerto como una combinación de la alteración de la oxigenación
(definido como una caída del oxígeno arterial en relación a la fracción inspirada de oxígeno o
FiO2, es decir, se define como una PaO2/FiO2 baja) e infiltrados pulmonares en la radiografía
de tórax. La disfunción primaria del injerto ha sido clasificada en una escala de 0 (PaO2/FiO2
>300 sin infiltrados pulmonares) a 3 (PaO2/FiO2 <200 y presencia de infiltrados).
Muchos de los factores de riesgo de los donantes y receptores que pueden causar disfunción
primaria del injerto luego del trasplante, han sido identificados, aunque sólo unos pocos es-
tudios clínicos han analizado su impacto relativo. Los factores tradicionales inherentes al do-
nante son edad avanzada, antecedentes de tabaquismo y ser mujer, mientras que los factores
adquiridos del donante son muerte cerebral, ventilación mecánica prolongada, aspiración,
neumonía, trauma e inestabilidad hemodinámica previa a la resección del órgano. Los facto-
res de riesgo del receptor incluyen fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar preexistente.
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Se han usado diferentes estrategias para prevenir la disfunción primaria del injerto, ninguna
de las cuales han sido efectivas en el tiempo.
Muchos de los pacientes que desarrollan disfunción primaria del injerto mejoran durante las
primeras 72 horas luego del trasplante, pero la minoría desarrolla una forma severa de disfun-
ción primaria, presentando un problema extremadamente desafiante. La posible asociación
entre disfunción primaria del injerto y el desarrollo posterior de síndrome de bronquiolitis
obliterante es sujeto de un exhaustivo análisis.
En general los pacientes con disfunción primaria del injerto luego del trasplante son tra-
tados similarmente a los pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo, dado que
existen algunas similitudes entre ambas entidades. No existen grandes ensayos clínicos para
evaluar el efecto de muchas de las modalidades terapéuticas. Los principios del tratamiento
en pacientes con disfunción primaria del injerto son:
• Los pacientes se mantienen sedados y, a menudo, se los mantiene en parálisis.
• Se debe evitar la administración excesiva de líquido. Las coagulopatías deben corre-
girse precozmente y el valor de hemoglobina debe mantenerse sobre 7,5 gr %. Sin em-
bargo, en situaciones no críticas la transfusión de glóbulos rojos debe ser consensuada
con el equipo de trasplante.
• Prevenir la sobrecarga de volumen calculando frecuentemente el balance hídrico y
manteniendo una diuresis agresiva.
• El manejo ventilatorio generalmente es similar al de los pacientes con síndrome de dis-
tress respiratorio agudo. Se debe usar ventilación protectora, que consiste en utilizar un
volumen corriente pequeño de 6 a 8 ml/kg, presión positiva de fin de espiración, presión
máxima baja (<30cmH2O) y alta frecuencia, controlando la presión de ventilación.
• La inhalación de NO puede usarse para mejorar el intercambio gaseoso en pacientes
con disfunción primaria del injerto. Se debe usar NO en estados de hipoxemia severa
o presión de la arteria pulmonar elevada. El efecto beneficioso del NO es transitorio,
pero puede ser crítico en los casos de inestabilidad severa. El efecto del NO se alcanza
con dosis de 10 a 20 partes por millón (ppm). Para evitar toxicidad, se requiere moni-
torización frecuente de los niveles de metabolitos.
• Las prostaglandinas, principalmente PGE1, pueden ser usadas en algunos pacientes.
Dosis bajas de PGE1 pueden usarse en pacientes con formas severas de disfunción
primaria del injerto. No hay estudios que apoyen su uso rutinario.
• El uso de surfactante exógeno se administra a través del tubo endotraqueal, se usa en
formas exógenas de la disfunción primaria del injerto. Otros agentes experimentales
son los inhibidores del complemento.
Circulación extracorpórea
La membrana de oxigenación extracorpórea se usa en aquellos pacientes con disfunción
primaria del injerto que no han respondido al tratamiento convencional.
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Trasplante pulmonar
Luego del trasplante pulmonar, el dolor limita la respiración espontánea, la tos y la movi-
lización de secreciones, lo que puede llevar a complicaciones como atelectasias. La optimiza-
ción del control del dolor se requiere para promover la extubación precoz y la movilización de
los pacientes lo antes posible, según lo permita su condición médica.
Hay varios lugares que duelen comúnmente luego del trasplante pulmonar por toracoester-
notomía bilateral o toracotomía posterior. El dolor se produce en el sitio de incisión, en el sitio
del tubo torácico y dolor muscular y articular en el dorso, cuello y hombros.
En la fase de evaluación preoperatoria con el equipo de anestesia con todos los potenciales re-
ceptores, se discuten las opciones de analgesia, incluyendo analgesia endovenosa controlada
y la instalación de un catéter epidural para analgesia epidural.
En experiencias previas de analgesia en estos pacientes, se observó complicaciones como con-
fusión y alucinaciones. Se han identificado aspectos específicos que pueden influir en la elec-
ción de la analgesia; por ejemplo, en pacientes que reciben terapia opioide crónica y por lo
tanto toleran los opioides, requieren dosis mayores.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
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Trasplante pulmonar
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
paciente sea dado de alta. El protocolo considera utilizar heparina subcutánea, 5000 U 2 veces
al día o dosis de HBPM para profilaxis de TVP y TEP.
En casos de sospecha de una TVP, se debe realizar un ECO doppler venoso de extremidades
inferiores. En caso de sospecha de un TEP, se debe realizar un angio-TAC de tórax.
El tratamiento de una TVP y/o TEP consiste en heparina convencional endovenosa o HBMP en
dosis adecuadas hasta que el paciente puede pasar a acenocumarol (Neo-sintron®) o warfa-
rina (Coumadin®) por vía oral. Dado que los receptores de un pulmón pueden ser sometidos
a una broncoscopia luego de la cirugía, es preferible el uso de heparina subcutánea de bajo
peso molecular.
Las náuseas y vómitos se deben a la gran cantidad de medicamentos que deben recibir los
pacientes para evitar el rechazo del injerto.
Debe asegurarse que el tránsito intestinal se haya recuperado, ya que la constipación puede
causar náuseas.
Los tratamientos sugeridos son:
- Metoclopramida 10 mg 3 a 4 veces al día, con las comidas.
- Domperidona (Idon) 10 mg 3 veces al día
- Ondansetrón (Izofran), 4 a 8 mg 2 veces al día
- Granisetrón (Kytril) 1 mg endovenoso o vía oral cada 12 horas para las náuseas intra-
tables por refractariedad a los medicamentos antes mencionados.
7.6 Constipación
Todo paciente sometido a trasplante debe lograr tránsito intestinal rutinario, particularmente
cuando se inicia un régimen de anestesia controlada por el paciente o de anestesia epidural en
la UCI. Conseguir un tránsito intestinal frecuente incluye el uso de Lactulosa 15 a 45 ml 1 a 3
veces al día para ablandar la materia fecal o Picosulfato de sodio (Dulcolax®), 5 a 10 mg una
vez al día. En forma excepcional es posible administrar polietilenglicol en caso de ausencia de
deposiciones por más de 48 horas.
482
Trasplante pulmonar
7.7 Broncoscopia
La primera broncoscopia de control debe realizarse a las 2 semanas de realizado el tras-
plante de pulmón.
7.9 Rehabilitación
Es prioritaria la movilización y la kinesioterapia del paciente luego del trasplante. Los
pacientes deben comenzar con kinesioterapia el mismo día del trasplante y la actividad debe
ser creciente. Al momento del alta los pacientes deben ser incorporados a un programa de
rehabilitación para evaluar los progresos del paciente.
7.10 Educación
Luego del trasplante el paciente debe recibir educación sobre el cuidado necesario, las
infecciones, el posible rechazo, las complicaciones del estado de salud y los cambios de vida
necesarios.
7.11 Medicamentos
Se debe permitir la automedicación del paciente cuando éste esté en condiciones mentales
y psicológicas para hacerlo. Una enseñanza sobre los medicamentos a usar es ofrecida por la
enfermera de sala y eventualmente por el farmacéutico. La educación sobre los medicamentos
a recibir debe hacerse también al familiar o persona que lo pueda ayudar con la medicación
en el hogar.
Como el paciente recibe múltiples fármacos, es posible que se produzcan interacciones far-
macológicas. Las interacciones más comunes que ocurren entre los inmunosupresores y otros
fármacos se encuentran en la Tabla siguiente:
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
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Trasplante pulmonar
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Los agentes citolíticos o específicamente los productos antilinfocíticos, son preparados que
reducen la población de linfocitos. Comúnmente usados en el trasplante de otros órganos,
existe cierta controversia en su uso en trasplante pulmonar. El más comúnmente usado es la
globulina antitimocito (Timoglobulina). Cada vez se utiliza menos la globulina antitimocito
equina (ATGAM) y muromonab (OKT3), pues se asocian a mayores tasas de infecciones en el
postoperatorio.
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Trasplante pulmonar
El efecto de estos fármacos en la reducción del rechazo agudo, no está demostrado, sin em-
bargo, pueden aumentar el riesgo de infecciones y neoplasias. No hay suficientes estudios
aleatorios que incluyan los agentes citolíticos en el trasplante pulmonar.
Se utiliza cada vez más en diferentes centros de trasplante los anticuerpos monoclonales di-
rigidos contra la Interleukina 2 (ILK 2), como Basiliximb (Simulect, Novartis), Daclizumab
(Zenapax, Roche) o Alemtuzumab (Campath, Bayer).
Principios generales
Dado que hay una alta incidencia de rechazo agudo luego del trasplante pulmonar (más de
50% al año), se debe mantener un alto índice de sospecha. La confirmación mediante biopsia
transbronquial de rechazo agudo debe realizarse, idealmente, previo al inicio del tratamiento.
En caso que esto no sea posible o que sea de mucho riesgo y la sospecha clínica de rechazo
agudo sea alta, es razonable comenzar un tratamiento empírico.
Los hallazgos patológicos de rechazo agudo deben ser interpretados según el contexto clíni-
co:
• Biopsia obtenida en una broncoscopía de vigilancia versus indicación clínica de biop-
sia.
• Antecedentes de episodios previos y tendencia de los grados de rechazo agudo en
ellos.
• Antecedentes o riesgo de infección y resultados del cultivo obtenido de la muestra del
lavado bronquioalvelar.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
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Trasplante pulmonar
• Realizar una broncoscopía 4 a 6 semanas después, para asegurar la resolución del cua-
dro.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Los principios generales en los que se basa el tratamiento y la profilaxis de las infecciones
bacterianas son los siguientes:
• Durante la evaluación previa al trasplante el receptor debe someterse a un estudio
bacteriológico para identificar los microorganismos en su vía aérea y la sensibilidad a
diferentes antibióticos.
• Los organismos que infectan al donante deben ser identificados.
• Condiciones específicas del donante como intubación en UCI o aspiración, deben ser
consideradas.
• El tratamiento antibiótico debe ajustarse de acuerdo a los cultivos del donante y a
cualquier síntoma o signo en el receptor que sugiera infección. En caso de no haber
sospecha de infección, descontinuar el tratamiento antibiótico.
El tratamiento antibiótico varía dependiendo de si el paciente tiene o no fibrosis quística y
está o no colonizado por Burkholderia cepacia. El programa de trasplante de Toronto es el con
más experiencia en el mundo con trasplante en pacientes que tienen esta infección. Se pueden
producir complicaciones importantes con estos organismos en un trasplante que requiere un
agresivo tratamiento antibiótico agresivo combinado con una disminución del tratamiento
inmunosupresor.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible, ya sea mientras el paciente está
ingresando a la sala, previo al trasplante, o en el pabellón. Siempre se tratará de contar con un
protocolo previo al trasplante, especial para cada paciente. En casos que no haya un protocolo
prediseñado, se puede utilizar:
• Meropenem 2 gr endovenosos 3 veces al día por 21 días.
• Ceftazidima 2 gr endovenosos 3 veces al día por 21 días.
• Tobramicina inhalada 160 mg 2 veces al día.
• Azitromicina 500 mg/día.
• Una vez que el paciente ha sido dado de alta, continuar con tobramicina inhalada 160
mg 2 veces al día o colistin 75 mg 2 veces al día por 3 meses.
En la fase tardía luego del trasplante, los principales factores de riesgo para desarrollar in-
fecciones bacterianas son el nivel de inmunosupresión, la enfermedad de base, la colonización
previa de la vía aérea del receptor y la presencia de bronquiolitis obliterante.
La presentación clínica de las infecciones bacterianas luego del trasplante es muy ines-
pecífica. Las infecciones pueden ser de rápida instalación y a veces fatales si los niveles de
inmunosupresión son elevados. Los estudios (broncoscopía con lavado bronquioalveolar, he-
mocultivos, cultivos de zonas infectadas) y el tratamiento deben realizarse tan pronto como
sea posible.
Si la condición clínica lo permite, se debe iniciar un tratamiento empírico siguiendo los pro-
tocolos de manejo habituales de UTI para pacientes no trasplantados. Para los pacientes con
fibrosis quística, siempre iniciar tratamiento basado en la sensibilidad de los últimos cultivos
de la vía aérea.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Serología para CMV (IgG) del donante y receptor, previo al trasplante: D+/R- > D+/R+ > D-/R+
> D-/R-
Grado de inmunosupresión:
• Las inmunoglobulinas antilinfocitarias (Timoglobulina, OKT3), aumentan el riesgo de
enfermedad por CMV en 3 a 4 veces, cuando son usadas para rechazo.
• Ciclosporina y Tacrolimus, dado que promueven la replicación viral.
• Esteroides. Los esteroides en altas dosis administrados para rechazo agudo aumentan
la incidencia y severidad de la infección por CMV.
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Trasplante pulmonar
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Pneumocystis jirovecii puede estar asociado con una importante morbilidad y mortalidad
en el trasplante de órganos sólidos, con mortalidad superior al 50%.
Los síntomas son inespecíficos y se pueden presentar en cualquier momento luego del tras-
plante.
El diagnóstico se realiza aislando las formas quísticas en el esputo o en lavado bronquioalveolar
y, en casos excepcionales, en biopsias.
En muchos centros de trasplante pulmonar se ven muy pocos casos de infecciones oportu-
nistas por P. jirovecci, lo que puede explicarse porque utilizan régimen de profilaxis de por
vida.
Dada la mala absorción que tienen los pacientes con fibrosis quística, deben recibir mayores
dosis del régimen de profilaxis.
El protocolo a seguir de por vida es:
• Trimetoprima sulfametoxazole (Septrin®) dosis simple (80/400) 1 tableta una vez al
día cada lunes, miércoles y viernes, a partir de la segunda semana. Los pacientes con
fibrosis quística deben recibir Septrin Forte® (160/800) 1 tableta una vez al día cada
lunes, miércoles y viernes.
• Si hay alergia a Septrin®, se debe usar Dapsona 100 mg una vez al día de lunes a viernes.
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Trasplante pulmonar
• Si hay problemas con cualquiera de los fármacos anteriores, se debe usar pentamidina
inhalada, 300 mg una vez al mes. Se recomienda administrar un broncodilatador 15
minutos antes de la inhalación de pentamidina.
10.4 Aspergillus
La colonización por Aspergillus no es infrecuente en pacientes con enfermedad pulmonar
avanzada previo al trasplante. Se puede encontrar en un 40% de los pacientes con fibrosis
quística. Aspergillus fumigatus es la especie responsable de la mayoría de las complicaciones.
La prevalencia de infecciones por Aspergillus puede llegar hasta 22 %, sin embargo, durante
los tiempos de construcción o remodelación de los hospitales donde se realizan trasplantes
pulmonares, la incidencia de aislamiento de este organismo aumentó.
Es importante determinar si el paciente tiene la enfermedad o alguna evidencia de coloniza-
ción. Esto es importante para decidir cuan agresivo debe ser el tratamiento que el paciente
recibirá. El protocolo de profilaxis incluye anfotericina inhalada 20 mg siempre que el paciente
sea admitido en el hospital durante un período de construcción. Si se encuentra Aspergillus
repetidamente en los cultivos (colonización), se inicia tratamiento con anfotericina inhalada
5 a 10 mg para aumentar la dosis progresivamente hasta los 20 mg al día recomendados. Se
debe administrar un broncodilatador como Salbutamol antes de la inhalación, siempre que
el paciente tenga alteración de la función pulmonar o haya presentado broncoespasmo en la
primera administración.
En casos de enfermedad, se requiere tratamiento prolongado, usando itraconazol 200 mg VO
por 1 a 3 meses. El primer día del tratamiento, se debe disminuir la dosis de ciclosporina a la
mitad mientras dure el mismo y cuando termina el tratamiento con itraconazol, se debe du-
plicar la dosis de ciclosporina a la dosis previa. Un mejor ajuste de las dosis de ciclosporina se
debe lograr vigilando los niveles plasmáticos de ciclosporina.
No se debe combinar Sirolimus con los Azoles.
En los casos de enfermedad diseminada, la anfotericina debe administrarse endovenosa, al
tiempo que se monitorea la función renal.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
La infección por citomegalovirus se confirma por la replicación activa del virus, en base a
antigenemia PP65, independiente de la presencia de síntomas.
La enfermedad por citomegalovirus se define por una antigenemia PP65 positiva para CMV o
por un cultivo positivo para CMV obtenido del lavado bronquioalveolar, orina o sangre, con
al menos 2 de los siguientes criterios:
• Fiebre
• Leucopenia (menos de 3.000)
• Trombocitopenia (menos de 100.000)
• Artralgias o mialgias.
La neumonitis por CMV se define por:
• Síndrome clínico apropiado con antigenemia positiva o cultivo de lavado bronquioalveolar
positivo junto a nuevos infiltrados en la radiografía de tórax, habiendo excluido otras
causas para ello.
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Trasplante pulmonar
Episodios indeterminados
Cualquier episodio de caída del VEF1 > 10 % sin una causa obvia (rechazo agudo, neumo-
nía) será considerado un evento indeterminado. La mayoría de las veces los pacientes reciben
un tratamiento tanto para rechazo agudo como para neumonía.
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Sociedad Chilena de Trasplante
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Trasplante pulmonar
Prácticamente casi todos los pacientes sufren nefrotoxicidad inducida por inhibidores de
calcineurina luego del trasplante pulmonar y al menos un 5%, en el largo plazo, requerirá
de terapia de reemplazo renal. Si bien la preservación de la función renal es de la mayor im-
portancia, la preservación del injerto tiene aún mayor importancia, es por ello que la terapia
inmunosupresora debe ajustarse para minimizar la nefrotoxicidad, mientras se preserva la
función pulmonar.
Prevención primaria de insuficiencia renal
La prevención primaria de la falla renal se realiza cuando el clearance de creatinina es mayor
de 60 ml/min e incluye los siguientes pasos:
• Mantener la presión arterial normal.
• Considerar el uso de bloqueadores de receptores de interleukina-2 con una introduc-
ción más tardía de los inhibidores de la calcineurina en pacientes con falla renal aguda
en el postoperatorio inmediato.
• Mantener la inmunosupresión en el nivel bajo del rango terapéutico en aquellos pa-
cientes que no presentan rechazo agudo.
• Asegurar hidratación adecuada, así como evitar la diuresis exagerada. Un leve edema
de tobillo puede ser tratado en forma conservadora si no hay compromiso de la fun-
ción pulmonar.
• Evitar el uso de AINES, ya que exacerban el efecto vasoconstrictor renal de los inhibi-
dores de calcineurina.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
11.6 Anemia:
Es común encontrar anemia en los pacientes luego del trasplante. Dependiendo de la causa
de la misma, será el tratamiento.
En el período precoz posterior al trasplante, el diagnóstico diferencial es la pérdida de sangre
secundaria al procedimiento quirúrgico y las muestras de sangre que se obtienen para dife-
rentes exámenes de sangre. En pacientes de mayor edad, considerar como causas de anemia
la deficiencia de fierro.
Las causas más comunes de anemia en la fase tardía del postoperatorio son:
1. Pérdida de sangre que resulta de la destrucción de eritrocitos (hemólisis) o por pérdidas
gastrointestinales (esofagitis, gastritis, úlcera péptica, diverticulosis, malformación arterio-
venosa del colon o cáncer de colon).
2. La segunda causa es la producción inadecuada de glóbulos rojos producto de medica-
mentos que deprimen la médula, déficit de vitaminas involucradas en la producción de
glóbulos rojos u otras enfermedades, como cáncer o infecciones.
Los estudios a solicitar en un caso de anemia buscan descartar cada una delas causas de ane-
mia descritas anteriormente. El estudio se lleva a cabo de la siguiente manera:
• Obtener una cuidadosa historia del paciente y realizar un examen físico completo.
Evaluar la introducción de fármacos nuevos, síntomas de pérdida de sangre desde el
tracto gastrointestinal e infecciones virales.
• Hemograma completo, con recuento de reticulocitos, bilirrubina y LDH.
• Fierro plasmático, capacidad de transporte total de fierro, ferritina, vitamina B12 y
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Trasplante pulmonar
Manejo de la anemia:
Existen varias opciones para el manejo de la anemia:
• Transfundir si está clínicamente justificado, por ejemplo, si hay pérdida aguda de san-
gre o si la hemoglobina sea menor de 8 mg/%.
• En caso de déficit de fierro, usar gluconato ferroso.
• Consultar con un gastroenterólogo en caso que el test hemorragias ocultas en deposi-
ciones resulte positivo.
• Usar vitamina B12 o folatos según los resultados de exámenes de sangre.
• Ajustar la terapia mielosupresora.
• Consultar a un hematólogo en caso que existan otras series comprometida (leucope-
nia, trombocitopenia) y que la causa de ello no sea clara.
• Considerar el uso de eritropoyetina en pacientes con falla renal.
11.7 Osteoporosis:
Varios factores favorecen el desarrollo de osteoporosis luego del trasplante, incluyendo la
enfermedad previa al trasplante (fibrosis quística), el uso de corticoides, medicamentos inmu-
nosupresores, factores nutricionales, estilo de vida, trastornos del eje hipotálamo-hipofisiario
y del eje hormona paratiroidea-calcio-vitamina D.
Es necesario derivar al paciente a un especialista para iniciar una terapia preventiva contra la
osteoporosis cuando se indica un tratamiento esteroidal de largo tiempo, ya que la pérdida
significativa de hueso se produce antes de la derivación del paciente a trasplante. Las tasas de
pérdida ósea y fracturas son más altas inmediatamente después del trasplante, por lo que la
prevención precoz es esencial.
Definición de osteoporosis:
El estudio de la densidad ósea se hace mediante la densitometría ósea. Esta puede mos-
trar hueso normal, Osteopenia u Osteoporosis. Se hablaba de Osteopenia o Densidad Mineral
Ósea (DMO) baja si la densidad del hueso está entre 1 y 2,4 desviaciones estándar bajo lo
normal, en comparación con un adulto joven (T-score). Se define como Osteoporosis cualquier
resultado de T-score por debajo de 2,5 desviaciones estándar en relación a una densitometría
ósea normal.
Para todo paciente candidato a trasplante pulmonar se requiere la realización de una densi-
tometría ósea previa al trasplante. Las radiografías de columna se utilizan para establecer el
estado basal en pacientes con osteoporosis.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Existen varias medidas preventivas que se pueden tomar previas al trasplante. Abordar
cambios en el estilo de vida como la nutrición, inmovilización y consumo de alcohol. Si es
posible, suspender la prednisona.
Además, previo al trasplante, todo paciente debe recibir calcio en dosis de 1000 a 1500 mg/día
y vitamina D a razón de 400 a 800 UI/día. Se debe iniciar tratamiento con bifosfonatos en pa-
cientes con osteoporosis y en aquellos con una densitometría o sea normal, pero que están con
uso crónico de prednisona.
Luego del trasplante se debe continuar con las medidas antes mencionadas y todos los pacientes
deben recibir bifosfonatos. Las opciones para el uso de bifosfonatos, son las siguientes:
• Pamidronato (Aminomux®, Pasteur) 30 mg endovenoso cada 3 meses. Útil en pacien-
tes que no tienen vía oral disponible o problemas gastrointestinales inmediatamente
post trasplante.
• Alendronato (Fosamax®, Merck, Sharp & Dohme) como profilaxis 5 mg/día VO o 35
mg/semana VO o 10 mg/día VO o 70 mg/semana VO como tratamiento.
• Risedronato (Actonel®, Sanofi-Aventis), 35 mg VO a la semana.
Los pacientes deben tomar el alendronato o el risedronato en ayunas en la mañana con un
vaso lleno de agua y permanecer de pie al menos 30 minutos después.
Hay falta de experiencia clínica con los bifosfanatos en pacientes con insuficiencia renal, es decir,
clearance de creatinina menor de 35 ml/min. Se debe reducir la dosis de bifosfonatos o pue-
de usarse calcitonina nasal, pero deben descartarse otras causas de enfermedades metabólicas
óseas. La referencia a un reumatólogo es recomendable en los casos más severos.
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Trasplante pulmonar
Definición e incidencia:
Actualmente el desorden linfoproliferativo post trasplante (PTLD, por su sigla en inglés)
tiene múltiples manifestaciones, que van desde hiperplasia anormal del tejido linfoide hasta
crecimiento neoplásico linfocitario localizado e incluso una enfermedad muy invasiva. Su in-
cidencia en el receptor del pulmón varía desde un 2.5% hasta un 15%. La mayoría de la proli-
feración anormal afecta a linfocitos B.
Factores de riesgo:
El principal factor de riesgo para el desarrollo de PTLD es la infección primaria por virus
de Epstein-Barr (VEB). El riesgo puede ser 4 a 7 veces mayor en pacientes que son VEB positi-
vos previo al trasplante. Un receptor VEB negativo también tiene una riesgo 2,4 veces mayor
de desarrollar esta enfermedad.
El PTLD es más común en receptores jóvenes que en aquellos de mayor edad. La necesidad de
entregar una mayor inmunosupresión o el uso de terapia antilinfocítica son factores de riesgo
para el desarrollo de este trastorno.
Manifestaciones clínicas:
El PTLD asociado a VEB se produce en etapas precoces post trasplante, mientras que la
enfermedad que no se asocia a infección por VEB tiende a manifestarse más tardíamente. En
niños y adultos jóvenes, la enfermedad puede manifestarse como amigdalitis aguda y lin-
foadenopatías en el cuello e hilios pulmonares. En adultos, más del 90% de los pacientes pre-
sentan lesiones pulmones, ya sea nódulos pulmonares o linfadenopatías mediastínicas. En
casos severos, la presentación clínica puede sugerir un proceso infeccioso con rápido deterioro
del paciente.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Diagnóstico:
El diagnóstico supone un alto grado de sospecha clínica, con demostración anátomo-pato-
lógica en muestras del órgano afectado (ganglios, amígdalas, pulmones), obtenidas por distin-
tos métodos (aspiración con aguja fina, biopsia percutánea, biopsia quirúrgica) y con la deter-
minación de la carga viral de VEB. Esta última cuantifica el número de linfocitos infectados,
y no constituye diagnóstico de PTLD, pero la evaluación de la carga viral ayuda, dado que la
carga viral aparece antes que se desarrollen las manifestaciones clínicas. El conocimiento de la
carga viral también ayuda a guiar las decisiones de tratamiento antiviral.
Tratamiento:
El tratamiento contempla una disminución de la inmunosupresión. En la mayoría de los
centros primero se descontinúa la azatioprina y se mantienen los esteroides, pero se disminu-
yen los niveles de ciclosporina. Este tratamiento es ajustado según la respuesta clínica y las
complicaciones posteriores.
El antiviral de elección es el Ganciclovir. La duración del tratamiento se basa en el análisis de
la reacción de polimerasa en cadena (PCR). También se ha utilizado interferón sin claras evi-
dencias de mejoría. El riesgo de rechazo puede ser mayor con esta terapia.
Los anticuerpos monoclonales específicos contra los marcadores CD21 y CD24, específicos de
las células B, también se ha usado como terapia concomitante al tratamiento antiviral.
Profilaxis:
Los receptores que son negativos para VEB, pero que recibieron un pulmón de un donante
positivo para VEB, deben recibir terapia antiviral los 3 primeros meses, con un seguimiento de
la carga viral cada 2 semanas los 3 primeros meses. Continuar con terapia antiviral posterior
a este período se evalúa en relación a la carga viral del paciente.
Todo paciente que recibe terapia antilinfocitaria, cualquiera sea la razón, también debe recibir
terapia antiviral.
En general, cualquier paciente que esté bajo un tratamiento inmunosupresor tiene un alto
riesgo de desarrollar neoplasias. Dado que los medicamentos de hoy son más potentes, el
riesgo puede ser mayor que en el pasado. La población mayor está aún en mayor riesgo, por
lo que una vigilancia rutinaria es mandatoria. Los pacientes con FQ tienen mayor riesgo de
desarrollar neoplasias gastrointestinales. Hasta ahora no hay protocolos de vigilancia para
pacientes con FQ. Se requiere una mayor alerta y la necesidad de evaluación inmediata de
pacientes con síntomas gastrointestinales infrecuentes.
Evaluación:
Es necesario realizar una evaluación completa del paciente, que incluya la historia clínica,
habilidades funcionales y de ejercicio y evaluación de la función del sistema músculo-esquelé-
tico. Se debe educar al paciente sobre los beneficios de los ejercicios, la necesidad de comenzar
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Trasplante pulmonar
Rehabilitación preoperatoria:
Cada programa debe contar y realizar una rehabilitación pulmonar individual previa al tras-
plante. Los pacientes que están en lista de espera para trasplante, así como aquellos sometidos
a trasplante, se deben ejercitar 3 veces a la semana en el gimnasio de Medicina Física, para los
pacientes ambulatorios, en conjunto con un programa de ejercicios para el hogar.
Los potenciales receptores infectados no deben coincidir jamás con los pacientes ya trasplan-
tados
Los pacientes estables que viven fuera de Santiago, pueden ejercitarse cerca de su lugar de
residencia pero deben acudir al Centro de Trasplante al menos una vez a la semana para
contar con la supervisión de los kinesiólogos del equipo de trasplante. Es crucial la vigilancia
continua de los pacientes para asegurar la adherencia al tratamiento.
El equipo médico de trasplante debe estar disponible para evaluar a los pacientes con sínto-
mas respiratorios o con cambios funcionales detectados por los kinesiólogos.
Los beneficios de la rehabilitación preoperatoria incluyen un aumento o al menos mantener la
movilidad y capacidad funcional, disminución de la disnea, disminución de las hospitalizacio-
nes, mejoría del estado anímico, monitorización de la progresión de la enfermedad, vigilancia de
la saturación de oxígeno e incrementar la base de conocimientos del paciente.
Oxígeno:
Las guías para el uso de oxígenos son las siguientes:
• Asegurarse que la prescripción de oxígeno es la adecuada para cumplir con los reque-
rimientos de oxigenación y ventilación del paciente durante los ejercicios.
• El oxígeno debe administrarse por naricera o máscara de Venturi inicialmente, pero
puede requerirse una mascara de recirculación para poder realizar los ejercicios.
• Se recomienda utilizar oxígeno líquido, ya que puede reponerse y es más portátil.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Indicaciones de ejercicio:
Un programa de ejercicios y rehabilitación debe incluir un programa de oxigenoterapia
ambulatoria, ejercicios aeróbicos, fortalecimiento y educación. Las elongaciones se incorporan
para favorecer la movilidad del tórax y de los grupos musculares mayores. El fortalecimiento
involucra a los grupos musculares mayores como los cuádriceps, glúteos, tríceps y bíceps. El
ejercicio aeróbico incluye el treadmill y la bicicleta, con o sin cicloergómetro para extremida-
des superiores:
• Tiempo: se recomiendan 20 minutos de ejercicio continuo; considerar entrenamiento
por intervalos si el tiempo es menor de 20 minutos.
• Intensidad: maximizar el tiempo y luego la velocidad o la carga, generalmente sin in-
clinación en el treadmill.
• Frecuencia cardíaca: no poner objetivos de mantener una determinada frecuencia car-
díaca, ya que el sistema ventilatorio limita el ejercicio; la frecuencia cardíaca máxima
debe servir de guía para un ejercicio seguro en aquellos pacientes con taquicardia.
• Saturación de oxígeno en ejercicio: El rango aceptable debe ser determinado por el
médico tratante, pero en general se acepta una saturación en ejercicio sobre 90%. En
pacientes retenedores de CO2 puede aceptarse entre 88% y 92%.
La educación debe ser específica para la enfermedad del paciente y debe incluir ejercicios
seguros, alimentación adecuada y la prescripción de ejercicios que ayuden a preservar la mo-
vilidad. El programa de ejercicios para la casa debe contemplar los recursos disponibles por
el paciente.
Rehabilitación postoperatoria:
La evaluación y la terapia comienzan el primer día del postoperatorio o cuando el paciente
esté estable y continúa hasta el egreso hospitalario. El paciente es entonces incluido en un pro-
grama de rehabilitación 3 veces por semana durante los primeros 3 meses post trasplante.
El objetivo final es garantizar el adecuado progreso funcional del paciente.
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