KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

JURUSAN TEKNIK ELEKTRO

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Jend. Sudirman Km. 3 Cilegon, telp. (0254) 395502, Fax (0254) 395440
Website: http://elektro.untirta.ac.id/

KP-1
Formulir Permohonan Kerja Praktik

A. Diisi oleh mahasiswa Waktu Jadwal KP : s.d.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................

Mengajukan Kerja Praktik bidang * Sistem Tenaga / Elektronika Daya/ Kontrol / Elektronika / lainnya
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan Transkrip Nilai

Apabila permohonan ini diijinkan, kami mengusulkan perusahaan berikut agar dapat disetujui sebagai tempat pelaksanaan
Kerja Praktik tersebut.

Alternatif I : Nama Perusahaan/ Instansi : ................................................................................

Alamat : ...............................................................................
Bergerak di Bidang : ...............................................................................

Alternatif II : Nama Perusahaan/ Instansi : .................................................................................

Alamat : ...............................................................................
Bergerak di Bidang : ................................................................................

Catatan : Cilegon, ....................................

Form ini harus dilampirkan Pemohon,
pada halaman pertama buku
Laporan Kerja Praktik

( ................................................)
B. Diisi oleh Dosen Wali
Tanda Tangan Dosen Wali
Mahasiswa tersebut di atas

* Diijinkan / tidak diijinkan

untuk Kerja Praktik

C. Diisi oleh Koordinator KP (setelah ada surat balasan dari perusahaan)

Dosen Pembimbing Tanda Tangan Koordinator KP
................................................................
Batas Penyerahan Laporan KP
............................................................... Rocky Alfanz, S.T.,M.Sc
D. Diisi oleh Dosen Pembimbing KP (setelah ada persetujuan Koordinator KP)
* Telah / Belum mengambil sks KP Tanda Tangan
Tanggal Bimbingan : Dosen Pembimbing KP,
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Jend. Sudirman Km. 3 Cilegon, telp. (0254) 395502, Fax (0254) 395440
Website: http://elektro.untirta.ac.id/

1. ............................................
2. ............................................
3. .............................................
4. ............................................
5. ............................................
6. ............................................
* Coret yang tidak perlu