Vous êtes sur la page 1sur 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama : Rezki Natalina Triputri Tanda Tangan


NIM : 112017218

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hartanto Wijaya, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki


Umur : 19 tahun Suku Bangsa : Betawi
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Biak Roxy, Jakarta Barat Masuk RS : Senin, 23 April 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto / Alloanamnesis di IGD RSUD Tarakan Tanggal : 23 April 2018
Pukul : 18.00 WIB

Keluhan utama :
Demam sejak 7 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam yang dialami bersifat
naik turun dan hilang timbul. OS tidak mengeluh demam pada pagi hingga siang hari dan
dapat melakukan aktivitas seperti biasa, namun menjelang sore hingga malam hari OS merasa
demam tidak sampai menggigil bahkan penurunan kesadaran. Ketika mulai terasa demam, ia
langsung meminum obat paracetamol sehingga demam turun namun akan meningkat lagi
setelah beberapa jam meminum obat.
Saat 5 hari SMRS, ia mengeluh badannya terasa lemas, serta mual dan muntah
sehingga ia tidak nafsu makan. Jika dipaksakan makan, maka OS akan muntah berisikan
cairan dan makanan yang dimakannya. Muntah sebanyak 1/2 gelas aqua, tidak ada darah dan
lendir. Lidahnya terasa seperti ada yang mengganjal dan dirasakan seperti berlapis kerak. Ia
juga merasa pegal-pegal di seluruh badannya.
OS juga belum buang air besar (BAB) sejak 4 hari SMRS. Sehingga ia merasa tidak
enak diperutnya dan kembung namun masih bisa kentut. OS juga mengatakan bahwa ia
mengalami nyeri perut. Lokasi nyeri perut ini tidak dapat ditentukan dengan pasti dan tidak

1
menjalar ke bagian tubuh lainnya. Selain itu OS mengatakan terdapat nyeri kepala jika
demam meningkat. Nyeri dibagian betis kaki kiri dan kanan tidak ada. Tidak ada mimisan
dan perdarahan gusi. OS juga tidak mengalami batuk, pilek maupun nyeri tenggorokan.
Buang air kecil (BAK) dalam batas normal. Sebelumnya OS belum mengalami hal seperti ini.
Riwayat berpergian keluar kota sebelumnya disangkal.

Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - )Batu ginjal / Saluran kemih


( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab


( Tahun ) Meninggal
Kakek Pihak Lupa Laki-laki Meninggal Meninggal
Ayah usia tua
Nenek Pihak Lupa Perempuan Sehat
Ayah
Kakek Pihak 84th Laki-laki Meninggal Meninggal
Ibu usia tua
Nenek Pihak 78th Perempuan Sehat
Ibu
Ayah 45th Laki-laki Sehat
Ibu 43th Perempuan Sehat
Saudara 20th Perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi 
Asma 
Tuberkolosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 

2
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan


Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( + ) Lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas


( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

3
Abdomen (Lambung/ Usus)
( + ) Rasa kembung (-) Wasir
( + ) Mual (-) Mencret
( + ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi (Kg) :
Berat badan sekarang (Kg) : 55 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)


Tetap (√)
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( x ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( x ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus

4
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / Hari : setengah porsi/hari
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( + ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain :

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 23 April 2018 Pukul : 18.15
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (CM)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 56 x/menit, regular, kuat angkat
Suhu : 37,5ºC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 18x/menit abdominotorakal
Keadaan gizi : baik
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : atletikus
Cara berjalan : baik
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi :-
Jaringan parut :- Pigmentasi :-
Pertumbuhan rambut : normal Pembuluh darah :-
Suhu raba : normal Lembab / kering : kering
Keringat : Umum :- Turgor : baik
Setempat :- Ikterus :-
Lapisan lemak : normal Edema :-

5
Lain-lain

Kelenjar getah bening


Submandibula :- Leher :-
Supraklavikula :- Ketiak :-
Lipat paha :-

Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetri
Rambut : hitam normal Pembuluh darah temporal :tidak
dilakukan

Mata
Exophthalmus :- Enopthalmus :-
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : normal
Sklera : tidak ikterik Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak dilakukan Nystagmus :-

Telinga
Tuli :- Selaput pendengaran : -
Lubang :- Penyumbatan :-
Serumen : ada sedikit Perdarahan :-
Cairan :-

Mulut
Bibir : mukosa kering merah muda Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : +
Gigi geligi : normal Trismus :-
Faring : normal Selaput lendir :-
Lidah : Thypoid tongue : Lidah kotor berwarna putih ditengah,
tepi dan ujung merah.

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : baik
Buah dada : baik

Paru-paru

Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris Simetris

6
Kiri Simetris Simetris
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri Benjolan (-), nyeri
tekan (-), vocal tekan (-), vocal
fremitus (+) fremitus (+)
Kiri Benjolan (-), nyeri Benjolan (-), nyeri
tekan (-), vocal tekan (-), vocal
fremitus (+) fremitus (+)
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Sonor Sonor
Auskultasi Kanan Vesiculer seluruh Vesiculer seluruh
lapang paru lapang paru
Kiri Vesiculer seluruh Vesiculer seluruh
lapang paru lapang paru

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak


terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba
pada ICS V linea
midclavicularis
Perkusi Kanan jantung Sela iga II linea
parasternalis kanan
Atas jantung Sela iga II linea
parasternalis kiri
Pinggang jantung Sela iga III linea
parasternalis kiri
Bawah jantung Sela iga V linea
medioclavicularis
Auskultasi BJ I-II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (+)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain :-

7
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
Refleks dinding perut : normal

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normal Normal

Massa : Normal Normal


Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : Normal Normal
Lain-lain :

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada


Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus dan masa) : tidak dilakukan tidak dilakukan
Sendi : normal normal
Gerakan : nomal, aktif normal, aktif
Kekuatan : normal normal
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :

Refleks

Kanan Kiri
 Refleks tendon
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks patologis - -

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium darah pada 24 April 2018 :


Hb : 13 g/dl
Ht : 39 %
Trombosit : 145.000 /UL
Leukosit : 8.000/UL

8
Imunologi / Serologi
Widal
S. Typhi H Negatif Negatif
Paratyphi AH Negatif Negatif
1
Paratyphi BH /160 Negatif
Paratyphi CH Negatif Negatif
1
S. Typhi O /320 Negatif
Paratyphi AO Negatif Negatif
Paratyphi BO Negatif Negatif
Paratyphi CO Negatif Negatif

RINGKASAN (RESUME)

OS Tn. A datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam yang dialami
bersifat naik turun dan hilang timbul, menjelang sore hingga malam hari OS merasa demam
tidak sampai menggigil bahkan penurunan kesadaran. Ia mengeluh badannya terasa lemas,
serta mual dan muntah sehingga ia tidak nafsu makan. Muntah berisikan cairan dan makanan
yang dimakannya. OS datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang. Pada pemeriksaan
fisik didapati adanya peningkatan suhu (demam), lidah kotor (coated tounge) dan terdapat
nyeri tekan abdomen.

Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Generalis : lidah kotor (coated tongue)
Abdomen : nyeri tekan abdomen (+)
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 13 g/dl
Ht : 39 %
Trombosit : 145.000 /UL
Leukosit : 8.000/UL

Uji widal
Paratyphi BH 1/ Negatif
160

S. Typhi O 1/ Negatif
320

9
D. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

Demam Tifoid dengan dasar diagnosis:


- Klinis : demam, sakit kepala, penurunan nafsu makan, mual, muntah, pegal seluruh
badan
- Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan abdomen, lidah kotor (Coated tongue)
- Laboratorium : Trombosit ↓, Hb, Ht, Leukosit dalam batas normal, paratyphi BH (+)
1/160, S Typhi(+) O 1/320.

Rencana pengobatan

- Diet Lunak

- Terapi suportif (antipiretik, antiemetik, cairan yang adekuat), antibiotik, dengan pilihan
antara lain : Kloramfenikol 4 X 500 mg/hari. Tiamfenikol 4 X 500 mg, kotrimoksasol 2
X 960 mg, Ampicilin dan Amoksisilin 50-150 mg/KgBB, Seftriakson 3-4 gram dalam
dekstrosa 100 cc

DIAGNOSIS BANDING
Demam Berdarah Dengue

Dipikirkan karena ditemukan adanya demam, lemas dan nyeri otot, serta adanya nyeri tekan
abdomen pada pemeriksaan fisik.
DBD disingkirkan karena pada pemeriksaan : trombosit menurun tapi tidak signifikan, tidak ada
penigkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai normal dan tidak ada tanda-tanda perdarahan spontan
seperti ptekie, epistaksis, gusi berdarah, hematemesis melena.

E. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Kultur salmonella thypi – spesimen darah (minggu pertama sampai akhir minggu kedua sakit ;
saat demam tinggi.

Rencana edukasi:

 Menjaga kebersihan di lingkungan sekitar dan di rumah, terutama pada kamar mandi dan
jangan buang air besar sembarangan
 Cuci tangan dengan bersih sebelum makan
 Menjaga makanan dan minuman agar tetap bersih dan tidak dihinggapi lalat
 Memilih makanan yang bergizi

B. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

10