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Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Aplicó:
FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del niño:
Como lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Del padre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión
De la madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión
Enfermedades en la familia
Epilepsia
Alcoholismo
Problemas de lenguaje
Enfermedad mental
Suicidio o intento del mismo
Diabetes
Deficiencia mental
Problemas de algún miembro
Internamiento
Otros
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
Historia socioeconómica
Tipo de casa
Tipo de construcción
La casa tiene
Servicios con que cuenta
Personas que habitan la casa
Habitaciones
Baños
Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )
Adultos de sexo:
Niños de sexo:
Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
DESCRIPCIÓN DEL NIÑO
Nivel afectivo
Nervioso ( )
Agresivo ( )
Distraído ( )
Tímido ( )
Sensible ( )
Amistoso ( )
Amable ( )
Otro:
Nivel verbal
Renuente a contestar ( )
Verbalización excesiva ( )
Silencioso ( )
Tartamudez ( )
Explicito ( )
Repetitivo ( )
Otros:
Nivel físico
Apariencia personal
Malformaciones físicas
Posturas inadecuadas
El niño es:
Ha sufrido enfermedades:
Cuales:
Aseado ( )
Si ( )
Si ( )
Zurdo ( )
No aseado ( )
No ( )
No ( )
Diestro ( )
HISTORIA CLÍNICA
Si ( )
No ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
No ( )
Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha
Lenguaje
Oído
Vista
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
Desarrollo motor
Controla su cuello, sostiene la cabeza
Su sonrisa fue espontanea Si ( )
Juego manual
Si ( )
No ( )
Con ayuda ( )
No ( )
Mala ( )
Si ( )
No ( )
A qué edad:
Con apoyo ( )
Desde los:
Muy torpe ( )
No ( )
Lenguaje
A qué edad empezó a balbucear
A qué edad pronuncio sus primeras palabras
A qué edad pronuncio sus primeras frases
Calidad del lenguaje
Normal ( )
Telegráfico ( )
Jerga ( )
Ecolálico ( )
Conductual
Horario de sueño
Con quien duerme el niño
Si ( )
No ( )
Si ( )
No ( )
Si ( )
No ( )
Comida
Cena
Otra
Que hacen cuando no quiere comer
Si ( )
No ( )
Se chupa el dedo
Si ( )
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
No ( )
Control de esfínteres
A qué edad comenzó a avisar
Que procedimiento se siguió para que avisara
Si ( )
No ( )
Si ( )
No ( )
HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente
Asistió al kínder
Si ( )
Están ambos padres de acuerdo que el niño
Si ( )
vaya a la escuela
Porque
Ha perdido el niño algún grado escolar
Si ( )
Porque
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
No ( )
Se generan quejas de él constantemente
De qué tipo
Si ( )
No ( )
Cuáles son las relaciones del niño con sus compañeros de clase
Participa dentro de actividades colectivas en
la escuela
De qué tipo
Si ( )
No ( )
Si ( )
No ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
No ( )
Si ( )
No ( )
Cesárea ( )
Casa ( )
Si ( )
Fórceps ( )
Hospital ( )
No ( )
Cuidados adicionales
Especificar
Si ( )
No ( )
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
Normal ( )
Le dieron biberón
A qué edad dejo el biberón
De qué forma lo dejo
Tuvo problemas de alimentación
De qué tipo:
Si ( )
Brusca ( )
Si ( )
Vomito ( )
Diarrea ( )
AMBIENTE FAMILIAR
No ( )
Progresiva ( )
No ( )
Otro:
Parentesco
Edad
Ocupación
Si ( )
No ( )
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
Compañeros de juego
Espectáculos que frecuenta
Asiste a fiestas
Realiza paseos
Con quien
Conducta en el juego
Líder
Si ( )
No ( )
Se viste solo
Que prendas se coloca solo
Si ( )
No ( )
Se desviste solo
Que prendas se quita solo
Si ( )
No ( )
Se baña
El solo ( )
Con ayuda ( )
RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIÑO
Tiempo que le dedica al niño
El padre
La madre
Tema que con mayor frecuencia comentan con el niño
El padre
La madre
Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño
Castigo corporal ( )
Amenazas ( )
Encierro ( )
Otro:
Coopera el niño con los trabajos familiares
Si ( )
No ( )
De qué forma:
El origen de la vida
Si ( )
No ( )
De qué manera:
De la muerte
Si ( )
No ( )
De qué manera:
Cuáles son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del niño
Como considera usted que es el niño (alegre, nervioso, activo, retraído, agresivo)
Cuáles son las fiestas que se realizan y a las cuales asiste o participa
En otros lugares:
Observaciones y comentarios