Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis diabética (CAD) es una afección que pone en riesgo la vida y que afecta a personas
con diabetes. Ocurre cuando el cuerpo empieza a descomponer la grasa demasiado rápido. El hígado
convierte la grasa en un impulsor llamado cetona que hace que la sangre se vuelva ácida.
Causas
La CAD es causada cuando la producción de insulina en el cuerpo es tan baja que:

1. La glucosa (azúcar en la sangre) no puede llegar a los glóbulos para ser utilizado como impulsor.

2. El hígado fabrica una gran cantidad de azúcar en la sangre

3. El cuerpo descompone la grasa demasiado rápido

El hígado descompone la grasa y la convierte en un impulsor llamado cetona. Las cetonas se producen
normalmente cuando el cuerpo descompone la grasa después de mucho tiempo entre comidas. Cuando
las cetonas se producen rápidamente y se acumulan en la sangre y la orina, pueden ser tóxicas haciendo
que la sangre se vuelva ácida. Esta afección se conoce como cetoacidosis.

Algunas veces, la CAD es el primer signo de diabetes tipo 1 en personas que aún no han recibido el
diagnóstico. También puede ocurrir en alguien a quien ya se le ha diagnosticado diabetes tipo 1. Una
infección, una lesión, una enfermedad seria, pasar por alto dosis de insulina, o una cirugía pueden llevar
a CDA en personas con diabetes tipo 1.

Las personas con diabetes tipo 2 también pueden presentar CDA, pero es menos común y menos
agresiva. Usualmente se desencadena por un nivel de azúcar descontrolado en la sangre por un largo
tiempo, pasar por alto dosis de medicamentos o una enfermedad o infección grave.
Síntomas
Los síntomas comunes de CAD pueden incluir:

 Disminución del estado de conciencia

 Respiración acelerada y profunda
 Resequedad en la boca y la piel

 Enrojecimiento de la cara

 Micción frecuente o sed que dura un día o más

 Aliento a frutas

 Dolor de cabeza

 Dolores o rigidez muscular

 Náuseas y vómitos
 Dolor de estómago
Pruebas y exámenes
El examen de cetonas se puede usar en la diabetes tipo 1 para detectar cetoacidosis temprana. Esta
prueba por lo regular se hace usando una muestra de orina o una muestra de sangre.
El examen para cetonas por lo regular se lleva a cabo cuando se sospecha de CAD:
 Con mayor frecuencia, primero se lleva a cabo una prueba de orina.

 Si el resultado de la prueba de orina es positivo para cetonas, generalmente se mide el beta-

hidroxibutirato en la sangre. Esta es la medición de cetonas más común. La otra cetona principal es
acetoacetato

Otros exámenes para la cetoacidosis incluyen:

 Gasometría arterial
 Pruebas metabólicas básicas (un grupo de exámenes de sangre que mide los niveles de sodio y potasio,
la función renal, y otros químicos y funciones)

 Examen de glucosa en sangre

 Medición de la presión arterial

 Examen de osmolalidad de la sangre

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es corregir el alto nivel de glucosa en la sangre con insulina. Otro objetivo es
reponer los líquidos perdidos a través de la orina, la falta de apetito y el vómito si tiene estos síntomas.

Si usted tiene diabetes, probablemente su proveedor de atención médica le dijo cómo detectar las señales
de advertencia de CAD. Si cree que tiene CAD, examine en busca de cetonas mediante tiras para la
orina. Algunos glucómetros pueden medir las cetonas en sangre. Si se presentan cetonas, llame a su
proveedor de inmediato. NO se demore. Siga las instrucciones que le den.

Es probable que necesite ir al hospital. Allí, recibirá insulina, líquidos y otros tratamientos para la CAD.
Luego, los proveedores buscarán la causa de esta enfermedad, como una infección, y la tratarán.

Expectativas (pronóstico)
La mayoría de las personas responden al tratamiento dentro de las primeras 24 horas. A veces, toma más
tiempo recuperarse.

Si la CAD no se trata, puede llevar a una enfermedad grave o la muerte.

Posibles complicaciones
Los problemas de salud que pueden presentarse a consecuencia de la CAD incluyen cualquiera de los
siguientes:

 Acumulación de líquido en el cerebro (edema cerebral)

 El corazón deja de funcionar (ataque cardíaco)

 Insuficiencia renal
Cuándo contactar a un profesional médico
La CAD con frecuencia es una emergencia. Llame a su proveedor si nota síntomas de CAD.

Acuda a la sala de urgencias o llame al número local de emergencias (como el 911) si usted o un
miembro de su familia con diabetes presenta cualquiera de los siguientes síntomas:
 Disminución del estado de conciencia

 Aliento con olor a frutas

 Náuseas y vomitos

 Dificultad para respirar

Prevención
Si usted tiene diabetes, debe aprender a reconocer los signos y síntomas preliminares de advertencia de
la CAD. Debe saber cuándo hacer un examen de cetonas, por ejemplo, cuando está enfermo.

Si usa una bomba de insulina, revísela con frecuencia para ver que la insulina esté fluyendo a través del
tubo y que no haya obstrucciones, retorcimientos ni desconexiones.

Nombres alternativos
CAD; Cetoacidosis; Diabetes – cetoacidosis

Referencias

American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of medical care in diabetes -
2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S3. PMID:
29222370 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29222370.
Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
hyperosmolar state. In: Jameson JL, De Groot LJ, de Kretser DM, et al, eds. Endocrinology: Adult and
Pediatric. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 46.
Ultima revisión 1/16/2018
Versión en inglés revisada por: Brent Wisse, MD, Associate Professor of Medicine, Division of
Metabolism, Endocrinology & Nutrition, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA.
Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and
the A.D.A.M. Editorial team.

Cetoacidosis
La cetoacidosis es una afección grave que puede producir un coma
diabético (perder el conocimiento por mucho tiempo) o incluso la
muerte.

Cuando las células no están recibiendo la glucosa que necesitan como

fuente de energía, el cuerpo comienza a quemar grasa para tener
energía, lo que produce cetonas.Las cetonas son químicos que el cuerpo
crea cuando quema grasa para usarla como energía. El cuerpo hace esto
cuando no tiene suficiente insulina para usar glucosa, la fuente normal
de energía de su cuerpo. Cuando las cetonas se acumulan en la sangre,
esto hace que su sangre sea más ácida. Son una señal de advertencia
de que la diabetes está fuera de control o que usted se está
enfermando.
Un alto nivel de cetonas puede envenenar el cuerpo. Cuando el
nivel es demasiado alto, le puede dar cetoacidosis diabética.

La cetoacidosis se puede presentar en cualquier persona con diabetes,

aunque es poco común en personas con diabetes tipo 2. Algunas
personas mayores con diabetes tipo 2 pueden tener una afección grave
diferente, llamada coma hiperosmolar no cetósico, en el que el cuerpo
trata de deshacerse del exceso de glucosa por la orina.

El tratamiento de la cetoacidosis generalmente requiere hospitalización.

Pero usted puede ayudar a prevenir la cetoacidosis si aprende a
identificar las señales de advertencia y se hace pruebas frecuentes de
orina y sangre.

¿Cuáles son las señales de advertencia

de la cetoacidosis?
La cetoacidosis generalmente se presenta lentamente. Si llega a
vomitar, esta afección mortal puede surgir en pocas horas. Los síntomas
iniciales incluyen:

 Sed o boca muy seca

 Constante necesidad de orinar
 Alto nivel de glucosa (azúcar)
 Alto nivel de cetonas en la orina

Luego se presentan otros síntomas:

 Cansancio constante.
 Piel seca o enrojecida
 Náuseas, vómitos o dolor abdominal (Pueden causar vómitos
muchas enfermedades, no solo la cetoacidosis. Si los vómitos
continúan durante más de 2 horas, comuníquese con su proveedor
de atención médica.)
 Dificultad para respirar
 Aliento con olor a fruta
 Dificultad para prestar atención o confusión

La cetoacidosis es grave y peligrosa. Si tiene alguno de

estos síntomas, comuníquese inmediatamente con su proveedor
de atención médica o vaya a la sala de emergencia de su hospital
local.
¿Cómo me mido las cetonas?
Puede medirse las cetonas con un simple análisis de orina usando una
tira reactiva, similar a la tira para pruebas de sangre. Pregúntele a su
proveedor de atención médica cuándo y cómo debe hacerse la prueba
de cetonas. Muchos expertos aconsejan hacerse la prueba de cetonas en
la orina cuando el nivel de glucosa en la sangre es de más de 240
mg/dl.

Cuando está enfermo (cuando tiene un resfrío o gripe, por ejemplo),

hágase la prueba de cetonas cada 4 a 6 horas. Y cuando tiene un nivel
de glucosa de más de 240 mg/dl, hágasela cada 4 a 6 horas.

Además, hágase la prueba de cetonas cuando tenga síntomas de

cetoacidosis.

¿Qué pasa si noto que tengo un nivel

de cetonas más alto de lo normal?
Si su proveedor de servicios médicos no ha dicho qué nivel de cetonas
es peligroso, llámelo cuando note cantidades moderadas después de
más de una prueba. A menudo, le podrá decir por teléfono qué hacer.

Llame a su proveedor de atención médica de inmediato bajo las

siguientes condiciones:

 las pruebas de orina detectan un alto nivel de cetonas

 las pruebas de orina detectan un alto nivel de cetonas y su nivel de
glucosa en la sangre es alto.
 las pruebas de orina detectan un alto nivel de cetonas y ha
vomitado más de dos veces en cuatro horas.

NO haga ejercicio cuando su análisis de orina muestra un alto nivel de

cetonas y tiene la glucosa alta. Un alto nivel de cetonas y de glucosa
puede significar que no tiene la diabetes bajo control. Consulte con su
proveedor de atención médica sobre cómo manejar esta situación.

¿Qué causa cetoacidosis?

Estas son tres razones básicas para tener una cantidad moderada o alta
de cetonas:
  Insuficiente insulina
Quizá no se inyectó suficiente insulina. O es posible que necesite
más insulina de lo habitual debido a una enfermedad.
 Insuficiente comida
Cuando está enfermo, a menudo no le apetece comer, lo que a
veces resulta en un alto nivel de cetonas. También puede tener un
nivel alto de glucosa cuando se salta una comida.
 Reacción a la insulina (bajo nivel de glucosa)
Si la prueba indica un alto nivel de cetonas en la mañana, es posible
que haya tenido una reacción a la insulina mientras dormía.

 La última revisión: October 24, 2013

 última edición: March 18, 2015
Protocolo de Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico
Juan Carlos Segura, Angel Fernández-Fúnez, Antonio Hernández.

La cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico son las

complicaciones agudas más importantes de la diabetes mellitus, tanto por su frecuencia como por la
mortalidad asociada. Aunque se discuten por separado, representan los puntos extremos de las
urgencias causadas por el mal control de la diabetes, se caracterizan ambas por insulinopenia y solo
difieren en el grado de deshidratación y en la severidad de la acidosis metabólica. Se han propuestos
tres mecanismos que explicarían el mayor grado de deshidratación y la falta de cetogénesis en el
SHHNC: un mayor nivel de reserva pancreática de insulina, un nivel más bajo de hormonas
contrarreguladoras, y la inhibición de la lipolisis por la misma situación hiperosmolar.

A. Diagnóstico y tratamiento de la Cetoacidosis Diabética

(CAD).

1. Concepto.
La CAD es una complicación aguda y grave en la que una deficiencia absoluta o relativa de insulina
junto con un incremento de glucagón y otras hormonas contrarreguladoras, conduce a la aparición de
hiperglucemia (produciendo diuresis osmótica, deshidratación e hipovolemia) y cetosis originando una
acidosis metabólica. Su mortalidad se estima en menos del 5%.

2. Los factores desencadenantes.

Los factores desancadenantes de la CAD por orden de frecuencia son: infecciones (30-35%)
dosificación incorrecta de la insulina (15-30%), inicio de diabetes mellitus (20-25%), enfermedades
intercurrentes (10-20%, sobre todo abuso alcohol, IAM, ACV, traumatismos graves, abdomen agudo,
cirugía mayor, enfermedades endocrinas, fármacos -sobre todo glucocorticoides y tiazidas-) y sin
causa aparente (2-10%).

3. Clínica.
Los síntomas son: poliuria, polidipsia, astenia, anorexia, vómitos, dolor abdominal, disminución del
estado de conciencia (coma < 10 %). Entre los signos nos encontramos con: deshidratación cutáneo-
mucosa, hipotensión, taquicardia, piel caliente, respiración de Kussmaul y aliento cetósico. El examen
debe ir dirigido no sólo al diagnóstico de la CAD sino a la causa desencadenante.
"Se debe considerar el diagnóstico de CAD en todo paciente con disminución del nivel de conciencia o
con hiperventilación".

4. El diagnóstico
El diagnóstcico se basa en los siguientes criterios: Glucosa > 250 mg/dl, pH < 7,3; HCO3 < 15
mmol/L y cetonemia positiva (> 5 mmol/l), o en su defecto, cetonuria positiva > 3+. Además se
acompaña de anión GAP casi siempre elevado y glucosuria > 3+.

5. Las pruebas de laboratorio.

Las pruebas de laboratorio a realizar de forma inmediata son glucemia, glucosuria y cetonuria con
tiras reactivas que sugieren el diagnóstico.
De forma diferida se realizarán para confirmar el diagnóstico e investigar la causa desencadenante:
glucemia, gasometría arterial, urea y creatinina plasmática, iones (Na, K, CI), hemograma completo,
osmolalidad plasmática, anión GAP, anormales en orina y sedimento, ECG, Rx de tórax, Rx de
abdomen simple ( si se considera adecuada).

6. Medidas generales del tratamiento.

 Son preferibles dos accesos venosos para la infusión de la fluidoterapia y la insulina por
separado.

 Buscar la causa desencadenaste y realizar un tratamiento adecuado. Antibioterapia tras toma

de cultivos si se sospecha infección.

 Heparinización profiláctica si coma o estado muy hiperosmolar.

 Control de la PVC en situaciones donde es necesario control estricto de balances hídricos

(cardiopatía inestable, edad avanzada o mala perfusión periférica).

 Sondaje nasogástrico si alteración del nivel de conciencia, vómitos severos o íleo paralítico.

 Sondaje urinario si se prevé dificultad de recogida exacta (retención urinaria, disminución del
nivel de conciencia) o diuresis < 20 ml en la primera hora.

 Plantear ingreso en UCI si pH < 6,9 o K < 2 o existe complicación que lo justifique (Ej. : IAM,
sepsis).

7. Controles
Los controles que se han de realizar durante el tratamiento son los siguientes:

 Horarios: glucemia capilar, TA, frecuencia cardíaca y respiratoria, PVC (si fuera necesario),
diuresis.
 Cada 2, 4, 6, 12 y 24 horas: balances hídricos, controles de bioquímica sérica básica (urea,
creatinina, sodio, potasio y glucosa) y gasometría venosa.

8. Fluidoterapia a utilizar en los pacientes con CAD.

El tipo de fluido a utilizar, en principio, será siempre fisiológico (NaCl 0.9 %). Se utiliza hipotónico
(NaCl 0,45 %) en caso de hipernatremia severa (Na >150 mEq/L) y de manera temporal hasta
descender la natremia a <145 mEq/L. Si la glucemia desciende por debajo 250 mg/dl se debe asociar
glucosado al 5 % a un ritmo de 100 ml/h.

En cuanto a la velocidad de infusión del fluido será la siguiente: en la primera hora 1000 ml, 500
ml/hora en las tres horas siguientes, 250 ml/hora hora desde la 5ª a la 8ª hora y después 500 ml
cada 4 horas. Se recomienda no superar los 5-6 litros al día.

9. La insulinoterapia detiene la cetogénesis y desciende la

glucemia.
El tipo de insulina que se debe administrar es regular. La vía de administración de elección es
intravenosa con bomba de infusión continua.

La dosis a administrar es de 10 U en bolo I.V. seguido de 0,1 U/Kg./hora en infusión I.V. continua (50
U en 500 cc de S F 0,9 %. Ej. 60 kg x 0, 1 = 6 U/h a 60 ml/h). Si la glucemia no disminuye >100
mg/dl en las 2-3 primeras horas, doblar la dosis, previa evaluación del ritmo de hidratación. Cuando la
glucemia es menor de 250 mg/dl, y persista acidosis, asociar glucosado al 5% a 100 ml/h y ajustar la
dosis a 1-4 UI/hora de insulina regular para mantener glucemia entre 150-200 mg/dl. En caso de no
estar disponible un sistema de perfusión, se recomienda la vía intramuscular en bolos horarios.

10. Los suplementos de potasio

se administraran en forma de cloruro potásico en función de sus niveles plasmáticos: si es > 5,5
mEq/l no administrar pero medir a la hora, entre 4,5-5,5 mEq/l 20 mEq/l, entre 3,5-4,5 mEq/l 30
mEq/l y < 3,5 mEq/l 40 mEq/l.

La hipocaliemia es la principal causa metabólica de muerte evitable en la CAD. No superar los 30

mEq/500 ml si vía periférica ni los 60 mEq/hora. En caso de anuria no administrar K. Si el K es menor
de 3 comentar con UCI.

11. El bicarbonato
se administrará en el caso de presentar respiración de Kussmaul manifiesta y si el pH es menor de 7.0
y/o el bicarbonato es menor de 5 mmol/l.

Las dosis a administrar dependen de los niveles del pH: sí esta entre 6.9 y 7.0, 41 mmol de
bicarbonato sódico (250 ml de bicarbonato 1/6 M) a pasar en una hora (1/6 M=0,1666 mEq/ml) junto
con 10 mEq de CLK adicionales; si el pH es < 6,9: 83 mmol de bicarbonato sódico (500 ml de
bicarbonato sódico 1/6 M) a pasar en dos horas y 20 mEq de CIK. No adicionar CLK a la solución de
bicarbonato, sobre todo si es 1 Molar, por el riesgo de precipitación. Detener la perfusión cuando el pH
sea mayor de 7,2.

12. Suspensión de la perfusión de insulina.

Se puede considerar la suspensión de la perfusión de insulina cuando el pH > 7,3 y el bicarbonato
>15, aunque es imprescindible administrar la primera dosis de insulina subcutánea 60 minutos antes
de suspender la perfusión de insulina.

Si el paciente puede comer, se prescribe dieta con calorías ajustadas al peso y repartidas en 6 tomas,
aporte de líquidos según el estado de hidratación y electrolitos, controles pre- y postprandiales de
glucemia capilar e insulina pautada:

Si CAD en DM de inicio:Insulina 0.5-0.7 UI/kg/día fraccionada en tres dosis: Desayuno 25 % de

insulina rápida s.c., comida 35 % de insulina rápida s.c. y cena 10 % de insulina rápida s.c. y 30 % de
insulina NPH s.c.

Si CAD en DM conocido: dosis de insulina previa. Perfil glucémico.

Si la tolerancia oral es inadecuada, es preferible mantener una perfusión de insulina regular
endovenosa (1-4 UI/hora) junto con glucosado al 5% un ritmo aproximado de 100 ml/hora, ajustando
la dosis de insulina para mantener una glucemia entre 100-200 mgr/dl, o lo que es equivalente, usar
una perfusión G.I.P.: glucosado al 5% 500ml/6 horas con 10 mEq de KCl y 5 UI de insulina regular si
la glucemia se mantiene entre 100-150, con controles de glucemia capilar cada 6 horas aumentando
2-3 UI/6 horas de insulina regular unidades por cada fracción de 50 mgr/dl por encima de 150 mgr.

Bibliografía
1. Berger, W et al. Treatment of diabetic ketoacidosis and non-ketocic hyperosmolar diabetic
coma. Baillere's Clínical Endocrinology and Metabolism 1992; 6: 1-22.

2. Diez, JJ. Cetoacidosis diabética y situaciones diabéticas hiperosmolares no cetósicas. Medicine

1998; 47: 2078-2086.

3. Genuth, SM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar coma. En Wardin CW ed.
Current Therapy in Endocrinology and Metabolism,6th ed.St Louis: Mosby-Year-Book.1997:
438-47

4. Kitabchi AE et al. Cetoacidosis diabética. Clínicas médicas de Norteamérica 1995: 9-39.

5. Lebovítz HE. Diabetes ketoacidosis. Lancet 1995, 345: 767-772.

6. Siperstein MD. Diabetic ketoacidosis and hypersomolar coma. Endocrinol Metab Clin North Am
1992; 2:415-432.

7. Umpierrez, G.E. et al. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Am J

Med Sci 1996;311:225-233

8. Krentz, A.J., Nattrass M. Acute complications of diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis,

hyperosmolar non-ketosic syndrome and lactic acidosis. En: Pickup JC, Williams G eds.
Textbook of diabetes, 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1997: 39.1-39.23.

https://www.smiba.org.ar/revista/smiba_02/ceto.htm

TIPOS DE INSULINA

ipos de insulina
 La insulina de acción rápida comienza a surtir efecto 15 minutos
después de la inyección, tiene su máximo efecto al cabo de una hora
y es eficaz durante dos a cuatro horas. Tipos: Insulina glulisina
(Apidra), insulina lispro (Humalog) e insulina aspart (NovoLog)
 La insulina regular o de acción breve generalmente llega al flujo
sanguíneo 30 minutos después de la inyección, tiene su máximo
efecto de dos a tres horas después de la inyección y es eficaz
durante aproximadamente tres a seis horas. Tipos: Humulin R,
Novolin R.
 La insulina de acción intermedia generalmente llega al flujo
sanguíneo aproximadamente dos a cuatro horas después de la
inyección, tiene su máximo efecto de cuatro a doce horas después
de la inyección y es eficaz durante aproximadamente doce a
dieciocho horas. Tipos: NPH (Humulin N, Novolin N)
  La insulina de acción prolongada generalmente llega a la sangre
varias horas después de la inyección y tiende a mantener bajo el
nivel de glucosa durante un periodo de 24 horas. Tipos: Insulina
detemir (Levemir) e insulina glargina (Lantus)

La insulina previamente mezclada puede ser útil para las personas a las
que les resulta difícil extraer insulina de dos frascos y leer las
indicaciones y dosis correcta. También es útil para quienes tienen
problemas de vista o destreza manual, y es conveniente para las
personas en las que se ha estabilizado la diabetes con esta combinación.

Características de la insulina
La insulina tiene tres características:

 Tiempo de inicio es el tiempo que transcurre antes de que la

insulina llegue a la sangre y comience a bajar el nivel de glucosa.
 El punto pico o de acción máxima es cuando la insulina tiene su
máxima potencia con respecto a la reducción de glucosa en la
sangre.
 Duración es el tiempo que la insulina continúa reduciendo el nivel
de glucosa.

Potencia de la insulina
Todos los tipos de insulina vienen disueltos o suspendidos en líquidos.
La potencia estándar y más usada actualmente en Estados Unidos es U-
100, que significa que hay 100 unidades de insulina por mililitro de
líquido. Sin embargo, la insulina U-500 está a disposición de pacientes
sumamente resistentes a la insulina.

Se ha dejado de usar mayormente en el mundo U-40, con 40 unidades

de insulina por mililitro de fluido, pero es posible encontrarla en ciertos
lugares (y la insulina U-40 todavía se usa en la veterinaria).

Si viaja fuera de Estados Unidos, asegúrese de que la potencia de la

insulina y el tamaño de la jeringa sean los adecuados.

Aditivos en la insulina
Todos los tipos de insulina tienen ingredientes adicionales. Estos
impiden que surjan bacterias y ayudan a conservar un equilibrio neutral
entre ácidos y bases. Además, las insulinas de acción intermedia y
prolongada también contienen ingredientes que prolongan su acción. En
casos poco comunes, los aditivos pueden causar una reacción alérgica.

 La última revisión: October 1, 2013

 última edición: December 9, 2013
ttps://sapiensmedicus.org/insulinoterapia-esquemas-de-tratamiento-para-la-dm2/

http://www.mataifu.org/index.php?arxiu=fitxa_document&id=10313