DOSSIER

D’OUVERTURE
DE COMPTE
N° dE dossier : 00126804

vos informations personnelles

Votre état civil : Vos coordonnées :

Nom : __ROUQUETTE
__________________________________________________________________________________________ Téléphone portable : ____33674218872
_______________________________________________________________

Si différent : nom d’usage : ________________________________________________________ Email : ___fabienrouquette1@gmail.com

________________________________________________________________________________________

Prénoms : ___FABIEN CLAUDE

__________________________________________________________________________________ Adresse postale en France : ___26 RUE
____________EDOUARD
________________VAILLANT
________________________

Nationalité : ___Français
_______________________________________________________________________________ RESIDENCE
__________________VICTOR
____________HUGO
___________93170
_________BAGNOLET
_____________________________________________________

Date de naissance : ____04-juin-1977

_________________________________________________________________ Votre situation :
Commune de naissance : ____Paris 17e
_____________Arrondissement
___________________________________________ Situation familiale : ____Divorcé(e)
________________ou
____séparé(e)
______________________________________________

Département de naissance : ____Paris

__________________________________________________ Situation professionnelle : ___Contremaître
___________________/__Technicien
________________/__Agent
__________de
____maîtrise
__

Pays de naissance : ____FRANCE

_________________________________________________________________ Situation logement : _____Propriétaire ou
_____________________accédant
______________à__la
___propriété
_______________________

Vos documents justificatifs

Pièce d’identité :
Type : __Carte
_________d'identité française
_________________________________________________________________________________ Date d’émission : ___06-juin-2016
______________________________________________________________________

Numéro : ___160693100758
____________________________________________________________________________________ Date d’expiration : ____30-juin-2031
___________________________________________________________________

Autorité de délivrance : ______PREFECTURE DE SEINE-SAINT-DENIS (93), FRANCE

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Second document justificatif :

Autre justificatif
Type : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nature du document fourni, le cas échéant : ______Avis d'imposition sur le revenu
___________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vos documents CONTRACTUELS

Conditions générales du compte et de la carte C-zam :

Version du : __13-janv.-2018
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conditions tarifaires :
Version du : __13-janv.-2018
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conditions générales d’utilisation :

Version du : __18-avr.-2017
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Demande de souscription

Je demande à souscrire à l’offre C-zam qui comprend :

- un compte de paiement individuel
- une carte de débit MasterCard® à autorisation systématique avec paiement sans contact
- une application mobile et un site Internet pour gérer mon compte et ma carte

Informatique et LibertéS

Les données saisies dans le présent questionnaire sont nécessaires à l’ouverture de votre compte et font l’objet d’un traitement
informatique par Carrefour Banque. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification, voire d’opposition, aux informations qui
vous concernent dans les conditions prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 ou du droit de refuser à ce que ces informations
soient communiquées. Toute demande devra être adressée au Service Client C-zam : TSA 64358 - 77026 Melun Cedex.

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 Opt-ins commerciaux

J’accepte de recevoir des offres de Carrefour Banque ou celles de ses partenaires par email, téléphone ou
courrier.
J’accepte de recevoir des offres des sociétés du Groupe Carrefour et de leurs co-contractants par email,
téléphone ou courrier.

déclarations et signature

Je reconnais que les renseignements figurant sur le présent document sont complets et exacts, et je déclare savoir que toute
fausse déclaration entraîne la clôture immédiate de mon compte.
Je déclare _____________________________________________________________________________________
être résident fiscal français uniquement

______________________________________________________________________________________________
J’accepte de recevoir mes relevés de comptes sur support électronique.
Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions générales du compte et de la carte C-zam, des conditions tarifaires
C-zam en vigueur, et des Conditions générales d’utilisation et les accepte sans réserve.
Je reconnais être informé(e) que je dispose d’un délai de rétractation de 14 jours calendaires, mais demande expressément
l’exécution immédiate du contrat portant sur l’offre C-zam avant l’expiration de ce délai.

Le ___05-mai-2018
_______________________________________________________________________________________________

Titulaire ___FABIEN
____________CLAUDE
_________________________________________________________________________
ROUQUETTE

Pour Carrefour Banque

Julien Jaillon, Directeur Général

CARREFOUR BANQUE, S.A. au capital de 101 346 956,72 euros, situé au 1, Place Copernic – 91051 EVRY Cedex. RCS EVRY n°313 811 515. N° ORIAS : 07 027 516 (www.orias.fr)

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