INFORMACIÓN-IDENTIFICACION.

Niño de 3 años y medio que ingresa en UPED (Urgencias pediátricas) el día

21/02/2015 a las 9:15 horas procedente de su domicilio. Su madre está a cargo
del menor. Presenta tos y disnea (saturación 83%). El diagnostico médico es
broncoespasmo moderado.

No RAM. Alergia a los ácaros.

 Enfermedades previas

Síndrome de malformaciones congénitas. (Sindáctila en 2º dedo de la mano

derecha y ausencia total del 2º dedo en los dos pies).

 Tratamiento que el niño sigue en la actualidad:

Medicamento
Aerius( desloratadina)
Dosificación: 1,25 mg c/24 horas
Ultima dosis (20/02)

Medicamento
Ventolin (Salbutamol)
Dosificación tres inhalaciones
Frecuencia: cuando se encuentra fatigado cada 6 horas
Ultima dosis (21/02 a las 8:00)

VALORACION

A. Patrón de percepción de salud- control de la salud

La madre refiere que su hijo ingresa por fatiga y tos. Además está con vómitos toda
la noche. Ingresa en UPED para estar en observación para ver la evolución a la
medicación. En este momento se encuentra fatigado, con disnea.
El niño se levantó ya fatigado y lleva toda la noche tosiendo y ha vomitado dos
veces. La madre le dio tres inhalaciones de salbutamol a las 2:00 y otras tres a las
8:00 y al ver que no mejoraba acudieron a urgencias. La madre refiere que menos
en esta ocasión, desde que lleva el tratamiento dos o tres inhalaciones de
salbutamol han sido efectivas. En cuanto al tratamiento de la rinitis alérgica a los
ácaros, el tratamiento está siendo efectivo.
Ya ha sido hospitalizado dos veces para intervención quirúrgica y ha estado en
observación de la UPED tres veces, dos por bronquitis leve y una por
gastroenteritis. Pero refiere que esta vez está peor que las anteriores y creé que
deberían ingresarlo en planta.

Vía periférica en mano derecha.

B. Patrón nutricional – metabólico

En este momento desde anoche el niño está con vómitos. Por la noche ceno bien,
tomó pescado con guisantes y un yogurt.

La madre refiere que el niño come 4 veces al día y come de todo (leche, carne,
pescado, verdura y fruta, arroz…). Bebe bastante agua (unos dos litros al día). Al
salir del cole se toma un zumo con galletas o fruta con un bocadillo. Toma tres
tomas de lácteos al día (yogurt o leche).

Le gusta mucho el pescado y la pasta. No come mucha comida rápida, solo

excepcionalmente en algún cumpleaños. Come chuches 1 vez cada dos semanas
cuando limpia su habitación con la madre como premio.

C. Patrón de eliminación

Hace todos los días una deposición una vez al día, el solo sin problemas. Para ir al
aseo no necesita ayuda de pañal y cuando él quiere va al aseo a orinar.

D. Patrón de actividad – ejercicio

1. Capacidades motoras groseras.

Empezó a caminar a los 15 meses y a los 20 meses subía escaleras
Tuvo un retraso en el lenguaje, y no empezó a hablar hasta llegar al cole (3 años)
Hace judo dos veces por semana durante 45 minutos.
2. Capacidades motoras finas
Le costó al principio a acostumbrarse a utilizar los cubiertos pero en la actualidad
no tiene ningún problema.

3. Capacidades o actividades de autocuidado.

Necesita ayuda para ducharse pero se viste solo con supervisión. Se lava los
dientes solo y es independiente para ir al retrete.

E. Patrón del sueño – descanso

Duerme nueve horas por la noche y una hora a veces de siesta (los fines de
semana). No duerme con peluches por los ácaros pero tiene un juguete en la
mesita con una luz que le da seguridad. La madre refiere que todas las noches ella
o su padre leen un cuento antes de irse a dormir.

F. Patrón cognitivo – perceptivo

No tiene deficiencias sensoriales. Esta en tres años en el cole. La madre refiere que
siempre viene muy contento del cole y fue gracias al cole que empezó a hablar.

G. Patrón de Autopercepción-autoconcepto
El niño está muy fatigado para responder por sí mismo a las preguntas.
 H. Patrón del rol-relaciones familiares
1. Comunicación
a. Desarrollo del lenguaje.
Tuvo un retraso en el lenguaje (hasta los tres años no hablo). Solo señalaba las
cosas que quería. Tiene poco lenguaje pero porque no quiere hablar por la fatiga,
solo dice mama y si o no. Se habla valenciano y castellano en casa.
Vive con sus padres y un hermano de cinco años. Su madre es administrativa y su
padre autónomo. Uno trabaja por la mañana y el otro por la tarde, y cambian cada
dos semanas, si pueden, para estar los dos con los niños.

b. Relaciones con los compañeros.

Tiene amigos en el cole y le gusta jugar, tiene dos amigos con los que más juega
en el parque pero no tiene problema a relacionarse con más.

I. Patrón de sexualidad-reproducción
Dice que no sabe que cual es el interés de su hijo.

J. Patrón de adaptación-tolerancia al estrés

Cuando está más “pochillo” busca a su madre.
Tienen una tabla en casa para realizar las tareas de la casa, recoger su cuarto,
lavarse los dientes, ducharse… que controla o su madre o su padre según esté en
casa.

K. Patrón de valores y creencias

No información destacada de este patrón.

Problemas de salud detectados tras la valoración

-Tos
-Disnea
-Fatiga
-Déficit de volumen de líquidos

Planificación de cuidados al ingreso

Diagnósticos de Resultados Intervenciones de enfermería (NIC)

enfermería esperados
(NANDA) (NOC)

00030 0402 ­ Estado 2300- Administración de medicación

Deterioro del respiratorio:
intercambio intercambio Observar los efectos terapéuticos de la medicación
gaseoso gaseoso en el paciente
Administrar la medicación con la técnica y vía
r/c Resultados adecuadas
estrechamiento esperados: Observar si existen posibles alergias, interacciones
de las vías Intercambio de o contraindicaciones respecto a los medicamentos.
aéreas: gas suficiente o Observar si se producen efectos adversos
broncoespasmo mayor de la Registrar la administración de medicación y la
presentada. capacidad de respuesta
m/p Seguir los cinco principios de administración de
Disnea Disminución de la medicación
Fatiga disnea y
sensación de la
fatiga
 3140- Manejo de las vías aéreas

Administrar oxigeno 3 litros/ minuto POM

Administrar broncodilatadores POM
Auscultar sonidos respiratorios
Eliminar secreciones fomentando la tos
Regular la ingesta de líquidos para optimizar el
equilibrio de líquidos
Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación

3320- Oxigenoterapia
Preparar el equipo de oxigeno y administrar
mediante un sistema humidificado
Comprobar el equipo de oxigeno para asegurar que
no interfiere con los intentos de respirar
Controlar la eficacia ( pulsioximetro fijo)
Proporcionar oxigeno durante los traslados del
paciente
Vigilar el flujo de litro de oxigeno

3350- Monitorización respiratoria

Anotar aparición, características y duración de la

tos.
Anotar saturación de oxigeno.
Anotar movimiento torácico.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
de las respiraciones.

0840 –Cambio de posición

Colocar en posición de alineación corporal correcta
Colocar en posición semi- Fowler (para alivio de
disnea)
Elevar cabecero de la cama
Proporciona un apoyo adecuado para el cuello
Vigilar el estado de oxigenación antes y después del
cambio de posición.
00031Limpieza 0410 ­ Estado 3250 ­ Mejorar la tos
Ineficaz de las respiratorio:
vías aéreas permeabilidad Auscultar los sonidos respiratorios cada hora y
R/c de las vías después de toser.
Secreciones respiratorias Enseñar la técnica de la ”doble tos”:
Bronquiales -Sentarse derecho con la parte superior del cuerpo
Resultados ligeramente inclinada hacia delante
M/p Esperados: Toser -Realizar 2-3 inspiraciones y exhalar pasivamente el
Disnea de manera aire
Tos ineficaz adecuada y -Inhalar de nuevo, pero solo hasta la mitad de la
presenta capacidad inspiratoria
permeabilidad de -Exhalar el aire tosiendo
las vías
respiratorias
0004 Riesgo de 1807:Control de 6650 Vigilancia
infección infección Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor
Criterios de resultado: extremo o drenaje
Factores de No infección en vía Instruir al paciente y a la familia acerca de los signo
riesgo: periférica ni sonda s y síntomas de infección al cuidador.
Procesos vesical Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a l
invasivos (Sonda as infecciones
Vesical, Vía Observar los signos y síntomas de infección
periférica) sistemática y localizada.

6550 Protección contra las infecciones

Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las

zonas edematosas.

Procedimientos invasivos estériles

Aparece a las 12:00 h
00027 Déficit 0601 Equilibrio 1300 Monitorización de líquidos
de volumen de hídrico - Comprobar niveles de electrolitos en
líquidos - Criterios de sangre*
resultado: - Monitorizar signos vitales: vigilar presión
R/c ausencia de sanguínea, frecuencia cardiaca y estado
Vómitos síntomas de respiratorio
presentación de - Observar las mucosas, turgencia de la
M/p deshidratación y piel y la sed
- Sed entradas-salidas - Mantener nivel de flujo intravenoso
-Analítica de diarias prescrito*
Sangre Equilibradas. 2300 Administración de medicación
Administrar suero glucosado 3%% + 10 CLK + 10
CL Na*
Seguir pauta médica
Explicar a la madre o responsable la función de la
medicación administrada

Controlar posibles efectos adversos de la

medicación

*Actividades interdependientes

Evaluación horaria

21/02/15

Entra en urgencias a las 8:50 y pasa por triaje, satura a 83 %, peso16 kg. Ingresa
en la UPED a las 9:15 horas. Presenta tos y disnea (saturación O2 85%). El médico
pauta oxigeno a 3 litros por minuto si saturación menor a 92%. Pulsioximetro fijo.
Temperatura 36.7ºy FR: 60 r/m) .

10:00

Se pauta aerosolterapia (5 mg de salbutamol + SSF cada dos horas). Saturación

antes (88%) después (91%).

10:30

Estilsona 5 ml vía oral con un poco de agua. FC 159 p/m. Saturación 91%
11:00

Se cursa una petición de RX. El paciente se va con oxigeno y vuelve. Saturación

89 % y FC: 159 , FR (60).

11:45

Se pone vía periférica y se saca para cursar analítica de sangre (bioquímica,

hemograma y gasometría venosa). La analítica tiene el PCR alto y bajo el potasio
(hipopotasemia)

12:00

Se administra un glucosalino 3 % a 60 ml/h con 10 mEq CLK y 10 cc de Cl Na.

Se pauta Ventimax al 50%. Se administra primero el salbutamol (ahora 4 mg + 2

mg de SSF). FC: 167 y saturación de 91%.

13:00

Alta a planta de preescolares.

INFORME DE ALTA

Paciente de tres años y medio diagnosticado de broncoespasmo moderado, que

ingresa en UPED a las 9:15 horas.

Problemas de salud detectados tras la valoración (no resueltos)

-Tos

-Disnea

-Fatiga

-Déficit de volumen de líquidos

Diagnósticos no resueltos:

Deterioro del intercambio gaseoso

Limpieza Ineficaz de las vías aéreas

Riesgo de infección (vía periférica mano derecha)

Toma de constantes al alta: Temperatura 36.6º, Saturación 88%, FC 160 p/m y

FR: 60 r/m.

Tratamiento:

Fluidos: Glucosalino 3% + 10 CLK + 10 Cl Na.

Medicación administrada:

Estilsona 5 ml vía oral a las 10:30 horas

Salbutamol 4mg + 2 SSF c/ dos horas. (Última dosis a las 12:00)

Ventimax al 50% (ultima dosis a las 12:00).

Cuidados pautados:

2300- Administración de medicación

3140- Manejo de las vías aéreas

3320- Oxigenoterapia

3350- Monitorización respiratoria.

0840 –Cambio de posición

3250 -Mejorar la tos

6650- Vigilancia

6550 -Protección contra las infecciones

1300- Monitorización de líquidos

Firmado Ángela Macarena Pérez Esquerdo