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2015
PLAN DE CUIDADOS
PRACTICUM V (UPED)

Angela Macarena Pérez Esquerdo

UNIVERSIDAD DE ALICANTE
HOSPITAL G. UNIVERSITARIO DE ALICANTE
11/03/2015
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 APENDICITIS
Fisiopatología

Es la inflamación del apéndice, la saliente pequeña, semejante a un dedo, que está unida al
ciego del intestino grueso. Debido al pequeño tamaño del apéndice se puede presentar
obstrucción, lo cual acentúa la susceptibilidad de infección. El proceso inflamatorio resultante
produce una elevación de la presión intraluminal del apéndice.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la apendicitis incluyen fiebre, aumento de los leucocitos y dolor
generalizado en la parte superior del abdomen, dentro de las primeras horas del inicio del
trastorno; el dolor se localiza casi siempre en el cuadrante inferior derecho en el punto
McBURNEY a la mitad de la distancia entre el ombligo y la cresta iliaca. Este es uno de los
síntomas típicos de la apendicitis, la nausea el vomito y la anorexia también están presentes en
muchos casos.

La exploración revela rigidez muscular abdominal leve (resistencia), ruidos intestinales

normales, y dolorimiento local de rebote (intensificación del dolor cuando se libera la presión
después de la palpación) en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Pruebas Diagnosticas

Análisis de sangre con PCR

Radiografía y Ecografía abdominal

Intervenciones Terapéuticas

El sujeto se mantiene en ayuno y hay operación de inmediato. El hielo en el sitio del dolor y
una posición en semi-Fowler o de decúbito lateral con las rodillas flexionadas.

Se prepara el paciente para una apendicetomía y se prepara con líquidos IV y tratamiento con
antibióticos. Se evitan los laxantes o enemas por riesgo a complicaciones.

Se evita un paño caliente en el abdomen debido a que el calor puede aumentar la inflamación y el riesgo
de rotura.

Signos que presenta el paciente:

-Dolor abdominal en FIB

-PCR alta

- Dolorimiento local de rebote

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 TRIAJE
Motivo

Niño de 10 años con fuertes dolores abdominal desde ayer. Dos vómitos esta mañana. Tomo ayer Dalsy
a las 17:00 horas (no se acuerda de la cantidad).

Alergias:

No alergias conocidas.

Movilidad

Viene en silla de ruedas.

Constantes

Temperatura 36.7 TA 115/74 FC 80

 AGRUPADOS EN DOLOR DISCRIMINADOR : DOLOR ABDOMINAL

Lo clasificamos en código de color amarillo, por dolor moderado (5).

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INFORMACIÓN-IDENTIFICACION.

Niño de 10 años de edad que es traído a UPED por dolor abdominal desde hace 12 horas el día
5/03/2015 a las 13:00 horas procedente del colegio. Su madre está a cargo del menor. Presenta mucho
dolor abdominal y vómitos intermitentes. El diagnostico médico es Apendicitis aguda.

No RAM.

 Enfermedades previas

Dolor torácico de características musculoesqueleticas

Infección de las vías altas
Traumatismo Craneoencefálico sin pérdida de conciencia

 No sigue ningún tratamiento en la actualidad:

VALORACION

A. Patrón de percepción de salud- control de la salud

La madre refiere que su hijo tiene dolor abdominal desde anoche y que ha ido aumentado al acudir al
colegio. Además ha vomitado 2 veces esta mañana. Ingresa en UPED para realización de pruebas
diagnosticas.

El niño sintió un fuerte dolor sobre las 16:00 horas, después de comer. Se tomo Dalsy a las 17:00 que le
calmo un poco pero estuvo por la noche con dolores abdominales. Por la mañana acudió al colegio sin
dolor pero remitió horas después por lo que le tuvo que sacar y acudir a urgencias.

Ha acudido tres veces a UPED, una por dolores torácicos y otro por infección de las vías altas, pero solo
una de ella estuvo en observación (con el TCE).

En este momento el niño se encuentra alicaído y tiene ligeros quejidos.

El niño refiere que se siente sano en general, que no ha tenido muchos problemas de salud. Su madre
refiere haber ido a todas las revisiones y puesto todas las vacunas.
La madre refiere estar un poco asustada por la intervención quirúrgica.

B. Patrón nutricional – metabólico

En este momento no ha vomitado desde hace una hora, pero ha vomitado en dos ocasiones esta
mañana. Se comió bien la comida de ayer pero no ceno, y solo ha desayunado un zumo de naranja que
ha tirado con los vómitos.

La madre refiere que el niño come 4 veces al día y come de todo (leche, carne, pescado, verdura y fruta,
arroz…) aunque el pescado no le hace mucha gracia. Bebe bastante agua porque hace ejercicio en el
cole. Al salir del cole come siempre un bocadillo.

Le gusta mucho el arroz y la pasta. Al preguntarle sobre la alimentación de comida basura refiere que
últimamente con los cumpleaños está acudiendo más a pesar de que nunca le ha gustado mucho las
hamburguesas ni las pizzas.

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Su madre refiere que lo que le preocupa son la cantidad de chuches que come a la semana porque ella
trabaja y son sus abuelos quien se las compran aunque ella las prohíba.

C. Patrón de eliminación

Hace todos los días una deposición una vez al día, y no ha tenido nunca problemas para ir al aseo.
La piel tiene buena coloración y buen estado en general. Buen estado de hidratación y nutrición. No
tiene ni exantemas ni petequias.

D. Patrón de actividad – ejercicio

1. Capacidades motoras groseras.

Empezó a caminar a los 13 meses y a los 18 meses subía escaleras
Juega al futbol tres veces por semana durante una hora y acude a partidos.
2. Capacidades motoras finas
No ha tenido ningún problema aparente.
Le gusta mucho ver películas y jugar en el parque. También va a casas extraescolares de inglés.

3. Capacidades o actividades de autocuidado.

Es independiente en todas las actividades de la vida diaria. Se viste solo y se ducha con la supervisión de
su madre. Come solo.

E. Patrón del sueño – descanso

Duerme nueve horas por la noche y media hora a veces de siesta (los fines de semana). De pequeño
tuvo muchos problemas para conseguir dormir solo, puesto que tenia pesadillas. En la actualidad
duerme solo.

F. Patrón cognitivo – perceptivo

No tiene deficiencias sensoriales. Esta en 5º de primaria y siempre ha tenido muy buenas notas en el
cole, tiene muchos amigos y su madre refiere que demasiados cumpleaños también, y eso significa que
está muy bien.

G. Patrón de Autopercepción-autoconcepto

El niño esta mas alicaído y cuando le pregunto por sus padres solo abraza a su madre. Su madre refiere
que tienen muy buena relación igual que con sus abuelos con los que pasa la gran mayoría de los días.
Está preocupado por la operación, porque no sabe si le va a doler o no.
Su madre refiere que se ha asustado mucho cuando le han llamado del cole.

H. Patrón del rol-relaciones familiares

1. Comunicación
a. Desarrollo del lenguaje.
Habla sin dificultad aunque se queja del dolor cada cierto tiempo. Se habla castellano y francés en casa
(por su padre).
Vive con sus padres y es hijo único .Su madre es abogada y su padre también. Pasa casi todo el día en el
cole y con sus abuelos que lo llevan y lo recogen del cole y de sus actividades extraescolares.

b. Relaciones con los compañeros.

Tiene amigos en el cole y le gusta jugar, tiene muchos amigos.

I. Patrón de sexualidad-reproducción
Su madre dice que no ha hecho no ha dicho nada referente a ese tema.

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 J. Patrón de adaptación-tolerancia al estrés
Cuando está más “pochillo” busca a su madre y a su abuela

K. Patrón de valores y creencias

No información destacada de este patrón.

Problemas de salud detectados tras la valoración

-Dolor Agudo
-Riesgo de infección

-Déficit de volumen de líquidos

-Ansiedad

Planificación de cuidados al ingreso

Diagnósticos de Resultados Intervenciones de enfermería (NIC)

enfermería esperados
(NANDA) (NOC)

0004 Riesgo de Resultado esperado : 4120 ­ Manejo de líquidos /electrolitos

infección Paciente sin infección Administrar líquidos IV (Administración suero glucosado 3%) *
demostrado con
Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado (75
Factores de riesgo: normotermia, FC , PA,
y FR normal , ausencia ml /hora)
-Defensas primarias de escalofríos,
Monitorizar signos vitales
insuficientes abdomen blando y no
(peligro de rotura) de distendido. Vigilar el estado de hidratación (membranas
forma secundaria al
mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea)
proceso inflamatorio.
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos
prescrita ( 10 ml de NaCl al 20% en cada 500 cc y 10 mEq ClK en
cada 500 cc) *

6650 Vigilancia
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor
-Procesos invasivos 1807:Control de
extremo o drenaje
( Vía periférica) infección
Instruir al paciente y a la familia acerca de los
Criterios de resultado:
signos y síntomas de infección al cuidador.
Aparece a las 13:25 h No infección en vía
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a
periférica
las infecciones
Observar los signos y síntomas de infección
sistemática y localizada.

6550 Protección contra las infecciones

Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
edematosas.
Procedimientos invasivos estériles

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00027 Déficit de 0601 Equilibrio 1300 Monitorización de líquidos
volumen de líquidos hídrico - Comprobar niveles de electrolitos en
- Criterios de sangre*
R/c resultado: - Monitorizar signos vitales: vigilar presión
Vómitos ausencia de sanguínea, frecuencia cardiaca y estado
síntomas de respiratorio
M/p presentación de - Observar las mucosas, turgencia de la
-Analítica de Sangre deshidratación y piel y la sed
entradas-salidas - Mantener nivel de flujo intravenoso
diarias prescrito*
Equilibradas. Debe vigilarse en busca de signos tempranos de hipovolemia(
temperatura, pulso, y TA)
Los signos vitales del 2300 Administración de medicación
paciente permanecen Administrar suero glucosado 3% + 10 CLK (tras micción)+ 10 CL
dentro de los límites Na*
normales Explicar a la madre o responsable la función de la
medicación administrada
Controlar posibles efectos adversos de la
Medicación

0590 - Manejo de la eliminación urinaria

Anotar hora de la eliminación (para administrar el ClK)
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

4200 ­ Terapia intravenosa (IV)

Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración
de la medicación IV.
Realizar comprobaciones del sitio de punción IV
regularmente.
Realizar los cuidados del sitio IV de
acuerdo con el protocolo del centro.
Realizar una técnica aséptica estricta.
Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV
Vigilar la frecuencia del flujo intravenosos y el sitio de punción
(75 ml/ h) intravenosa durante la infusión.

00132- Dolor agudo Resultados 1400- Manejo del dolor

esperados:
R/c Refiere dolor Valorar y documentar la cualidad, la localización, y la duración
Inflamación del controlado del dolor.
apéndice Realización de escala de dolor EVA
Mantener al paciente en dieta absoluta antes de la cirugía
Enseñar la técnica d respiración diafragmática lenta para
reducir el estrés y ayudar a relajar los músculos tensos
Ayudar al paciente a colocarse en una posición de decúbito
lateral con las rodillas flexionadas
Evitar la presión sobre la región
Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para
reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
respuesta del paciente al dolor

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 6482 Manejo ambiental. Confort
Minimizar interrupciones innecesarias y fomentar periodos de
descanso
Fomentar la comodidad en cuanto a la temperatura
Ajustar la iluminación a la actividad de la paciente

1211 Nivel de 5820- Disminución de la ansiedad

00146- Ansiedad ansiedad Presentarnos al paciente
Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y
r/c miedos.
Intervención
m/p 4920 ­ Escucha activa
Llantos Establecer el propósito de la interacción.
Preocupación Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofr
ecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de
uno mismo y terminar de manera prematura).
Favorecer la expresión de sentimientos.
Escuchar con atención.
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad

*Actividades interdependientes

Evaluación horaria

5/03/15

Entra en urgencias a las 13:00 y pasa por triaje dolor abdominal agudo, afebril y
peso 50.5 kg. Pasa a observación las 13:25 horas. Se cursa analítica de sangre
(hemograma, bioquímica y coagulación). Se coloca la via periférica en mano
derecha. Se pauta dieta absoluta. Se administra suero glucosado con NaCl al 20%
en cada 500 cc y 10 mEq ClK (tras micción) en cada 500 cc) *

13:45

Temperatura afebril (36ºC).Via periférica permeable. Realización de la escala EVA

con valor de 7. La técnica d respiración diafragmática lenta para reducir el estrés ha
sido poco efectiva en este momento. Ayudo al paciente a colocarse en una posición
de decúbito lateral con las rodillas flexionadas.

14:15

Temperatura 36.6º TA 116/74 y FC 74. El niño refiere tener menos dolor con las
rodillas flexionadas. Realizo escucha activa con el paciente y con la madre.

15:00

Temperatura 36.1 TA 120/74 Y FC 77.

16:00

Alta en observación y traslado a planta de cirugía infantil CGI.

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INFORME DE ALTA

Paciente de 10 años diagnosticado apendicitis, que acude a UPED a las 13:00 por
dolor abdominal, ingresado en observación a las 13:25 horas. Se traslada a unidad
de cirugía infantil para apendicetomía.

Problemas de salud detectados tras la valoración (no resueltos)

-Dolor Agudo

-Riesgo de infección

-Déficit de volumen de líquidos

-Ansiedad

Diagnósticos no resueltos:

Riesgo de infección (vía periférica mano derecha y apendicitis)

Dolor agudo

Déficit de volumen de líquidos

Ansiedad

Toma de constantes al alta: Temperatura 36.3º, FC 80 p/m y TA 115/74

Tratamiento:

Fluidos: Suero Glucosado 3% + 10 CLK + 10 Cl Na.

Cuidados pautados:

4120 ­ Manejo de líquidos /electrolitos

6650 Vigilancia

6550 Protección contra las infecciones

1300 Monitorización de líquidos

2300 Administración de medicación

0590 - Manejo de la eliminación urinaria

4200 ­ Terapia intravenosa (IV)

1400- Manejo del dolor

6482 Manejo ambiental. Confort

5820- Disminución de la ansiedad

4920 ­ Escucha activa

Firmado Ángela Macarena Pérez Esquerdo

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BIBLIOGRAFÍA

Manual de enfermería médico-quirúrgica: intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios

Swearingen, Pamela L.

Enfermería médicoquirúrgica, tercera edición

Williams, Linda S. (Linda Sue) (1954)

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