ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA KLIEN NY.

V (G2 P1 A0)
DENGAN PERSALINAN NORMAL (SPONTAN)
DI RUANG BERSALIN
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
Aria Ahdi Winara
3216037

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
 PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA
PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Aria Ahdi Winara Tempat Praktek : RSUD Panembahan Senopati
NPM : 3216037 Tanggal Praktek: 09 - 14 Januari 2017
Tanggal Pengkajian : 9 Januari 2017

DATA UMUM
Nama Klien : Ny. V
Usia : 32 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Nama Suami : Tn. E
Alamat : Gulangan, Pleret, Bantul
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1

DATA UMUM KESEHATAN

TB : 163 cm BB : 84 kg
BB sebelum hamil : 52 kg
Masalah-masalah khusus selama hamil : Klien mengatakan selama hamil mengalami
mual muntah pada saat trimester pertama.
Alergi obat-obatan/ makanan/ bahan tertentu : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap obat, makanan ataupun bahan tertentu.
Diet khusus : Klien mengatakan tidak melakukan diet khusus.

DATA UMUM KEHAMILAN

Kehamilan sekarang direncanakan atau tidak : Klien mengatakan kehamilan sekarang
direncanakan.
Status Obstetrikus : G2 P1 A0
Usia Kehamilan : 41 minggu 1 hari
HPHT : 26 Maret 2016
Tafsiran hari kelahiran : 02 Januari 2017

Jumlah Anak Di rumah

No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
Kelamin Lahir persalinan Lahir Selama saat ini
persalinan
1 Perempuan Normal Bidan 3.000 Tidak ada Sehat 6 thn
gram
2 Hamil ini

Mengikuti kelas prenatal : ya / tidak

Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : Klien mengatakan selalu memeriksaakan

kandungan ke bidan setiap bulannya. Trimester I: 4x, TrisemesterII: 2x TrimesterIII: 9x

Masalah kehamilan

 Trimester 1 : Klien mengatakan selama hamil mengalami mual muntah pada saat
trimester pertama.
 Trimester 2 : Klien mengatakan tidak ada masalah selama trimester ke 2.
 Trimester 3 : Klien mengatakan selama trimester ke 3 aktifitasnya sedikit
terganggu karena perut membesa dan mudah lelah.
Kontrasepsi yang pernah digunakan : Klien mengatakan menggunakan KB suntik sejak 3
tahun yang lalu.
Masalah yang dialami : Klien mengatakan masalah yang dialami adalah mual muntah pada
trimester pertama.
Pendidikan kesehatan yang pernah didapat : Klien mengatakan pernah mendapat
pendidikan kesehatan tentang menyusui saat anak pertamanya lahir dahulu namun klien
mengatakan sedikit luapa.
Masalah persalinan yang lalu : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam persalinan yang
dulu.
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi :Klien mengatakan
setelah bayi lahir yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi adalah suami dan
keluarganya.
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginam): Klien mengatakan air ketuban
mrembes sejak tanggal 09 Januari 2017 jam 16.46
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin 145 x/menit
Pemeriksaan Fisik:
 Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
 Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg, N: 89x/mnt, R: 23x/mnt, suhu:36,60C
Kepala  Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi.
 Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
 Hidung simetris, tidak ada kotoran/ secret.
 Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis
Leher Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena
Pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Paru :
I = pengembangan dada tampak simetris
P = tidak ada massa
Dada P = suara paru sonor
A = suara nafas vesikuler
Jantung :
I = tidak tampak Iktus cordis
P= teraba iktus cordis
P = suara jantung redup
A = suara jantung S1 dan S2, , irama irregular
Mamae Tidak ada tumor, puting susu menonjol, belum keluar kolostrum
Abdomen  Striae gravidarum ada, janin tunggal, TFU 29 cm, punggung kiri
DJJ: 141x/menit, (data IGD).
 Leopold I: teraba bulat lunak (bokong)
 Leopold II: sebelah kiri terba keras memanjang seperti papan
(punggung)
 Leopold III: teraba keras, melinting (kepala)
  Leopold IV: kepala masuk panggul
Genetalia  Vagina tidak oedema, tidak ada varises, terdapat lendir darah
Ekstremitas  Kekuatan otot =
5 5
5 5
Edema =
- -
- -
Integumen Tidak tampak luka/ lesi,

Pemeriksaan Dalam
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
20.00 Bidan Portio masih keras & tebal, pembukaan 2 cm,
sarung tangan lendir darah (+), air ketuban (+) .
10.50 Bidan Portio keras & tebal, pembukaan 5 cm, sarung
tangan lendir darah (+), air ketuban.
00.10 Bidan Portio lunak & tipis, pembukaan lengkap, sarung
tangan lendir darah (+), air ketuban.

Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl/jam : Klien mengatakan air ketuban mrembes
sejak tanggal 09 Januari pukul 16.46
Warna : kehijauan.

Laboratorium
Tanggal dan Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Pemeriksaan
09/01/2017
Hematologi
Hemoglobin 10.9 12.0 – 16.0 gr/dl Rendah
Lekosit 8.79 4.00-11.00 10^3/uL Normal
eritrosit 4.00 4.00-5.00 10^6/uL Normal
Trombosit 178 150-450 10^3/uL Normal
Hematokrit 35.5 36.0-46.0 Vol% Rendah
 G. darah O
Hemostasis
PPT 11.2 12.0 – 16.0 detik rendah
APTT 28.2 28.0-38.0 detik Normal
Kimia Klinik
Gula Darah sewaktu 81 80-200 gr/dl normal
HBsaG Negatif Negatif
Hitung Jenis
Eosinofil 3 2-4 % Normal
Basofil 1 0-1 % Normal
Segmen 54 51-67 % Normal
Limfosit 34 20-35 % Normal
Monosit 4 4-8 % normal

Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
09/01/2017
RL IV 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan dan
elektrolit.
Oxytocin IM 10 iu Stimulasi kontraksi uterus.
Methylergometrine IM 0,2 Mg Mencegah dan mengontrol perdarahan
meleate
phytomenadion IM 0,5 cc Untuk mengatasi perdarahan pada
bayi.

DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan Keluarga : Klien mengatakan penghasilan keluarganya + Rp. 1.500.000,-
Perasaan Terhadap Kelahiran : Klien mengatakan senang terhadap kelahiran anaknya karena
anaknya berjenis kelamin laki-laki.
Perasaan pasangan terhadap kehamilan : Suami klien mengatakan senang karena anaknya
lahir dengan sehat dan selamat.
 LAPORAN PERSALINAN
KALA 1
Tanggal Jam Hasil Observasi
09 Januari 2017 20.00 His (+) jarang, kekuatan : sedang . DJJ : 145x/mnt
Pasien terlihat tenang, dinding vagina licin, portio kaku dan tebal,
pembukaan 2 cm., presentasi kepala, sarung tangan lendir darah (+),
air ketuban (+).
Leopold 1: TFU: 29 cm, teraba bokong, lunak bisa digoyangkan
Leopold 2 : punggung kanan,punggung kiri teraba ektermitas atas
Leopold 3: presentasi kepala
Leopold 4: sudah masuk pelvik, konvergen
21.00 K/u: tampak merintih kesakitan, tampak pasien ingin mengejan,
dinding vagina licin, serviks lunak, pembukaan lengkap, presentasi
kepala, kepala turun Hodge 3 – 4, sarung tangan lendir darah (+), air
ketuban (+), His (+) Frekuensi : 3–4 x/10 menit, Lamanya 30–35
detik. Kekuatan : kuat . DJJ : 140 x/mnt ,kesadaran compos mentis,
HIS kuat, ketuban (+), TD: 120/80 mmHg, N: 96x/mnt, R: 24x/mnt,
pasien dipimpin melahirkan

KALA 1
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS : klien mengeluh nyeri pada Nyeri Akut Agens cedera biologis:
bagian pinggang, punggung dan pada penurunan kepala
perut baguan bawah. kepanggul
P= proses persalinan
Q= seperti ditusuk-tusuk
R=dipinggang menjalar sampai
punggung
S= 7
T= rasanya hilang timbul dan
berlangsung terus menerus.
 DO :
 kesadaran:composmentis
 klien tampak meringis dan keluar
keringat
 TD = 130/80 mmHg
 N = 88 x/ menit, nadi teraba kuat ,
nadi regular
 RR = 22 x/ menit,
 His (+) Frekuensi : 3–4 x/10
menit, Lamanya 30–35 detik.
Kekuatan : kuat . DJJ : 138x/mnt
 Pasien tampak kesakitan, dinding
vagina licin, serviks tidak
terabaPembukaan lengkap,
selaput ketuban (+), presentasi
kepala, kepala turun Hodge 3-4,
sarung tangan lendir darah
(+),Vulva anus terbuka.

2
DS : - Resiko infeksi Pemeriksaan vagina
sevara berulang
DO : pasien dilakukan VT dalam tiap
1-2 jam, ketuban (+), dinding vagina
licin, serviks lunak Pembukaan 3
cm, selaput ketuban (+), presentasi
kepala, kepala turun Hodge 3, sarung
tangan lendir darah (+), air ketuban
(+).
RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
DAN KOLABORASI
1 Nyeri akut Pain Level
Pain Management
berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
iskemia jaringan
kala 1 nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
sekunder terhadap
- Mampu mengontrol nyeri. kualitas dan faktor presipitasi
sumbatan arteri
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggunakan manajemen nyeri 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berkurang 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tanda vital dalam rentang normal 5. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri.

Infection Control
Risk control 1. Pertahankan tehnik aseptik
2 Resiko infeksi
Setelah dilakukan asuhan keperawatann kepada 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
berhubungan dengan
pasien selama kala 1 diharapkan tidak terjadi 3. Tingkatkan intake nutrisi
pemeriksan vagina
infeksi dengan kriteria hasil sebagai berikut:
secara berulang - Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4. Batasi pengunjung
- Menunjukkan perilaku hidup bersih dan sehat 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah tindakan
timbulnya infeksi 6. Gunakan sarung tangan steril untuk pemeriksaan
- Jumlah leukosit dalam batas normal dalam
7. Jaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
antibiotik bila perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 09 Januari 2017 09 Januari 2017 Pukul 21.00

20.00 1. Mengobservasi keadaan umum dan vital S:

sign - ibu mengatakan nyeri tidak berkurang, malah makin
20.15 2. Melakukan pengkajian nyeri secara bertambah tiap kali kencang-kencang.
komprehensif termasuk lokasi, P= Proses persalinan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan Q= seperti ditusuk-tusuk
faktor presipitasi (PQRST) R= dipinggang menjalar sampai punggung
3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari S= 7 Aria
ketidaknyamanan T= Nyeri setiap 3 – 4 menit sekali dalam 10 menit.
4. Menggunakan teknik komunikasi O:
terapeutik  Kesadaran composmentis
20.25 5. Melakukan periksa dalam  TD = 120/80 mmHg, N : 96 x/menit
20.35 6. Memanantau DJJ dan His/ 30mnit  RR = 24 x/ menit, suara nafas vesikuler, irama
20.50 7. Mengajarkan teknik non farmakologi reguler
(relaksasi nafas dalam dan gosok punggung  N = 96 x/ menit, Nadi kuat , regular,
dan perut) His (+) Frekuensi : 3 – 4 x/10 menit, Lamanya 30–
8. Mengannjurkan klien untuk miring kiri. 40 detik. Kekuatan : kuat . DJJ : 145 x/mnt
  Klien tampak meringis , terlihat vulva membuka dan
perineum menonjol
 Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
A: Masalah belum teratasi
Belum teratasi untuk:
 Skala nyeri Aria
P : Lanjutkan Intervensi
 Anjurkan ibu melakukan tehnik non farmakologi
dengan nafas dalam
 Anjurkan klien miring kiri
 Siapkan alat partus kala II

2 09 Januari 2017 S:-

O:
22.00 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien  TD = 120/80 mmHg, RR = 23 x/ menit, suara nafas
(TD,N,S,R) vesikuler, irama reguler N = 96 x/ menit,S: 36,4⁰c
22.10 2. Mengnjurkan hanya 1 orang saja yang  dinding vagina licin, serviks lunakPembukaan 6 cm., Aria
menunggu pasien selaput ketuban (+), presentasi kepala, kepala turun
22.50 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah Hodge 3, sarung tangan lendir darah (+), air ketuban
melakukan tindakan (+). DJJ : 138
23.00 4. Memastikan memakai sarung tangan steril
 saat melakukan VT
23.10 5. Mengobservasi tanda infeksi(dolor,  dinding vagina licin, serviks lunak Pembukaan
rubor,tumor,kalor) lengkap selaput ketuban (+), presentasi kepala,
23.15 6. Menganjurkan untuk minum manis dan kepala turun Hodge 3, sarung tangan lendir darah (+),
hangat air ketuban (+).
7. Melakukan pemeriksaan dalam  Tidak ada tanda-tanda infeksi(dolor,
menggunakan sarung tangan streil rubor,tumor,kalor)
A : resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Pertahankan tehnik steril
- Pantau tanda-tanda infeksi
KALA II
Tanggal Jam Hasil observasi
10 Januari 00.00 kontraksi:
2017 His (+) Frekuensi : 3–4 x/10 menit, Lamanya 30– 35 detik.
Kekuatan : kuat . DJJ : 140/mnt
dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan lengkap,
presentasi kepala, kepala turun Hodge 3, sarung tangan lendir
darah (+), air ketuban (+),vulva anus terbuka, klien tampak ingin
mengejan
- Partus set sudah disiapkan
- Pimpin ibu mengejan
00.15  Telah lahir bayi laki-laki, hidup APGAR 7 / 9 Bayi lahir
spontan. dengan BB: 3250 gr PB : 49 cm. Lingkar kepala : 32
cm. Lingkar dada : 33 cm, LLA : 11cm, dan inj
Phytomenadion 0,5 cc. perdarahan ± 150 cc
 Ttv:
 RR : 24 x/menit
 TD: 110/70 mmHg
 N : 96 x/menit
 Klem tali pusat, potong 2 cm dari pusat
 Bersihkan bayi

Keadaan umum bayi baru lahir:

- Berat badan : 3250 gr - LLA : 11 cm Meco (+)
- Panjang badan : 49 cm - jenis kelamin : laki-laki
- Lingkar kepala : 32 cm - anus : ada
- Lingkar dada : 33 cm - kelainan kongenital : tidak ada
Tanggal Karakteristik 1 menit 5 menit
10 Januari 2017 Denyut jantung 2 2
Pernafasan 1 2
Reflek 1 2
Tonus otot 1 1
Warna kulit 2 2
Total 7 9
Kesimpulan : APGAR SCORE BAIK

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agens cedera biologis
bertambah (proses persalinan)
 Karakteristik Nyeri
 P= Proses persalinan
 Q= Rasanya seperti ditusuk-tusuk
 R= dipunggung dan perut.
 S= Skala nyeri 8
 T= terus menerus.

DO :
 kesadaran:composmentis
 mengerang kesakitan
 RR : 24 x/menit
 TD: 110/70 mmHg
 N : 96 x/menit

2 DS : - Resiko Cidera Faktor fisik proses

DO : Maternal persalinan
 kontraksi:
His (+) Frekuensi : 3–4 x/10
menit, Lamanya 40– 45 detik.
Kekuatan : kuat . DJJ :
138x/mnt
 Pasien tampak mengejan dinding
vagina licin, serviks tidak teraba
Pembukaan lengkap, selaput
ketuban (+), presentasi kepala,
 kepala turun Hodge 3, sarung
tangan lendir darah (+), air
ketuban (+),Vulva anus terbuka
 Telah lahir bayi laki-laki, hidup
APGAR 7 / 9 Bayi lahir spontan.
dengan BB: 3250 gr PB : 49 cm.
Lingkar kepala : 32 cm. Lingkar
dada : 33 cm, Klem tali pusat,
potong 2cm dari pusat
 Terdapat laserasi jalan lahir
grade 1.
 perdarahan ± 150 cc
RENCANA KEPERAWATAN
DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
DAN KOLABORASI
1 Nyeri akut Pain Management
berhubungan dengan Pain Level 1. Observasi keadaan umum dan vital sign
agen cedera biologis Setelah dilakukan tindakan 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

keperawatan selama kala 1 nyeri dapat lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

teratasi dengan kriteria hasil : presipitasi (PQRST)

- Mampu mengontrol nyeri. 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Melaporkan bahwa nyeri 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

berkurang dengan menggunakan 5. Lakukan periksa dalam

manajemen nyeri 6. Pantau DJJ dan His/ 15mnit

- Menyatakan rasa nyaman setelah 7. Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam dan

nyeri berkurang gosok punggung dan perut)

- Tanda vital dalam rentang normal 8. Anjurkan klien untuk miring kiri.
9. Kolaborasi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2 Resiko cidera maternal Risk Control Enveropmental Enchancment
berhubungan dengan Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan 1. Berikan lingkungan yang nyaman untuk pasien
factor fisik proses selama KALA II diharapkan cidera 2. Anjurkan keluarga selalu disamping pasien
persalinan dapat dikontrol dengan Kriteria Hasil : 3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Memonitor factor resiko dari 4. Berikan penerangan yang cukup
lingkungan 5. Posisikan bayi yang benar saat IMD
 Mengembangkan strategi control 6. Pantau kondisi bayi
resiko yang efektif 7. Anjurkan klien mengejan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 10 Januari 2017 10 Januaro 2017 pukul 00.10 WIB
00.10 WIB S: ibu mengatakan nyerinya sudah berkurang
1. Mengobservasi keadaan umum dan vital P= Proses persalinan
sign Q=Rasanya seperti ditusuk-tusuk
2. Melakukan pengkajian nyeri secara R=dipinggang menjalar sampai punggung
komprehensif termasuk lokasi, S=Skala nyeri dari 8 menjadi 5
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan T= Nyeri setiap waktu
faktor presipitasi (PQRST) O:
3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  Kesadaran composmentis
Aria
ketidaknyamanan  TD = 110/70 mmHg, N : 82x/menit
4. Menggunakan teknik komunikasi  RR = 22 x/ menit, suara nafas vesikuler, irama reguler
terapeutik  Klien tampak tenag , terlihat vulva membuka dan
5. Mengajarkan teknik non farmakologi perineum menonjol
(relaksasi nafas dalam)  Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
A: Masalah teratasi sebagian
 Skala nyeri berkurang dari 8 menjadi 5
P : Lanjutkan Intervensi
Anjurkan ibu melakukan tehnik non farmakologi dengan
nafas dalam
2 10 Januari 2017
00.10 WIB
1. Mengobservasi keadaan umum klien
2. Memberikan lingkungan yang nyaman
untuk pasien
3. Memberikan penerangan yang cukup
4. Menganjurkan ibu mengejan
5. Memantau kondisi bayi
6. Bayi diletakkan diatas perut ibu
S: -
O:
 KU lemah
 Kesadaran composmentis
 N = 80 x/ menit, Nadi kuat Aria
 Bayi diatas perut ibu
 Faktor risiko dapat dikurangi
 lampu penerang persalinan cukup
 Tidak ada tanda-tanda cidera maternal
 Bayi lahir dengan selamat
A: Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Lanjutkan kala III
KALA III
Tanggal Jam Hasil observasi
10 Januari 2017 00.15 WIB -Setelah bayi lahir diberikan injeksi oxytosin 1A: 10 ui
pada paha kiri ibu.
- Peregangan pada tali pusat
- Tali pusat bertambah panjang klem mulai dipindahkan 3
cm didepan perineum
- Uterus globuler dan mengeras
- Message pada bagian uterus
- Plasenta lahir manual dan utuh. Berat : 500 gr, panjang
tali pusat ± 50 cm. Jumlah pembuluh darah ada 3 ( 2
arteri dan 1 vena). Pengeluaran darah ±200 cc, dilakukan
eksplorasi: kesan bersih, kontraksi uterus keras/baik.
Terdapat perineum rupture ± drajat 1, tidak dilakukan
heacting.
- TTV:
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- Respirasi: 24 x/menit

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS : - Resiko Perdarahan Kehilangan Darah
DO : (Proses Pengeluaran
-Masih dalam proses litotomi Plasenta)
- Peregangan pada tali pusat
- Tali pusat bertambah panjang klem
mulai dipindahkan 3 cm didepan
perineum
- Uterus globuler dan mengeras
- Message pada bagian uterus
- Plasenta lahir manual dan utuh.
Berat : 500 gr, panjang tali pusat ±
50 cm. Jumlah pembuluh darah ada
3 ( 2 arteri dan 1 vena).
Pengeluaran darah ±200 cc,
dilakukan eksplorasi: kesan bersih,
kontraksi uterus keras/baik.
Terdapat perineum rupture drajat 1.
- TTV:
- TD : 110/70
mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- Respirasi: 24
x/menit
RENCANA KEPERAWATAN
DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
DAN KOLABORASI
1 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan Asuhan keperawatan Bleding Precaution
berhubungan dengan selama KALA III menit diharapkan 1. Monitor tanda-tanda perdarahan
Kehilangan Darah perdarahan dapat terkontrol dengan 2. Monitor TD dan Nadi
(Proses Pengeluaran Kriteria Hasil : 3. Monitor perdarahan dari suatu tempat
Plasenta)  Darah yang keluar kurang lebih 4. Monitor Hb dan factor pembekuan
200-300cc 5. Kolaborasi dengan dokter jika ada perdarahan hebat
 Tanda-tanda vital dalam batas
normal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM EVALUASI
IMPLEMENTASI PARAF
DX DIAGNOSA (TANGGAL/JAM)
1 10 januari 2017 10 januari 2017 pukul 00.17
00.17 WIB S: -
1. Mengobservasi keadaan umum dan O:
Memonitor TD dan Nadi  KU lemah
2. Memonitor tanda-tanda perdarahan  Kesadaran composmentis
3. Lakukan hecting dan rawat luka jalan  Darah keluar kurang lebih 150cc. Aria
lahir  Dilakukan hecting 3 pada luka robekan jalan lahir
4. Catat dan hitung perdarahan  TTV:
5. Memberikan Inj metergin 0,2 mg - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- Respirasi: 24 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
 Perdarahan < 300cc
P : Lanjutkan Intervensi
 Observasi klien di kala IV
KALA IV
Tanggal Jam Hasil observasi
10 00.25 KU: lemah kesadaran: CM
November TTV:
2017 - TD : 110/72 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36,9oC
- Respirasi: 24 x/menit
Jumlah darah yang keluar: ± 60 cc
TFU: 2 jari dibawah pusat. Observasi kontraksi
pada uterus: keras. Kandung kemih : kosong.
00.35 KU: lemah kesadaran: CM
TD: 110/ 70 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 24
x/menit, Suhu : 36,60C
Jumlah darah yang keluar: ± 40cc
TFU: 2 jari dibawah pusat. Kontraksi Uterus
keras. Kandung kemih : kosong, ruptur jalan lahir
telah dihecting
01.00 KU: sedang kesadaran: CM
TD: 109/ 72 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24
x/menit
Jumlah darah yang keluar: ± 30cc
TFU: 2 jari dibawah pusat. Kontraksi Uterus
keras. Kandung kemih : kosong.
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS : ibu mengatakan badannya terasa Kelelahan situasi proses persalinan
lelah setelah prose persalinan
.
DO :
 Ku: sedang
 kesadaran:composmentis
 TD = 110/72 mmHg
 N = 84 x/ menit, nadi teraba kuat ,
nadi regular
 RR = 24 x/ menit, suara napas
vesikuler, irama regular
 TFU 2 jari dibawah pusat
 Perdarahan ± 60 cc
RENCANA KEPERAWATAN
DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
DAN KOLABORASI
1 Kelelahan berhubungan Activity Level Energy Enchancment
dengan situasi proses Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
persalinan keperawatan selama KALA IV 2. Berikan makanan/nutrisi kepada ibu
diharapkan lelah pasien berkurang 3. Berikan cairan peroral
dengan Kriteria Hasil : 4. Anjurkan pasien tidak untuk berktifitas berat
 Kemampuan aktivitas adekuat 5. Catat aktifitas yang meningkatkan kelelahan
6. Monitor TTV
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM EVALUASI
IMPLEMENTASI PARAF
DX DIAGNOSA (TANGGAL/JAM)
1 10 November S: klien mengatakan lelah dan rasanya ingin istirahat
2017 O:
01.45 1. Memonitor TTV  KU sedang
2. Menganjurkan untuk makan dan minum  Kesadaran composmentis
3. Menganjurkan pasien untuk banyak  TD = 110/70 mmHg Aria
istirahat selama 2 jam  HR = 84x/ menit, nadi teraba kuat , nadi regular
4. Mencatat aktifitas yang meningkatkan  RR= 24x/ menit, suara napas vesikuler, irama regular
kelelahan A: Masalah teratasi sebagian
5. Libatkan keluarga/suami untuk mensupport P : Lanjutkan Intervensi
 Pindahkan pasien ke Ruang Alamanda III
(postpartum)