Curso de Posgrado

Trastornos de la Conducta
Alimentaria
Recursos y herramientas para su
adecuado manejo clínico
MÓDULO II
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
RECURSOS Y HERRAMIENTAS PARA SU ADECUADO MANEJO CLÍNICO

MODULO II

Presentación
En este módulo daremos un vistazo a la incidencia, la prevalencia, la semiología, los
criterios diagnósticos y las comorbilidades principales de los Trastornos de la Conducta
Alimentaria.

Al finalizar la lectura, esperamos que usted pueda:

Objetivos
1. Precisar la incidencia y prevalencia de esta patología en la población en general y en
subgrupos específicos en particular

2. Conceptualizar la semiología clínica y nutricional de los Trastornos de la Conducta

Alimentaria y referirlos a situaciones clínicas concretas.

3. Identificar las herramientas que necesita un profesional de la salud, para poder

realizar en forma adecuada un diagnóstico de Trastorno de la Conducta Alimentaria.

4. Conocer las principales co-morbilidades de los Trastornos de la Conducta

Alimentaria.
5. Participar activamente en las actividades de intercambio grupal, colaborando en la
reflexión, el análisis y la construcción del conocimiento.

Estimado colega participante:

En este módulo iremos construyendo junto a usted, el marco teórico que le permitirá en los
posteriores analizar en forma exhaustiva y fundamentada los casos clínicos que le
presentaremos.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 2

 Nota:
Comenzaremos definiendo como:

Recursos: a los conocimientos suficientes, que ponemos a disposición de los alumnos,

para que puedan maniobrar con las situaciones clínicas que se le presenten.

Herramientas: a las distintas técnicas a aplicar en dichas situaciones clínicas.

¿Empezamos con un toque de humor???

Decía una lápida anónima…

Aquí yace Estefanía,

flaca y aguda mujer,
que bien aguja pudo ser
pues solo un ojo tenía.

Flaca, esqueleto de alambre

en torno a sus huesos vanos
yacen también los gusanos,
pues… se murieron de hambre.

El romancero popular ilustra con agudeza e ironía sobre los trastornos alimenticios.
En forma seguida, continuaremos con su estudio.

Introducción
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) constituyen en sí mismos trastornos
psiquiátricos que algunas veces aparecen como única patología pero, como veremos más
adelante, la mayoría de las veces se presentan acompañados por otros cuadros.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 3

Estos son verdaderos trastornos de la persona, globales, que pueden encuadrarse como
psiconeuroendócrinos. Ahora bien, más allá de trastornos endócrinos como por ejemplo la
amenorrea, quizás su expresión más evidenciable es un desorden en lo que se come, en lo
que se deja de comer y en cómo se asimila aquello que se come, por lo que es razonable
entender que no sólo encontraremos síntomas psiquiátricos (que por supuesto los hay), sino
también síntomas clínicos consecuencia de la inanición, de los vómitos, del abuso de
laxantes, de diuréticos y de otras medicaciones, con la finalidad de perder peso.

Tal cual vimos en el módulo anterior muchos de los cuadros agrupados dentro de los TCA
se encuentran altamente vinculados e influidos por las pautas culturales reinantes en cada
momento, por lo cual nos detendremos en éste módulo a conocer la epidemiología de
aquéllos en el contexto actual.

Introducimos aquí dos aportes de colegas de años anteriores que, en el foro del
módulo 1 nos decían en relación con los estilos y demandas de la sociedad actual…

"Si no soy delgada no soy atractiva", este es el concepto que pega en los cerebros de
nuestros adolescentes y es difundido por todos los medios de comunicación, las niñas
quieren verse siempre más jóvenes, rechazan el desarrollo de su cuerpo, las madres quieren
parecer hermanas de sus hijas compiten por la figura y para colmo hoy también existe la
anorexia del deporte (doping de peso, sobreentrenamientos), exigencias que ponen en riesgo de
padecer patologías severas a este grupo también.

Me pregunto:

¿Se perdió la fortaleza de la familia para enfrentar estos problemas?,¿no supimos luchar contra
los anti-valores?, ¿los adolescentes carecen de modelos?

¿Qué nos pasó que no supimos intervenir a tiempo?

Saludos a mis colegas, profesores y compañeros del curso

Digon, Patricia Claudia - Lic. En Nutrición

Salta Capital, Salta, Argentina

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 4

 “Luego de la lectura del material didáctico se concluye definitivamente que estos trastornos no
son nuevos, pero lo que pienso que influye negativamente en nuestro tiempo es la globalización
y el estatus que se da a la mujer delgada como máximo de éxito. En Internet podemos observar
(si revisamos minuciosamente) páginas especiales para perder peso y cualquier cantidad de
dietas locas en revistas, que a veces están en la misma sala de espera de nuestros consultorios
y centros de salud. Aunque el comentario a continuación nos dice que la globalización no es del
toda mala...

Así que aprovechemos para también colocar nuestro granito de arena, que bastante falta que
hace.

"Cada vez es más frecuente que el diagnóstico proceda de la inquietud despertada en la familia
por los medios de comunicación, más que por la apreciación objetiva de la forma de alimentarse
una paciente. La tolerancia social al bajo peso ha aumentado, (Un ejemplo…) la amenorrea de
las anoréxicas no parece despertar mayor recelo en las madres.”

Tierno Torres, Mariana Benilde - Lic. En Nutrición

San Felipe, Yaracuy, Venezuela

Buscando respuestas…

 Esperamos llegar, a través del desarrollo que proponemos, a conocer lo necesario y

suficiente de la naturaleza clínica de estos cuadros como para lograr establecer un
diagnóstico, instancia fundamental para iniciar un tratamiento con perspectivas de
éxito.

 Discutiremos con alguna profundidad sobre las clasificaciones diagnósticas actuales

y daremos a conocer la opinión que tenemos acerca de cómo creemos nosotros que
sería mejor conceptualizar los TCA sobre la base de los fundamentos que tenemos.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 5

Epidemiología
 La Anorexia Nerviosa tiene una prevalencia en la población general de alrededor de un
0.1%. Si se toma a la población femenina de 15 a 35 años la prevalencia oscila desde un
0,3% a un 3,7% de acuerdo a si los criterios diagnósticos se establecen de un modo más
estricto o más amplio respectivamente, con un valor que ronda el 1% para la mayoría de
los autores.

Este 1% se encuentra distribuido en:

- un 0.40 % de prevalencia para la Anorexia Nerviosa Restrictiva y
- un 0.60 % de prevalencia para la Anorexia Nerviosa Compulsivo-Purgativa.

La incidencia de Anorexia Nerviosa (en datos de EE.UU.) es de 14,6 cada 100000

personas/ año en mujeres, y de 1,8 cada 100000 personas/año, en varones.

 La prevalencia de vida de la Bulimia Nerviosa en la población general es de alrededor

de un 0.3 %. Si se toma a la población femenina de 15 a 35 años la prevalencia va del 1
% al 4,2 %.

La real incidencia de la bulimia nerviosa no es conocida para la Argentina ni se

encuentran datos fehacientes en la literatura internacional

 La prevalencia de los Trastornos Alimentarios No Especificados en la población

general, sin incluir al Trastorno por Atracones, es de alrededor de 0.4 %. Si se toma a
la población femenina de 15 a 35 años la prevalencia es de alrededor del 2 %.

Para dichos TCA en general la proporción Hombre/Mujer es coincidente en todos los

reportes en alrededor de 1/10 a 1/9. El Trastorno por Atracones tiene una prevalencia en la
población general del 1% al 2.8%, siendo mayor su prevalencia en los pacientes obesos,
donde supera el 3% y asciende al 8% de los pacientes que consultan por su obesidad (como
se observa la enorme disconformidad con la imagen corporal que presentan los pacientes
con Trastorno por Atracones aumenta considerablemente las probabilidades que consulten
por obesidad, con respecto al resto de los obesos que conviven “pacíficamente” con la
misma).

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 6

 Una mirada a su práctica profesional

Según su experiencia de atención a pacientes…

 ¿A qué edad comienzan los trastornos de la conducta?.

 ¿Cuáles fueron los factores que favorecieron su aparición en ese momento de la vida del
paciente?

A nuestro criterio…

La edad de inicio de los TCA se da típicamente entre los 15 y los 17 años de edad, con un
espectro ampliado desde los 13 a los 19 años. Un comienzo anterior a los 13 años es
realmente extraño y altamente improbable antes de los 10. Asimismo un comienzo posterior
a los 20 es extraño y altamente improbable luego de los 30, salvo para el Trastorno por
Atracones, que puede comenzar tanto antes de los 20 años, como entre los 20 y los 30
años, siendo también altamente improbable que comience luego de los 30 años.

La forma de vida de la cultura occidental se encuentra asociada a una mayor incidencia de

estos cuadros ya que en las culturas orientales la prevalencia es mucho menor, salvo en
aquellas que se encuentran occidentalizadas, como por ejemplo la japonesa, en donde los
índices son prácticamente iguales a los de Occidente, o las de Hong Kong, país en el que
están creciendo de modo preocupante.

Encontramos diversos factores de riesgo que pueden precipitar la aparición de un

TCA, veamos:

Creemos que el paradigma médico general permite pensar a los TCA como a la mayoría de
los cuadros. Para enfermar de algo se tiene que tener una cierta vulnerabilidad a esa
enfermedad y que, sobre ésta vulnerabilidad biológica, se asiente un desencadenante
ambiental que determine entonces que aparezca la enfermedad.

Se conoce que las familiares de primer grado de una paciente con un TCA, tienen un riesgo
estadístico más elevado que la población general, de padecer también un cuadro
alimentario.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 7

Tenga en cuenta que:

Como se observa en otras entidades la concordancia entre hermanas es alta, y muy alta en
gemelas monocigotas.

Las conductas dietantes, que se definen como aquellas conductas alimentarias

restrictivas tendientes a la pérdida de peso (por ejemplo ayunos prolongados o reducción
de la ingesta de alimentos con alto contenido calórico), son casi una norma como factor
desencadenante y es la conducta de riesgo más importante.

Considere que:

Más del 95% de las pacientes inicia su cuadro con restricción dietética (una
“dieta”), habitualmente originada en críticas de pares y/o familiares o en imitación de
conductas dietantes, también originadas en pares y/o familiares.

Sin embargo la restricción dietética por sí sola no alcanza para dar cuenta de todo el cuadro,
aunque si quizás pueda ser considerada una situación de estrés que impacta fuertemente a
una persona vulnerable (un alto porcentaje de adolescentes mujeres lo son).

Pensemos en la siguiente escena:

Un grupo de 10 amigas de una división de un colegio secundario

deciden realizar una de las dietas de moda para adelgazar unos
kilos, 9 de ellas se aburren a la semana, no aguantan más, no la
soportan. Sin embargo una se fanatiza, se obsesiona,
prácticamente destina su vida al cumplimento estricto de la
exigencia que ella misma se impuso.

¡Atención entonces con las dietas que realizan las adolescentes!

Más todavía si son “muy cumplidoras”!! Y más aún si “bajan muy bien”!!

También el exceso de actividad física ha sido sugerido recientemente como un factor de

(7)
riesgo, pero curiosamente es más riesgoso en hombres que en mujeres .

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 8

Algunas profesiones se encuentran asociadas a una mayor incidencia
de TCA, sobre todo aquellas en las cuales la imagen corporal y el
peso son decisivamente valoradas. Nos referimos al modelaje, a la
danza, a la gimnasia artística, etc.

Una variable muy importante, sobre todo para la Bulimia

Nerviosa, es el antecedente personal de haber sufrido un abuso
sexual infantil. De hecho este es uno de los cuadros con mayor frecuencia en presentar
este antecedente, con informes que van desde el 20 al 50%(1).

En los hombres además de los mencionados, existen otros factores de riesgo, como la
obesidad y la homo y bisexualidad, estos dos últimos factores sobre todo en la Anorexia
Nerviosa. (Por favor, no consideren esto último como un prejuicio de los autores, es solo una
descripción de los datos estadísticos). Podría pensarse a los Trastornos de la Conducta
Alimentaria como enfermedades de “lo femenino”, aún en hombres, aunque esto resulte
difícil de definir.

Por otro lado, se ha observado que:

Los familiares de las pacientes con TCA tienen una mayor prevalencia de trastornos
psiquiátricos y clínicos que la población común.

 En los familiares cercanos a pacientes con Bulimia Nerviosa podemos observar una
tendencia a presentar Trastorno Relacionado con Sustancias (particularmente
Alcoholismo), Trastornos Afectivos, intentos de suicidio y dentro de los cuadros
clínicos, Obesidad y conductas dietantes

 Entre los familiares de pacientes con Anorexia Nerviosa Restrictiva encontramos alta
incidencia de Trastornos de Ansiedad, y de Trastorno Obsesivo Compulsivo de la
Personalidad, el cual es un cuadro dentro del Eje II del DSM IV-TR de características
típicamente emparentadas con la sintomatología ansiosa para algunos autores.

 Curiosamente (o no tanto), los familiares de pacientes con Anorexia Nerviosa

Compulsivo-Purgativa comparten las características de los familiares de pacientes
con Bulimia Nerviosa

Más adelante encontrará la Tabla 1, donde describiremos las características de cada

patología.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 9

Diagnóstico y semiología psicopatológica asociada
A continuación encontrará algunas definiciones que permitirán tener un marco
conceptual común más preciso. Por supuesto usted puede discrepar y hacérnoslo
saber participando en el foro.

¡Esperamos sus sugerencias!!!

 Atracón: Según el Diccionario de la Real Academia, es un exceso, incluso de

comidas. En el área de TCA por extensión se aplica a un episodio alimentario que
requiere que se cumplan las 2 siguientes condiciones:
-comer en un discreto de tiempo (por ej. 2 h.) una cantidad de comida que es
indudablemente mayor que lo que la mayoría de la gente comería en un periodo
similar de tiempo y bajo similares circunstancias
-una pérdida de control sobre lo que se está comiendo durante el episodio

Este segundo criterio es el concepto clave.

De hecho varios autores consideran que basta la sensación de pérdida de control para
definir a un atracón, más allá de cuanto se coma. Tanto es así que, algunos autores
(como el Dr. Jorge Braguinsky), denominan a los atracones episodios de descontrol
alimentario.
J. Braguinsky.-(1997) El Ateneo

 Engordar: aumento de la proporción de masa grasa, por encima de los estándares

fisiológicos.

 Aumento de peso: no necesariamente implica engordar. De hecho muchas de

nuestras pacientes, con el tratamiento logran aumentar de peso, sin engordar. En
realidad recuperan el peso que tenían por debajo del necesario para una vida sana.
Algunas veces las pacientes (sobre todo las anoréxicas restrictivas) manifiestan un
temor a aumentar de peso, sin asociarlo a un temor a engordar (temor a crecer, a ser
mujeres sexuadas, a asumir roles adultos, etc.).

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 10

  Alteración de la imagen corporal: las pacientes que sufren esta situación aprecian
su cuerpo de manera distorsionada, ya sea por una alteración de la imagen que
reciben o por una creencia acerca de la forma de su cuerpo de la que no pueden
escapar (por esta razón, para la mayoría de los autores, se trata de síntomas del
espectro obsesivo compulsivo y no síntomas psicóticos). Es común que si a una de
estas pacientes uno le pide que se dibuje a sí misma según cómo uno la ve, ella
dibuje una persona delgada al extremo, pero si uno les solicita que se dibuje a si
misma según su propia percepción se dibuja como si fuera una persona gorda. Por
otro lado, es frecuente observar lo que se denomina “insatisfacción con la imagen
corporal” que se diferencia de la “distorsión de la imagen corporal” previamente
detallada. En la insatisfacción con la imagen corporal la paciente realiza una
adecuada descripción de su imago, aunque se encuentra tan disconforme con su
cuerpo que se afecta su vida cotidiana (relaciones sociales, trabajo, relaciones de
pareja, etc.). Pueden estar ambas, aunque es frecuente observar solamente la
insatisfacción con la imagen corporal en el Trastorno por Atracones, que
explicaremos más adelante.

 Trastorno psiquiátrico: sufrimiento presente o adecuadamente previsible en el

futuro de origen en una alteración en la función cerebral y que produzca, al menos,
dificultades en el área social, laboral o en cualquier otra área que el paciente
considere relevante o, caso contrario, que el sufrimiento subjetivo presente sea lo
suficientemente importante como para que el paciente necesite realizar una consulta.

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria son trastornos psiquiátricos por lo

cual es necesario que se cumplan estos criterios para diagnosticarlos (si bien
actualmente, sobre todo para la Anorexia Nerviosa, cobra importancia el enfoque
psiconeuroendócrino).

Varias veces, ante una consulta de un familiar o allegado a una supuesta paciente,
uno se ve en la necesidad de diferenciar si hay o no presente un Trastorno de la
Conducta Alimentaria. Allí los criterios de trastorno psiquiátrico son fundamentales
para ello, cobrando especial énfasis la necesidad de presencia de sufrimiento
junto a alteración de algún área (social, laboral, etc.) cuando no es la paciente
quien consulta por sí misma.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 11

Un ejemplo de ello sería diferenciar si una conducta dietante presente en esta supuesta
paciente es parte de un Trastorno de la Conducta Alimentaria o no, no olvidemos que una
altísima proporción de mujeres tienen conductas dietantes sin presentar patología
psiquiátrica. Para ello sería conveniente indagar profundamente si dicha conducta altera o
no las distintas áreas de la paciente.

Diagnóstico y Semiología Psicopatológica Asociada

Para realizar el diagnóstico nos basaremos en la clasificación más extendida, la del DSM IV-
TR (en inglés Diagnostic Statistic Manual IV) a pesar de que, como expondremos más
adelante (y como ya estuvimos insinuando), no acordamos conceptualmente con ella en su
totalidad.

Para leer la clasificación que encontrará seguidamente le sugerimos que tome nota de
sus características y plantee dudas o dificultades para “encuadrar” dicha
clasificación entre los pacientes que ha atendido.

Es decir cuánto siente usted que “escapa” en la propuesta y cuánto le “falta” para ser
una taxonomía que lo ayude para el diagnóstico.

Recuerde que como todo objeto de estudio, debemos ponerle “cercos cognitivos”
para poder entenderlos… pero la vida… ¿es más que eso no?

 Anorexia nerviosa:

1. Rechazo (o imposibilidad) de mantener el peso dentro del 85% del esperable

2. Miedo intenso a ganar peso, o a engordar

3. Alteración de la imagen corporal, gran preocupación acerca de ésta, o negación

de los peligros que conlleva el bajo peso

4. En mujeres amenorrea

 Tipo Restrictivo: en estos casos no hay ni episodio de descontrol alimentario

(atracones), ni conductas compensatorias disfuncionales tendientes a evitar la
ganancia de peso.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 12

  Tipo Compulsivo-Purgativo: al revés. Aquí si se constatan, en forma
regular, episodios de descontrol alimentario (atracones) y/o métodos
compensatorios purgativos para evitar aumentar de peso (vómitos
autoprovocados, abuso de laxantes, abuso de diuréticos, abuso de enemas,
abuso de anorexígenos o abuso de otra medicación para descender de peso)

 Bulimia nerviosa:

1. Presencia de episodios de descontrol alimentario (atracones) recurrentes

2. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, a fin de no ganar peso

3. Los atracones y las conductas compensatorias se dan al menos 2

veces/semana, durante 3 meses

4. Autoevaluación exageradamente influida por el peso y silueta corporal

5. No se cumplen criterios para anorexia nerviosa

 A) Tipo Purgativo: los métodos compensatorios incluyen

vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, abuso de
diuréticos, abuso de enemas, abuso de anorexígenos o de otra
medicación con la finalidad de perder peso.

 B) Tipo No Purgativo: aquí no se incluyen los métodos

compensatorios mencionados en A, sino que las pacientes
recurren exclusivamente al exceso de actividad física y/o a
ayunos prolongados

 Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especificado (TANE):

Este diagnóstico está reservado para aquellos pacientes que tienen un TCA pero que
no reúnen los criterios para las formas completas de Anorexia Nerviosa o Bulimia
Nerviosa. Es importante que conozcan que se llega a diagnóstico de TANE en más del
50% de las pacientes que presentan un TCA. En esta categoría se incluye por ejemplo
el Trastorno por Atracones (o según su nombre en inglés Binge Eating Disorder, BED),
el cual se caracteriza por presentar episodios recurrentes de descontrol alimentario
(atracones), asociados a un sentimiento culposo, depresivo o de disgusto con uno
mismo una vez finalizado el episodio, sin conducta compensatoria regular. Es común
también que muchos de los pacientes con BED sean clínicamente obesos.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 13

 No hay que olvidar que para diagnosticar un trastorno de la conducta alimentaria es
necesario, sí o sí, la presencia de los siguientes dos criterios:

1) un trastorno psiquiátrico,

2) alteración de la conducta alimentaria como consecuencia de:

- preocupación excesiva de la imagen corporal y/o
- distorsión de la imagen corporal y/o temor a subir de peso (que no es lo mismo
que el temor a engordar)

Una vez presentes estos dos criterios, que llamaremos criterios mayores, uno puede
abocarse a diagnosticar el tipo de trastorno de la conducta alimentaria que padece el
paciente (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o TANE).

No olvide realizar la actividad que le sugerimos sobre la clasificación

Semiología psicopatológica asociada:

Los criterios diagnósticos son aquellos mencionados arriba, sin embargo, como siempre
sucede en psicopatología la constelación clínica es mucho más amplia y permite observar
rasgos y características que se repiten en estas pacientes.
Basándonos en estas características es que nosotros cuestionamos la clasificación
diagnostica actual, veamos:

Vamos a partir desde la conclusión y luego la justificaremos.

Creemos que la Anorexia Nerviosa Compulsivo-Purgativa, también llamado Tipo 2 o

bulimiforme está mucho más emparentada con la Bulimia Nerviosa que con el otro tipo
de Anorexia (Anorexia Restrictiva o Tipo 1).

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 14

De hecho, si observamos adecuadamente los criterios diagnósticos, lo que diferencia a la
Anorexia Nerviosa Compulsivo-Purgativa de la Bulimia Nerviosa es el peso corporal, un
criterio obviamente alejado de la psicopatología.

Asimismo las características de la personalidad, los antecedentes personales y los

antecedentes familiares de las pacientes que padecen una Anorexia Nerviosa Compulsivo-
Purgativa coinciden con las de las pacientes que sufren Bulimia Nerviosa, y ambas se
diferencian de las que padecen Anorexia Nerviosa Restrictiva.

Las pacientes con Anorexia Nerviosa Restrictiva, además de los criterios duros presentan
habitualmente bajos niveles de impulsividad general, una tendencia a la retracción social
(parecen aisladas e introspectivas), no se caracterizan por ser inestables anímicamente
sino que, por el contrario, por momentos parecen apagadas en este sentido. Son rígidas y
perfeccionistas, ya desde la infancia. No se caracterizan por ser personas que abusen de
sustancias psicoactivas. Son en general personas ansiosas, temerosas y preocupadas.
Estas características son coherentes con su
cuadro alimentario: hace falta tener mucha
conducta o dedicación (autocontrol) para poder
sostener un control tan estricto para no saciar el
hambre que padecen. No hay que confundirse,
estas pacientes no tienen abolido el hambre,
como puede ocurrir en algunos pacientes con
depresiones graves, sino que ejercen un estricto
control sobre él. Están constantemente
relacionadas con la comida, preparan platos
elaborados, dan de comer a su familia, pero ellas
no prueban bocado.
Asimismo, los cuadros psiquiátricos comórbidos responden a esta misma coherencia: es
común que en el eje I se observen Trastornos de Ansiedad Social, mientras que en el Eje II
podemos encontrar Trastornos del Cluster C (Ansioso para algunos autores) como el
Trastorno Obsesivo Compulsivo de Personalidad, o el Trastorno de Personalidad por
Evitación, sin embargo los Trastornos del Cluster B (caracterizados por la inestabilidad
afectiva), en especial el Trastorno Limite de la Personalidad, no se observa con frecuencia.
Entre los antecedentes heredo familiares de las pacientes anoréxicas restrictivas
encontramos una alta incidencia de Trastornos de Ansiedad entre los vínculos cercanos,
incluso del Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad, e índices normales de
abuso de sustancias.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 15

Las pacientes que cursan un cuadro de Anorexia Compulsivo-Purgativa se parecen mucho,
en sus características de personalidad a las pacientes que cursan alguno de los subtipos de
Bulimia Nerviosa, los cuales no se diferencian mucho entre sí, salvo por los métodos
compensatorios que eligen para no ganar peso.

Se trata de personas que inversamente a lo descripto en el grupo anterior son impulsivas

(algunas de manera grave, como en la denominada Bulimia Nerviosa Multiimpulsiva, que
presenta impulsividad en más de un área, por ejemplo promiscuidad sexual y abuso de
sustancias) e inestables desde el punto de vista anímico. Como es posible razonar, si estas
dos características conviven, es frecuente que existan conductas auto y hetero agresivas,
incluso llegando hasta intentos de suicidio. Se halla frecuentemente un trastorno afectivo
comórbido, tanto depresiones unipolares, como Trastornos Bipolares.

El trastorno Relacionado con Sustancias, sobre todo Alcoholismo, es frecuente. También lo

es el Trastorno por Estrés Post-Traumático, tal vez a partir del antecedente lamentable,
común y repetido que presentan las pacientes de este grupo: el abuso sexual y/o físico.

En el eje II encontramos Trastornos de la Personalidad que en general se incluyen en el

cluster B del DSM IV- TR (caracterizados por la inestabilidad afectiva): el Trastorno Límite o
el Trastorno Narcisista de la Personalidad (este último en menor medida). No hay
diferencias con la población general en relación a la incidencia los Trastornos de
Personalidad del Cluster C (de tipo ansiosos para varios autores), como por ejemplo el
Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad.

Entre los antecedentes psiquiátricos de los familiares de estas pacientes encontramos que
es frecuente el consumo patológico de sustancias (alcohol sobre todo), los cuadros
depresivos y Trastornos de Personalidad Límite. No es raro encontrar antecedentes de
intentos de suicidio o de suicidio consumado en los familiares de pacientes con
sintomatología bulímica.

Parte de lo descrito se resume en la tabla 1 que encontrará más adelante.

Lo mencionado nos permite pensar, conceptualmente, que la anorexia nerviosa

compulsivo-purgativa se emparenta mucho más con sus “primas” bulimias, que con su
“hermana” anorexia nerviosa restrictiva, la cual parece un cuadro independiente, que
responde a factores biológicos, contextos familiares, y psicopatología diferenciada.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 16

Comorbilidades
Al hablar de comorbilidad, nos remitimos a Feinstein quien las definió como “cualquier
entidad clínica adicional que ha existido o puede surgir durante la evolución clínica de un
paciente que padece una enfermedad principal en estudio”.

Es común (casi es la norma), que las pacientes que padecen un TCA tengan algún cuadro
comórbido, o que el TCA sea un cuadro comórbido de otra entidad de base.

Ahora sí la tabla 1 anunciada. Analícela con detalle, es decir, léala a la luz de los
conceptos presentados con anterioridad…

Tabla 1 Características clínicas de los TCA

Características Anorexia nerviosa Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa

Clínicas Restrictiva Compulsivo-purgativa

Impulsividad auto agresiva y Normal o muy levemente Aumentada. Aumentada. Muy aumentada
heteroagresiva (por Ej. auto aumentada. en la Bulimia Multiimpulsiva.
agresiones e intentos de
suicidio).

Generalmente dentro de los Aumentada. Aumentada.

Labilidad Afectiva parámetros considerados
normales (13).

El peso máximo alcanzado y Tienen un peso premórbido y Peso premórbido y peso

Peso premórbido, peso
máximo y peso mínimo
alcanzados.
el peso premórbido en
general tienen valores más
bajos que los
correspondientes al peso
mínimo acorde a edad y talla.
Es el subtipo que alcanza el
menor peso mínimo y
máximo.
alcanzan un peso máximo y
mínimo superior al otro
subtipo. En algunos casos el
peso premórbido y máximo
es superior al peso mínimo
acorde a edad y talla.
máximo alcanzado similar al
subtipo compulsivo-purgativo,
con mayor cantidad de casos
con valores superiores al
mínimo acorde a edad y talla.
Mayor frecuencia de
antecedentes de obesidad
infantil que en otros
trastornos psiquiátricos.

Peso al inicio de la Menor que en el otro subtipo. Mayor que en el otro subtipo. Siempre es mayor a los otros
enfermedad cuadros por criterio
diagnóstico.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 17


Trastorno Psiquiátricos
Comórbidos en Eje I
Trastorno Psiquiátricos
Comórbidos en Eje II
Antecedentes
Heredofamiliares
Tendencia a la recuperación
de peso
Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico
Mayor Frecuencia de
Trastornos de Ansiedad que
en el otro subtipo.
Baja incidencia de Trastorno
Relacionado con Sustancias
incluido el Alcoholismo.
Mayor Frecuencia de
Trastorno Obsesivo-
Compulsivo de Personalidad
y de Trastorno Evitativo de la
Personalidad.
Menor Frecuencia de
Trastorno Límite de la
Personalidad que en el otro
subtipo.
Alta incidencia de
sintomatología ansiosa y alta
incidencia de Trastorno
Obsesivo-Compulsivo de la
Personalidad.
Incidencia normal de
Trastorno Relacionado con
Sustancias.
Menor que en el otro subtipo.
Mayor frecuencia de
Trastornos Afectivos, como
Trastorno Depresivo Mayor y
Trastorno Bipolar que en el
otro subtipo.
Mayor frecuencia de
Trastorno Relacionado con
Sustancias, sobre todo
Alcoholismo que en el otro
subtipo.
Mayor Frecuencia de
Trastorno Límite de la
Personalidad que en el otro
subtipo.
Frecuencia Normal de
Trastorno Obsesivo-
Compulsivo de Personalidad.
Mayor incidencia de
sintomatología depresiva y
obesidad que en el otro
subtipo.
Alta incidencia de Trastorno
Relacionado con Sustancias,
sobre todo Alcoholismo.
Incidencia de Trastorno
Obsesivo-Compulsivo de la
Personalidad normal.
Mayor que en el otro subtipo.
Mayor frecuencia de
Trastorno Depresivo Mayor
que en otros Trastornos
Psiquiátricos. Mayor
frecuencia de Trastorno
Bipolar que en la Anorexia
Nerviosa Restrictiva.
Mayor frecuencia de
Trastorno Relacionado con
Sustancias, sobre todo
Alcoholismo que en la
Anorexia Restrictiva.
Mayor Frecuencia de
Trastorno Límite de la
Personalidad que en la
Anorexia Restrictiva.
Frecuencia Normal de
Trastorno Obsesivo-
Compulsivo de Personalidad
(13)
.
Alta incidencia de
sintomatología depresiva,
obesidad y Trastorno
Relacionado con Sustancias,
sobre todo Alcoholismo,
mayor que en el subtipo
restrictivo y que en otros
Trastornos Psiquiátricos.
Alta incidencia de intentos de
suicidio y de dieta para
adelgazar en un familiar.
Incidencia normal de
Trastorno Obsesivo-
Compulsivo de la
Personalidad.
18
Semiología y complicaciones clínicas:
En los TCA se afectan numerosos aparatos y sistemas, sobre todo por la pérdida de peso y
por las conductas purgativas (principalmente los vómitos autoprovocados, el abuso de
laxantes, el abuso de diuréticos y el abuso de enemas):

Un breve recorrido por cada uno de ellos para analizar cómo son afectados ayudará a
la comprensión de los efectos.

 Aparato Cardiovascular
Existe disminución de la masa muscular cardíaca con disminución del volumen minuto
cardíaco que puede producir hipotensión y bradicardia. Vasoconstricción periférica como
medida compensatoria para mantener el volumen minuto. Insuficiencia Cardíaca Congestiva
(suponer su presencia cuando aparece taquicardia en reposo en un paciente habitualmente
bradicárdico). La disminución de la masa muscular del ventrículo izquierdo en ocasiones
genera prolapso de la válvula mitral por alteración de la relación entre el tamaño de la
válvula y el volumen ventricular.
Se pueden producir alteraciones en el Electrocardiograma: prolongación del QT, alteración
del intervalo QRS, depresión del segmento ST, aplanamiento o inversión de la onda T y
onda U prominente.

 Aparato Respiratorio
Se han constatado casos de neumotórax espontáneo por pérdida de la elasticidad pleural en
pacientes con Anorexia Nerviosa. En las pacientes con sintomatología bulímica puede
producirse Neumonía por aspiración.

 Aparato Digestivo
Hay agrandamiento de las glándulas salivales con hiperamilasemia, erosión del esmalte
dentario, esofagitis, Síndrome de Mallory-Weiss, úlcera péptica, hemorragia digestiva alta,
aumento de las enzimas hepáticas, colon catártico, colitis necrotizante, hemorroides y
prolapso rectal.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 19

  Aparato renal
Hipofunción renal que puede llegar hasta una Insuficiencia Renal Prerrenal. Esta hipofunción
renal habitualmente es consecuencia de la deshidratación que la inanición y las conductas
compensatorias purgativas (vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, abuso de
diuréticos y abuso de enemas) pueden generar. La hipoperfusión renal concomitante
produce activación del sistema renina-angiostensina-aldosterona con hiperaldosteronismo
secundario, el cual puede manifestarse con edema periférico, empeorando aún más la
funcionalidad renal.

 Alteraciones hidroelectrolíticas y del metabolismo general:

Hipokalemia, aumento de bicarbonato y alcalosis metabólica secundaria a las conductas
purgativas mencionadas previamente. Hiponatremia, hipomagnesemia y secreción
inadecuada de hormona antidiurética por la excesiva ingesta de líquido sumada al bajo peso
corporal, llegando a producir intoxicación hídrica con síndrome confusional, confusión y
coma.
Hipoglucemia, hipotermia e intolerancia al frío. Hipocolesterolemia (en ocasiones
hipercolesterolemia), hipercarotinemia y deficiencia de zinc.

 Sistema Sanguíneo e Inmune

Hipoplasia Reversible de la médula ósea con anemia microcítica normocrómica
(hipocrómica cuando hay una disminución importante en la ingesta de hierro), leucopenia, la
cual puede asociarse con linfopenia o linfocitosis relativa. En ocasiones aparece anemia
megaloblástica por falta de ácido fólico.

Los niveles de inmunoglobulinas y de complemento habitualmente se encuentran intactos y,

en algunas ocasiones, aumentados, por lo cual es raro observar cuadros infecciosos, incluso
en pacientes francamente emaciadas. En caso de aparición deben ser considerados de
gravedad, siendo importante la medición de la eritrosedimentación y de la Proteína C
Reactiva, además de las pruebas específicas para el tipo de infección que se presume
padece el paciente.

 Piel, mucosas, sistema musculoesquelético y metabolismo mineral

Piel y mucosas pálidas y, habitualmente, secas; palmas y plantas hipercarotinémicas; uñas y
cabellos quebradizos, caída del cabello y, con menor frecuencia, lanugo y queilosis.

Debilidad e hipotonía muscular y, en ocasiones, atrofia muscular Tipo I y Tipo II y miopatía

proximal.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 20

Disminución marcada de la masa ósea, sobre todo si la desnutrición se acompaña de
amenorrea. Recordemos que, en las mujeres, en forma aproximada el 50 % de la masa
ósea se forma en la infancia, el 45 % en la pubertad y el 5 % restante hasta la tercera
década. Debido a la edad en la cual se desarrolla la patología las pacientes pueden
presentar osteopenia y, en los casos más severos, osteoporosis, con la posibilidad de
generar fracturas espontáneas. Por otro lado, por lo previamente mencionado, se
encuentran más susceptibles a dicha patología luego de la menopausia.

 Sistema endocrino y reproductor

Pseudohipotiroidismo con niveles bajos de T3 y T4 y niveles normales de TSH (se lo
denomina pseudohipotiroidismo porque los niveles de hormonas tiroideas son suficientes
para los requerimientos metabólicos del paciente). Hipercortisolismo (cortisol total y libre
elevados) con aumento de CRH y ACTH, relacionados con el ayuno. Elevación de la
hormona del crecimiento (GH) y disminución del IGF-1 (Factor de Crecimiento Insulinosímil
Tipo I).

Se constata también disminución de la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas (GNRH) y

consecuente disminución la LH y de la FSH, dando lugar a un hipogonadismo
hipogonadotrófico. Esto produce en la mujer bajos niveles de estradiol, con la posibilidad de
aparición de alteraciones del ciclo menstrual (irregularidades menstruales, oligomenorrea o
amenorrea) e incluso retorno al patrón hipofisiario prepuberal. En el caso de un embarazo
tienen más probabilidades de presentar un aborto por trastornos en la fase lútea,
consecuencia del patrón hormonal descrito previamente.

En el hombre bajan los niveles de testosterona pudiendo generar oligospermia, azoospermia

y disminución de la libido.

 Sistema Nervioso
La desnutrición tiende a provocar atrofia cerebral y cerebelosa, la cual puede observarse en
una RMN (profundización de los surcos cerebrales y cerebelosos con dilatación ventricular)
y se manifiesta con alteraciones en las funciones cognitivas, sobre todo atención, memoria
reciente y memoria visoespacial. Por otro lado la delgadez extrema deja expuestos a los
nervios periféricos produciendo compresiones que habitualmente se manifiestan como
parestesias, siendo más frecuentes en el territorio del nervio mediano y del nervio cubital.
Además se pueden producir polineuropatías a partir de los déficits nutricionales que
presenta el paciente.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 21

Llegamos al final de este segundo módulo de aprendizaje.
Le recomendamos releerlo vinculándolo con los contenidos desarrollados en el
primero, para ir comprendiendo en forma cabal la signosintomatología de los
pacientes con trastornos de conducta alimentaria.
Para fortalecer el intercambio y la reflexión conjunta, le presentamos la siguiente

Propuesta temática para el foro del modulo 2:

¿Les parece adecuado que se diferencien los cuadros alimentarios por su peso corporal, o
deberían tenerse más en cuenta los aspectos psiquiátricos que los caracterizan?

¿Cerramos con un toque de humor irreverente???

El pan nuestro de cada día provoca gases y malas

digestiones.
Mario Benedetti (poeta uruguayo)

Bibliografía Básica

1. American Psychiatric Association: Eating Disorders, en Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders, fourth edition, Text Revision (DSM-IV-TR), Washington DC, American
Psychiatric Association, 2000

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 22

 Bibliografía Recomendada para este Capítulo

1. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with
Eating Disorders, Third Edition, USA, American Psychiatric Association, 2006
(http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm)

2. Bellodi L, Cavallini MC, Bertelli S, Chiapparino D, Riboldi C, Smeraldi E: Morbidity risk for
Obsessive-Compulsive spectrum Disorders in first-degree relatives of patients with
Eating Disorders. Am J Psychiatry 2001; 158: 563-569.

3. Dawe S, Loxton NJ: The role of impulsivity in the development of substance use and
Eating Disorders. Neurosci Biobehav Rev 2004; 28: 343-351.

4. Lilenfeld LR, Kaye WH, Greeno CG, Merikangas KR, Plotnicov K, Pollice C, Rao R,
Strober M, Bulik CM, Nagy L: A controlled family study of Anorexia Nervosa and Bulimia
Nervosa. Psychiatric disorders in first degree relatives and effects of proband
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5. Russell GFM: Bulimia Nervosa: an ominous variant of Anorexia Nervosa. Psychological

Medicine 1979; 9: 429-448.

6. Bulik CM, Sullivan PF, Rorty M: Chilhood sexual abuse in women with bulimia. J Clin
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7. Muise AM, Stein D, Arbess G: Eating disorders in adolescent boys: a review of the
adolescent and young adult literature. Journal of Adolescent Health 2003; 33: 427-435.

8. Feinstein AR: The pretherapeutic classification of comorbidity in chronic disease. Journal

of Chronic Disease 1970; 23: 455-468.

9. Piran N, Lerner P, Garfinkel PE, et al: Personality Disorders in Anorexic Patients. Int J
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10. Pasqualini D, Bonsignore A, Milgram L y col: Guía de Tratamiento de la Anorexia

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Ricardo Gutiérrez, 1994.

11. Steiger H, Gauvin L, Israel M, Kin NM, Young SN, Roussin J: Serotonin function,
personality-trait variations, and childhood abuse women with Bulimia spectrum Eating
Disorders. J Clin Psychiatry 2004; 65(6): 830-837

12. Garner David M, Garfinkel Paul E: Handbook of Treatment for Eating Disorders, Second
Edition, New York, New York, USA, The Guilford Press, 1997.

13. Franco DL, Dorer DJ, Keel PK, Jackson S, Manzo MP, Herzog DB: How do Eating
Disorders and Alcohol Use Disorder influence each other?. Int J Eat Disord 2005; 38:
200-207.

Módulo 2 – Recursos y herramientas para su adecuado manejo clínico 23

14. Bay LB, Herscovici CR, Kovalskys I, Berner E, Orellana L, Bergesio A: Alteraciones
alimentarias en niños y adolescentes argentinos que concurren al consultorio del
pediatra. Arch Argent Pediatr 2005; 103(4): 305-316.

15. Peláez Fernández MA, Labrador Encinas FJ, Raich Escursell RM: Prevalencia de los
Trastornos de la Conducta Alimentaria: consideraciones metodológicas. Intenational
Journal of Psychology and Psychological Therapy 2005; 5 (2): 135-148.

16. Hudson JI, Hiripi E,Pope HG, Keesler RC: The prevalence and correlates of Eating
Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007; 61: 348-
358.

* J Braguinsky.- Clínica de los Trastornos de la Nutrición.- En Obesidad.- J Braguinsky

(Editor) El Ateneo, 1997

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