Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama pelayanan
kesehatan ) saya tidak dalam kondisi hamil.
Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia
menerima sangsi dalam bentuk apapun.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.
………………………………