1

Unidad I
Evolución del concepto de locura. El estatuto de la locura en Europa: siglos XVI y XVII. La locura en Europa en el siglo XVIII. El
nacimiento del asilo (Pinel). El concepto de alienación mental. Clínica sincrónica y clínica dia
crónica. Aparición del psicoanálisis y con él el segundo modo de calibración del signo psicopatológico.
(Bibliografía obligatoria: Fischer H. Conceptos Fundamentales de Psicopatología II, cap. I)
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE LOCURA
 EDAD MEDIA
En este periodo se realizan ocho cruzadas que se extienden a lo largo de casi 200 años. El objetivo era arrancar del poder de los
musulmanes los Santos Lugares. Como consecuencia de estas expediciones llegaron a Occidente influencias de la cultura Oriental y
con ella la lepra.
En el imaginario popular, las cruzadas quedaron signadas por las ideas de muerte y enfermedad. La unidad de sentido entre la
imagen y su significación presenta en la Edad Media una enorme fuerza. La locura es presentada como el quiebre que dicha unidad
sufre a causa de los efectos de un deseo siniestro, de una tentación venida de afuera, de un exterior diabólico. La lepra su castigo.
El quiebre de unidad entre imagen y sentido, constituye la locura que toma la forma de la lepra.
El continuo intercambio guerrero entre Occidente y Oriente hace que esta peste no quede localizada endémicamente en una
región, sino que se expanda produciendo epidemias. Hacia el final de la Edad Media existen numerosos leprosarios en Francia,
Alemania e Inglaterra. Su función es la confinación de los leprosos, producir su exclusión. Se trata de establecer la distancia óptima
1
 2

entre los leprosos y los otros. No es solo una cuestión de segregación, sino también de salvación, tanto para “los otros: que se
libran de su presencia como para los leprosos que pueden existir sin ser molestados.
La separación establecida es una distancia sagrada. El leproso ha sido castigado por Dios. Por lo tanto, aunque sea bajo esta forma,
el leproso es un “tocado de Dios”.
La locura está emparentada con la exclusión. El personaje en donde se argumenta la locura es el leproso, quien era excluido de lo
social. El leprosario es creado para aislarlos del resto de la sociedad.
Foucault ve en el leproso, por la exclusión, por la segregación, el argumento de la locura. El loco no existe como tal, pero si
aparece incorporado a la lepra como un tipo social. Aquel que tenía lepra, si bien padecía su enfermedad y la exclusión, por otro
lado tenía ganado el paraíso, ya que sufría en vida el castigo de sus pecados.
Los leprosarios tenían un valor simbólico. Cuando la lepra deja de ser una epidemia y los leprosarios quedan vacíos, aparece la
sífilis. Entonces el leprosario pasa a ser el lugar de confinamiento de los sujetos con enfermedades venéreas. Estos enfermos
ocupan ahora para la sociedad el lugar dejado por los leprosos. Luego, en los leprosarios, se van a confinar también a los locos, los
vagos, los borrachos. El símbolo era siempre el mismo, la exclusión.
 RENACIMIENTO
El fin de las Cruzadas determina la lenta desaparición de la lepra. Se podría arriesgar que al liberarse de tanto terror, la energía
psíquica se vuelca en nuevas reflexiones del hombre sobre su ser. Además, en el Renacimiento nace la imprenta, posibilitando que
la lectura se instale en la sociedad. Como corolario de este movimiento la locura deja de ser una posibilidad externa, se
internaliza.
Se rompe esa estricta unidad de sentido que caracterizo a la Edad Media. Ahora lo siniestro habita en el hombre y lo temido queda
representado por los innumerables fantasmas que pueblan sus sueños y fantasías. Todo hombre en tanto asediado por faltas e
insuficiencias, genera en su interior las fantasías que las suplen. Los objetos de la vida terrenal se vuelven tentadores, no porque lo
sean en sí mismo, sino porque se asemejan a los deseos que anidan en él. En su propia naturaleza subyace la locura.
Ahora el loco nos hablara de los dolores y de las miserias del hombre. Por eso nuevamente será confinado.
En esta época se embarca a los locos en naves que viajan sin destino. Foucault simboliza con “la nave de los locos” la concepción
vigente sobre la locura.
 PERIODO CLASICO

2
 3

La locura que con el Renacimiento habla libremente sobre el destino trágico del hombre, se rearticulará de modo diferente bajo el
imperio de la razón.
El pensamiento cartesiano hace de la razón el límite de la existencia de lo humano. Por lo tanto, lo irracional, en tanto sin razón,
será inhumano. La locura será inhumana.
El naciente capitalismo necesita de un nuevo orden social. La razón es concebida según las leyes del mercado. El espíritu racional
es el que aprecia las cosas en términos de rendimientos y costos. La larga lista de marginados estaría compuesta por: vagabundos,
malvivientes, ociosos, incapaces, alienados. Es decir, aquellos que no solo no tienen un lugar en el nuevo orden social, sino que, a
su vez, lo obstaculizan, no rinden beneficios sino costos. El orden de la razón confunde el “desorden social” con el “desorden de la
locura”. Lo marginal queda asociado, identificando la alienación a la pobreza y la miseria.
Los “caídos” del orden, condenados por la moral de la época, pasan a ocupar los leprosarios vacíos. Estos establecimientos se
transformaron en verdaderas ciudades dotadas de estructuras semijurídicas.
Lo que une a todos estos marginales, para que todos puedan recibir el mismo castigo, es la ociosidad, el estar apartados del
proceso de producción.
En tanto condenados moralmente, no eran sujetos pasibles de ser estudiados por el saber-medico. Descartes dirá que son un error
de la razón. La moral pasa a ser el sostén ideológico desde donde se valora al internado. Recién durante el siglo XVIII se van a ir
recortando de la totalidad de la población de estas instituciones, casas que acogerán a los alienados.
Este trabajo va preparando el terreno para que hacia fines de ese siglo y durante el XIX, el saber medico penetre en dichos lugares,
que ya toman el nombre de hospicios.
La figura del médico se hace preponderante. El nacimiento de la psiquiatría se produce porque se apuesta a la locura como
enfermedad. Y porque el loco ya no “navega errante”, sino que, encerrado, se convierte en material de estudio del saber médico.
La locura ancla en el hospicio.
 EL SABER PSIQUIATRICO
Bercherie divide la historia de la psiquiatría en dos periodos:
1. De la clínica sincrónica: primera mitad del siglo pasado
2. De la clínica diacrítica: segunda mitad del siglo pasado hasta más o menos 1930

3
 4

Entre ambas se produce un hecho fundamental que posibilita el pasaje: el descubrimiento de la Parálisis General Progresiva, que
tiene su causa en la esquiroqueta de la sífilis.
Clínica Sincrónica
La locura es tomada como un género homogéneo que en su interior contiene especies, es decir, síndromes sincrónicos reunidos
alrededor de la manifestación más central de la enfermedad.
Dentro de este periodo, algunos exponentes más destacados son: Pinel y Esquirol.
Pinel considera a la alienación mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades orgánicas, una perturbación de las
funciones intelectuales. Las ubica en la clase de las neurosis, es decir, de las afecciones del sistema nervioso sin inflamación ni
lesión de estructuras.
En cuanto a la terapéutica, critica a los empíricos y al activismo terapéutico. Plantea la importancia de la institución curativa. La
necesidad de aislamiento para que el alienado no esté en contacto con las percepciones que lo enfermaron. La importancia de una
disciplina severa y parental, donde la ley es el medico. Por medio de castigos, recompensas y consuelos, el objetivo es subyugar y
domar al alienado. Para esto, se lo pone en estrecha dependencia del hombre que, por sus cualidades físicas y morales, sea el
adecuado para ejercer sobre el un poder irresistible y para cambiar el circulo vicioso de sus ideas.
Pinel no duda en mostrar al enfermo una adecuada demostración de fuerza para lograr su objetivo. Pero debe ser tratado con
dulzura y comprensión, evitando la violencia y los métodos degradantes. En torno a esto, la historia hizo famosa su orden de liberar
de las cadenas a los alienados.
Esquirol continúa las investigaciones de Pinel. Crea una interesante nosografía, donde consigue separar algunas de las afecciones
como la idiotez de la locura.
Entre estos dos periodos, el descubrimiento del agente causal y de la lesión orgánica que producen, en su faz terminal, ese estado
demencial de la sífilis, la PGP, se constituye el paradigma esperado que le permite a la Psiquiatría sacar clara patente de rama de
la medicina.
Una afección psiquiátrica es consecuencia de una lesión orgánica producto de un agente causal específico.
Clínica Diacrónica
En base a lo anterior, se inaugura el segundo periodo en el cual se toma en cuenta el pasado, presente y futuro de la enfermedad y
se atiende al estudio de su etiología.

4
 5

La locura no se piensa solo como un género con distintas subespecies, sino que el acento esta puesto en el aislamiento,
descripción, clasificación y etiología de las distintas patologías.
La sexta edición del “Tratado de Psiquiatría” de Kraeplin de 1899, es la base de toda la actual psiquiatría. Esta psiquiatría clásica
privilegia el síntoma para llegar al diagnóstico. El delirio se escucha para poder clasificarlo. El decir sinsentido del loco, no tiene
valor para el médico. Más bien, las particularidades que hacen a especificidad de cada paciente, son un obstáculo que impide o
dificultan un claro diagnóstico. En este sentido se ha dicho que la psiquiatría ha “mirado” a la locura, pero sin escucharla. Este
privilegio de la mirada, “cosifico” al loco, transformándolo en algo ubicable en una clasificación.

 1880 – 1890
Debido al fuerte prestigio alcanzado por la psiquiatría y por el médico psiquiatra, se produjo una detención de las investigaciones.
En las instituciones para alienados se cristalizo el psiquiatra como el representante de la de la razón frente a la sinrazón del loco,
lo que prolongo su aislamiento. Es por ello que las novedades en la historia de la enfermedad mental surgirán por fuera del asilo.
Durante esta década se dan una serie de rasgos en la medicina psicológica que hacen que el acento se vaya desplazando del ojo al
oído como órgano de conocimiento. Es decir, se empieza a privilegiar la escucha. Estos rasgos son:
1. Interés creciente por la neurosis, por los trabajos de Charcot y por el caso Anna O. de Breuer
2. Utilización de la hipnosis como método de investigación
3. Se descubre la acción patógena que ejercen los recuerdos inconscientes
4. La hipnosis, la sugestión y la catarsis ejercen acción terapéutica.
 1890
En esta década se ubican los trabajos de Freud, que van a dar nacimiento al psicoanálisis. La importancia de este periodo reside en
la confirmación del valor de la escucha como herramienta del terapeuta. Y como contracara de la misma, el valor de la palabra del
enfermo para su comprensión y cura.

5
 6

Unidad II
Psicosis. Definición y conceptos generales. Etiopatogenia y cuadro clínico. Clasificación de los grandes grupos de psicosis: formas
clínicas según el Departamento de Psicología Clínica (esquizofrenias, distimias, delirantes y confusionales). El Yo psicótico.
(Bibliografía obligatoria: Fischer H., Conceptos Fundamentales de Psicopatología II, cap. II.)
GENERALIDADES DE LAS PSICOSIS
El termino psicosis, en su uso estrictamente psiquiátrico, data del siglo pasado (XIX). El primero en usarlo fue Ernst von
Feuchtersleben; utilizo los términos psicosis o psicopatía para designar a la enfermedad mental. El objetivo era diferenciar a este
grupo de patologías tanto de las enfermedades del cerebro como de aquellas llamadas enfermedades del alma.
Hacia fines de siglo se acentúa la división significativa entre las:
 Neurosis: enfermedades funcionales, sin lesión
 Psicosis: enfermedades con sintomatología esencialmente psiquiátrica
Estos dos conceptos tuvieron destinos paradójicos. Las neurosis definían a las enfermedades de los nervios, ya fuera que estas, se
expresaran en un órgano, o que se manifestaran por la existencia de signos neurológicos sin lesión orgánica. Las psicosis
representaban las afecciones con sintomatología eminentemente psíquica y pertenecía a la esfera del alienista.
Destino paradójico porque:
 Las enfermedades funcionales de los nervios terminaran siendo las patologías psicogenéticas por excelencia
 Las enfermedades con sintomatología eminentemente psíquica serán objeto de una controversia en cuanto a su etiología.
6
 7

 Criterios que permiten pensar en psicosis

Se parte del hombre como una totalidad, una personalidad. Y se le atribuye a la psicosis la capacidad de desorgarnizarla.
1. Falta de Conciencia de Enfermedad
El psicótico no toma su patología como una enfermedad. El basamento de las ideas delirantes es un error patológico del juicio, que
es inmodificable y tiene fuerza de convicción. Es por eso que se dice que sus síntomas son egosintónicos, es decir, no están en
conflicto con el yo.
2. Perdida del Contacto de la Realidad
Una retracción, una ruptura de las amarras con su mundo circundante, con sus seres cercanos. En consecuencia, aparece una
potenciación megalómana. Esto hizo que la psiquiatría hablase de la creación de un mundo autístico en el psicótico.
3. Alteraciones Mas o Menos Profundas e Irreversibles del Yo
El yo pensado como personalidad, como esfera de actividades individuales, afectivas y volitivas esta evidentemente perturbado.
Por eso se habla de una desintegración de la personalidad. En la esquizofrenia este proceso, también llamado disociación, muestra
que cada brote produce un defecto, una mengua de las funciones psíquicas. De ahí que se las plantee como irreversibles.
4. Carácter Incomprensible de los Síntomas
En tanto expresión de un nuevo lazo con la realidad, y en tanto esta reconexión se realiza representando las exigencias de ella
(Freud), los síntomas resultantes son opacos a la comprensión ajena. Por ejemplo, los delirios y las alucinaciones.
5. Perturbación de la Capacidad de Comunicación
Directamente ligada al punto anterior, la comunicación se ve alterada. Su idioma es otro, producto de los neologismos. El lenguaje
se vuelve disgregado porque la lógica del principio de realidad y el proceso secundario no son los que gobiernan. Al no haber
coherencia de pensamiento, no hay coherencia en el lenguaje.
6. Incapacidad Social
Al psicótico se le hace muy difícil la convivencia familiar, social o laboral. La imposibilidad de someterse a las exigencias que la
vida social plantea nos muestra que el psicótico se ha replegado de la realidad. Esta retracción no implica una abundante vida de
fantasía, sino la construcción de una realidad nueva.
La nueva realidad delirante implica muchas veces la internación del paciente. El tema de internación es conflictivo porque se basa
en concepciones médico-psiquiátricas. A veces aparece como necesaria “para su protección y la de terceros”.
7
 8

7. Etiología
Las causas que determinan la aparición de una psicosis son variadas y pueden ser:
 Lesionales: como las lesiones cerebrales crónicas
 Funcionales orgánicas: como los trastornos tóxicos o los febriles
 Psicogenéticas: el estudio de la constitución psíquica permite darles el estatuto que les corresponden
 Sociogenéticas: relacionadas con los efectos sobre el hombre de los procesos de adaptación
Esta clasificación nos muestra que quedan comprendidos bajo el término de psicosis una serie grande y heteromorfa de procesos.
Para aquellas que es indudable su origen psicógeno, la psiquiatría acuñó el término de psicosis endógenas, es decir, psicosis de
origen interno en las cuales su etiología orgánica era difícil de demostrar. Incluyen por ejemplo, esquizofrenias, psicosis delirantes
y enfermedades maniaco-depresivas.
Este grupo es el que interesa al psicoanálisis en tanto puede ser pensado como:
 una forma particular y grave de constitución del sujeto (Freud)
 patología de la posición esquizo-paranoide para Klein
 forclusión del nombre del padre para Lacan.
 Formas de inicio de las psicosis
Según Jaspers las formas de inicio de una psicosis pueden ser de la manera de:
1) Proceso: la evolución es insidiosa. Aparece como algo inmotivado y de apariencia benigna pero es sumamente grave. El ejemplo
más claro es la forma simple de esquizofrenia.
2) Desarrollo: es la progresiva instauración de la patología, que va invadiendo al sujeto visible y paulatinamente. El ejemplo es la
melancolía.
Para la Psiquiatría las formas de comienzo pueden ser:
1) Progresiva: aparecen pródromos que anuncian progresivamente la aparición de la enfermedad como ser inhibiciones,
incapacidad laboral y falta de afecto.

8
 9

2) Aguda: irrupción brusca y violenta de la enfermedad. Los síntomas son de gran intensidad. Son los accesos agudos, que van
aumentando en intensidad y pueden manifestarse mediante:
a) Crisis: episodios de breve duración y síntomas polimorfos. Son de descarga generalizada y no producen déficit. Ejemplo: crisis
de angustia, crisis histérica, crisis epiléptica, crisis maniaco-depresiva.
b) Brotes: son de descarga generalizada, intensos, violentos, súbitos y si producen déficit.
 Cursos de la enfermedad
Se pueden pensar 6 posibles variables en torno a cómo se va desarrollando la psicosis durante el periodo de estado:
1) Remite a la salud por intervalo como la manía y la melancolía
2) Puede haber una tendencia a la cronificación con un déficit progresivo, como en la esquizofrenia paranoide;
3) Tendencia a la cronificación sin déficit: la patología se cristaliza sin que se observen deterioros, como en la parafrenia;
4) Remitencia permanente a la salud, visible en las psicosis tóxicas y en algunas de las confusionales;
5) Intensificación de los síntomas: formas graves que llevan a una evolución demencial;
6) Atenuación de los síntomas: formas leves que dejan como residuo la formación de microdelirios o inhibiciones.
 Fases del proceso psicótico
Clásicamente, se describen 2 procesos en el curso de una patología psicótica:
1) Desestrucurante: es el proceso que lleva a la irrupción de la psicosis y a la ruptura con la realidad. Es la fase esencialmente
patológica de la psicosis. Se corresponde con la vivencia psicótica primaria de Jaspers. Por ejemplo, síntomas deficitarios de la
esquizofrenia, negativismo, indiferencia afectiva, disgregación y vivencia de fin de mundo.
2) Restitutiva: también llamada productiva. Es el proceso mediante el cual el psicótico inicia el camino de reconstrucción del
mundo que se ha derrumbado y al cual intentara reconectarse. Por eso se incluye aquí el delirio y el proceso autista. Son, como
decía Freud, un intento de curación.
 Formas terminales
Lo dicho en el curso de las enfermedades psicóticas anticipa las posibles formas de finalización:
1) Estado Crónico: la enfermedad se mantiene sin modificaciones notorias

9
 10

2) Deterioro Demencial: son las demencias vesánicas, que es como se denominaban antiguamente a las demencias a las que
arribaban los psicóticos de larga data.
3) Remitencia a la Salud: es en el grupo de las psicosis de etiología orgánica donde se ve este tipo de resolución
 Formas clinicas
1) Psicosis Esquizofrénica

Simple
En sus Hebefrénica
formas Catatónica
Paranoide
En 1912, Bleuler introduce el nombre de esquizofrenia para este grupo de psicosis. Alude así, al proceso de disolución de las
funciones psíquicas y además las diferencia de las demencias. Kraepelin, las había denominado demencia praecox.
2) Psicosis Distimicas
a) Enfermedades
Ya
manicaco-depresivas
sea
b) Cuadros aislados de
como
manía y melancolía
3) Psicosis Delirante
Buffé
delirante
Agudas
En sus Locura
formas Histérica
Paranoia
Crónicas
Parafrenia
4) Psicosis Confusionales
Estuporosa
En sus
Alucinatoria
formas
Onírica

10
 11

A diferencia de las anteriores, estas psicosis son mayoritariamente de etiología orgánica, a excepción de una forma especial que es
la producida por fuertes traumatismos psíquicos que son las situaciones límites.

Unidad III
Concepto de defensa punto de vista metapsicológico. El proceso defensivo en la neurosis y en la psicosis. Diferencias entre
represión y rechazo.
(Bibliografía obligatoria: Freud S. Las neuropsicosis de defensa, 1894, punto tres. Nuevas aportaciones a las neuropsicosis de
defensa, 1896, punto “C”. Fischer H. Conceptos Fundamentales de Psicopatología II, (cap. III y IV)
“Las neuropsicosis de defensa” (1894) PUNTO III
Caso de “confusión alucinatoria”  Delirio de ensueño u onirismo. Para la psiquiatría de la época se la clasificaba como una
“AMENTIA DE MEINERT”, opinión que FREUD compartía.
Se trata de una muchacha, que a partir de un acontecimiento, vive una realidad placentera, de ensueño. Afirma con plena
convicción que su prometido está con ella, que la viene a ver a menudo, que la ama, etc., pese a lo que le dicen todos los que la
rodean, que intentan hacerle ver todo lo contrario.
Es un caso de sintomatología delirante y alucinatoria (no hay conciencia de enfermedad, no hay juicio de realidad, convicción,
etc.), y FREUD cree que es de causa psíquica, en cuya base debe estar operando una defensa patológica, pero a diferencia de la
que opera en fobias, obsesiones y conversiones, ésta es mucho más enérgica y eficaz. ¿De qué se defendió la joven?  De las
sucesivas desilusiones padecidas con el pretendiente.
La situación que ocasiona este estado es que en el súmmum de su ilusión y expectativa (fiesta familiar) él no aparece. Esto la hace
caer en un estado de locura alucinatoria. Se ha producido una acentuación de la representación dichosa (él me ama) y el ‘Yo’
permanece ahora sin tomar noticia de lo intolerable.
La defensa patológica es muy enérgica y eficaz, ya que ha “expulsado” a la representación frustrante, y como resultado de ello,
el sujeto pierde contacto con la realidad, cae en una locura alucinatoria que crea una nueva realidad gozosa para el ‘Yo’. Esta
11
 12

defensa patológica actúa expulsando fuera del ‘aparato psíquico’ al mismo tiempo a la representación intolerable y su afecto
correspondiente.
En fobias, obsesiones e histeria, la representación sigue estando en algún lugar del ‘aparato psíquico’, y además, su afecto se
desplaza hacia otra representación sustitutiva que ahora operará como contrainvestidura.
En la locura alucinatoria es como si la representación no hubiera tenido ‘inscripción psíquica’, queda totalmente fuera del aparato,
como si la situación penosa nunca se hubiera vivido. Se ha perdido un pedazo de realidad. Aquí no es posible que ningún afecto se
desplace hacia una representación sustitutiva que opere como contrainvestidura.
Esta manera particular de conceptualizar, pensar y nombrar el modo de procesamiento psicótico ha pasado a ser llamado
“repudio” o “rechazo”.
FREUD supuso que el porqué de que en algunos casos opera una defensa patológica y en otros casos directamente la represión y el
afecto son repudiados o rechazados, tal vez fuera hereditario.
Nosotros podríamos pensar que quizás esta mujer no estaba preparada para afrontar una situación de “pérdida” porque no
fue inscripto, interpretado, todo lo relacionado con la castración, con la “falta”. No tenía con qué integrar o procesar lo
sucedido.
“Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa” (1896)
“Análisis de un caso de paranoia crónica”
Primero la llama ‘paranoia crónica’ y luego aclara que debería haberla clasificado como una “esquizofrenia paranoide” y no como
“paranoia”, debido a la presencia de ‘alucinaciones’.
Trata a esta mujer con el mismo método con el que trataba a otras ‘neuropsicosis de defensa’, instándola a recordar con la presión
de su mano sobre la frente. Si se trata de una ‘esquizofrenia paranoide’ se pone en duda que este método sea eficaz
terapéuticamente hablando, ya que el procesamiento aquí es diferente (el método tuvo un éxito parcial momentáneo, pero luego
la paciente volvió a recaer). Para lo que le sirve su aplicación es para realizar una hipótesis en tanto la etiología de la enfermedad
psíquica.
La novedad que introduce en este artículo es que las modalidades defensivas diferenciales de las neuropsicosis, incluso la
posibilidad de operar o no defensas patológicas o normales, dependen de una ‘predisposición histórica’ (ya no simplemente
hereditaria).

12
 13

Quién en su vida adulta tramite diversas situaciones con defensas patológicas, ha padecido en su infancia un trauma sexual.
Hay una disposición histórica para que se ponga en marcha una defensa patológica (luego dirá que también pueden ser producto
de fantasías).
El trauma sexual infantil es el momento inicial de la construcción de una enfermedad psíquica, ya que cobra eficacia ‘a
posteriori’. Si estas experiencias sexuales infantiles traumáticas son ‘reprimidas’, la sintomatología será de un tipo
determinado, y si son ‘proyectadas’, la sintomatología tendrá características diferentes.
En el caso en cuestión, el de la señora “P”, se trataba de una mujer de 32 años, casada a los 29, con su primer hijo nacido hacía
dos años. A los seis meses del nacimiento del hijo, aparecieron los primeros signos de la enfermedad. Empezó a mostrarse
reservada, desconfiada, rehuyendo el trato con sus parientes (especialmente con sus cuñadas). Se lamentaba por sus
desconsiderados y descorteses vecinos. Estas quejas hacia los demás se empiezan paulatinamente a intensificar, y se vuelven
menos precisas.
“Se tenía contra ella algo que no podía averiguar”, pero de lo que sí tenía la certeza era de que todos la irritaban y eran
desconsiderados con ella. “Me observan, saben mis pensamientos, saben lo que pasa en mi casa, me espían mientras me
desvisto....” (he aquí la persecución paranoica). Como consecuencia de esto, toma una serie de medidas preventivas para que no
la vean (a diferencia del neurótico obsesivo que lo hace por las dudas, ella tiene la certeza de que la ven).
Empieza a estar cada vez más deprimida (típico de la paranoia) y deja de alimentarse. Los médicos le recomiendan una cura de
agua, y luego de asistir a realizar dicha cura, le aparecen nuevos síntomas, que se agregan a los que ya tenía. Se trata de:
Alucinaciones táctiles: sensaciones de un peso en el regazo, asociadas a atribuciones de pensamientos indecorosos a quienes la
acompañaban (siempre relacionados con ella);
Alucinaciones visuales: desnudos femeninos, ver el regazo de una mujer adulta, ver genitales masculinos y ;
Alucinaciones auditivas: voces desconocidas que comentan todos sus actos, la amenazan y reprochan.
Todo esto le genera sufrimiento psíquico y la lleva a encerrarse.
Hay hasta aquí dos grupos sintomáticos:
1. Anterior a la alucinación: SÍNTOMAS DE LA DEFENSA PRIMARIA (La proyección). Se refiere a las ideas de desconfianza y
persecución, la convicción de que la irritan y la desvalorizan.
2. Alucinaciones: SÍNTOMAS DEL RETORNO DE LO PROYECTADO, DE LO PRIMARIAMENTE DEFENDIDO (esto retorna como una
percepción).
13
 14

Los síntomas de la defensa secundaria (como ocurre en la neurosis obsesiva) no aparecen en ninguna de las formaciones de la
psicosis. Para FREUD, en la ‘paranoia’ hay un tercer grupo sintomático, que en este caso aún no se había manifestado. Se trata de
una paulatina modificación del ‘Yo’, con el fin de adaptarse, de armonizar con la nueva realidad que han creado los síntomas
alucinatorios. Se trata de un “delirio interpretativo del ‘Yo’” y es el punto final del desarrollo sintomático.
Lo que resulta peculiar aquí, es que lo “reprimido” por medio de una proyección, lo proyectado, retorna bajo la forma de
alucinaciones, mientras que en las otras neuropsicosis, lo ‘reprimido’ retorna por medio de enlaces asociativos representacionales.
Lo que se desestimó hacia fuera, luego retorna como un dato de la percepción (alucinación). Dada la modalidad peculiar de la
defensa primaria (la proyección), hay también una peculiaridad en la modalidad del retorno (alucinación).
Como generalidad de las neuropsicosis, podemos decir que todas ellas ponen en marcha defensas patológicas, debido a que en la
primera infancia de los sujetos que las padecen, en el período de la “inmoralidad infantil” (para nosotros, “amoralidad infantil”,
ya que sucede antes de la pubertad), han sucedido situaciones sexuales traumáticas. Se trata de experiencias que no adquirieron
una significación plenamente sexual para el niño, que no terminaron de ser interpretadas como tales, debido a que el sujeto en
este período no dispone aún del bagaje representacional ni fisiológico para ubicar esas experiencias, y por lo tanto, lo vivido no
logra encajar en un contexto plenamente significativo (en general, son experiencias sufridas con adultos). Ej. ¿es placer? ; ¿es
lindo? ; ¿es malo? ; ¿por qué me toca? Es ambiguamente placentero y peligroso; a la vez que produce rechazo, hay un oscuro deseo
por ello. Los que pondrán en marcha defensas patológicas en la adultez, han sido objeto (pasivo) de seducción por parte de un
adulto.
FREUD ubica dentro de esta categoría de experiencias a los actos efectivamente realizados (Ej. violación), como así también a las
proposiciones ambiguas por parte del adulto (Ej. chiste de doble sentido, guiño de ojos, malas palabras, exposición de un
voyerista, toqueteo, visión de la escena sexual de los padres, etc.).
Tiempos del Síntoma:
1) 1° Tiempo: (dentro del período de la inmoralidad infantil): En la infancia del futuro neuropsicótico han acontecido sucesos en
donde éste ha sufrido pasivamente el avance sexual de un adulto (que como vimos, puede ser de muy diversos tipos). Esto
representa la primera fase del trauma. Dentro de los neuropsicóticos, quienes desarrollen síntomas obsesivos o paranoicos, han
protagonizado, luego de estas experiencias y siempre dentro del mismo periodo de inmoralidad infantil, escenas de actividad
sexual ejercidas generalmente sobre otro niño. Como se padeció pasivamente, sin posibilidad de metabolizar o significar lo
sucedido, se repite activamente, pero sin una clara intención de ejercer sexualidad, ya que en realidad no entienden muy bien qué
están haciendo, y sólo perciben oscuramente placer y peligro al mismo tiempo. Se hace activo lo pasivo, pero irreflexivamente.

14
 15

2) 2° Tiempo: El paciente llega al período de su madurez sexual, a partir del cual ahora puede significar, donde ya es posible la
reacción sexual propiamente dicha. Aquí, alguna situación actual entra en sintonía o resonancia (a veces sólo por detalles) con
aquellas situaciones vividas en la infancia (con las activas y ellas con las pasivas) por vías desconocidas por el ‘Yo’, y es recién
ahora donde estas escenas se resignifican, se invisten sexualmente. Aquellas escenas que en el momento en que acontecieron no
pudieron ser integradas dentro de un contexto significativo, son evocadas en un nuevo contexto, y ahora se las puede resignificar,
es decir, darles una significación sexual. Es en este momento, por la reactivación del recuerdo y la resignificación del mismo, que
no queda más remedio que llevar adelante una defensa patológica, porque el ‘Yo’ puede llevar a cabo defensas normales (no
separar, integrar, distribuir la carga equilibradamente) frente a sucesos de la realidad actual, pero frente a algo que se despierta
desde el pasado de un modo no conciente, imprevisto, sólo queda llevar a cabo una defensa patológica. El ‘Yo’ se angustia por algo
traumático que no esperaba, algo del pasado no integrado. Aquí, que es el momento en que se comienza a desarrollar una defensa
patológica, aparece una división entre el obsesivo y el paranoico.
3) Primer defensa patológica: Tanto en los síntomas de la ’paranoia’ como en los de la ‘neurosis obsesiva’, la combinación de
escenas pasivas y activas y su recuerdo y resignificación (significación sexual de lo que se padeció y de lo que se hizo) dan lugar a
la culpa y el reproche, ya que ahora se puede evaluar lo que está bien y lo que está mal. La escena resignificada, junto con el
reproche, serán objeto de una defensa patológica, que será diferente en el caso del paranoico que en el del obsesivo.
 Neurosis obsesiva: Se reprime tanto el recuerdo como los reproches que ahora han aparecido. Esto hace surgir los
escrúpulos, la vergüenza y la desconfianza de sí mismo. En la histeria no hay reproche porque no hubo escena activa, y entonces
sólo se reprime el recuerdo de la escena pasiva.
 Paranoia: Reprime, pero de una manera peculiar. Proyecta fuera del ‘aparato psíquico’ tanto al recuerdo como al
reproche. Lo desatribuye de sí (“esto no es mío”). Entonces aparece la desconfianza en los demás.
4) Período de salud aparente: Luego de estas defensas primarias, se entra en un período de ‘salud aparente’, el período de la
‘defensa lograda’, ya que el ‘Yo’ logró deshacerse de los contenidos penosos que le habían suscitado culpa y reproches (ya sea
reprimiendo o proyectando). En este período están presentes los síntomas de la defensa primaria.
 En Neurosis Obsesiva: Se ponen en marcha los síntomas de la defensa primaria (los escrúpulos, la vergüenza y la desconfianza
de sí mismo), que implican una negación exacta de aquello que fue reprimido. Años más tarde los llamará “ formación reactiva”,
con la que se sustituye lo reprimido, y no es transaccional, ya que no se compagina deseo y defensa, sino que es pura defensa.
Funciona como una contracarga, como una contrainvestidura, que sirve para apuntalar la represión. Mientras más escrupuloso soy,
más reprimo los recuerdos de mi actividad inmoral, siento más vergüenza y desconozco completamente lo reprochable que soy. No

15
 16

son un síntoma porque son egosintónicos con el ‘Yo’, son como una coraza caracterial general (se siente vergüenza porque se es
moral).
 En Paranoia: Se produjo una desatribución, una proyección. Se da lugar entonces a una desconfianza hacia los demás. Este es el
síntoma primario de la paranoia. En el mismo momento en que en la ’neurosis obsesiva’ logran traducir parcialmente (resignificar)
reprimiendo, en la psicosis paranoica se produce una negativa a significar, una desatribución fuera del ámbito psíquico. En las
neurosis, lo vivido alcanza algún tipo de marca representacional y algún juego de investidura. En la psicosis paranoica, lo vivido,
que debiera haber sido representado, no alcanza estatuto representacional, no entra en el circuito psíquico. Está presente como
vivencia, pero no como representación.
5) Período de la enfermedad propiamente dicha: Aparece cuando la defensa, hasta ese momento lograda, fracasa, y entonces
empieza a retornar aquello contra lo que se defendió.
 Neurosis Obsesiva (Retorno de lo Reprimido): Puede retornar tanto el recuerdo como el reproche, de manera deformada. El ‘Yo’
se siente culpable y no sabe por qué, le parece estúpido (ideas obsesivas). Se reprocha cosas absurdas, teme cometer
determinados actos, se angustia. Todo esto ocurre de un modo egodistónico. Ej. En el caso de Emma, le tiene fobia a las tiendas
(pero en realidad es una deformación del pasado y de la tienda del pastelero). Son retornos deformados, sustituciones
transaccionales.
 Paranoia (Retorno de lo proyectado): La peculiaridad de la paranoia, es que los reproches “reprimidos” (en realidad está mal
dicho, ya que fueron proyectados) retornan bajo la forma de pensamientos puestos en voz alta, como alucinaciones auditivas (Ej.
“Adónde va esta señorita” “Ahí va la mosquita muerta, que lindo le queda ese vestidito”). Hay un contenido de observación,
vigilancia y crítica. El reproche es interno (como en la obsesión) pero retorna desde afuera como ‘dato perceptivo’. Lo que
previamente fue proyectado y desatribuído de sí, ahora es percibido como si proviniese desde afuera. Por esto se dice que hay un
hueco en el entramado de las representaciones, que hubo una negativa a representar.
Neurosis obsesiva. Síntomas de la defensa secundaria: Se instrumenta una defensa frente a los síntomas del retorno (ideas
obsesivas, culpa). Son las rumias, ceremoniales, medidas preventivas, etc.
Paranoia: No se instrumentan síntomas de defensa secundaria, ya que esta defensa se podría contraponer sólo a contenidos
representacionales psíquicos, y aquí aparece un dato como proveniente de la percepción actual. La única posibilidad que le queda
entonces al ‘Yo’ es tratar de adaptarse a esta nueva realidad. Esto no es una ‘defensa’, sino una progresiva modificación del ‘Yo’
en sus intentos de interpretar los datos perceptivos, la nueva realidad sobrevenida; con lo cual se irá estructurando el ‘ delirio’,
que será egosintónico con este ‘Yo’ deformado. Por lo tanto, no existen síntomas de defensa secundaria en la paranoia, sino

16
 17

sólo una modificación paulatina del ‘Yo’ para adaptarse a una nueva ‘realidad’. El delirio opera como un intento de
significación, de restituir y reconstruir una nueva realidad. En el caso de esta mujer, el nacimiento de su hijo coincide con los
primeros síntomas de defensa, y se presume entonces que esto le ha resonado con escenas infantiles de carácter sexual (que
sucedieron con su hermano).
En la psicosis, hay fallas de elementos simbólicos organizadores de la realidad. Si en lugar de reprimir se produce una
proyección, es por el déficit de elementos interpretadores de lo vivido, y aquí entra en juego el adulto que se hizo cargo del
niño. Éste no ha brindado los elementos necesarios para que se pueda llevar a cabo una interpretación de lo vivido, y ésta se
tiene que construir ‘a posteriori’.
En ambos artículos (1894-96), se habla de operaciones primarias de repudio (o rechazo, ya que FREUD lo nombra de estas dos
maneras) y de no-inscripción de experiencias cruciales significativas, que son organizadoras de la realidad. No es una traducción
imperfecta de lo vivido, sino una falla en el mecanismo de traducción. Estas experiencias son de naturaleza brutal,
obstaculizante, mudas, contradictorias, ambivalentes, e impiden la estabilidad necesaria para elaborar un ‘argumento
organizador’. Hay fallas en una represión primera (todavía no distinguía los pasos de la represión), fallas en la posibilidad de
establecer dos localidades psíquicas diversas, fallas en las identificaciones, fallas de elementos simbólicos organizadores de la
realidad (por fallas en los permisos, en las prohibiciones), fallas en la organización y coherencia ‘yoica’, fallas para poder juzgar lo
bueno, lo malo, etc.
FREUD relaciona la psicosis con una falla en la ‘estructuración edípica’ y en las experiencias de la ‘castración’.
Hay represión primaria, pero fallida. Todo lo que se va gestando en las primeras relaciones libidinales con la realidad, dará lugar
a que falle la posibilidad de instrumentar a posteriori represiones secundarias.
Dice FREUD al final de este capítulo III: “Tanto en la ‘neurosis obsesiva’ como en la ‘paranoia’, se ha comprobado que la represión
es el núcleo del mecanismo psíquico; lo reprimido es en ambos casos una ‘vivencia sexual infantil’. También en esta ‘paranoia’,
toda obsesión proviene de una represión; los síntomas de la ‘paranoia’ admiten una clasificación semejante a la que se probó
justificada para la ‘neurosis obsesiva’. Una parte de los síntomas brota igualmente de la defensa primaria, a saber: todas las
ideas delirantes de la desconfianza, la inquina, la persecución de otros. En la ‘neurosis obsesiva’, el reproche inicial ha sido
reprimido (desalojado-suplantado) por la formación del síntoma defensivo primario: desconfianza de sí mismo (al que más tarde
llamará “formación reactiva”). Así se conoció la licitud del reproche, y entonces, para compensar eso, la vigencia que el
escrúpulo de la conciencia moral adquirió en el intervalo de salud, protege de dar crédito al reproche que retorna como
‘representación obsesiva’. En la ‘paranoia’, el reproche es reprimido por un camino que se puede designar como ‘ proyección’,

17
 18

puesto que se erige el síntoma defensivo de la desconfianza hacia otros; con ello se le quita reconocimiento al reproche, y,
como compensación de esto, falta luego una protección contra los reproches que retornan dentro de las ideas delirantes.
A otros síntomas de mi caso de ‘paranoia’ cabe designarlos como “síntomas del retorno de lo reprimido” y también llevan en sí,
como los síntomas de la ‘neurosis obsesiva’, las huellas del compromiso que les consintió –sólo él– el ingreso en la conciencia. Así,
la idea delirante de ser observada cuando se desvestía, las alucinaciones visuales y de sensación, y el oír voces”.

Unidad IV
Psicosis disociativas. Esquizofrenias. Definición, etiopatogenia y cuadro clínico. Síntomas negativos y restitutivos. Formas clínicas
(simple, hebefrénica, catatónica y paranoide). El yo esquizofrénico. La desestructuración de la tópica psíquica. Las alteraciones
del lenguaje en la esquizofrenia y el funcionamiento tópico. Diferencias metapsicológicas entre la alucinación onírica y la
patológica.
(Bibliografía obligatoria: Fischer H. Conceptos Fundamentales de Psicopatología IV. Freud S. Lo Inconsciente, 1915, cap.VII.
Bibliografía Complementaria: Adición metapsicológica a la teoría de los sueños, 1915)
PSICOSIS DISOCIATIVAS
REFERENCIAS HISTÓRICAS
Bleuler acuñó el término esquizofrenia que designa etimológicamente un estado de disgregación mental en 1908, en su monografía
sobre “demencia precoz”. Reconoció a Kraepelin por haber concebido la idea original de la demencia precoz como una entidad
clínica independiente y por haber agrupado y descripto los síntomas aislados.
El conceptualizó este término con el fin de subrayar la presencia de una escisión del pensamiento, emociones y conductas en los
pacientes afectados. En la actualidad, este trastorno (esquizofrenia) se conoce como trastorno de identidad disociativa en el DSM-

18
 19

IV. Bleuler señala una distinción fundamental entre su concepto de esquizofrenia y la demencia precoz de Kraepelin: la presencia
de un curso determinante no era imprescindible en el concepto de esquizofrenia como lo era en el de demencia precoz.
Bleuler configura la formula mnemotécnica de las cuatro “Aes”:
1.Disturbios Asociativos: trastornos del pensamiento. Constituye la base de la esquizofrenia. Afectan todo el proceso ideativo,
pudiendo producir desde una completa incoherencia hasta trastornos casi imperceptibles.
2.Alteraciones de la Afectividad: causan un deterioro real. Una de las señales más seguras de la enfermedad es el déficit en la
capacidad de modulación afectiva, es decir, la rigidez afectiva.
3. Ambivalencia: designa la aparición simultánea en la conciencia de pensamientos, emociones o impulsos opuestos, como signo de
la perdida de la unidad funcional de la psique.
4.Autismo: se refiere a la predilección por la fantasía y a la tendencia a divorciarse de la realidad, a través de formas
egocéntricas e ilógicas de pensamiento.
El autismo, hace referencia al autoerotismo de la concepción freudiana. En el autoerotismo la pulsión no se orienta hacia otras
personas, es decir que el objeto está en el propio Yo.
En 1943, Leo Kanner vuelve a usar el término autismo para definir una psicosis infantil, caracterizada por la falta de desarrollo de
un vínculo afectivo y social con los padres y bloqueo de los estímulos sensoriales aferentes. No desarrollan el lenguaje y además
tienen trastornos perceptuales en el esquema corporal y en la ejecución motora.
Autismo es sinónimo de esquizofrenia cuando hablamos de un paciente adulto psicótico. Su característica fundamental es el retiro
o el aislamiento. Nos muestra una persona con la apariencia de haber renunciado al co-vivenciar en la realidad común a todos. El
mundo autista del esquizofrénico es la expresión más acabada del fracaso en todas sus áreas del ser-en-el-mundo.
La pregunta es: ¿será correcto identificar al autismo con una psicosis delirante realizadora de deseo? Según Fischer, no, porque es
un error que proviene de dos fenómenos: la retirada de la vida social y los delirios de realización. Además, dicho delirio no va
acompañado de la expresión emotiva que sería concordante a la satisfacción del deseo.
Con la denominación de autismo, se engloban fenómenos diferentes que responden a distintas consecuencias de la destrucción de
las conexiones internas de la vida psíquica. Una de ellas la del instinto gregario.
Otro fenómeno incluido en el autismo es el negativismo, no ligado a delirios o complejos, sino a la constricción general de la
volición.

19
 20

Bleuler hablaba de ambivalencia y ambitendencias que darían importante base de sustentación para el desarrollo del negativismo,
“en el sentido de que, los procesos psíquicos, van acompañados al mismo tiempo por tensiones emocionales contrarias y pueden
guiar a movimientos emocionales contrarios”.
Kraepelin afirma que con la ayuda de las alucinaciones y los delirios, la tendencia a la aparición de los fenómenos negativistas
puede ser fortalecida.
Para Kraepelin la constricción general de la volición es particularmente peculiar en la demencia precoz, que para él, es un
proceso y no un desarrollo, donde se puede demostrar una personalidad o estructura psíquica anterior que predijera su aparición.
Para él, lo fundamental de la esquizofrenia es: 1) la perturbación del afecto; 2) el empobrecimiento de los sentidos; 3) el
debilitamiento del juicio. El énfasis primordial del criterio de Kraepelin radica en la evolución del trastorno con su curso hacia el
deterioro, de manera que el elemento pronóstico se destaca por sobre el diagnóstico.
En cuanto a la etiología, Bleuler admite que los factores psicológicos pueden precipitar los síntomas pero no causar la enfermedad.
Morel, psiquiatra francés, en 1857 usó por primera vez el término “demencia precoz” para describir a aquellos pacientes
deteriorados cuya enfermedad había comenzado en la adolescencia. Kahlbaum describió con precisión los síntomas de la catatonia.
Hecker describió la conducta que se observaba en la hebefrenia.
Kraepelin latinizó el término de Morel a dementia praecox que designaba:
1) un proceso cognitivo diferente (dementia);
2) una edad de inicio temprana (praecox).
Más tarde, distinguió a los pacientes con demencia precoz de aquellos que considero que sufrían una psicosis maníaco depresiva o
paranoia. Los pacientes con demencia precoz se caracterizaban por tener un curso deteriorante y síntomas clínicos comunes de
alucinaciones e ideas delirantes. Los pacientes con psicosis maníaco depresiva, se diferencian de los anteriores por la presencia
de episodios de enfermedad separados por periodos de funcionamiento normal. Los pacientes con paranoia tenían ideas delirantes
persistentes de tipo persecutorio pero no seguían el curso deteriorante de la demencia precoz o los síntomas intermitentes de la
psicosis maníaco depresiva.
Kraepelin sostiene que la demencia precoz consiste en una serie de estados, en los cuales la característica común es una peculiar
destrucción de las conexiones internas de la personalidad psíquica. Los efectos de esta injuria predominan en las esferas emocional
y volitiva de la vida mental.

20
 21

Meyer, fundador de la psicobiología, llamo a la esquizofrenia “reacción esquizofrenia” porque era una reacción a situaciones
estresantes de la vida.
Sullivan, fundador de la escuela psicoanalítica interpersonal, señaló el aislamiento social como causa y síntoma de la enfermedad.
Langfeldt dividió a los pacientes con síntomas psicóticos mayores en dos grupos:
1) los que sufrían verdadera esquizofrenia: despersonalización, autismo, inicio insidioso, embotamiento afectivo, sentimientos de
desrealización;
2) los que sufrían una psicosis esquizofreniforma.
Jaspers, promotor del psicoanálisis existencial, planteo que el único criterio útil para definir si un síntoma es esquizofrénico, es su
comprensibilidad, en base al estado afectivo del paciente, a su personalidad previa y a la situación actual. De acuerdo con él, un
síntoma incomprensible no genera empatía en el observador y no se puede comprender aunque se capte su contenido
intelectualmente.
Schneider describió cierto número de síntomas de primer rango que él no consideraba específico de la esquizofrenia, pero sí de un
valor pragmático para hacer el diagnóstico.
Kretschmer realizó un estudio de los biotipos. Estableció las siguientes relaciones entre los tipos constitucionales y
temperamentales:

Picnicos Ciclotímicos
Leptosomicos Esquizotimicos
Atléticos Epileptoides

En uno de los estudios se obtuvo el siguiente resultados sobre 175 esquizofrénicos, el 47% eran del tipo leptosomicos. Según
diversas estadísticas, la mitad de los esquizofrénicos mostraban antes de la enfermedad rasgos esquizotímicos.
El carácter esquizotímico designa a individuos normales, de apariencia fría, humor retraído, hipersensibles, con tendencias a la
inhibición, pero expuestos a las cargas impulsivas-irritativas.
De la esquizotimia se puede pasar a la esquizoidía, carácter ya patológico, en la que el humor retraído se convierte en aislamiento
y la inhibición y la impulsividad llegan a la inadaptación social y la meditación profunda.

21
 22

Según Alonso Fernández esta personalidad esquizoide, a modo de puente entre lo normal y lo psicótico, no ha podido comprobarse.

Fairbairn diferencia 2 grupos de esquizoides:

Ansiosos
1) Con rasgos Fóbicos
básicamente esquizoides Obsesivos
Histéricos
Esquizofrenia
propiamente
dicha
Personalidad
psicopática de
2) Con condiciones tipo esquizoide
esquizoides manifiestas: Carácter
esquizoide
Episodio o
estado
esquizoide
transitorio
Runke sostiene que el único criterio valido para diagnosticar la esquizofrenia es el sentimiento o noción intuitiva experimentada
por el psiquiatra ante un paciente esquizofrénico. Solo los pacientes cuyo aislamiento emocional hace imposible una comunicación
empatía deberán diagnosticarse como esquizofrénicos.
Según Sandor Rado, reconoce la existencia de un fenotipo esquizofrénico o esquizotipo, que constituye la expresión clínica de una
predisposición genética y se manifiesta a través de características fisiológicas específicas. Afirma que el defecto esquizofrénico
consiste en una deficiencia integrativa para las experiencias placenteras y en una alteración de la percepción de sí mismo.
Von Domarus señala que, el pensamiento esquizofrénico, es característicamente paralógico y así pueden presentarse violaciones
del principio de identidad.
En las últimas décadas se han producido avances en el conocimiento de la psicosis disociativas en 3 áreas principales, intentando
dar respuesta a la enfermedad:
22
 23

1) Avances en los estudios de neuroimagenes. Han centrado el interés en el sistema límbico como estructura esencial de la
fisiopatología de la esquizofrenia, señalando la amígdala, el hipocampo y giro parahipocámpico como las áreas cerebrales de mayor
interés.
2) Con la introducción de la clozapina se generó una gran cantidad de investigaciones sobre otros neuroléptidos atípicos, útiles
para tratar los síntomas negativos.
3) A medida que se reconocen los elementos biológicos de la enfermedad y se perfeccionan los tratamientos farmacológicos,
aumenta ampliamente el interés de los factores psicosociales incluyendo el inicio, las recaídas y los resultados del tratamiento.
Ninguna teoría da cuenta aún, si estos elementos son las causas o consecuencias de lo ya desencadenado. Por ello, seguimos
pensando que el modelo freudiano de series complementarias es el único que nos satisface más ampliamente hasta el momento.
Definición y Clasificación
La esquizofrenia es un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas y signos, que pueden asociarse con otros trastornos
psiquiátricos diferentes, pero no es un trastorno en sí mismo.
Se puede intentar definir a la esquizofrenia como un conjunto de síntomas en los que la capacidad mental de una persona, su
respuesta afectiva, su capacidad para reconocer la realidad, para comunicarse y para relacionarse con los otros, están
alteradas. Incluye graves problemas con el pensar, el sentir y con el comportamiento.
Esquizofrenia (según Henri Ey)  conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la incoherencia ideo-verbal, la
ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas, y perturbaciones afectivas profundas (en el
sentido de desapego y de la extrañeza de los sentimientos) trastornos que tienden hacia un déficit y hacia una disociación de la
personalidad.
La esquizofrenia es un padecimiento psiquiátrico grave que lleva al paciente a un deterioro de su vida personal, laboral, familiar y
social.
Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican disfunciones cognitivas y emocionales que incluyen:
 La percepción
 El pensamiento inferencial
 El lenguaje y el habla
 La comunicación
23
 24

 La organización comportamental
 La afectividad
 La fluidez y productividad del pensamiento
 La voluntad y la motivación
 La atención
El paciente esquizofrénico tiene alterado su red de comunicación interna y externa. No solamente no comprende ni es
comprendido por los otros, sino que tampoco entiende que pasa en su interior.
El inicio de la enfermedad puede ser insidioso o brusco, pero por lo regular la mayoría de las personas enfermas tienen un
desarrollo neto y gradual de los síntomas y signos. Por ejemplo: aislamiento social, pérdida de interés en el trabajo o estudio,
deterioro de la higiene y el aseo, comportamiento extraño y explosiones de ira.
Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las
emociones. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad,
singularidad y dominio de sí misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o
compartidos por otros. Pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales y/o sobrenaturales
capaces de influir en los actos y pensamientos del individuo afectado. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las
auditivas. Además, suelen presentar otros trastornos de la percepción. La perplejidad es frecuente y suele acompañares de la
creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio
enfermo.
El enfermo siente que va perdiendo todo, su cuerpo comienza a transformarse y se deshace, pierde sus propias ideas y
pensamientos, se siente asechado y amenazado, y las voces imperantes lo manejan. La pulsión de muerte brinca en su interior y
queda invadido por esas voces, que no lo abandonan.
 Clasificaciones Internacionales
El DSM-IV clasifica a la esquizofrenia por sub-tipos, los cuales están definidos por la sintomatología predominante en el momento
de la evaluación.
El diagnostico de un subtipo en particular está basado en el cuadro clínico que ha motivado la evaluación y por lo tanto, puede
cambiar con el tiempo.

24
 25

1. Tipo Paranoide
Se cumplen 2 criterios:
a) preocupación por una o más ideas o alucinaciones auditivas frecuentes
b) no hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada
Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecución, de grandeza o ambas, pero también pueden presentarse ideas
delirantes con otra temática. Las ideas delirantes pueden ser múltiples, pero suelen estar organizadas alrededor de un tema
coherente.
Es habitual que las alucinaciones estén relacionadas con el contenido temático delirante. Los temas persecutorios pueden
predisponer al sujeto al comportamiento suicida. La combinación de las ideas delirantes de persecución y de grandeza con las
reacciones de ira, puede predisponer a la violencia.
2. Tipo Desorganizado
Las características principales son: lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad aplanada.
El lenguaje desorganizado puede ir acompañado de tonterías y risas que no tienen una clara conexión con el contenido del
discurso. La desorganización comportamental puede suscitar una grave descripción de la capacidad para llevar a cabo actividades
de la vida cotidiana.
Si hay ideas delirantes y alucinaciones, son fragmentadas y no están organizadas en torno a un tema coherente.
3. Tipo Catatónico
La característica principal es una marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva,
negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o ecopraxia.
La inmovilidad puede manifestarse por catalepsia o estupor. Puede haber un negativismo extremo que se manifiesta por el
mantenimiento de una postura rígida en contra de cualquier intento de ser movido o por la resistencia a todas las órdenes que se
den. Las peculiaridades del movimiento voluntario se manifiestan por la adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas. La
ecolalia es la repetición patológica de una palabra o frase que acaba de decir otra persona. La ecopraxia consiste en la imitación
repetitiva de los movimientos de otra persona.

25
 26

Otras características serian la estereotipa, manerismo y la obediencia automática o la imitación burlona. Durante el estupor o la
agitación catatónica grave, el sujeto puede causarse daño a sí mismo o a otros. Hay riesgo de desnutrición, agotamiento,
autolesiones.
4. Tipo Indiferenciado
Es un tipo de esquizofrenia que manifiesta los principales signos y síntomas de la enfermedad, pero no es posible establecer su
pertenencia a un sub-tipo específico.
5. Tipo Residual
Se cumplen los siguientes requisitos:
a) ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado;
b) hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas del
criterio anterior, presentes de una forma atenuada.
Según el criterio de la cátedra, las esquizofrenias expresan una manera particular de procesamiento psíquico que puede
presentarse, de diferente forma o expresión clínica, en cualquier momento de la evolución histórico-real del sujeto.
Por eso, adoptan este criterio clasificatorio que tiene por punto de despegue dicho momento evolutivo, y no la semiología clínica
con que se expresa, configurando estas últimas sub-grupos o sub-tipos.
Autismo
1) Forma Esquizoinfantil
Infantil Psicosis
Precoz
2) Forma
Hebefrenia
Adolescente
Simple
Paranoide
3) Formas
Catatónica
Adultas
Esquizoneurosis
Especiales
Cenestésicas
4) Formas Paranoides
Involutivas Depresiva
26
 27

Fóbicas

EPIDEMIOLOGÍA
En USA la prevalencia de las esquizofrenias oscila entre el 1% y el 1,5%, como en cualquier otro lugar del mundo. Los dos tercios de
los pacientes tratados necesitan ser hospitalizados, pero solo la mitad de los pacientes esquizofrénicos reciben tratamiento.
De acuerdo a las investigaciones realizadas por Devereaux no se observan esquizofrénicos entre poblaciones auténticamente
primitivas, apareciendo la enfermedad cuando estas poblaciones son sometidas a una violento proceso de aculturación. Collomb
dice que los cambios sociales rápidos facilitan el proceso esquizofrénico.
Ruth Benedict ha desarrollado la idea que lo normal y lo patológico no existe más que con relación a una cultura dada; pero ello
sería un exceso, dado que la enfermedad mental pasaría a ser solamente una reacción al medio y dejaría de lado numerosos
trastornos mentales reconocidos por todas las culturas como patológicos.
Para otros autores no existe la génesis cultural de la enfermedad, pero si admiten la importancia del impacto sociocultural en
relación con los síntomas. Aunque los distintos tipos de enfermedad mental tienen características similares en las diferentes
culturas, no podemos dejar de reconocer la influencia que tiene el medio.
En relación con variables demográficas y socioeconómicas, la esquizofrenia muestra las siguientes características:
1) Edad y Sexo:
El trastorno ocurre generalmente en personas jóvenes de ambos sexos entre los 15 y los 35-40 años. En los hombres comienza
antes, entre los 15 y los 25. En las mujeres entre los 25 y los 35. Además, algunos estudios han demostrados que es más probable
que los hombres presenten síntomas negativos y que las mujeres tengan mejor funcionamiento social. En general, el curso de la
esquizofrenia es más favorable entre las mujeres que entre los hombres. Es decir que, su presentación suele ser en las primeras
décadas de la vida y dejan rastros en la personalidad que se mantienen y/o agravan en el transcurso de la misma. El riesgo de vida
es el mismo para ambos sexos. Algunos estudios sugieren que la esquizofrenia es más común en las mujeres.
2) Raza:
Los estudios no indican ninguna afinidad característica. En cuanto al estado civil, muestran que hay tasas más alta de esquizofrenia
en solteros que casados. El hecho se explica por razones de selección, en el sentido de que las personas con características
esquizofrénicas tendrían menos probabilidades de contraer matrimonio que las normales.

27
 28

3) Clase Social y Ocupación:

En varios estudios fue frecuente hallar las tasas más elevadas de este trastorno en estratos sociales bajos de la población.
Devereux y otros consideran a la esquizofrenia como una psicosis sociocultural, ligada a la cultura occidental, constatando la
ausencia casi total de esquizofrenias en la sociedad verdaderamente primitivas.

4) Herencia (factor genético de predisposición)

La esquizofrenia prevalece en familias con antecedentes esquizofrenizantes. Esta preponderancia puede ser debida a una herencia
viciada genéticamente como también a condiciones ambientales traumáticas y adversas que se han dado en esa familia.
Bleuler advierte que parece cierto que el desarrollo individual resultante de las interacciones constantes entre una persona y su
ambiente juega un papel importante papel en la génesis de numerosas esquizofrenias. Alonso Fernández va a sostener que
“enfermedad familiar” no es sinónimo de enfermedad hereditaria. Los estudios familiares demuestran que los familiares en primer
grado presentan un riesgo de padecer el trastorno 10 veces superior al de la población normal. Pero esto no permite diferenciar los
riesgos derivados de factores genéticos y ambientales.
Los estudios de adopción permiten demostrar la mayor prevalencia del trastorno en hijos de padres biológicos esquizofrénicos,
educados por padres adoptivos normales, respecto a hijos adoptivos de padres biológicos que no padecían esquizofrenia. El
educarse en una familia con un miembro esquizofrénico no aumenta significativamente el riesgo de padecer el trastorno.
Si bien la esquizofrenia prevalece en familias con antecedentes esquizofrénicos, esta preponderancia puede deberse a una
herencia viciada genéticamente, como también a factores ambientales traumáticos y adversos que se han dado en una
determinada familia.
5) Factores de Riesgo Ambientales
Las evidencias de alteraciones cerebrales morfológicas y neurológicas en los esquizofrénicos han centrado el interés de la
investigación en posibles factores de riesgo prenatales o perinatales.
Los estudios han demostrado un incremento moderado del riesgo relativo de esquizofrenias asociado a complicaciones obstétricas:
hipoxia fetal crónica, bajo peso maternal, incompatibilidad de RH.
Las teorías inmunes y virales sobre el origen del trastorno se mantienen en vigor aunque sin datos concluyentes.

28
 29

La influencia del consumo de cannabis en la adolescencia se asocia con la aparición de trastornos esquizofrénicos, pero aún no se
ha determinado la dirección de la relación causal. Actualmente, el interés se centra en acontecimientos vitales estresantes,
expresividad emocional y la interacción de estos con la vulnerabilidad a la enfermedad, así como sus efectos sobre el inicio de los
síntomas y el pronóstico.
Resulta evidente que no se hereda la enfermedad de forma inevitable asociada a un determinado género. Por eso algunos autores
consideran que los factores genéticos no son necesarios ni suficientes para explicar la etiología de la esquizofrenia. Todavía no se
ha podido demostrar una especificidad entre una noxa ambiental y el desarrollo de la esquizofrenia.
 Modelo Estrés-Diátesis1
Integra de modo comprensible factores biológicos, psicosociales y ambientales. Postula que una persona puede tener una
vulnerabilidad específica (diátesis) y que cuando se activa bajo la influencia de una serie de factores ambientales estresantes
conduce a que aparezcan síntomas de esquizofrenia.
En este modelo la diátesis o el factor estresante pueden ser biológicos, ambientales o las dos cosas a la vez. El componente
ambiental puede ser tanto biológico (infección) como psicológico (situación familiar estresante). La base biológica de una diátesis
puede tomar forma mediante influencias epigenéticas, como el abuso de sustancias, estrés psicosocial y traumatismo.
Se podría inferir que la esquizofrenia es una enfermedad con una marcada heterogeneidad clínica que sugiere la existencia de
factores etiológicos y procesos fisiopatológicos heterogéneos. Por este motivo se han propuesto diversos modos de transmisión de
la enfermedad. Los modelos etiológicos tradicionales consideran la vulnerabilidad a la esquizofrenia como la suma el impacto de
los factores de riesgo ambientales y los genéticos: modelos aditivos. Sin embargo, cada vez más, hemos de considerar la hipótesis
de la interacción genético-ambiental, es decir, el control por los genes de la sensibilidad a una determinada enfermedad. Según
esta hipótesis los factores de riesgo ambiental de tipo biológico y psicosocial, solo ejercen un efecto patogénico en personas que
previamente presentan una vulnerabilidad genética. Cuanto más temprano es el inicio de la enfermedad, mayor es la probabilidad
de transmisión genética en los parientes cercanos.
No existen “diagnósticos pronósticos”: no es posible predecir con seguridad en el comienzo de la enfermedad el desarrollo a largo
plazo.
6) Factores Biológicos:
Si bien la causa de la esquizofrenia no se conoce, diferentes investigaciones han subrayado el papel de ciertas áreas del cerebro
en la fisiopatología del trastorno que incluyen:
1
Predisposición orgánica a padecer una enfermedad.
29
 30

 Sistema Límbico: control de las emociones

 Ganglios Basales: implicados en el control del movimiento y además están recíprocamente conectados con los lóbulos frontales
 Cortex Frontal
Estas 3 áreas están interconectadas, con lo que la disfunción de una de ellas puede afectar el funcionamiento de las otras.
ETIOLOGÍA
Los conceptos etiopatogénicos actuales son derivados de dos actitudes científicas básicas: o bien son prolongaciones de las
primigenias de las ideas de Kraepelin y Bleuler, o bien se encuadran dentro del pensamiento psicoanalítico.
Algunas esquizofrenias remiten espontáneamente casi sin dejar huella. Otras, progresan lentamente hacia un deterioro mental
profundo. Por esto, algunos autores admiten como esquizofrenias auténticas solo a aquellas que evolucionan hacia la demencia. A
las que remiten sin defecto, denominan síndromes esquizofreniformes. De esta manera, establecieron un criterio diagnóstico que
solo era posible a posteriori, porque la sintomatología es idéntica. Otros autores proponen las diferentes formas clínicas como
entidades autónomas.
Por todo esto, en la literatura psiquiátrica actual se abandona a la esquizofrenia como entidad nosológica y se habla de psicosis
disociativas.
En la actualidad los criterios se dividen en dos campos:
1) Organicista: considera a esta psicosis como una genuina enfermedad, con base orgánica. Justifican su postura en la deducción
de su existencia por una serie de hechos, entre los cuales tenemos:
a) transmisión hereditaria de la enfermedad;
b) la falta de incidencia en la frecuencia mórbida de impactos psíquicos colectivos (guerras, terremotos, etc);
c) la similar incidencia en ambientes socioculturales diferentes;
d) la regresión clínica ante tratamientos biológicos y la ausencia de influencia por parte de las psicoterapias convencionales
2) Psicodinamistas: creen que toda enfermedad deriva de conflictos emocionales en los primeros meses o años de vida. Aseguran
que sus técnicas permiten interpretar la enfermedad y/o comprender las vivencias esquizofrénicas. Afirman que la supuesta
transmisión hereditaria es un espejismo del contagio emocional dentro de la misma familia. La madre esquizofrénica crea los
conflictos emocionales en el ambiente del niño, que conforman el germen de la enfermedad.

30
 31

Otra variante óptica consiste en no considerar enfermedad a esta psicosis, sino modo de enfermar y en última instancia, una forma
de estar-en-el-mundo.
 Teoría Reflexológica (Pavlov)
Rompiendo el equilibrio excitación-inhibición mediante estímulos inadecuados, comprobó la presencia de conductas anormales.
Interpretó que la esquizofrenia aparece cuando surge en la corteza cerebral un gran número de puntos débiles (por una exaltación
de la inhibición cortical) que origina reacciones paradojales, interrumpiendo o invirtiendo el sentido de la corriente neuropsíquica,
con la consiguiente desintegración y perdida de la unidad funcional del sistema individual.
Condición previa para su instalación, sería una especial debilidad funcional constitucional del cerebro.
Frolov, discípulo de Pavlov, señala que los diversos cambios en la actividad de los centros nutritivos, circulatorios, etc., producen
un estado anormal de acrecentamiento de la inhibición de la corteza cerebral, que a su vez, envía influjos anormales a las regiones
bajas del encéfalo y a sus centros funcionales. Así se desarrolla un estado patológico en el que los centros nerviosos superiores y
los inferiores se ligan recíprocamente de un modo anómalo.
 Teoría Jacksoniana
En el sistema nervioso existen centros jerárquicos que están supeditados unos a otros. Señala la existencia de: niveles más
antiguos, que son centros organizados, poco complejos y más automáticos, y niveles más recientes, peor organizados, más
complejos y más voluntarios. La corteza cerebral ejerce una acción inhibitoria sobre los centros inferiores.
El núcleo de su hipótesis está en el proceso denominado por el disolución, que viene a constituir la abolición de los centros
superiores que origina como consecuencia, fenómenos de déficit o síntomas negativos y el abandono de los centros inferiores, que
no solo continúan funcionando, sino que hiperactúan debido a la falta de inhibición que ejercían sobre ellos los centros superiores,
manifestándose esta nueva situación en la aparición de síntomas positivos o de sustitución (ilusiones, alucinaciones, delirios).

 Teoría Organodinámica de Henry Ey

La enfermedad mental no es un simple epifenómeno de un proceso morboso somático, sino que frente a lo orgánico debe colocarse
el dinamismo de lo psíquico que se rige por sus propias leyes.
Siguiendo a Jackson señala síntomas de déficit y síntomas de liberación en las enfermedades, sin querer admitir otra patogenia. Y
también lo sigue en cuanto considera que los síntomas positivos resultan de la actividad normal de los niveles respetados por la

31
 32

lesión. Pero llega más lejos que Jackson al afirmar que la disolución de un nivel mental debe ser uniforme para permitir la eclosión
de una psicosis.
Ey divide las enfermedades mentales en 2 grupos:
1) Patologías del Campo de la Conciencia:
Psicosis Agudas:
 Desestructuración patológica de la conciencia
 Desestructuración en un nivel de la conciencia alto: crisis maníaco depresiva
 Desestructuración en un nivel intermedio: bouffes delirantes y alucinatorios, estados oníricos
 Desestructuración en un nivel inferior: psicosis confuso-oníricas
2) Patología de la Personalidad
Enfermedades Mentales Crónicas: organizan un modo de existencia duradera
 Desequilibrios
 Neurosis
 Delirios Crónicos
 Esquizofrenia
 Demencias
 Teoría Fenomenológico-Existencial
Para esta escuela la psicosis esquizofrénica es un modo especial de estar en el mundo. El trastorno fundamental esquizofrénico
consiste en un vaciamiento o empobrecimiento existencial en el sentido de una creciente congelación del yo libre en un objeto
extraño a él y, cada vez menos libre e independiente. Este vacío existencial no es más que la transformación de la libertad en
compulsión.
Cabaleiro Goas señala que el hombre que padece una esquizofrenia tiene un modo individual, personal de estar en el mundo de su
esquizofrenia. Este trastorno, que es un proceso que afecta a toda la personalidad, altera la estructura fundamental de estar en el
mundo. Al alterarla, el esquizofrénico trata de establecer una nueva manera de existir, condicionada siempre por su historia vital.

32
 33

El análisis existencial nos lleva a conocer cuál es la relación entre el hombre y el mundo. Esa relación constituye la estructura del
estar en el mundo, en la que pretende penetrar la analítica existencial. Como esta estructura esta alterada en la esquizofrenia nos
llevara a conocer en esta investigación cual es el significado de los actos esquizofrénicos.
Minkowski propone el autismo como eje de la psicopatología de la esquizofrenia. La vivencia esquizofrénica significa simplemente
otra vivencia. Según este autor, el trastorno fundamental consiste en la pérdida del contacto vital con la realidad, lo que lleva a
una progresiva evanescencia de las imágenes cósmicas y personal.
A consecuencia de esta doble alteración se imposibilita la doble corriente de las relaciones entre el individuo y el ambiente. El
enfermo se repliega sobre sí mismo, renunciando a contactar con el exterior y limitándose a tratar de vivir en relación consigo
mismo (autismo).
López Ibor considera que el centro del trastorno está en el estado de ánimo del esquizofrénico, una alteración del humor que es la
anomalía primaria de la que derivan los demás síntomas.
Hans Kunz dice que el delirio esquizofrénico es la única posibilidad explicativa de la vivencia de la propia transformación
existencial. Lo auténticamente primitivo del delirio no es lo delirante en sí, sino el completo cambio en el modo de estar en el
mundo, que lo considera como una retirada radical del mundo colectivo.
Ronald Kuhn, a través del análisis fenomenológico de un paciente hebefrénico, puso de relieve como todos los acontecimientos y
los gestos cotidianos del enfermo resultaban totalmente claros y comprensibles luego de una observación fenomenológica de la
vivencia de su temporalidad. El enfermo vivía en un mundo irreal de ilusiones, en el que no existían ni pasado ni futuro y el
presente había perdido su función de concentrar el pretérito para construir el porvenir. Al disociar el pasado y el futuro, el
resultado era la aparición de dos mundos incompatibles. El mundo del pasado es un mundo sombrío, natural y cerrado, en donde se
puede ser lo que se es. El mundo del porvenir era el mundo artificial, iluminado y abierto, donde el paciente se veía obligado a
vivir a pesar suyo. Según este autor las afirmaciones absurdas, delirantes e incoordinadas del enfermo se hacían comprensibles si se
enfocaban desde esta óptica.
Kuhn también ha señalado la necesidad de captar todas las expresiones y neologismos de los esquizofrénicos para poder
comprender a estos enfermos.
Storch intenta establecer una analogía entre las vivencias del esquizofrénico con la de los hombres primitivos. El hombre moderno
posee una superestructura racional que se derrumba como resultado de un conflicto de instintos de naturaleza constitucional.
Entonces del sustrato surgen formas primitivas mágico-arcaicos de conducta y pensamiento. Un esquizofrénico en periodo inicial es
arrancado del seno de la comunidad a un nuevo modo de existir sin sustancia. El mundo interior del esquizofrénico se le ha vuelto

33
 34

extraño y ya no significa nada para él. La expresión de su estar en el mundo alterado le abre al nuevo mundo en la decadencia de
su mundo anterior. La nueva realidad del mundo carece de sustancia, no siendo real para el paciente en el sentido de la realidad
que vivió hasta entonces. Sin embargo, ese mundo se vuelve real en tanto que para aquel es existencialmente significativo.
 Teoría Psicoanalítica
1) Sigmund Freud
Aborda el problema general de la psicosis en tres trabajos sucesivos:
 “Neurosis y Psicosis”: define la neurosis como el resultado del conflicto entre el Yo y el Ello; siendo la psicosis el resultado de un
conflicto entre el Yo el mundo exterior.
 “La Perdida de la Realidad en la Neurosis y Psicosis”: en las neurosis el Yo obedeciendo a las exigencias de la realidad, reprime
una parte del Ello; en las psicosis el Yo, dependiendo del Ello, se retrae de una parte de la realidad. De esta manera, en la neurosis
domina el influjo de la realidad, mientras que la psicosis domina el influjo del Ello. La pérdida de la realidad es un fenómeno tipo
de la psicosis y ajeno a la neurosis.
 “Fetichismo”
2) Angel Garma
En los esquizofrénicos es frecuente la existencia de automutilaciones en forma de castración o de suicidio. Son síntomas que no
pueden ser interpretados como una satisfacción primitiva del Ello. Si niegan la realidad para satisfacer las pulsiones del Ello, surge
una pregunta: ¿por qué se quejan, por ejemplo, de que alguien les provoca una erección, en vez de tender a satisfacer los deseos
sexuales latentes por medio del coito, el onanismo o en la fantasía? En estos casos no se vislumbra claramente el significado de
satisfacción del Ello.
Los psicóticos son enfermos con profundas regresiones instintivas: han vuelto a la fase oral del desarrollo sexual o a un estado
anterior. El psicoanálisis ha demostrado claramente el motivo de las regresiones instintivas. El caso más típico es el de un
neurótico obsesivo que, habiendo alcanzado la fase genital del desarrollo sexual, tropieza con una realidad exterior desfavorable
cuando pretende satisfacer sus deseos genitales, como reacción reaviva sus tendencias y objetos edípicos y busca
introversivamente la satisfacción sexual en la fantasía, con lo que se despierta en el de nuevo el temor a la castración que le
obliga a regresar a la anterior organización sexual anal-sádica. Es decir, en último término, es aceptar las frustraciones de la
realidad exterior lo que impide mantenerse en la organización sexual genital y lo le obliga a la regresión.

34
 35

Si ante una frustración real el psicótico reacciona satisfaciendo los instintos del Ello y negando la existencia de la realidad
ambiental, entonces es imposible comprender los motivos que le obligan a efectuar la regresión instintiva. No habiendo nada que
le empuje hacia atrás, ya que la teoría afirma la huida ante los obstáculos reales, entonces debería seguir manteniendo su libido
en el último nivel evolutivo, sin realizar esfuerzos regresivos.
De esta manera Grama despierta varias dudas referentes a la teoría. Llega a las siguientes conclusiones: la teoría clásica de las
esquizofrenias no podía explicar mucho de sus síntomas por lo cual fue necesario modificarla. Un rechazo intenso de los instintos
por parte de un individuo va acompañando necesariamente de la perdida de contacto con los objetos exteriores. De este modo, no
se puede considerar el rechazo de la realidad y el rechazo del Ello como aspectos psicológicos contradictorios entre sí, sino más
bien como sinónimos. La conclusión a la que arribó, fue que el enfermo esquizofrénico pierde el contacto con la realidad exterior
porque rechaza el Ello y no porque lo satisface. Con esto se confirmó que lo que en la sintomatología del esquizofrénico aparece
como satisfacciones instintivas tiene solamente un valor muy relativo y oculta siempre una insatisfacción incomparablemente
mayor.
La pérdida de la realidad y del Yo es consecuencia de un rechazo de los instintos activos-masculinos por temor al Superyo.
En resumen, la formula dada por Freud para la neurosis en el sentido de que es el resultado de un conflicto entre el Ello y el Yo al
servicio del Superyo, es válida también para la psicosis.

3) Pichon-Riviere
Continuando los estudios de Grama, efectúa una compleja investigación dinámica de la esquizofrenia para llegar a una hipótesis
patogénica de esta enfermedad.
Estructura los síntomas esquizofrénicos alrededor de 7 procesos principales ligados entre sí y dependientes unos de otros:
1. La Represión
Durante este acto, hay un rechazo de la vida instintiva acompañado por una pérdida de la realidad y una pérdida parcial del Yo.
Los instintos reprimidos son en el hombre los activos-masculinos (en las mujeres los opuestos), acarreando este proceso una
intensificación de los instintos pasivo-femeninos. Entonces, la libido homosexual adquiere predominio sobre la heterosexual.
Cuando la represión es brusca, súbita, la perdida de la realidad se expresa por la vivencia del fin del mundo, caracterizándose en

35
 36

los casos de evolución más lenta por la despersonalización. La introversión y el autismo son la consecuencia de este proceso de la
perdida de la realidad, teniendo en la introversión, un carácter reversible, mientras que en el autismo dicha actitud queda fijada.
La represión del propio cuerpo y la pérdida del sentimiento del Yo, derivan también de la perdida de la represión de determinadas
representaciones junto con sus componentes instintivos. La represión de una parte del Yo da lugar a puntos ciegos o escotomas
dentro del Yo, que podemos denominar alucinaciones negativas, a favor de las cuales los enfermos proyectan sus vivencias
desagradables e intentan recuperar sus relaciones con la realidad.
La vivencia de fin de mundo se caracteriza por el hecho de aparecer el mundo, ante los ojos del enfermo, como incoloro, muerto o
vacío. Esta vivencia es el resultado de una sustracción brusca de las cargas libidinosas correspondientes a los objetos del mundo
exterior que va acompañada, debido a la regresión, de una disociación de las pulsiones y una liberación de las pulsiones
destructivas. En vez de una relación libidinosa con el ambiente, esta se establece sobre un plano sádico, constituyendo la vivencia
de fin de mundo la expresión del trato sufrido por las representaciones de los objetos por parte del instinto de agresión liberado.
Es la proyección al exterior del sentimiento catastrófico interno, de destrucción de su propio mundo interior y corporal lo que da
origen a esta vivencia, típica de las esquizofrenias de comienzo agudo.
En los estados de estupor catatónico la sustracción libidinosa es tan completa, que los pacientes no solo pierden el contacto con la
realidad sino que, imposibilitados de proyectar al exterior este sentimiento catastrófico, tienen la vivencia de su propia muerte.
2. La Subordinación del Yo al Superyo
En este grupo de síntomas se destacan los fenómenos de sugestibilidad, obediencia automática, ecopraxia, ecolalia, catalepsia,
etc. Dichos síntomas son producto de un sometimiento masoquista del Yo frente a un Superyó exigente y sádico.
3. Predominio de la Libido Homosexual
La libido homosexual es intensificada por la represión de las pulsiones activo-masculino. El comportamiento del Yo frente a ella
varía en cada caso. Si el Yo trata de defenderse de este cúmulo de libido homosexual, haciendo uso de la proyección como
mecanismo de defensa, aparecen los síntomas de la estructura paranoide como ser las ideas de persecución, celos, etc. En otros
casos, cierta cantidad de libido homosexual es la elaborada como fantasía de transformación corporal. Si la situación homosexual
es aceptada por el Yo el enfermo cae en la perversión defendiéndose de esta manera de las psicosis.
4. Fenómenos Ligados a la Regresión de la Libido, del Yo y el Superyó
La regresión de la libido en estas psicosis llega a estadíos muy primitivos, como es el oral primario. Pero la regresión no solo se
hace en el terreno de la libido sino que, en la esquizofrenia, el Yo regresa a etapas muy primitivas de su desarrollo. El Yo regresa a
un Yo infantil disgregado. Debido a la regresión del Yo a una etapa donde éste aún no había realizado su síntesis, se explica la
36
 37

coexistencia de diferentes núcleos más o menos autónomos dentro del yo esquizofrénico, debido a que diferentes identificaciones
actúan independientemente. Los síntomas psicomotores de la catatonia son también producto de la regresión del Yo y de la
liberación de mecanismos arcaicos, que dejan de ser controlados por el Yo, se independiza y adquiere determinados grados de
automatización y ritmo.
A la regresión de la libido y del Yo se acompaña también la regresión del Superyó, que se hace por este motivo más arcaico y cruel.
De esta manera se crea la situación masoquista del Yo frente a él. En la esquizofrenia, este Superyó es generalmente proyectado al
exterior, dando origen a los delirios de observación e influencia que reproducen las funciones de esta instancia psíquica que se
expresa por ideas de observación, robo, adivinación del pensamiento, vigilancia, censura y castigo.

5. La Disociación de las Pulsiones

La profunda regresión que se opera en la esquizofrenia, produce una disociación de las pulsiones de vida y muerte que,
normalmente, actúan perfectamente mezclados.
La pulsión de muerte, puesta en libertad por este proceso, se orienta en dos direcciones distintas dando lugar a dos series de
fenómenos típicos en estas psicosis. Si la agresión se expresa hacia fuera constituye el síntoma denominado negativismo. Además,
la actitud puede expresarse en forma más directa y brutal como sucede en los raptos de los catatónicos. Parte de la pulsión de
muerte es canalizada por el Superyó, haciéndose este sádico.
Relacionado con la agresión y la disociación de las pulsiones se encuentra la ambivalencia. Los fenómenos de ambivalencia se
expresan clínicamente por los fenómenos de sugestibilidad, obediencia pasiva y por otro lado por el negativismo o la posición
activa frente al mundo.
6. Fenómenos de Resistencia
Este grupo de síntomas está relacionado con las tentativas de recuperar las relaciones con el mundo de los objetos, siendo muchas
de las ilusiones, alucinaciones, ideas delirantes y ciertos tipos de conducta, fenómenos de esta categoría.
Estas tentativas se realizan desde los distintos puntos de fijación y regresión, complicándose de ésta manera la sintomatología de
ésta psicosis. En los cuadros crónicos donde la superestructura psicótica existente pertenece casi en su totalidad a fenómenos de
este tipo. Dos síntomas relacionados con estas tentativas son también las estereotipas y el lenguaje esquizofrénico.
37
 38

7. Lo que Resta de Normal en el Yo Psicótico

En la estructura total del cuadro esquizofrénico hay que considerar un cierto núcleo que permanece relacionado con la realidad. El
Yo del esquizofrénico puede integrar de esta manera un núcleo neurótico de introversión, cercano a la normalidad y reversible.
Estos comportamientos tienen valoración de gran importancia desde el punto de vista del pronóstico, sobre todo en lo que refiere
al tratamiento psicoanalítico.
Luego de haber realizado un análisis de la sintomatología esquizofrénica, Pichon-Riviere formula una hipótesis de la patogenia de
esta psicosis:
1) La represión incluye a las pulsiones, el Yo y la realidad.
2) La represión trae como consecuencia la intensificación de la libido homosexual, creándose dentro del aparato psíquico una
situación de sometimiento de un Yo masoquista frente a un Superyó sádico.
3) Esta situación es producida por la disociación de los instintos, la liberación del instinto de muerte que canalizada dentro del
Superyó le da a este el carácter sádico.
4) La homosexualidad y la pulsión agresiva son en última instancia los elementos generadores de la psicosis.
5) El proceso de la enfermedad se inicia en el plano genital. La angustia de castración es particularmente intensa debido a la
naturaleza de las tendencias, estableciéndose una relación de este tipo con la realidad. Todo fracaso o frustración proveniente de
una causa exterior o intensificación de los apremios pulsionales de causa interna, desencadena las psicosis debido al aumento de la
angustia.
6) Frente a la situación el enfermo recurre a un mecanismo de defensa: la identificación o introyección del objeto perdido. Esta vía
esta facilitada por la disposición oral previa que también crea la disposición a la homosexualidad latente anterior al proceso.
7) La regresión reactiva la situación primitiva homosexual, intensificándola de esta manera. La homosexualidad es empleada para
negar la castración y calmar la angustia, pero esta situación crea una nueva situación de ansiedad, una nueva represión inicia el
proceso psicótico. El proceso psicótico tiene por finalidad negar la perversión.
8) El proceso psicótico se inicia siempre con una situación melancólica y un trabajo de duelo tendiente a superarla. Si al trabajo de
incorporación y de duelo sigue un trabajo de expulsión del objeto introyectado, se producen dos alternativas:
a) si la proyección fracasa en su intento de expulsar al exterior el objeto introyectado y si solo consigue hacerlo en un órgano
aparece el síndrome hipocondríaco;

38
 39

b) si el trabajo de expulsión al exterior es logrado, aparece el síntoma paranoico.

9) Si el enfermo intenta superar la situación homosexual parecen ideas y actos tendientes a reivindicar su masculinidad
llegando en algunos casos hasta el crimen paranoico con la finalidad de eliminar las fuentes de peligro homosexual y de castración.
Si a ello se agrega una regresión del Yo bastante profunda se constituye la estructura esquizofrénica con sus distintas formas
clínicas. Cuando la regresión del Yo es total aparece la forma simple, siendo la forma hebefrénica la expresión de un anulamiento
del Superyó que sufre una alteración semejante a la manía, apareciendo los síntomas de perversión que la caracterizan. En la
forma hebefrénica hay pocos síntomas de recuperación y ciclos maníacos depresivos. En la catatonia la regresión del Yo es típica,
apareciendo los síntomas psicomotores. En las formas paranoides agudas predomina el mecanismo paranoico de expulsión y en las
formas crónicas (parafrenias) la superestructura psicótica está casi totalmente configurada por las tentativas de recuperar
relaciones con la realidad.
 Karl Abraham
Reconoce en la esquizofrenia dos grupos de fenómenos: uno, en el cual el paciente substrae la libido de los objetos ambientales y
el otro en el que el enfermo ha perdido los sentimientos que surgen a través de la sublimación. Es decir, la enfermedad involucra
un cese del amor objetal y de la sublimación.
La característica psicosexual de la esquizofrenia, la constituye el retorno del enfermo al autoerotismo y los síntomas de su
enfermedad son una suerte de actividad sexual autoerótica. La pérdida de los sentimientos de vergüenza, que son un efecto de la
sublimación, constituye un pase hacia el autoerotismo.
El paciente cuya libido ha sido retirada de los objetos se encuentra en contra del mundo. Está solo y se enfrenta a un mundo que le
es hostil.
El autoerotismo de la esquizofrenia no solo constituye la fuente de los delirios de persecución, sino también de la megalomanía. El
enfermo mental transfiere sobre sí mismo, como su único objeto sexual, toda la libido que el individuo sano dirige sobre los objetos
exteriores y en consecuencia su sobrestimación sexual es dirigida hacia sí mismo. El origen de la megalomanía es una
sobrestimación sexual refleja a autoerótica dirigida hacia el Yo. Los delirios de persecución y la megalomanía están íntimamente
relacionados. Todo delirio de persecución en la esquizofrenia está acompañado por megalomanía.
El aislamiento autoerótico del mundo exterior no solo afecta la conducta reactiva del paciente, sino también en su actitud
receptiva. Excluye las percepciones sensoriales de la realidad que fluyen hacia él. Su inconsciente produce percepciones
sensoriales de naturaleza alucinatoria, que corresponden a los deseos reprimidos.
 Melanie Klein
39
 40

La esquizofrenia se generaría en la temprana infancia, donde surgen las ansiedades características de las psicosis, que conducen al
Yo a desarrollar mecanismos de defensa específicos, como la escisión de los objetos internos y externos, las emociones y al propio
Yo. En este periodo se encuentran los puntos de fijación de todas las perturbaciones psicóticas.
Las relaciones de objeto existen desde comienzo de la vida, siendo el primer objeto el pecho de la madre, el cual es escindido en
un pecho bueno (gratificante) y un pecho malo (frustrador), conduciendo esa escisión a una separación entre amor y odio. Esta
relación con el primer objeto implica su introyección y proyección. De esta manera, desde un comienzo, las relaciones de objeto
son modeladas por la interacción entre introyección y proyección, entre objetos y situaciones internas y externas. Estos procesos
intervienen en la construcción del Yo y del Superyó, y preparan el terreno para el advenimiento del Complejo de Edipo.
Si hay predominio del objeto malo sobre el objeto bueno. Habrá una detención en el desarrollo de la organización del Yo. En la
primera infancia surgen mecanismos de defensa contra los objetos persecutorios. Esos mecanismos llevaran a una primera posición:
la esquizo-paranoide. Para Klein, todo sujeto atraviesa en algún momento de su vida un estado psicótico, en el cual hay temores
persecutorios producto de la introyección de lo bueno y la proyección de lo malo. Lo que introyecta tiene que ver con la
satisfacción oral, con la primera vivencia de satisfacción. Todo lo proyectado tiene que ver con las defensas del lactante. Si el niño
supera esta etapa Esquizo-Paranoide, pasa a la posición Depresiva en la que puede integrar el objeto. Entonces, un mismo objeto
puede ser bueno y malo a la vez y, esto es atribuible al desarrollo del Yo. La detención en la etapa Esquizo-Paranoide hablaría de
psicosis. En la psicosis el sujeto retorna no solo a etapas anteriores de la evolución de la libido, sino también a una etapa de
desintegración yoica, donde hay despersonalización. Si el sujeto se queda fijado en la etapa Esquizo-Paranoide, no hay integración
del Yo, ya que esta surge en la etapa Depresiva.
 Jacques Lacan
El mérito de Lacan reside en haber actualizado la teoría del inconsciente de Freud en base a los aportes modernos del
estructuralismo y de la lingüística.
La introducción del infante en el orden simbólico lo moldeara según las estructuras propias de tal orden: el sujeto será moldeado
por el Edipo y por las estructuras del lenguaje. Ahora bien, el orden simbólico del lenguaje o de la organización social es un orden
de signos interdependientes, ligados por unas leyes concretas.
Lacan define el “Significante” como el conjunto de los elementos materiales del lenguaje, vinculados por una estructura (es el
soporte material del discurso: la letra o los sonidos). El “significado” es el sentimiento común a todos de una experiencia referida
en discurso.

40
 41

Con esto Lacan quiere suministrar la prueba de que el significante actúa con independencia de su significación y a espaldas del
sujeto. El carácter literal del significante, en cuanto elemento constitutivo del inconsciente, produce sus propios efectos en la
conciencia sin que la mente tenga ni mucho menos que intervenir. El Ello piensa en un lugar en donde es imposible decir Yo soy.
La conexión del significante con su significado se realiza por la mediación del conjunto de los signos del lenguaje. Según Lacan, la
presencia de esta mediación tendrá para el sujeto un efecto constituyente.
La vivencia intima que puede asimilares al significado será mediatizada en el pensamiento por las interrelaciones de los
significantes que vendrán a remplazarlo, en número cada vez mayor al transcurrir el tiempo. De esta suerte se ve comprometido el
sujeto en un orden de símbolos, orden mediato por esencia, que lo distancia de su verdad inmediatamente vivida.
En este sentido, se halla expuesto el lenguaje a toda clase de imposturas acerca de él mismo y acerca de lo vivido. De esta manera
se deja entrever la celeridad con que puede surgir el inconsciente. En efecto, no existe ninguna medida común entre lo dicho y lo
vivido. El sujeto, en el discurso que acerca de él mismo promueve, se aleja gradualmente de la verdad de su esencia. Esta idea
será la base de la interpretación que hace Lacan de las neurosis.
Lacan es estructuralista: el inconsciente es la estructura oculta bajo la apariencia de una disposición consciente y lucida de sí. El
inconsciente, señala Lacan, se halla estructurado como un lenguaje. Lo reprimido pertenece al orden del significante y los
significantes inconscientes se organizan en una red en la que rigen distintas relaciones de asociación: lazos metafóricos y
metonímicos. Entre lo consciente y lo inconsciente se ha idos constituyendo con el tiempo una compleja red de significantes, según
un modelo lingüístico.
Por otra parte, la prohibición del incesto constituye, la estructura subyacente a la aparente organización de las sociedades; el niño
que se incorpora al orden del simbolismo social y cultural va a encontrarse, a partir de entonces, con el problema del Edipo y, de
la solución de este, dependerá su acceso pleno o mitigado a la sociedad.
El orden simbólico establece unas relaciones mediatas entre los seres; es decir que la relación del hombre con el hombre, se
encuentra mediatizada por un símbolo. La existencia de lo mediato es lo que hará posible que cada cual se reconozca en su
subjetividad diferente. Por el contrario, en una relación inmediata, la distinción del Yo y del otro no resulta nítida.
En el Edipo, el niño pasa de una relación inmediata y sin distancia con su madre a una relación mediata, debido a la inserción en el
orden simbólico de la familia. La institución familiar distingue padres e hijos, les da un nombre y un lugar de sujetos singulares. En
el Edipo, el padre representa el papel de la Ley simbólica que genera el triángulo familiar, actualizando bajo su dominio la
prohibición de la unión o de la disolución con la madre.

41
 42

Una falla grave del Edipo encadena al niño a la relación inmediata, lo priva de su subjetividad y lo incapacita para realizar la
sustitución simbólica inherente al lenguaje. Según Lacan, el fracaso del Edipo caracteriza la psicosis y la distingue de la neurosis.
Freud considera que, si el neurótico reprime los contenidos psíquicos destinados a llegar a ser inconscientes; el psicótico reprime,
por su parte, lo real. Esta concepción pareciera significar que toda represión es patógena. Según Lacan, esto no es así ya que,
precisamente, la represión llamada originaria es la condición de superación del complejo de Edipo y del acceso a lo simbólico y
que, justamente, es lo que el psicótico ha sido incapaz de llevar a cabo.
Lacan ha propuesto conservar el termino de represión para la neurosis y denominar forclusión (repudio) el fracaso de la represión
originaria co-responsable de la psicosis. La noción de forclusión es esencial para la comprensión de la psicosis en el ámbito del
pensamiento lacaniano. Para delimitar claramente esta noción, es preciso contraponerla a la idea de represión que, en la teoría de
Lacan, especifica, por el contrario, la neurosis.
La represión es la “prohibición hacha a un determinado contenido de aparecer en la conciencia. Esta prohibición no lo destruye, de
suerte que si su carga es demasiado fuerte, o las fuerzas prohibitivas demasiado débiles, se manifestara bajo un disfraz o un
camuflaje que constituye el síntoma”.
Esta posibilidad de retorno de lo reprimido se vincula con el hecho de que el neurótico ha adquirido el uso de los signos lingüísticos
(S/s). Se relaciona con el hecho de que el elemento a reprimir ha sido reconocido, en un cierto momento, como existente; que su
significante ha sido simbolizado, situado, identificado en una red de conocimientos, e inscripto en la trama de un discurso
personal.
La forclusión, por el contrario, no conserva nunca lo que rechaza o repudia: lo tacha o lo anula pura y simplemente. Un elemento
que ha sido repudiado no será nunca capaz o susceptible de reaparecer. Esta imposibilidad de volver a evocar la experiencia
repudiada (forclose) tiene que ver con el hecho de que el psicótico no ha cobrado nunca conciencia realmente de la diferenciación
del significante y del significado. Nunca ha tenido acceso a la simbolización: un significante se pone en el lugar de un significado,
que él no es. Equivale a decir que el psicótico no ha efectuado nunca un juicio de existencia que la simbolice y la localice en la red
del discurso constituido. La forclusión es anterior a cualquier posibilidad de represión.
La forclusión o repudio no efectúa ni el juicio de existencia ni la negación y solo el símbolo permanece, pero este pierde, debido a
la ausencia de su relación con el significado, su verdadero valor de significante, de símbolo. Ni es nada más que una imagen
tomada en su valor de realidad. Lo imaginario se ha convertido en lo real.
En la represión ha operado la puesta en relación simbólica, luego la ha olvidado. Por consiguiente, siempre existirá la posibilidad
de restablecer la relación olvidada.

42
 43

El fracaso de la represión originaria implica para el psicótico la no-diferenciación del significante y del significado y, por
consiguiente, la incapacidad para un empleo correcto del lenguaje.
Que es lo que ha hecho fracasar la represión originaria en el psicótico y ha colocado así al psiquismo bajo el régimen de la
forclusión? Lacan lo explica como una no superación del Edipo y de la castración, debido a la no-atribución por la madre de la
función de la ley a la palabra del padre, lo que impide al niño acceder a la metáfora paterna, es decir, al padre concebido como
autoridad separadora del niño y de su madre. Esta actitud deja al niño sometido a la relación dual de identificación con la madre y
le quita toda posibilidad de acceso al orden del simbolismo y del lenguaje.
A grandes rasgos, el psicótico se caracteriza por una alteración radical del uso del signo lingüístico S/s, pero esta alteración adopta
una forma diferente según se trate del esquizofrénico o bien del delirante.
Para el esquizofrénico, todo significante puede ser llevado a designar un solo y mismo concepto o significado. El concepto o
significado no está ligado de modo estable a un significante, sino que para designar este significado caben numerosas
permutaciones de significantes.
El esquizofrénico vive en un mundo de símbolos múltiples y lo que se altera, en este caso, es la dimensión de lo imaginario, de los
conceptos.
Por el contrario, para el delirante un solo significante puede designar cualquier significado; es decir, el significante no está ligado
a un concepto definido, por ejemplo, el perseguidor, como delirio de persecución, será intercambiable.
Aquí, lo que falla es la dimensión propiamente simbólica, la posibilidad de las denominaciones. El delirante vivirá, desde ese
momento, en un mundo imaginario.
 Teoría Jungiana
Las ideas de Jung sobre la esquizofrenia tienen bastante analogía con las de Freud. Del mismo modo que Freud admite dos
modalidades en el establecimiento de la pérdida de la realidad en las psicosis; Jung piensa que hay dos modos de volverse
esquizofrénico: uno, debido a la debilidad de la conciencia y otro, a una energía excesiva del inconsciente colectivo. El resultado
es el mismo en ambos: el destronamiento del Yo, con la pérdida de su posición de supremacía habitual y la desintegración de la
personalidad, datos que señalarían el comienzo real de la esquizofrenia. Jung sostiene que “la naturaleza caótica del trastorno
esquizofrénico debe ser debida a un factor tóxico.
El esquizofrénico está invadido por los arquetipos, la numinosidad y otras cualidades de los mismos, que se reflejan de un modo
evidente en las alucinaciones y de más síntomas psicóticos. El esquizofrénico debe ser considerado como una forma acentuada de

43
 44

una situación típica existencial de la humanidad que nos ha precedido, ha conocido en los momentos dramáticos de su desarrollo
filogenético. Es el momento donde las fuerzas impersonales, inconscientes, dominan el mundo de la conciencia personal.
 Teoría Bioquímica
Muchos de los estudios bioquímicos sobre esta enfermedad se han basado en la hipótesis de que la enfermedad podría asociarse a
la presencia de una amina anormal en el sistema nervioso central o de una proteína anormal en el plasma sanguíneo.
La hipótesis de la amina se funda en las observaciones relativas a la presencia y la distribución en el S.N.C. de aminas
químicamente relacionadas con ciertos fármacos psicoticomimeticos.
Las principales áreas implicadas en la esquizofrenia son las estructuras límbicas, los lóbulos frontales y los ganglios basales.
También se han visto relacionados, el tálamo y el tronco cerebral.
En el cerebro se encuentran tres aminas importantes, acompañadas de las enzimas necesarias para su síntesis y su degradación: la
dopamina, la noradrenalina y la serotonina. Estas dos últimas aminas se concentran sobre todo en las regiones cerebrales
relacionadas con la afectividad y con la regulación superior del aprendizaje, de la motivación y del comportamiento.
La hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia hace referencia al exceso de actividad de estas neuronas. El SNC debe mantener un
perfecto equilibrio bioquímico. Cualquier alteración del mismo, activa mecanismos compensatorios para restablecerlo.
Los antipsicóticos típicos y los atípicos, bloquean los receptores dopaminérgica. También otras drogas que alteran la actividad
DOPA, alteran los síntomas de la esquizofrenia.
La teoría básica fue llevada a cabo partiendo de dos observaciones:
a) excepto la clozapina, la eficacia y la proteína de los antipsicóticos están correlacionadas con sus propiedades antagonistas del
receptor dopaminérgico D2;
b) las sustancias que aumentan la actividad dopaminérgica, en especial la anfetamina, son psicoticomimeticas.
Esta hipótesis de la esquizofrenia continúa puliéndose y perfeccionándose cada vez más. Aunque ha sido investigada durante más
de 30 años sigue siendo la hipótesis neuroquímica más lógica, pese a que presenta dos problemas fundamentales: 1) los
antagonistas de la dopamina son eficaces para tratar prácticamente a todos los pacientes psicóticos agitados, por lo tanto no es
posible sostener que la hiperactividad dopaminérgica solo se da en la esquizofrenia, puesto que estos antagonistas (dopamina)
también se utilizan en el tratamiento de los episodios maníacos; 2) algunos datos electrofisiológicos que se obtuvieron, sugieren
que las neuronas dopaminérgica pueden incrementar su tasa de impulso en respuestas a la exposición prolongada a fármacos
antipsicóticos.
44
 45

Estas observaciones han permitido formular diversas hipótesis entre las que cabe destacar: 1) la hipótesis de la catecolamina,
producción en el organismo de un metabolito catecolaminico psicoticomimetico anormal; 2) la hipótesis de la triptamina,
producción de un derivado psicoticomimetico de la triptamina; 3) la hipótesis de la transmetilacion, según la cual el defecto
biológico fundamental de la esquizofrenia es un trastorno del proceso de metilacion.
Al verificar esas hipótesis se han obtenido los siguientes resultados:
1) ciertos datos hacen pensar que los esquizofrénicos excretan un metabolito catecolaminico anormal que no se encuentra en los
sujetos normales;
2) la excreción de diversas aminas, especialmente de triptamina, aumenta durante la exacerbación de una psicosis esquizofrénica
para volver luego a su nivel inicial durante las remisiones. Sin embargo, se ha indicado que esas modificaciones están en relación
con factores inespecíficos;
3) la administración de grandes dosis de metionina, que es la principal fuente de metilo, juntamente con los inhibidores de la MAO,
produce exacerbaciones en un pequeño número de pacientes esquizofrénicos. Sin embargo, no se sabe bien hasta qué punto esas
exacerbaciones son o no reacciones tóxicas que se sobreañaden a la psicosis esquizofrénica.
Otras hipótesis han llevado a investigar la presencia de sustancias anormales en el plasma sanguíneo de los esquizofrénicos. En la
mayor parte de esos estudios se trataba de encontrar una proteína anormal que pudiera identificarse por: a) sus efectos sobre el
comportamiento en animales, por ejemplo desorganización de reacciones aprendidas; b) sus efectos tóxicos y la aparición de
lesiones patológicas después de inyectarla en animales; c) su efecto sobre algún sistema de prueba bioquímica.
Otros neurotransmisores: las sustancias alucinógenas que afectan a la serotonina (el LSD) y dosis altas de sustancias que afectan a
la dopamina (las anfetaminas) pueden provocar síntomas psicóticos que son difíciles de distinguir de una intoxicación. La actividad
de la serotonínica parece estar relacionada con la conducta impulsiva y suicida que también puede observarse en los pacientes
esquizofrénicos.
Conclusiones:
Pensamos que la complejidad de esta enfermedad y sus características clínicas, que derivan de profundas alteraciones en la
estructuración de la personalidad y en la continuidad del sentimiento profundo de identidad, deberían ser explicadas por esquemas
teóricos que tengan en cuenta diversas variables.
Así es como podemos pensar que las características de la organización cerebral en los primeros momentos de la vida postnatal, se
debe combinar con severísimas fallas ambientales que tienen la continuidad suficiente como para provocar una primera

45
 46

desorganización funcional en los sistemas de neurotransmisión de las regiones cerebrales que tienen a su cargo los primeros pasos
en la estructuración de la personalidad y la discriminación del sujeto con el ambiente.
En los primeros momentos de la vida los sistemas de conexiones sinápticas se encuentran en proceso de formación, la ubicación
final de las neuronas en la corteza cerebral no está aún completada, y la mielinizacion de algunas estructuras está en sus
comienzos. En esta época la función genera estructuras que luego serán definitivas. Quizás las lesiones histológicas que se
encuentran en el SNC de los esquizofrénicos sea la consecuencia de ese primer trastorno funcional que determino una posterior
estructura cerebral anormal. Las manifestaciones clínicas comienzan, en general, a partir de la adolescencia porque los sistemas
involucrados en la integración de la personalidad y sus otros sistemas regulatorios terminarían su desarrollo en esa época de la
vida.
Así es que pensamos que los primeros factores ambientales en la vida de un sujeto provocan, primero consecuencias funcionales en
su cerebro inmaduro, que luego derivan en alteraciones histológicas, soporte biológico de una alteración global del ser humano
como son las esquizofrenias.
DESCRIPCIÓN SEMIOLÓGICA Y CLÍNICA
I. Periodo de Comienzo
Muchos son los diagnósticos que se confunden en este comienzo: una psicosis aguda que se prolonga, un episodio depresivo atípico,
una neurosis que se disocia, una crisis de identidad juvenil grave o prolongada, trastornos caracteriales extraños. En el plano
semiológico la esquizofrenia incipiente esta desprovista de especificidad. Se ha intentado hacer una lista de síntomas específicos o
patognomónicos de la esquizofrenia, pero son demasiado inconsistentes para poder basarse en ellos. Ejemplos como los fenómenos
de despersonalización, el síndrome de autismo mental, las intuiciones delirantes, los signos catatónicos, etc., no son
patognomónicos. Es, sobre todo, progresión de los trastornos y por su movimiento evolutivo, como se reconocerá el proceso
esquizofrénico en vías de formación.
Se distinguen cuatro grupos de posibles formas de comienzo de la enfermedad:
1) Las formas progresivas o insidiosas: la instauración del cuadro se produce lentamente integrándose a la personalidad
del sujeto. Este comienzo puede presentarse de dos maneras diferentes:
1.1- La Pre-esquizofrénica: desorganización caracterológica de la personalidad, en la cual se adivinan ya los rasgos que, al
agravarse, van a convertirse en esquizofrénicos. Se pueden distinguir dos tipos de carácter pre-esquizofrénico:
1.1.1- La Esquizoidía Evolutiva: aparece un debilitamiento de la actividad que se caracteriza por la pérdida de interés, por
salidas, abandono del trabajo o estudio, o repetidos cambios en estos. Se instaura una modificación en la afectividad, el sujeto se
46
 47

retrae sobre sí mismo. Esta modificación que se produce en su carácter, sorprende a los que lo rodean. Se sumerge en un mundo de
ensoñación y aislamiento que lo lleva a tener actitudes hurañas, caricaturescas o bien desconocidas.
1.1.2- Etapa de Neurosis Pre-psicótica: la conducta pre-esquizofrénica se detiene y puede tomar el aspecto de una neurosis más
o menos próxima a la histeria que evoluciona por brotes. Menos frecuentemente puede tomar formas obsesivas, en este caso, la
construcción obsesiva se encuentra cruzada por experiencias delirantes de influencia y de extrañeza.
1.2- La Invasión Progresiva del Delirio: el delirio inicia la escisión del Yo. La idea delirante puede estar apenas expresada, vaga,
oculta o por el contrario ser repentina y aislada. Con frecuencia aparece sin razón ni motivo, y el síndrome de automatismo mental
se instala como fenómenos alucinatorios. A veces la evolución delirante es menos lenta y más estrepitosa. Irrumpe, estallan las
alucinaciones y las ideas delirantes se expresan con sus más floridas formas. Es importante analizar exhaustivamente su
presentación, pues será determinante para hacer un buen diagnóstico diferencial con un episodio esquizoneurótico, o con una
neurosis aguda en un terreno esquizoide propicio.
2) Comienzo por Estados Psicóticos Agudos: a la inversa de la anterior son esquizofrenias de comienzo brusco y agudo.
2.1- Crisis Delirantes y Alucinatorias Agudas: a veces la psicosis estalla en forma de brote delirante. La importancia de las
alucinaciones del síndrome de autismo mental, las expresiones raras y abstractas del delirio, la falta de conciencia de enfermedad,
el dogmatismo de las creencias delirantes y la ausencia o el débil grado de los trastornos de la conciencia, pueden ser
consideramos como elementos semiológicos valederos.
2.2- Estados de Excitación Maníaca: es un comienzo por accesos de manía, pero difiere de esta, por ser atípica. Por un lado hay
una manifestación franca de la manía caracterizada por fuga de ideas, juego, proyección en el ambiente, expansividad, etc., y, por
otra parte, hay elementos de discordancia, fenómenos catatónicos, frases abstractas, introversión, etc., que indican una evolución
esquizofrénica.
2.3- Estados Depresivos: al igual que la anterior, la atipicidad de las crisis melancólicas es a menudo neta. Es importante evaluar
si el estado de angustia con culpabilidad sexual, alucinaciones, ideas de suicidio, ambivalencia, etc., va a curar o evolucionar hacia
la esquizofrenia.
2.4- Estados Confuso Oníricos: a menudo son excluidos de la evolución de la esquizofrenia, pero no por eso dejan de constituir
formas de comienzo con el aspecto de psicosis confusionales con onirismo y de estados crepusculares oniroides.
3) Cíclicas: esta forma de comienza es la forma de comienzo por asaltos progresivos. Los brotes pueden ser accesos catatónicos o
delirantes repetidos, estados crepusculares histeriformes o crisis esquizomaníacas.

47
 48

4) Monosintomáticas: las más dramáticas son las que están constituidas por los famosos crímenes inmotivados de los
esquizofrénicos. Estos enfermos matan sin poder dar una explicación de su acto. Son comportamientos impulsivos que caen dentro
del terreno médico legal. Muchos enfermos tienden a desaparecer por periodos prolongados, a vagabundear; se pierden del mundo
circundante y de ellos mismos. No hay conciencia de este acto y, al parecer, no pueden dar razón a tal conducta.
II. Periodo de Estado
Síntomas
Los síntomas de la esquizofrenia incluyen: ilusiones, delirios persecutorios, alucinaciones, el pensamiento disgregado, un hablar
pobre, ausencia de sentimientos apropiados, aislamiento social, incapacidad para funcionar en el hogar, en el trabajo o en la
escuela, falta de interés, iniciativa, energía, problemas con la higiene o el cuidado personal, un comportamiento extraño, sentidos
exagerados, comportarse de manera excesivamente desorganizada o catatonica, sentimientos fuertes de depresión, ansiedad, ira o
de no realidad, inquietudes excesivas acerca del cuerpo, etc.
En general, podemos afirmar que las síntesis de la clínica esquizofrénica se manifiesta principalmente por lo que denominamos
IDEA.
 La Impenetrabilidad: caracteriza la incoherencia del mundo de las relaciones del esquizofrénico, su tonalidad enigmática, el
hermetismo de sus intenciones, de su conducta o de sus proyectos.
 El Desapego: evoca el retraimiento del enfermo hacia el interior de sí mismo, la vuelta centrípeta de la conciencia y de la persona,
la invasión de lo subjetivo y el abandono de la ensonacion interior. No es sinónimo de indiferencia afectiva.
 La Extravagancia: resulta de la distorsión de la vida psíquica, cuya perdida de unidad, incomodidad y malestar conducen a rodeos
extraños o fantásticos que dan la impresión de una búsqueda barroca, de una serie de paradojas encadenas caprichosamente.
 La Ambivalencia: consiste en la experiencia de un antagonismo simultáneo de dos sentimientos, de dos expresiones, de dos actos
contradictorios. Los términos opuestos son vividos conjuntamente y sentidos separadamente, en una especie de yuxtaposición y de
mezcla inexplicable.
Luego de atravesar por algunas de las formas de instauración, la esquizofrenia se instala con todo su cortejo sintomático.
Henry Ey agrupa los síntomas de este período en dos capítulos:
1) Los que surgen como consecuencia de la disgregación de la personalidad, síntomas negativos o deficitarios. Los reúne en
el llamado síndrome de disociación.

48
 49

2) Los síntomas que reemplazan a este estado deficitario, síntomas positivos: el delirio autístico.
En la descripción tomaremos como prototipo clínico la forma paranoide por ser la más frecuente y típica.
1) Síntomas Deficitarios:
1.1- Alteraciones de la conciencia y de sí mismo
1.2- Alteraciones sensoperceptivas y del pensamiento
1.3- Alteraciones de la afectividad
1.4- Alteraciones conativo-motrices
2) Síntomas Productivos:
2.1- El Delirio
2.2- El Autismo
1) SÍNTOMAS DEFICITARIOS
1.1- Alteraciones de la Conciencia de Sí Mismo o de la Conciencia del Yo
La noción de mundo externo se va estructurando a medida que el Yo entra a auto diferenciarse del No-Yo. Para describir las
alteraciones del Yo, subdividiremos a este en un Yo corporal, por un lado, y un Yo psíquico por el otro, para finalmente hacer una
síntesis de las alteraciones del Yo personal.
1.1.1- Alteraciones de la Conciencia del Yo Corporal en la Esquizofrenia
a) Alucinaciones Musculares de Cramer: se presenta preponderantemente en la catatonia. El enfermo vivencia que se hunde en la
cama o que esta se levanta; se siente ligero, liviano, capaz de volar, o bien pesado, con dificultad para moverse.
b) Seudopercepciones Vestibulares: experimenta mareos, perdida del equilibrio, como si flotaran en el aire, el piso se mueve, etc.
c) Seudopercepciones Corporales: vivencias de petrificación, encogimiento, alargamiento, lleno, vacío, de fortaleza extraordinaria,
de hinchazón de algún segmento corporal, de manipuleo y desaparición de órganos viscerales.
d) Heautoscopía o Imagen Doble: consiste en la visión de la propia imagen corporal tal cual se ve en un espejo, es decir, en la
súbita aparición de un doble verdadero, que puede ser total o reducida a segmentos corporales.
1.1.2- Alteraciones de la Conciencia del Yo Psíquico en la Esquizofrenia

49
 50

La conciencia de nuestro propio cuerpo nos permite decir mi brazo, mi pierna, etc. La conciencia de nuestro psiquismo nos permite
hablar de mis pensamientos, mis ideas, mis deseos.
a) Alteraciones de la Conciencia de la Actividad del Yo
Lleva indefectiblemente al individuo que la padece a la despersonalización. Este fenómeno puede observarse desde su grado más
profundo en el demente, pasando por tan típico y específico en el esquizofrénico, hasta llegar al menos acusado, pero también
evidente, que se detecta en el neurótico.
Todo aquello que el hombre normal experimenta como suyo, el esquizofrénico, debido a su pérdida de la conciencia de la actividad
de su Yo, lo vivencia como ajeno, como extraño a él. Así es como le escuchamos decir que le imponen ideas y pensamientos, que
piensa, quiere y hace lo que le mandan de afuera. Se siente influido desde el mundo exterior en las más diversas esferas de su
persona. Esto lleva al esquizofrénico a vivencias como invadido en su mismidad por el mundo externo. Tal situación,
verdaderamente despersonalizadora, genera en él la vivencia atormentadora de la pérdida de su libertad de determinación, de su
libertad para pensar, sentir, desear o actuar.
Para el esquizofrénico el mundo externo ha adquirido una nueva significación, las cosas que en él se hallan y los acontecimientos
que en él se desarrollan tienen un sentido, a veces, totalmente mágico y simbólico, pero siempre autorreferencial. Y esas
significaciones, en virtud de este trastorno de la conciencia, las vivencia como impuestas, teniendo el sentimiento de que el No-Yo,
irrumpe en su Yo invadiéndolo. Por eso su actitud existencial ha de resultarnos incomprensibles, aunque para él tenga un indudable
sentido.
Es dentro de este trastorno de la perdida de la conciencia de la actividad del Yo donde Jaspers incluye, como subtipo, la alteración
de la conciencia de la propia existencia como el fenómeno singular en que el hombre existente no puede sentir más su existir. Es
decir, el esquizofrénico no se vivencia como sintiendo.
b) Alteraciones de la Conciencia de la Unidad del Yo
Es la vivencia de desdoblamiento, escisión o disolución del Yo. Es el sentimiento de partición del Yo, en dos o más fracciones que,
aun coexistiendo, actuarían cada una por su lado, sin que entre ellas exista correlación ni armonía de ninguna especie.
Esta escisión es claramente vivenciada por el esquizofrénico, quien se manifiesta perplejo al notar la contraposición de sus Yo; su
incapacidad para sintonizar sus deseos y afectos, como si en él coexistieran dos o más personas con opiniones contrapuestas.
Este yo escindido lleva al enfermo a dialogar consigo mismo como si fueran dos personas distintas. Esta es la razón por la que estos
enfermos hablan solos, pero no con las características de un monologo, sino de un dialogo, como si realmente tuvieran un
interlocutor.
50
 51

Estos fenómenos de escisión son vivenciados por estas personas como una verdadera disolución de su Yo. Perciben la amenaza
cierta e inminente que se cierne sobre su Yo, no solo a través de la irrupción de los externo, sino de esa falta de coordinación y de
armonía de sus funciones psíquicas, de la vivencia de esas contradicciones, de esa disgregación y de la ausencia de armonía entre
ellas. Puede decirse que el esquizofrénico presiente la acción disolvente del proceso sobre su Yo.
Cabaleiro Goas hace una analogía entre el esquizofrénico y quien sufre una crisis de angustia. En ambos, la alteración de la
conciencia de unidad del Yo existe; en ambos, también, como consecuencia de algo que irrumpe en su propio Yo: en el
esquizofrénico por la invasión procesal amenazadora; en el angustiado por la de la marea angustiosa que intenta inundar su Yo.
El hombre que es presa de una crisis de angustia vital, vivencia la disolución de la unidad de su Yo como presentimiento de
amenaza de que este va a ser disuelto. El esquizofrénico vivencia la disolución de su yo como un hecho, no solo inminente, sino ya
consumado, como una realidad presente. En ambos casos la alteración de la conciencia de la unidad del Yo se ha producido ya
antes de que la angustia surgiera.
c) Alteraciones de la Conciencia de la Identidad del Yo
Consiste en que el esquizofrénico vivencia su Yo transformado, distinto de su Yo anterior. El denominado signo del espejo es
expresión de este trastorno de la conciencia, pues con ello trata de comprobar si sigue siendo el mismo. En estados terminales, con
intenso deterioro de la personalidad, llegan a hablar de sí mismo en tercera persona, pues realmente se vivencian como otros.
d) Alteraciones de la Conciencia del Yo en Oposición a los Externo
Este tipo de perturbación no es más que el efecto de los anteriormente descriptos, que conducen a esta vivencia de fusión del Yo
con el mundo externo. Lo que le sucede a un objeto o a otra persona, el esquizofrénico lo experimenta como si le sucediera a él.
1.1.3- Alteraciones de la Conciencia del Yo Personal en la Esquizofrenia
La conciencia del Yo personal surge como consecuencia de la integración indisoluble de la conciencia del Yo psíquico y del Yo
corporal, en virtud del cual nos sentimos verdadera unidad del cuerpo y alma, permitiéndonos vivenciar nuestro cuerpo y nuestra
psique como unidad personal, como persona.
En el esquizofrénico todo lo que emana de su Yo no es tal, sino que proviene desde afuera; es decir, se siente influido, manejado
desde el exterior. Ahora bien, este estado de marioneta lo conduce al sentimiento de la pérdida de su libertad de determinación y
de ejecución, vivencia esta que solamente puede darse en el plano del Yo personal.

51
 52

Laing describe la vivencia del Yo no-encarnado, diciendo que el individuo experimenta su Yo como si estuviese más o menos
divorciado de su cuerpo. Se siente el cuerpo más como un objeto entre objeto, en el mundo, que como la medula del propio ser
del individuo.
La tendencia a la introversión del esquizofrénico le hace vivir dentro de sí, sumido en una rica vida interior llena de fantasías,
aislándose de la realidad exterior, y en un grado mayor en el autista esquizofrénico, es expresión de ese Yo no-encarnado. El
cuerpo se halla disociado del Yo, parcialmente en el primer caso y totalmente en el segundo.
Por el contrario, en otras ocasiones, el Yo es vivenciado como carente del alma. Solo se siente el cuerpo, como si él fuese el único
componente del Yo personal. El esquizofrénico se siente, en este caso, vacío, falto de sentimientos, incapaz de pensar, de actuar,
con inercia psíquica y ausencia total de interioridad. Solo siente su cuerpo, pudiendo decir que su Yo solo es cuerpo, sobre todo en
la hebefrenia.
Diferentes autores describen en la esquizofrenia las siguientes alteraciones de la conciencia del tiempo:
a)Vivencia de la Detención del Tiempo: el esquizofrénico percibe el tiempo parado, inmóvil, ni el presente avanza hacia el futuro,
ni es posible regresar hacia el pasado.
b) Embotamiento de los Tiempos: el enfermo tiene la impresión de que el futuro avanza sobre el pasado y el presente se arroja
sobre este.
c)Derrumbamiento del Tiempo: el tiempo ha desaparecido, se ha esfumado, no existiendo para él, no solo el tiempo presente, sino
tampoco el pasado y el futuro. La vivencia de la temporalidad se ha derrumbado. Su vida no tiene, ni tuvo, ni tendrá tiempo.
d) Alteraciones de la Conciencia del Tiempo Futuro: el porvenir es vivenciado porque carecen del impulso necesario para
proyectarse, para desplegarse vitalmente.
1.2- Alteraciones Sensoperceptivas y del Pensamiento
Se describen juntas estos dos tipos de alteraciones porque es muy difícil discriminar en la clínica de estos enfermos los trastornos
sensoperceptivos de las alteraciones del pensamiento. A veces es difícil saber si en un caso existen seudopercepciones o si se trata
de simples ideas patológicas. Las alteraciones del pensamiento constituyen el núcleo más interesante de la psicopatología
esquizofrénica.
Un considerable número de trabajos psicoanalíticos considera las perturbaciones del pensamiento de estos enfermos como
atribuibles a la regresión, y a la sustitución del criterio lógico por el mágico en la actividad discursiva. Como resultado de esta

52
 53

invasión paulatina del campo consciente por las fuerzas inconscientes, el pensamiento racional se desorganiza, apareciendo
imágenes arcaicas, estableciendo relaciones significativas y expresivas propias de la mentalidad primitiva.
1.2.1- Alucinaciones
Las alucinaciones esquizofrénicas procesuales pueden referirse a todos los sentidos. Debe hacerse una diferenciación entre
alucinosis y alucinación. Las primeras son manifestaciones aisladas de disolución psicosensorial, sin perturbaciones de la vida
psíquica. Las alucinaciones van acompañadas de una disolución global del psiquismo y vienen a constituir dentro de él un síndrome
secundario del proceso disolutivo global. Llamamos alucinosis a aquella situación en que el enfermo experimenta percepciones sin
objeto real y presente, pero reconociendo la irrealidad de el, y alucinación, también a la percepción sin objeto real y presente,
pero con creencia irreductible.
Entre las alucinaciones auditivas, las más frecuentes, parecen ser específicamente procesuales los fonemas imperativos, que
ordenan determinados actos; los fonemas dialogados, entre el enfermo y personas que le hablan; y el eco del pensamiento, donde
el enfermo cree escuchar sus propios pensamientos como si antes de ser emitidos fueran pronunciados dentro de su cabeza.
Para el esquizofrénico sus alucinaciones auditivas tienen una significación especial. Tiene el convencimiento de que las voces se
disponen deliberadamente de forma que él no tenga más remedio que escucharlas.
Las alucinaciones cenestésicas o corporales son las principales contribuyentes de la despersonalización de estos enfermos quienes
sienten que los tocan, pinchan, sujetan.
Las alucinaciones extracampinas, denominadas así porque escapan del campo sensorial, explican el valor de la idea como
fenómeno productor de las falsas percepciones, puesto que en ella se prescinde de las fuentes sensoriales hasta tal punto, que el
enfermo pretende ver lo que se encuentra por detrás o que de algún modo escapa al campo sensorial del sentido con el cual
pretende percibir.
1.2.2- Rigidez del Pensamiento
Es una alteración del curso del pensamiento que consiste en la fijación inmutable, persistente e inmodificable de una idea
directriz; es decir, el pensamiento aparece canalizado en un determinado sentido del que es imposible desviarlo.
Este síntoma se ve favorecido por un empobrecimiento de las sensopercepciones y representaciones, como así también por una
lentificaron de los procesos de asociación y de comprensión.
1.2.3- Perseveración del Pensamiento

53
 54

También es una alteración del curso del pensamiento. Se trata de la repetición automática y frecuente de representaciones, que
son introducidas como material de relleno en los casos en que existe un déficit en la evocación de nuevos elementos ideológicos.
No siempre es patológica. Puede ser considerada normal, por ejemplo, la embololalia. Es decir, la utilización repetida de una
palabra por personas psíquicamente sanas, en el curso de una exposición oral, con el objeto de disponer de un pequeño espacio de
tiempo para poder recuperar la idea directriz perdida.
La perseveración del esquizofrénico constituye un fenómeno grosero, como consecuencia del disloque psíquico general. Se cree que
señala el comienzo de la disgregación del pensamiento.
1.2.4- Estereotipa del Pensamiento
Manifestación patológica caracterizada por la repetición continua de frases o palabras, que se intercalan en cualquier momento del
curso del pensamiento, con la peculiaridad de que no participan ni tienen relación alguna con el tema, por lo que no interfieren ni
desvían el pensamiento. Esta característica es fundamental para diferenciarla de la perseveración.
En la perseveración se emplean términos que se repiten como estribillo, con el fin de obtener tiempo para enlazar los conceptos en
un pensamiento de curso lento y progresión torpe. En la estereotipa del pensamiento puede conservar la fluidez habitual y, como
no se relaciona con el tema ni participa del mismo, no se la puede considerar como parte del pensamiento en curso. La
perseveración, en cambio, interviene en el curso del pensamiento, cuya progresión dificultosa trata de favorecer.
1.2.5- Interceptación de Pensamiento
Este síntoma, de gran importancia diagnostica en la esquizofrenia, consiste en la interrupción brusca del curso del pensamiento, y
que afecta, no solamente al pensar, sino también a la acción y a toda la psique en general.
La interceptación puede ser confundida, por su brusquedad, con la ausencia epiléptica. A veces el enfermo esquizofrénico, en un
intento de vencer el obstáculo, masculla palabras o realiza desordenadamente algunos actos inconclusos, con lo que la semejanza
con el petit-mal se hace mayor. La ausencia se acompaña frecuentemente de actos desordenados y musitaciones incongruentes. La
ausencia llena su paréntesis, con un vacío absoluto, del cual no tiene conciencia el enfermo, pero luego retoma el pensamiento o
la acción anteriormente interrumpida. La interceptación es subjetivamente un paro, una detención consciente y aflictiva, por lo
menos en sus primeras apariciones.
1.2.6- Robo del Pensamiento
Es otro de los denominados síntomas primarios de la esquizofrenia y de gran valor en el diagnóstico de la enfermedad. Jaspers
denomina síntomas primarios a todos aquellos causados directamente por el proceso enfermo. Ejemplo: me ponen y quitan las

54
 55

ideas, quizás con aparatos especiales; los que están a mi lado se apoderan de mis pensamientos, se enteran de lo que pienso y
luego me hacen pensar cosas distintas.
1.2.7- Disgregación del Pensamiento
Bleuler señala al pensamiento disgregado como uno de los síntomas fundamentales de la esquizofrenia. Esta disgregación surge
cuando la idea directriz es incapaz de reglar y conducir la progresión del pensamiento hacia su objetivo lógico. Al perder su
direccionalidad el pensamiento continúa su curso en forma irregular y anárquica, canalizándose en diversas direcciones, aceptando
imágenes e ideas absurdas, sin ninguna relación con la idea central y rectora, de forma tal que al expresarse verbalmente resulta
ininteligible para su interlocutor.
Es factible, en estados esquizofrénicos avanzados, la existencia de un pensamiento disgregado con una cierta actividad simbólico
mágica. Mira y López hace la siguiente distinción: todo cuando es resultado de una simbolización (cambio de significación de un
contenido del conocimiento) es comprensible, pero lo que es consecuencia de una disgregación resulta incomprensible. No hay que
deducir que todo lo que dice es la expresión de un pensamiento disgregado. A veces se trata de un pensamiento que está
constituido sobre la base de otros datos (sensoriales y vivenciales) y de otros principios de elaboración (mágicos). Cuando
solamente desaparece la sintaxis y la coherencia, sino que también se pierde toda posibilidad de sospechar un sentido por haberse
roto la unidad estructural de cada idea, entonces no hay duda de que nos hallamos en presencia de un pensamiento disgregado.
1.2.8- Incoherencia del Pensamiento
Algunos autores la entienden como una alteración del curso del pensamiento (sería una acentuación del pensamiento disgregado) y
otros, como una alteración del contenido (es el resultado de una conciencia obnubilada).
Este pensamiento incoherente, totalmente ininteligible y caótico es expresión de la profunda alteración de toda la personalidad.
Como consecuencia de la profunda escisión y disgregación de la personalidad, los contenidos mágico-arcaicos (sumidos en el
inconsciente) encuentran vía franca hacia la conciencia y entra a formar parte del contenido caótico del pensamiento
esquizofrénico, contribuyendo de este modo a conformar la caracterización anárquica de este tipo de pensamiento.
El pensamiento incoherente aparecerá siempre como expresión de una profunda alteración de la personalidad, lo que se revela por
una incoherencia total de sus actividades.
1.3- Alteraciones de la Afectividad

55
 56

Muchos autores han insistido en las alteraciones de la afectividad como la característica fundamental de la esquizofrenia.
Kraepelin señaló como síntomas constantes el embotamiento afectivo y la indiferencia. Bleuler, por su parte, propone el autismo y
la ambivalencia como rasgos fundamentales de la psicosis.
En la actualidad se plantea que no puede hablarse, en estos enfermos, de una perdida de afectividad, sino de una alteración
cualitativa de la afectividad, que se manifiesta en signos de déficit, de exageración y de transformación, no solamente en las
vivencias afectivas, sino en sus relaciones con el resto de las actividades psíquicas. Únicamente en la fase terminal de los procesos
más graves puede hablarse de una perdida de la afectividad.
En líneas generales, se observa en la mayoría de estos enfermos, un difuso, pero molesto y a veces angustiante sentimiento de
cambio. El esquizofrénico se siente desplazado en sus relaciones afectivas con la vida y consigo mismo. Consiguientemente se
produce en él una transmutación de los valores, intereses, sentimientos y emociones que es simultánea de la alteración intelectual
de sus creencias, sus conceptos y percepciones.
Otra manifestación frecuente, favorecida, sin duda, por el recelo y la actitud de desconfianza que el esquizofrénico adopta ante su
nuevo mundo vivencial, consiste en la alteración de los denominados sentimientos de simpatía. Los sentimientos de cariño y
compasión se tornan particularmente rígidos, inadecuados, inoportunos e inadaptables a las situaciones en que se producen. Las
alteraciones afectivas más frecuentes son:
1.3.1- Ambivalencia Afectiva
El enfermo experimenta, en un mismo momento, sentimientos opuestos, lo que conduce a una inestabilidad constante de la
afectividad que oscila entre ambos polos, con una evidente repercusión sobre la conducta del sujeto que es impulsado en sus actos
en uno y otro sentido, porque al mismo tiempo desea y rechaza o desea y teme su ejecución. Este síntoma es un exponente más de
la discordancia y disgregación psíquica global que afecta a estos enfermos.
1.3.2- Rigidez Afectiva
Es la falta de elasticidad, modulación y gracia en las expresiones y actitudes del esquizofrénico. Habitualmente existe en el
esquizofrénico un estado de ánimo básico, que puede ser eufórico, triste, ansioso, etc. Pero tal afecto fundamental carece de
resonancia y modulación afectiva y por ello no se exterioriza de manera adecuada. Es decir, el afecto habitual permanece
inmutable.
1.3.3- Indiferencia Afectiva
Esta manifestación sintomática anuncia el comienzo de la esquizofrenia. La indiferencia afectiva llega, en algunos casos, a tal
grado, que incluso parece atrofiado el instinto de conservación. El enfermo se despreocupa de sus necesidades vegetativas y le
56
 57

importan poco las temperaturas más extremas. No teme al dolor y permanece impasible en su cama ante un caso de incendio o el
asesinato de un compañero de dormitorio.
La aparente indiferencia afectiva de estos enfermos no indica que son incapaces de sentimientos, sino que se desentienden de ellos
y de aquí su conducta indiferente.
1.3.4- Paratimias
La reacción afectiva es contraria al afecto desencadenado. Reacciones como la alegría a los acontecimientos tristes. Un cordial
saludo saca de quicio al sujeto y agrede o insulta. Frecuentemente este síntoma se acompaña de paramimia, falta de adecuación
en los movimientos de la expresión.
1.3.5- Perplejidad
No es un sinónimo de esquizofrenia, puede aparecer en la confusión mental, melancolías, etc. Surge como un sentimiento complejo
para cuya estructuración concurren varios estados afectivos, que revelan que el enfermo no sabe o no acierta a entender cuál es su
situación.
1.3.6- Neotimias
Son estados afectivos completamente nuevos y extraños, fuera de lo común, nunca son observados en un enfermo ni en personas
con afectividad normal.
El enfermo experimenta una sensación de cambio, de transformación en su mismidad. Se siente diferente a como era antes. Los
más frecuentes de estos extraños sentimientos son: sentimiento de cambio y de transformación, de despersonalización, de muerte
y reencarnación, de transformación del mundo circundante.
1.4- Alteraciones Conativo-Motrices
Son las que llaman preferentemente la atención del observador profano. Sirven para caracterizar a una forma clínica de
esquizofrenia muy bien delimitada: la catatonia. Las alteraciones de este tipo más frecuentemente observadas en el enfermo
esquizofrénico son:
1.4.1- Hipobulia
Significa disminución de la actividad voluntaria. Es más aparente que real, pues a pesar de que esta disminución es bien evidente
en lo referente a las relaciones con el medio ambiente, no ocurre así en lo que respecta a las demandas de la vida interior del
enfermo. Se trata, en consecuencia, de una inversión de valores.

57
 58

1.4.2- Manierismo
Consiste en la realización de movimientos amanerados, es decir, faltos de espontaneidad y de soltura, de carácter artificial y
teatral. Es la consecuencia del ejercicio de un control exagerado de todos los actos.
1.4.3- Extravagancias y Estereotipas
Se entiende por extravagancia la exageración del manierismo, el cual culmina en gestos y actitudes forzadas, carentes totalmente
de soltura y naturalidad. Cuando las extravagancias se repiten en forma perseverante reciben el nombre de estereotipas. Estas
pueden ser de actitud o de movimiento.
1.4.4- Ecopraxia
Se trata de la imitación de actos realizados por otras personas. Puede ser expresión de una sugestibilidad patológica, de un
aumento del automatismo o de una intención de juego o de aprendizaje.
1.4.5- Interceptación Cinética
Estriba en la interrupción brusca de una acción ya empezada, conservado entonces el enfermo la posición adquirida. Esta
manifestación tiene su origen en al análogo trastorno del pensamiento, del que no constituye más que una objetivación motora,
puesto que la actividad voluntaria es puesta en funcionamiento y dirigida por el pensamiento y las funciones psíquicas.
1.4.6- Negativismo
Puede ser pasivo: desobediencia sistemática y resistencia a los movimientos sugeridos. O activo: ejecución de actos contrarios a los
solicitados. La resistencia del enfermo negativista es sistemática, se opone a todo, resistiéndose aun contra sus intereses
personales. Se lo considera como una objetivación de la interceptación de la voluntad.
Solamente debe emplearse el término negativismo, cuando se excluye toda motivación psicológica extrínseca a la función
psicomotriz. En caso contrario, es preferible hablar de oposición voluntaria.
1.4.7- Obediencia Automática
Manifestación opuesta al negativismo, que consiste en que el enfermo ejecuta inmediatamente y sin reparo todas las órdenes que
recibe, por absurdas y molestas que ellas sean. Es fundamentalmente una obediencia pasiva.
1.4.8- Flexibilidad Cérea o Catalepsia

58
 59

Manifestación propia de la catatonia que consiste en la exageración del tono postural, a raíz de lo cual las masas musculares
adquieren, al ser movidas pasivamente, cierta plasticidad, y los miembros y segmentos corporales, pueden conservar largo tiempo
las actitudes impresas, manteniéndose en posiciones inverosímiles.
No debe confundirse este fenómeno con la denominada falsa catalepsia o pseudo flexibilidad, que aparece en casos de híper-
sugestibilidad o de obediencia automática, en los que el mantenimiento de los miembros en la postura impuesta se hace a
expensas de una contracción voluntaria.

1.4.9- Alteraciones del Lenguaje

El lenguaje esta desviado de su función primordial. Se transforma en un simbolismo personal, reducido o proliferante. Las
alteraciones del lenguaje, en general, deben ser consideradas como síntomas secundarios, es decir, derivados de otros
preexistentes.
a) Alteraciones de la Forma y Estilo
El lenguaje oral y mímico se presenta con un estilo peculiar, que inclusive contrasta con el habitual de la personalidad pre
psicótica. El lenguaje puede ser pedante, rebuscado, fatuo y altisonante, o bien reticente, oscuro, apagado y misterioso,
monosilábico o logorréico. Pero casi siempre notaremos en su estilo algo de extrañeza, de falta de sinceridad y espontaneidad. Su
forma expresiva es por lo general extravagante, complicada y artificial y nos da la sensación de que el enfermo no siente lo que
dice o no dice lo que siente, aun cuando el contenido resulte incomprensible.
b) Neologismos
Son vocablos o términos creados por el enfermo. Se suponen provistos de significado para él, pero son, la mayoría de las veces,
totalmente absurdos e incomprensibles para nuestro léxico común. También pueden ser palabras convencionales que en el
pensamiento psicótico adquieren otra significación.
c) Estereotipas Verbales-Verbigeración
Las estereotipas consisten en la repetición de palabras o frases que se intercalan en la conversación, en forma incoherente, ilógica
y carente de sentido. La repetición estereotipada de las mismas frases y palabras se llama verbigeración.
d) Jergafasia o Esquizofasia
Profundo trastorno de la expresión verbal que conduce a un lenguaje confuso e incoherente, a una verdadera ensalada de palabras.

59
 60

e) Mutismo
Es una de las manifestaciones más típicas de la esquizofrenia. No hay medio humano de hacerle hablar, a pesar de que sin duda
comprende cuanto se le dice y puede además contestar (no se trata de una afasia). El esquizofrénico en mutismo no habla,
simplemente, porque no tiene nada que decir.
f) Pararrespuesta
Son respuestas absurdas, desconcertantes, sin ninguna relación con la pregunta.

g) Musitaciones y Monólogos
Musitar significa hablar en voz baja, consigo mismo. Si lo hace en voz alta, añadiendo gestos y ademanes, como dirigiéndose a un
auditorio imaginario, tenemos los monólogos.
H) Alteraciones de la Escritura, Dibujos y Diversas Formas Producciones Gráficas
En esta área aparecen alteraciones del mismo sentido y valor que en el lenguaje oral: neografismos, estereotipas, verbigeraciones,
amaneramientos, imágenes fantásticas, cuadros y poemas extraños, simbólicos, abstractos.
2) SÍNTOMAS PRODUCTIVOS
2.1- El Delirio
Actualmente, ya no se concibe las ideas delirantes como una perturbación total o parcial, de las funciones intelectuales, sino como
el resultado final de la acción de influencias patógenas sobre la totalidad de la actividad psíquica personal.
El delirio es el resultado de una profunda alteración de la personalidad que produce una pérdida del juicio de la realidad. La idea
errónea es aceptada como verdadera, con una intensa convicción subjetiva, desplegándose hasta constituir un auténtico sistema de
ideas que se convierten en creencias de contenido más o menos irreales.
Jaspers diferencio dos tipos de ideas morbosas en la concepción psicopatológica del delirio: las auténticas ideas delirantes y las
ideas deliroides.
Las auténticas ideas delirantes son aquellas que encuentran como fuente una vivencia patológica primaria o exigen como condición
previa para su explicación una transformación de la personalidad.

60
 61

Las ideas deliroides son las que han surgido comprensiblemente para nosotros de otros procesos, que podemos seguir
psicológicamente en las emociones, instintos, deseos y temores, para cuya explicación no necesitamos ninguna transformación de
la personalidad. Se entienden por la disposición permanente de la personalidad o por un estado de ánimo transitorio.
También Jaspers ha señalado, en relación con las auténticas ideas delirantes, lo que llama vivencias delirantes primarias, que
surgen sobre un estado de ánimo, humor, afecto o temple extraño, calificado de delirante.

Humor-Afecto Delirante
En el humor delirante, hay siempre un algo no conocido. En el enfermo surge un sentimiento de inconsistencia y de inseguridad que
lo impulsa instintivamente a buscar un punto sólido en que afirmarse y aferrarse. El mundo externo se le aparece inquietante,
angustiante y amenazador, como objetivación de una angustia, de un estado tensional impreciso que el enfermo vivencia.
A este estado fundamental del esquizofrénico, López Ibor lo denomina esquizoforia. Este cambio del estado de ánimo en dichos
enfermos es lo que les conduce a sentirse en otro mundo, distinto del que antes vivían y les obliga a adaptarse a ese nuevo mundo,
mostrando, en consecuencia, un estar-en-el-mundo alterado, aunque el enfermo viva para sí, lógicamente en su mundo, como
nosotros vivimos y existimos en nuestro mundo. De ahí que no podamos comprender ese modo de existencia alterada. Son dos
mundos y dos modos de existencia diferentes.
Este estado de ánimo delirante puede ser dado a través de un estado angustioso, depresivo hipocondríaco, tenebroso, perplejo, o
bien de felicidad inefable y tonalidad eufórica, a lo que se une una hipotonía de la conciencia.
Las Vivencias Delirantes Primarias
Estas vivencias tienen carácter original, inderivable y surgen automáticamente, generadas directamente del trastorno fundamental
procesal, concretamente esquizofrénico.
Estas vivencias delirantes primarias son las percepciones delirantes, las representaciones delirantes y las cogniciones delirantes.
Percepciones Delirantes
Se le puede asignar a la percepción delirante las siguientes características:
1)Atribuir a una percepción real un significado anormal.
2)Generalmente la percepción tiene sentido autorreferencial, el enfermo relaciona la percepción con su persona
61
 62

3)Inexistencia de un motivo comprensible que la produzca.

4)Tiene carácter de aviso, señal o mensaje o revelación.
5)Significaciones extrañas y simbólicas, pero siempre impuestas.
6)La extrañeza es doble, para el enfermo y para el observador.

Representaciones y Cogniciones Delirantes

Para Jaspers, son vivencias delirantes primarias. Según Cabaleiro Goas, estas ocurrencias delirantes tendrían, a su juicio, carácter
de vivencias primarias o secundarias, según la naturaleza de tales ocurrencias.
El delirio esquizofrénico, que tiene su más genuina expresión en la forma paranoide, se caracteriza fundamentalmente por arrancar
de una vivencia delirante primaria, más exactamente de una percepción delirante. Esta característica genésica es la piedra
fundamental sobre la cual se eleva todo el sistema delirante genuinamente esquizofrénico, y lo distingue de las otras formas de
delirio no esquizofrénico.
Con un deliro ya constituido, no es posible basar sus características en esta génesis, toda vez que no nos es dable comprobarla en
la casi totalidad de los casos. Por eso, hay que usar para su identificación otros rasgos de su estructura psicopatológica. Entonces,
veamos cuáles son esas características.
En primer lugar, el delirio esquizofrénico, precisamente por arrancar de una vivencia delirante primaria posee, sea cual fuere su
tema, un sentido autorreferencial. El delirante esquizofrénico se vivencia distinto, extraño, como si fuera un hombre diferente del
que era antes. El mundo se le aparece como otro mundo y por tanto, el se vivencia como otro hombre, con características
diferentes de las que antes poseía cuando vivía y existía en nuestro mundo.
Este rasgo típico del esquizofrénico, es expresión de su específico trastorno de la conciencia de la actividad del Yo. Al anularse
este sentimiento de actividad el Yo del esquizofrénico no considera sus pensamientos, sus deseos, sus actos como suyos, sino como
venidos de afuera, como impuestos, hechos o fabricados. Por eso el delirio esquizofrénico tiene siempre un carácter centrípeto y
autorreferencial.
El carácter disgregado del delirio esquizofrénico es la expresión de la escisión psíquica, dependiendo la cuantía de la acción
destructora del proceso sobre la personalidad del enfermo. De ahí que el delirio esquizofrénico se nos muestre siempre disgregado
y, por lo tanto, deficientemente sistematizado.

62
 63

Conrad le señala al delirio esquizofrénico, las siguientes fases:

1)Trema: especial y particular estado de ánimo en el cual el enfermo vivencia un mundo del que no puede salir, una pérdida de
libertad;
2)Apofania: que se inicia por el humor delirante y designa la alteración del mundo y de sus objetos en relación con el sujeto;
3)Anastrophe: es la vivencia esquizofrénica especifica de haberse vuelto el punto medio del mundo;
4)Fase Apocalíptica: parecida al mundo vivencial del sueño. Luego de esta fase se llega a la forma catatónica, que para
alcanzarla, ha de atravesar por una fase vivencial paranoide ya que la catatonia, es fenomenológicamente el escalón siguiente al
vivenciar paranoide.
Si el proceso no progresa hasta alcanzar el estado final o terminal, sobreviene de un modo lento;
5)El estado de Consolidación: en el que se hace posible de nuevo la transposición, en virtud de la cual el enfermo reconoce que
todo procede de su interior y no de afuera, del mundo externo, pudiendo dejar residuos o no.
En cuanto a la temática de los delirios esquizofrénicos, son múltiples los argumentos que muestran los enfermos, pero hay tres que
son los más frecuentes, y algunos de estos son típicamente esquizofrénicos.
a) El Delirio de Influencia: es uno de los más típicos, especialmente en los primeros estadios de la psicosis, pero cuando
persiste contribuye a la labor despersonalizadora en los casos graves de esquizofrenia. Sobre las vivencias primarias se desarrollan
estas ideas de influencia, a lo que contribuye, secundariamente, las alucinaciones auditivas. Muchos enfermos manifiestan que no
comían porque se lo prohibía alguien que les hablaba al oído.
b) El Delirio de Transformación Cósmica: el enfermo cae en el plano del pensamiento mágico arcaico, de tal modo, que
lo que normalmente percibe lo interpreta mágicamente, llegando a un periodo en el cual, los componentes intuitivos rebasan toda
estructuración individual, para desenvolverse en el terreno de las intuiciones vinculadas al arcaísmo de la especie y merced a una
lógica más instintiva que espiritual. El ambiente y el propio Yo aparecen extraños para el enfermo, pudiendo llegar a adoptar una
postura de perplejidad e irresolución que le hace decir “todo me parece raro”. Esto nos revela el síndrome de despersonalización
que presentan estos enfermos, que altera su total comprensión intuitiva.
c)El Delirio Persecutorio: se observa con mayor frecuencia en la esquizofrenia paranoide. El enfermo tiene miedo que lo
envenenen y se niega a comer; cree que una partida de hombres armados vienen a matarle. Otras veces, se cree perseguido por
poderes extraños o sobrenaturales. Todo ello es siempre mal sistematizado y a su desarrollo contribuyen las alucinaciones auditivas
y cenestésicas tan características de la forma paranoide.

63
 64

2.1- El Autismo
Bleuler introdujo la noción de autismo entre los síntomas cardinales y específicos de la esquizofrenia, noción que consiste en la
interiorización o reversión de la atención y el interés. El individuo se repliega sobre si, se aísla de la realidad objetiva para vivir en
un mundo de representaciones fantásticas. El hecho esencial del autismo esquizofrénico radica en la preferencia sentimental que
el enfermo le otorga s nueva actitud vital.
Conjuntamente con la pérdida del contacto vital con la realidad y como consecuencia de la ruptura de las relaciones con el medio
ambiente. El sujeto se traza una vida interior propia, en la que se encapsula relativa o absolutamente, y vive sumergida en ella,
satisfecho o atormentados por sus propias creaciones autísticas. En el autismo, intervienen simultáneamente dos factores:
construcción de una vida interior propia y ruptura de las relaciones con el medio ambiente real.
El grado de autismo depende del grado de gravedad de la esquizofrenia. En los casos leves, la perdida se refiere tan solo a las
facetas afectiva y lógica. En los casos avanzados no existe relación alguna con el medio ambiente, viviendo el sujeto en el mundo
que se ha creado exclusivamente para él. Al principio los autistas mantienen todavía algunas relaciones con el mundo exterior,
pero ni la evidencia ni la lógica modifican las construcciones autistas y aquello que está en contradicción con su mundo deja de
existir. Ha construido una muralla en torno de su vida interior y vive dentro de su ámbito.
El mundo autístico es para el enfermo tan real como la verdadera realidad; tiene por verdaderas sus creaciones fantásticas y
considera, en cambio, falsa la realidad. No se trata de la pérdida del sentido de la realidad, pues el autista no carece de sentido de
la realidad, salvo cuando se trata de acontecimientos y de cosas que están en contradicción con sus complejos. El autista percibe
deformada la realidad con arreglo a ciertas leyes, y su pensamiento y conducta se dirigen por inusitadas necesidades afectivas.
Pero roto el autismo y puesto en contacto con la realidad, puede pensar lógicamente y con agudeza.
Emilio Rodrigue plantea que, siguiendo el pensamiento kleiniano, el punto de fijación del autismo estaría a mitad de camino entre
las dos posiciones básicas. Cabría hablar entonces de una fijación esquizo-depresiva.
Asimismo, Rodrigue hace una diferencia entre el aislamiento del autista y el del esquizoide. La codificación del mundo del
esquizoide no sigue el nítido plan de clivaje característico del autista. Con el esquizoide no se puede hablar de una, sino de
múltiples codificaciones que se contraponen o se suceden rápidamente. Este tipo de paciente tampoco tiene la creencia nítida y
continua de que su Yo está contenido en su cuerpo. El autista está permanentemente dividido en dos pedazos; el esquizofrénico,
en cambio, suele desperdigarse en múltiples fragmentos.
Consecuencia: el Yo del autista es más consistente y más estático que el Yo del esquizofrénico.
64
 65

En cuanto a la naturaleza del autismo, los autores no han logrado un consenso general. Para unos consiste sucesivamente en un
trastorno volitivo, afectivo o ideativo; para otros, en un aspecto de la conversión esquizofrénica de la personalidad.
III. Periodo Terminal
Si la esquizofrenia, por el curso de su proceso, o por la acentuación de su estado defectual con cada nuevo brote, alcanza un
estado de invalidez psíquica, la cual permanece estabilizada durante un periodo prolongado, se dice que ha alcanzado un periodo o
estado terminal.
Bleuler ordena los estados finales en:
a) Demenciados: son incapaces de mantener una conservación;
b) Defectuosos graves: capaces de conversar, pero incapaces de opinar sobre problemas abstractos;
c) Defectuosos leves: con algunos residuos en ciertos sectores aislados (algunas ideas delirantes, algunas alucinaciones) y
son capaces de vivir en la sociedad, si no se roza su contenido patológico;
d) Remisiones: el defecto es tan leve que el paciente puede hacer vida normal sin necesidad de concesiones especiales.
IV. Evolución y Pronóstico
La esquizofrenia, en general, tiene una evolución progresiva en forma de brotes, con remisiones espontaneas o terapéuticas más o
menos completas entre uno y otro brote. Las remisiones no son nunca totales (como en la psicosis maníaco depresiva), quedando
un residuo patológico denominado defecto esquizofrénico. Aunque el enfermo en sus remisiones puede hacer vida prácticamente
normal, nunca es ya el mismo de antes. El defecto residual va acentuándose después de cada nuevo brote y, a su vez, los nuevos
episodios de agudización sintomática son más intensos, más prolongados y progresivamente resistentes a los tratamientos. Luego
del tercer o cuarto brote, el defecto suele ser tan intenso que impide la vida de relación, teniendo el enfermo que permanecer
hospitalizado.
Existen formas malignas llamadas, por Vallejo Nagera, de curso catastrófico, en las cuales el brote produce un defecto tan intenso
que el enfermo queda ya imposibilitado para la vida extra-hospitalaria.
Con los tratamientos actuales la evolución de la enfermedad se ha modificado, en el sentido de acentuar y prolongar las
remisiones, dando en muchos casos la sensación de curación. La evolución más frecuente, es la de un nuevo brote cada cuatro o
cinco años, con remisiones sociales, tras los tres primeros.

65
 66

Cada enfermo suele tener, en los diferentes brotes, síntomas similares a los de los episodios previos. Pero no es infrecuente que,
en los distintos brotes, pase de una a otra forma de esquizofrenia.
De una manera general, el pronóstico de la esquizofrenia es siempre serio, lo cual no es sinónimo de incurabilidad dado que las
estadísticas hablan de un 25-30% de curación total. Un elevado porcentaje de casos conduce al déficit psíquico progresivo,
cualquiera sea la magnitud del tiempo en que el progreso haga su evolución.
FORMAS CLÍNICAS
Las formas clínicas no se diferencian más que por su potencial evolutivo o por su frecuencia o tipismo. Las de potencial evolutivo
más importante son las formas hebefrénica y catatónica, a las que algunas escuelas definen como más graves. Por otro lado la más
típica y frecuente es la forma paranoide, mientras que la de potencial evolutivo reducido en relación a media es la forma simple.
Esquizofrenia Hebefrénica
Es la “demencia precoz” de los jóvenes, la primera forma descripta por Morel (1860). Lo que la distingue es la predominancia del
síndrome negativo de discordancia y la rapidez de su evolución.
El comienzo generalmente es insidioso y progresivo, sobre todo con dificultades escolares, perdida de rendimiento, alegación de
una fatiga creciente, acompañada de quejas hipocondríacas, etc. Las formas de comienzo seudoneurótica son bastantes
frecuentes, pero rápidamente se instalan manifestaciones discordantes.
En cuanto a los diversos aspectos del cuadro clínico, pueden describirse tres: la forma más frecuente es de una apatía progresiva
con indiferencia. A veces la hebefrenia viene caracterizada por un comportamiento pueril y caprichoso, sobre un fondo de
indolencia e inconsistencia en relación con los valores sociales.
Otras veces se produce una regresión masiva hacia un estado de decadencia demencial rápida lo que precisamente ha hecho dar el
nombre de demencia precoz a la afección.
Podríamos definir la hebefrenia como una patología que siempre hace su erupción en unión con el desarrollo de la pubertad,
iniciándose entre los 18 y 22 años, en una edad donde la renovación psicológica y la reorganización del yo, bajo condiciones
normales, parece haber alcanzado su terminación.
Kleist (1918-1919) distinguió cuatro clases de hebefrenia: 1) Hebefrenia apática-improductiva; 2) Hebefrenia necia; 3) Hebefrenia
amanerada; 4) Hebefrenia Depresiva. Esta es la primera división de las hebefrenias que se conoce.
Kraepelin reunió todos los casos con el nombre de demencia precoz. En esta demencia precoz distinguía tres formas clínicas: una
forma simple, la hebefrenia; una forma catatónica; y una forma paranoide.
66
 67

Henry Ey, describe dentro de las formas graves de la esquizofrenia, a la hebefrenia, diciendo que es aquella “demencia precoz de
los jóvenes”. Señala diversos aspectos del cuadro clínico: la forma más frecuente es la de una apatía progresiva con indiferencia.
La hebefrenia viene caracterizada por un comportamiento pueril y caprichoso. A veces, se trataría de una regresión masiva hacia
un estado de decadencia demencial rápida, lo que precisamente ha hecho dar el nombre de demencia precoz a la afección.
Kleist intento dar una explicación sobre la esencia misma de las hebefrenias desde el punto de vista psicopatológico; ahí establece
que se trata de un embotamiento afectivo basado en la ausencia de los procesos impulsivos del tallo cerebral junto a una
modificación de la conducta o carácter de raíz cortico-orbital.
Las cuatro formas de hebefrenias que Klesit, Leonhard y Faust separan en 1950 son:
1) Hebefrenia necia o pueril
2) Hebefrenia depresiva (de Leonhard)
3) Hebefrenia apática improductiva de Kleist
4) Hebefrenia autistica (Leonhard)

Hebefrenia Necia o Pueril

El embotamiento afectivo clásico en el conjunto de las hebefrenias existe desde el comienzo. Los enfermos, según Kleist, toman
indiferentemente su detención y su conducción al hospital y hasta balan sonriéndose de estos episodios. Son indiferentes a las
visitas aun de sus familiares más íntimos.
La expresión facial es vacía, inafectiva desde el comienzo. No se preocupan de su alrededor y no entran en contacto con los otros
enfermos, pero no se quejan ni se lamenta. Se constata, aunque no desde el principio, una pérdida de los impulsos y, cuando ello
aparece, la cara no solamente es vacía sino que se vuelve rígida, como mascara. La falta de impulsos se traduce también en su
actitud general pues suelen permanecer parados o sentados en los rincones, sin ninguna tendencia a trabajar. Las fallas de los
impulsos los llevan progresivamente también a que su lenguaje se vaya empobreciendo. En las pruebas de inteligencia, aparece al
lado de contestaciones insignificantes, trastornos alógicos del pensar y, en cambio, deslizamiento o descarríos paralógicos
aparecen muy rara vez.
El síntoma de cardinal de la hebefrenia necia, la conducta necia puede variar al compás del aumento de la perdida de los impulsos.
Va disminuyendo con el tiempo y, en los enfermos de mucho tiempo de internación, casi no surgen espontáneamente. Pero, en un

67
 68

principio, existe la conducta necia que se traduce en risas inmotivadas, espontaneas y una tendencia a los chistes y bromas
pueriles.
De estas dos vertientes de los necios, Leonhard, da gran importancia para el diagnóstico diferencial a la risa; sobre todo para
distinguir esta clase de hebefrenia de una catatonia diciendo que “es fundamental para la separación la persistencia de una risa
sofocada o tímida que surge casi estereotipadamente en cada excitación del paciente”.
Hebefrenia Depresiva
Comienza con un cuadro depresivo cuyo periodo de duración es variable pero que, a medida que pasa el tiempo, suele ser más
corto. Es en estos periodos donde puede aparecer el intento de suicidio. Este cuadro depresivo puede ser más o menos intenso.
Casi todos los enfermos presentan quejas hipocondríacas, uniformes, monótonas que ya se notan desde el comienzo de la
enfermedad siendo persistentes y, en parte, son la causa de los intentos de suicidio y del humor depresivo. Estas quejas
hipocondríacas se mantienen durante todo el curso de la enfermedad como un síntoma conductor. La uniformidad de estas quejas
hipocondríacas termina actuando extravagantemente y suelen ser el motor de la aparición de nuevas excentricidades.
Leonhard acepta que siempre son notables las repeticiones del lenguaje y del pensamiento y que “ellas facilitan la aparición de
extravagancias”. Al investigar al enfermo dice, casi siempre el lenguaje se desliza por determinados carriles que son tres o cuatro
temas que tiene el paciente, quejas sobre su tratamiento, sobre el personal, sobre su actividad en el hospital, etc. Cuando un
tema se agota se vuelve sobre el otro, con modificaciones muy escasas.
Estos enfermos, deprimidos y mal humorados, puede, a veces, sufrir cuadros excitatorios durante los cuales injurian intensamente
a quienes tienen a su alrededor, pero suelen ser de tramites pasajeros y fácilmente controlables.
Dice Kleist que estos enfermos pueden mantener cierta actividad aunque siempre en la historia clínica está registrada su falta de
iniciativa; mientras que el hebefrénico necio no se queja y da vueltas embotado y casi sin hablar, el hebefrénico depresivo aparece
como más activo, más locuaz y puede, durante muchos, años, ser trabajador, aplicado y activo a pesar de sus molestias
hipocondríacas.
En lo que respecta al diagnóstico diferencial con los manierismo de la catatonia rígida, es importante conocer que estos son mucho
más uniformes pudiendo durante todo el curso de la enfermedad existir un solo manierismo. En cambio en las hebefrenias
excéntricas los manierismos pueden cambiar según cambie el medio que rodea al enfermo.
Las alucinaciones son muy escasas en esta hebefrenia y su rol siempre es secundario.
Hebefrenia Apática Improductiva de Klesit (de Leonhard)

68
 69

El diagnostico de esta forma es difícil. La causa de la dificultad estriba en que, en su comienzo, suelen aparecer ideas delirantes y
alucinaciones, lo que hace pensar en una esquizofrenia paranoide. Lo apático e improductivo de esta hebefrenia va apareciendo e
imponiéndose con los años siendo el desmoronamiento afectivo el principal síntoma de la enfermedad.
En ninguna otra hebefrenia la chatura afectiva es tan pronunciada. Para el diagnóstico diferencial siempre el psiquiatra tendrá en
cuenta que la gran hipoafectividad no aparece desde el comienzo. A este cuadro suelen unirse episodios de severa distimia o
estados de excitación, en parte depresivos y angustiosos pero casi siempre de tono excitatorio: cuando aparecen desde el comienzo
suelen ser la causa que determina su internación.
Casi siempre esta crisis de grave distimia ocurre con severas alucinaciones de todos los sentidos e ideas delirantes. Pero esta
generalmente alejado de sus alucinaciones y como desinteresado de ellas, lo que sirve para el diagnóstico diferencial con la
esquizofrenia paranoide que viven preocupados e interesados en ellas. Hasta tienen la impresión de que sus alucinaciones se
originan en el interior de su cabeza, no fuera de ellos.
Los cuadros de excitación pueden ser tan graves y serios que llevan a la muerte por graves lesiones traumáticas cerebrales.
En general, se conservan más activos que los hebefrénicos necios. Pero como en todas las hebefrenias, los impulsos van
disminuyendo progresivamente. Las pruebas de inteligencia muestran insuficiencia de tipo alógico, no paralógico.
 Hebefrenia Autística
Es muy común, dice Kliest, que la afección comience con ideas delirantes de miedo al envenenamiento. Al mismo tiempo el
hebefrénico autista tiene alucinaciones en todos los territorios sensoriales, a veces muy abundantes.
En base a estas alucinaciones sobrevienen en los enfermos poderosos de excitación de tipo angustioso o excitatorios. Estos estadios
excitatorios de base alucinatorio determinan que el enfermo tenga gran parecido con la hebefrenia apática. La diferencia se basa
se en el particular aspecto del enfermo que es la que designa a la enfermedad: el paciente no deja de reconocer su estado de
excitación o de angustia y, bruscamente, en la mayor parte de los casos sin causa externa reconocible provocadora, reacciona
violentamente en forma amenazante.
Para esta crisis de excitación impulsiva no hay causas entendibles o comprensibles. Ellas nacen autónomamente, no se originan en
la posición paranoide que asume el enfermo.
Al comienzo de la enfermedad todavía el enfermo da algunos datos sobre sus vivencias alucinatorias pero, poco a poco, va
retrayéndose y, a posteriori, solo en sus crisis de excitación puede dar alguna indicación sobre estas vivencias.

69
 70

En todos estos enfermos, en el transcurso de los años se desarrolla un notable autismo que es el que da el nombre de la
enfermedad.
Esquizofrenia Catatónica
Se caracteriza por la predominancia de los trastornos psicomotores que presentan desde un primer momento. Podríamos definir a
la catatónica como un síndrome caracterizado por la pérdida de iniciativa motriz, un cierto grado de tensión muscular o de
catalepsia, fenómenos paracinéticos y trastornos mentales con fondo de estupor y de negativismo.
Es una forma de reacción del sistema nervioso entre agresiones muy variadas. Por consecuencia, puede encontrarse fuera de la
esquizofrenia y ha sido el objeto de múltiples investigaciones experimentales.
La catatonia es un estado de estupor que puede ir hasta un grado de bloqueo, que solo permite ciertos movimientos o ciertas
explosiones verbales. Dentro de estos trastornos encontramos:
 Negativismo: se expresa por conductas de rechazo (mutismo, oposición, bloqueo, rechazo a alimentarse)
 Sugestibilidad: implica conductas de pasividad y de obediencias automáticas (ecomimia, ecopraxia, ecolalia)
 Manierismo: es llevado al máximo de intensidad muecas, explosiones de risa, gestos ceremoniosos, etc.
 Estereotipas: consisten en conductas de iteración como movimientos rítmicos, repetición de gestos o de palabras o en fijaciones de
actitudes.
 Impulsiones: son descargas motrices repetitivas, enigmáticas y absurdas. Generalmente se tratan de descargas agresivas que van
desde la letanía hasta la cólera brusca y a veces criminal.
Los movimientos extraños, incesantes, rítmicos parecen vacíos de sentido como ciertas estereotipas, impulsiones, risas que
traducen la discordancia y el delirio autístico. Los trastornos del lenguaje combinan los rasgos conocidos del lenguaje discordante
con las tendencias hipercinestesicas y las estereotipas de los gestos, de ahí las verbigeraciones, mezcla de palabras y el lenguaje
incoherente.
Formas de Presentación
 Estupor Catatónico: es un estado de inercia, de inmovilidad, en el que predominan los signos negativos. Sobre este fondo de
inercia sobrevienen bruscos brotes de agitación y de impulsividad. Estos estados duran a menudo semanas o meses.
 Agitación Catatónica: se caracteriza por una violencia extrema. Aquí la ensalada de palabras, las violencias verbales y las
expresiones teatrales, se dan en grado máximo.
70
 71

 Catatonismo: a veces la expresión catatónica se reduce a un grado menor o catatonismo, que forma parte de la sintomatología
esquizofrénica, pero aparece una traducción psicomotriz de discordancia en los brotes agudos.
 Catatonia Periódica: por intervalos periódicos se reproducen episodios separados por remisiones. Esta forma ha sido objeto de
discusiones y también de investigaciones destinadas a apreciar el correlato orgánico de la enfermedad.
Esquizofrenia Simple
Corresponde a una evolución que progresa muy lentamente. El paso del carácter esquizoide a una especie de esclerosis de la vida
afectiva y social, de desecación se realiza insensiblemente. La evolución por lo general se hace entre los 10 y los 15 años, y
termina en una forma de déficit simple. Es decir, hay una carencia de signos positivos-activos.
Consiste fundamentalmente en un empobrecimiento crónico, insidioso y lentamente progresivo de la vida afectiva en un primer
momento y luego en toda la actividad psíquica en general. El paciente evoluciona hacia un estado de apatía y perplejidad.
En los antecedentes del sujeto se encuentran los rasgos de carácter esquizoide (el aislamiento, la introversión, la rareza, la
rigidez, etc.). Los que le rodean a menudo están bien alertas, porque el paciente se queja de trastornos somáticos, vagos y
múltiples, o porque cae en una apatía o en una inercia invencible. Por esta fatiga o esta depresión cubre una serie de posiciones
psicóticas ya antiguas: desinterés hacia actividades realizadas automáticamente, apragmatismo sexual, conducta afectiva
paradójica.
Con frecuencia el aislamiento social es justificado por expresiones nebulosas sobre la marcha del mundo, la religión, la
abstinencia, etc. Casi siempre es posible, aunque a veces muy difícil, captar en el curso de esta evaluación una cierta actividad
delirante o alucinatoria de forma discreta que los que los rodean no habían notado.
Su pronóstico es desfavorable, pues la falta de signos positivos, producen en el enfermo una indiferencia total, pérdida de
autonomía por lo cual acaba su vida hospitalizado, para su atención permanente. En resumen, la desestructuración de la
personalidad evoluciona silenciosamente (proceso activo, pero silencioso), observándose tan solo la progresiva incapacidad del
enfermo para con sus obligaciones sociales.
Esquizofrenia Paranoide
Esquizofrenia y Paranoia tienen un enfoque en común por derivar de un mismo fenómeno básico. Este fenómeno básico no es otra
cosa que una serie de transformaciones corporales, que regularmente se manifiestan al inicio de todo cuadro psicótico.
Esquizofrenia y paranoia no son sino dos modos de reacción frente a estas transformaciones corporales que padece el paciente.

71
 72

Comienza entre los 21 y los 35 años, y se caracteriza por la presencia de ideas delirantes primarias que, conjuntamente con las
ideas delirantes secundarias y las alucinaciones, formal el trípode de esta variedad clínica.
El delirio, en los estados precoces puede presentar una sistematización tal que plantee el diagnóstico diferencial con la paranoia.
Todo enfermo que sobre un delirio presenta alucinaciones, por este solo hecho padece no ya de una paranoia, sino de una
esquizofrenia paranoide. Pero por el solo examen cuidadoso del delirio, se percibe el carácter primario de alguna de las ideas
delirantes y en el delirio, rasgos de incoherencia que permiten comprobar que su sistematización no es completa. En general, al
progresar la enfermedad, se acentúa la falta de sistematización del delirio, que puede llegar a tomarse totalmente disgregado o
incoherente.
La forma paranoide cursa generalmente limpia de otros síntomas, distintos de los suyos típicos en las primeras fases. En los últimos
periodos aparecen progresivamente otros síntomas esquizofrénicos como los trastornos del pensamiento, del lenguaje, del esquema
corporal, etc.
Las relaciones entre paranoia y esquizofrenia en la obra freudiana las encontramos en la tercera parte del escrito dedicado a
Schreber. Freud insiste en mantener la independencia de la paranoia respecto de la esquizofrenia, aunque su cuadro aparezca
frecuentemente complicado por rasgos esquizofrénicos. Los motivos aducidos por Freud son las distintas fijaciones en ambas
afecciones y la diversidad de los mecanismos operantes en ellas. La proyección es el mecanismo típico de la paranoia, mientras que
la introversión de la libido lo seria de la esquizofrenia. Pero agrega toda una cantidad de mecanismos adicionales que introducen
una confusión considerable. Todo esto justifica la reordenación terminología efectuada por Lacan, consistente en limitar a las
neurosis el uso del término represión y rescata el termino freudiano repudio y proponerlo como mecanismo básico para las psicosis.
En la esquizofrenia no habría, pues, proyección sino mecanismo alucinatorio. La otra diferencia que Freud ve es el desenlace de
ambas: la paranoia culmina en una reconstrucción y la esquizofrenia en una regresión. De tales desenlaces se puede presumir que
las fijaciones en la esquizofrenia corresponden a periodos más arcaicos que las de la paranoia.
Por otro lado, Freud señala que hay diversas evoluciones: el cuadro puede comenzar como una paranoia y terminar en
esquizofrenia, o bien, combinarse desde el inicio ambas series sintomáticas, como en Schreber, al que diagnostica como demencia
paranoide (es decir, esquizofrenia paranoide).
En la esquizofrenia paranoide aparecen la coexistencia en mismo sujeto de mecanismos antiéticos, a saber: la proyección y la
introversión-regresión.
FORMAS ESPECIALES
 Esquizofrenia Cenestésica
72
 73

Fue descripta por primera vez en 1957. Las cenestesias están íntimamente combinadas con algunos desordenes de la percepción
centro-vegetativa y cognitiva. Pueden observarse tres estadios de cenestesia y alteraciones emocionales, incluso las crisis
disestesicas en el curso del desorden.
El termino cenestesia significa que los síntomas primarios no son una actitud defectuosa constitucional o neurótico, o una delusion
hipocondríaca, sino extrañas sensaciones corporales cualitativamente anormales.
Esquizofrenia cenestésica significa una esquizofrenia que se caracteriza durante todo el curso por sensaciones corporales
combinadas muy estrechamente con perturbaciones afectivas.
Sintomatología
Los criterios generales y psicopatológicos de las sensaciones corporales son:
1) Una gran variedad de cenestesias en el paciente total e individual;
2) Su naturaleza rápidamente cambiante;
3) Su ocurrencia, frecuentemente en paroxismos y fases;
4) Su dependencia de ritmos y periodos fisiológicos e influencias atmosféricas;
5) La novedad y calidad subjetivamente diferente para el paciente, comparada con todas las sensaciones usuales;
6) Su carácter extraño, peculiar, en parte bizarro; la dificultad del paciente para describirlas.
Los pacientes carecen de medios adecuados para expresar y verbalizar las cenestesias. La mayoría de las sensaciones tienen el
carácter de movimiento y dinamismo; prevalecen las sensaciones errantes sobre y dentro del cuerpo, no fijas sino fluctuantes y
cambiantes.
Se distinguen tres niveles de cenestesia:
Nivel 1: sensaciones no características;
Nivel 2: sensaciones corporales cualitativamente peculiares y extrañas, es decir, cenestesias en sentido más estrecho;
Nivel 3: alucinaciones corporales
Entre las múltiples cenestesias debemos distinguir algunos tipos bien definidos, aunque es imposible categorizarlos
sistemáticamente:
1. Sensaciones de entumecimiento y rigidez
73
 74

1.a) Despersonalización somatopsíquica, es decir, los pacientes experimentan su propio cuerpo, órganos y miembros como extraños
o no presentes.
2. Sensaciones de debilidad motora.
3. Sensaciones circunscriptas de dolor.
4. Sensaciones errantes, es decir, sensaciones corporales vagas de fluctuación, tironeo, giro, elevación, igual que las
sensaciones circunscriptas de dolor, pueden crecer hasta alcanzar un punto de intolerancia penoso y agonizante y empujar el
paciente al suicidio.
5. Sensaciones eléctricas.
6. Sensaciones térmicas de calor y frío
7. Sensaciones de movimiento.
8. Sensaciones de peso o liviandad anormales y vacío, hundimiento, levitación y elevación.
9. Sensaciones de disminución, contracción y constricción, o de aumento, extensión y dilatación.
10. Sensaciones kinestésicas (seudomovimientos de los miembros).
11. Sensaciones vestibulares (perturbaciones cualitativamente extrañas de la orientación y equilibrio corporal).
12. Sensaciones provocadas por estímulos acústicos, emocionales y táctiles.
Por lo general las cenestesias se combinan con malestar vital, fatiga y agotamiento creciente. Este síndrome puede ocurrir en el
marco de una etapa básica postpsicótica reversible o en el marco de un síndrome de defecto irreversible puro.
Es posible realizar una separación cualitativa entre cenestesias peculiares del nivel 2 y las sensaciones corporales no características
que se producen en los desórdenes neuróticos. Al contrario de los disturbios vitales de las psicosis afectivas, muy raras veces
surgen secundariamente, es decir, psicogenéticamente por medio de los acontecimientos de la vida, las emociones o los efectos
reprimidos.
El hecho de que el tipo cenestésico de la esquizofrenia no se haya considerado durante largo tiempo, se debe en parte a la
dificultad para diagnosticarlo. Los síntomas esquizofrénicos de experiencia y expresión por lo general ocurren en episodios breves y
desaparecen durante largos periodos. No se puede reconocer como esquizofrénicos a la mayoría de estos pacientes en un tiempo
dado. El diagnostico solo es posible en determinados periodos, por lo general, durante los breves episodios psicóticos floridos. El
diagnostico depende extremadamente del punto en el tiempo en que se realiza la investigación.
74
 75

Es necesario un diagnóstico diferencial correcto para excluir desordenes de la personalidad y neurosis. Si solo se presentan
sensaciones corporales de nivel 1 y vagas perturbaciones del estado de ánimo, es particularmente difícil una diferenciación. Solo la
consideración de todos los datos clínicos y el curso puede conducir al diagnóstico correcto.
Es importante la personalidad primaria, si estuvo presente la tendencia a la auto observación y a las sensaciones corporales, es
decir, si ya en la infancia presento algún tipo de desorden asténico, hipocondríaco, abúlico o distónico de la personalidad.
Hablamos de esquizofrenias cenestésicas solo cuando el diagnostico de esquizofrenia puede hacerse confiablemente de acuerdo
con los criterios de Schneider.
El diagnóstico diferencial debe excluir también las enfermedades cerebrales orgánicas.
Los diferentes tipos de sensaciones corporales esquizofrénicas pueden producirse también en las psicosis causadas por LSD, en una
cura epiléptica.
En términos generales, interpretamos la ocurrencia de cenestesias en enfermedades organizas del cerebro definibles
somáticamente como evidencia de la alteración de ciertas áreas del cerebro, sobre todo límbicas, diencefalicas y parietales.
 Esquizofrenia Infantil
El comportamiento de los niños y adolescentes con esquizofrenia puede diferir de los adultos con esta enfermedad. Los psiquiatras
de niños y adolescentes buscan las siguientes señales de alerta en los jóvenes con esquizofrenia:
 Dificultad en poder diferencia entre sueños y realidad,
 Ver cosas y oír voces que no son reales,
 Confusión en la forma de pensar,
 Ideas y pensamientos vividos y raros,
 Humor cambiante en lo extremo,
 Comportamiento extraño,
 Ideas de que lo están persiguiendo,
 Comportamiento de un niño menor,
 Ansiedad severa y temerosidad,
 Problemas severos haciendo y reteniendo amistades.

75
 76

El comportamiento de los niños esquizofrénicos puede cambiar lentamente con el paso del tiempo. Por ejemplo, los niños que
disfrutaban relacionándose con otro pueden comenzar a ponerse tímidos y retraídos. A veces los jóvenes comienzan a hablar de
miedos e ideas extrañas. Los maestros pueden ser los primeros en darse cuenta de estos problemas.
 Esquizofrenia en Débiles Mentales
Se admite que del 6% al 7% de los esquizofrénicos son débiles mentales. Existen numerosos casos de psicosis infantil que pasan por
oligofrenia al no ser bien diagnosticadas. Se instaura el déficit calladamente, con una serie de crisis de tipo catatónico o
caracterial. La verdadera esquizofrenia injertada está constituida sin duda por los casos tardíos. Sin embrago cabe destacar que se
han registrado casos de esquizofrenia en retrasados mentales.
 Esquizoneurosis (esquizotipia): Trastornos Esquizoafectivos
En el trastorno esquizoafectivo se presentan oscilaciones severas del estado de ánimo (manía y/o depresión) y algunos síntomas
psicóticos de la esquizofrenia. Casi siempre la manía o la depresión coexisten con síntomas psicóticos, pero deberá haber por lo
menos un periodo de dos semanas en el que estén presentes solamente los síntomas psicóticos nada más, sin ningún síntoma de
manía o depresión.
Durante el estado depresivo se podrán presentar los siguientes síntomas: poco apetito, pérdida de peso, dificultades para dormir,
agitación, apatía general, perdida de interés en las actividades usuales, falta de energía o fatiga, sentimientos de inutilidad,
autorreproche, culpa excesiva, incapacidad para pensar o concentrarse o pensamientos de muerte y/o suicidio.
Durante el estado maníaco se presentan los siguientes síntomas: aumento de las actividades sociales, de trabajo o sexuales, un
aumento en la locuacidad, pensamientos rápidos o acelerados, megalomanía, necesidad reducida de reposo, mayor actividades
nocturnas, fallas en la atención, y tendencia a realizar actividades autodestructivas.
Los síntomas psicóticos pueden incluir ilusiones, alucinaciones, incoherencia del pensamiento, comportamiento excesivamente
desorganizado, inmovilidad total, falta de expresión emocional facial falta de habla o de motivación.
La causa es desconocida pero la mayoría de los investigadores cree que el trastorno es causado por una combinación de factores
biológicos, genéticos, ambientales y psicodinámicos, es decir, por las series complementarias,
Este trastorno es una afección crónica para la mayoría de los afectados. El curso exacto de la enfermedad varia de persona a
persona, pero la mayoría de ellas, periódicamente tiene un agravamiento de los síntomas. Estos periodos de síntomas agravados
pueden ser lo suficientemente severos como para limitar el funcionamiento y hacer necesaria la internación. Después de una
recaída, generalmente hay un retorno gradual al nivel de funcionamiento anterior. Entre las recaídas, la mayoría de los pacientes
presentan síntomas leves, si es que tiene algo.
76
 77

DIAGNOSTICO
Al progresar la enfermedad, cuando la sintomatología se ha desplegado plenamente, con trastornos en las relaciones
interpersonales, en el lenguaje, pensamiento, afectividad y motilidad, el diagnostico se simplifica.
Si solamente usamos los síntomas como criterio diagnóstico, deberá tenerse presente que ningún síntoma aislado es suficiente para
afirmaciones dogmáticas, sino que es preciso considerar el conjunto de la armazón esquizofrénico como los antecedentes
hereditarios, edad, tipo corporal, caracterología pre psicótica, posibles causas psíquicas y sintomatología clínica, test psicológicos
y análisis de laboratorio, como así también todo la alta complejidad que implica la neuroimagen.
1) Diagnóstico Diferencial
Las psicosis disociativas deberá diferenciarse de los siguientes cuadros psicopatológicos:
a) Neurosis Fobico – Obsesiva (con elementos compulsivos)
El pensamiento obsesivo del neurótico puede ser similar al material subjetivo que rumia el esquizofrénico mientras que el ritual
compulsivo del primero puede sugerir los amaneramientos del segundo. Los simbolismos que se observan en los actos compulsivos
del neurótico y la naturaleza sustitutiva de las fobias, tienen un gran parecido y estrecha relación con los símbolos que se observan
en la esquizofrenia. Mientras mayor sea el grado en que el enfermo rumia ideas y, mientras menor sea la tensión, más se acerca la
reacción al tipo esquizofrénico. Cuando el enfermo no considera que sus fobias y compulsiones son absurdas y en especial cuando
las refiere a influencias externas, debe pensarse que el trastorno es de origen esquizofrénico. El neurótico compulsivo nunca pierde
la capacidad de distinguir entre experiencias subjetivas y la realidad, como sucede en la esquizofrenia, el neurótico compulsivo
lucha contra su obsesión, mientras que el enfermo con ideas delirantes lucha por su idea.
b) Histeria
En sus comienzos la esquizofrenia, particularmente las formas hebefrénicas y catatónicas, puede confundirse con la histeria porque
los enfermos adoptan actitudes de gran teatralidad que puede inducir a error atribuyéndolas e una reacción histérica.
Frente a la histeria, con su mentalidad y accidentes característicos, la esquizofrenia permanece, por su organización autística,
bastante diferente en cuanto a su estructura y a su evolución. A favor de la historia se consideraran las tendencias mitomaníacas,
la sugestibilidad, la teatralidad del comportamiento, el carácter superficial y variable de los síntomas. A favor de la esquizofrenia:
el temperamento esquizoide, la importancia del delirio, la introversión, el autismo, los trastornos del pensamiento y del lenguaje,
y la disgregación progresiva.
c) Psicosis Maníaco Depresiva

77
 78

La actitud del enfermo frente al observador constituye un valioso signo diferencial, pues el esquizofrénico suele permanecer
indiferente, ensimismado, mientras que el maníaco depresivo refleja en su rostro alguna emoción, aunque no prefiera palabra
alguna.
El curso también tiene valor: los cambios repentinos y bruscos del cuadro clínico hablan a favor de la esquizofrenia, en tanto que la
presentación regular y periódica de los síntomas inclinan la posibilidad hacia el lado de la psicosis maníaco depresiva.
Según Bleuler, en los casos en que falta la anamnesis y se trata del primer episodio psicótico, el diagnostico de PMD debe hacerse
por exclusión, pues no existe síntoma alguno especifico de la enfermedad y su sintomatología puede encontrarse en otras psicosis.
Todos los síntomas de la PMD pueden presentarse en la esquizofrenia, y los denominados estados mixtos pertenecen con suma
frecuencia a esta última enfermedad. En cambio, los síntomas propios de la esquizofrenia no se presentan en la PMD, ya que la
mímica y el afecto son fuertes, unívocos, mientras que en la esquizofrenia son equívocos. Bleuler concede suma importancia a la
capacidad de modulación afectiva para el diagnóstico diferencial entre ambas psicosis. Tanto el maníaco como el deprimido
adaptan su estado de animo a los matices del pensamiento, no obstante el nivel anormal de su afectividad, mientras que en la
esquizofrenia se halla destruida tal capacidad de modulación afectiva, y la actitud afectiva es estática, rígida; los cambios de
humor son inmotivados y no guardan paralelismo con el contenido de las ideas.
d) Otros Delirios Crónicos
La esquizofrenia difiere de la paranoia (delirio bien sistematizado), en el hecho de que esta se desarrolla con orden y claridad,
según mecanismos seudorazonantes, de tal manera que el paranoico, vive acertadamente en la realidad, salvo en lo concerniente a
su temática delirante. Por otra parte no llega a la disgregación o disloque psíquico.
La diferencia con la parafrenia (delirio mal sistematizado) se hará teniendo en cuenta la principal característica de esta última, es
la coexistencia paradójica entre el delirio fabulatorio y paralógico con una sorprendente adaptación a la realidad cotidiana.
2) Medios Auxiliares Diagnósticos
a) Test de Rorschach
Proporciona los siguientes datos positivos (según Henry Ey):
1) Alternancia de formas muy buenas con otras muy malas (pone de manifiesto la conservación del nivel intelectual y
la dirección autística de sus percepciones).
2) Desaparición de la forma en provecho de una aprehensión vaga, simbólica, abstracta.
3) El detalle perceptivo puede servir para construir una impresión general, mal estructurada y fabulatoria.
4) Ciertas respuestas carecen en absoluto de soporto formal.
78
 79

5) La introversión se descubre por respuestas de movimientos con referencias personales, formulas muy pobres,
respuestas demasiado originales o de mala calidad.
6) La estereotipa puede manifestarse por la perseveración de un tema a través de toda la prueba.
b) Psicodiagnostico Miokinetico de Mira y López (PMK)
Mira deduce como signos diferenciales típicos de la esquizofrenia los siguientes:
1) Desorientación o torcedura;
2) Tendencia a la reversión del movimiento, reversiones esquizopráxicas;
3) Tendencia la desintegración de las configuraciones;
4) Irregularidad funcional que se traduce en agotamiento del impulso o en arranques de inusitada actividad;
5) Asincronismo de los movimientos combinados;
6) Borrosidad global de los trazados, que cualitativamente los distingue por si carencia de gracia y estilo.
La frecuencia con que determinadas combinaciones de trazados se dan en distintos cuadros sindrómicos y su cotejo con el examen
usual, ha permitido delimitar el criterio moderno. Mira y López clasifica:
1) Formas Reactivas: su sintomatología es psicológicamente comprensible y en quienes no se destruye la estructura de
la personalidad, se caracterizan por el dominio de las alteraciones de la mano consciente o controlada, derecha en los diestros,
izquierda en los zurdos.
2) Brotes Procesales Iniciales: muestran ante todo el esquema de enfoque paranoico, valores acentuados de
agresividad y depresión.
3) Procesos Temporalmente Inactivos: se identifican por la perduración de los signos patológicos de la mano
izquierda, con normalización de los valores práxicos de la mano derecha.
4) Formas Terminales: ostentan simultáneamente todos los matices de perturbaciones práxicas y en los casos
profundos, tendencia a la disolución o perdida de las configuraciones identificables en lo grosero y burdo de los rasgos,
transmutados en líneas sinuosas los zig-zag y en un intrincamiento apelotonando las columnas.
c) Técnicas de Neuroimagen
Hoy en día los científicos son capaces de visualizar mejor que nunca el funcionamiento del cerebro y sus posibles alteraciones. La
esquizofrenia es una de las enfermedades mentales cuyas causas se están empezando a develar cada vez con más claridad. Un
equipo de científicos japoneses, usando la topografía por emisión de positrones (PET), han conseguido visualizar claramente los
cerebros de varios esquizofrénicos, y han descubierto como la alteración de un receptor cerebral está claramente relacionado con
79
 80

la aparición de este trastorno. La dopamina es una de las claves para comprender el problema de la esquizofrenia. Hasta ahora se
creía que un fallo de los receptores de dopamina conocido como D2 era el factor fundamental que desencadenaba esta
enfermedad.
Sin embargo, estudios recientes sugieren que el mal funcionamiento de otro receptor de dopamina como D1, podría ser el factor
fundamental que desencadena este trastorno mental. Las imágenes del PET demostraron una deficiencia clara en la actividad de
los receptores D1 en el cerebro de los pacientes enfermos.
Lo Inconciente: el discernimiento de lo inconciente
Freud caracteriza a la dementia praecox de Kraepelin (esquizofrenia de Bleuler) por su conducta hacia la oposición entre yo y
objeto. La denegación (frustración) del objeto generaba el estallido de la neurosis y esta envolvía la renuncia al objeto real, y
también que la libido sustraída del objeto real revertía sobre un objeto fantaseado y desde ahí sobre uno reprimido (introversión).
Pero la investidura de objeto misma es retenida en estas neurosis con gran energía. Freud supone que la investidura de objeto
persiste en el interior del sistema ICC a causa de la represión. La capacidad para la transferencia, que en estas afecciones
aprovechamos terapéuticamente, presupone una imperturbada investidura de objeto.
En el caso de la esquizofrenia, en cambio, tras el proceso de la represión la libido quitada no busca un nuevo objeto, sino se recoge
en el yo; por tanto, aquí se resignan las investiduras de objeto y se reproduce un estado de narcisismo primitivo, carente de
objeto. La incapacidad de estos pacientes para la transferencia, su característica repulsa del mundo exterior, el surgimiento de
signos de una sobreinvestidura del yo propio, la apatía total en que desemboca el proceso, todos estos caracteres parecen
armonizar perfectamente con el supuesto de una resignación de las investiduras de objeto. En la esquizofrenia se exterioriza como
conciente mucho de lo que en las neurosis de transferencia sólo puede pesquisarse en el ICC por medio del psicoanálisis. Pero al
principio no logramos establecer un enlace inteligible entre el vínculo yo-objeto y las relaciones de conciencia.
En la esquizofrenia se observa, sobre todo en sus estadios iniciales, una serie de alteraciones del lenguaje. El modo de expresarse
es a menudo objeto de un cuidado particular, es “rebuscado”, “amanerado”. En el contenido de esas preferencias muchas veces
pasa al primer plano una referencia a órganos o a inervaciones del cuerpo.
En la esquizofrenia las palabras son sometidas al mismo proceso que desde los pensamientos oníricos latentes crea las imágenes del
sueño: el proceso psíquico primario. Son condensadas y, por desplazamiento, se transfieren unas a otras sus investiduras
completamente.

80
 81

Lo que confiere a la formación sustitutiva y al síntoma de la esquizofrenia su carácter extraño es el predominio de la referencia a
la palabra sobre la referencia a la cosa. Toda vez que palabra y cosa no coinciden, la formación sustitutiva de la esquizofrenia
diverge de la que se presenta en el caso de las neurosis de transferencia.
Luego Freud modifica la intelección acerca de que en la esquizofrenia son resignadas las investiduras de objeto. Lo correcto sería
decir que la investidura de las representaciones-palabra de los objetos se mantiene. Lo que se pudo llamar representación-objeto
conciente se descompone ahora en la representación-palabra y en la representación-cosa, que consiste en la investidura de la
imagen mnémica directa de la cosa o, al menos, de huellas anémicas más distanciadas, derivadas de ella. La representación
conciente abarca la representación-cosa más la correspondiente representación-palabra, y la inconciente es la representación-cosa
sola. El sistema ICC contiene las investiduras de cosa de los objetos, que son las investiduras de objeto primarias y genuinas; el
sistema PRCC nace cuando esa representación-cosa es sobreinvestida por el enlace con las representaciones-palabra que le
corresponden. Tales sobreinvestiduras son las que producen una organización psíquica más alta y posibilitan el relevo del proceso
primario por el proceso secundario que gobierna en el interior del PRCC. La representación no aprehendida en palabras, o el acto
psíquico no sobreinvestido, se quedan entonces atrás, en el interior del ICC, como algo reprimido.
Las representaciones-palabra provienen de la percepción sensorial de igual manera que las representaciones-cosa. Probablemente
el pensar se desenvuelve dentro de sistemas tan distanciados de los restos de percepción originarios que ya nada han conservado
de sus cualidades, y para devenir concientes necesitan de un refuerzo de cualidades nuevas. El enlace con representaciones-
palabra todavía no coincide con el devenir-conciente, sino que meramente brinda la posibilidad de ello; por tanto, no caracteriza a
otro sistema sino al del PRCC.
El intento de huida emprendido por el yo, que se exterioriza en el quite de la investidura conciente, sigue siendo de cualquier
modo lo común (a ambas clases de enfermedad). Ese intento de huida, esa huida de parte del yo, se pone en obra en las neurosis
narcisistas de manera mucho más radical y profunda.
Si en la esquizofrenia esta huida consiste en el recogimiento de la investidura pulsional de los lugares que representan a la
representación-objeto inconciente, cabe extrañarse de que la parte de esa misma representación-objeto que pertenece al sistema
PRCC esté destinada a experimentar más bien una investidura más intensa. La investidura de la representación-palabra no es parte
del acto de represión, sino que constituye el primero de los intentos de restablecimiento o de curación que tan llamativamente
presiden el cuadro clínico de la esquizofrenia. Estos empeños pretenden reconquistar el objeto perdido, y muy bien puede suceder
que con este propósito emprendan el camino hacia el objeto pasando por su componente de palabra, debiendo no obstante
conformarse después con las palabras en lugar de las cosas. Nuestra actividad anímica se mueve siguiendo dos circuitos
contrapuestos: o bien avanza desde las pulsiones, a través del sistema ICC, hasta el trabajo del pensamiento conciente, o bien una

81
 82

incitación de afuera le hace atravesar el sistema de la CC y del PRCC hasta alcanzar las investiduras inconscientes del yo y de los
objetos. Los esquizofrénicos tratan cosas concretas como si fueran abstractas.
Complemento metapsicológico a la doctrina de los sueños
Dentro de los modelos normales de afecciones patológicas ubicamos estados afectivos como el duelo y el enamoramiento, pero
también el estado del dormir y el fenómeno del soñar.
Al irse a dormir el hombre renuncia a la mayoría de sus adquisiciones psíquicas y así, por ambos lados, recrea una aproximación
extraordinaria a aquella situación que fue el punto de partida de su desarrollo vital. El dormir es, en lo somático, una reactivación
de la permanencia en el seno materno. El estado psíquico del durmiente se caracteriza por un retiro casi total del mundo que lo
rodea y por el cese de todo interés hacia él.
Los estados psiconeuróticos presentan regresiones temporales. Freud distingue aquí dos de esas regresiones: en el desarrollo del yo
y en la libido. En el estado del dormir, este último llega hasta la reproducción del narcisismo primitivo, y el primero, hasta la etapa
de la satisfacción alucinatoria del deseo.
El sueño es absolutamente egoísta y la persona que en sus escenas desempeña el papel principal ha de discernirse siempre como la
persona propia. Esto se desprende de manera fácilmente comprensible del narcisismo del estado del dormir. En el sueño,
padecimientos corporales incipiente se sienten muchas veces antes y con mayor nitidez que en la vigilia, y todas las sensaciones
corporales actuales se presentan agigantadas. Este aumento es de naturaleza hipocondríaca.
Un sueño es también una proyección, una exteriorización de un proceso interior.
El narcisismo del estado del dormir implica el quite de la investidura a todas las representaciones-objeto, tanto a su parte
conciente cuanto a su parte preconciente.
El sector reprimido del sistema ICC no obedece al deseo de dormir que parte del yo, retiene en todo o en parte su investidura y, en
general, a consecuencia de la represión se ha procurado cierto grado de independencia respecto del yo. Ello implicaría que a fin de
salir al paso del peligro pulsional debería mantenerse toda la noche un gasto de represión (la contrainvestidura), aunque la
intransitabilidad de todos los caminos que llevan al desprendimiento del afecto y a la motilidad puede haber disminuido
considerablemente el nivel de la contrainvestidura necesaria. El deseo de dormir procura recoger todas las investiduras emitidas
por el yo y establecer un narcisismo absoluto. Lo logra sólo en parte, pues lo reprimido del sistema ICC no obedece al deseo de
dormir. Por eso debe conservarse también una parte de las contrainvestiduras, así como mantenerse la censura entre ICC y PRCC,
aunque no en toda su fuerza. Hasta donde alcanza el imperio del yo, todos los sistemas son vaciados de investiduras. Cuanto más
fuertes son las investiduras pulsionales ICC, tanto más lábil es el dormir.
82
 83

Los posteriores destinos de esta moción de deseo que se ha formado en el PRCC como un deseo onírico (una fantasía que cumple un
deseo) y que, en su ser, subroga un reclamo pulsional inconciente, podrían tramitarse por tres caminos diversos:
 Por el que sería normal en la vida de vigilia, que parte del PRCC y esfuerza por abrirse paso en la conciencia  se convertiría en
una idea delirante cuyo contenido es el cumplimiento del deseo, pero esto nunca acontece en el estado del dormir;
 Por el de procurarse una descarga motriz directa esquivando la CC debería excluirse por el mismo principio que el primero,
pues normalmente el acceso a la motilidad está situado todavía un poco más allá de la censura de la conciencia, aunque por
excepción se lo observa como sonambulismo.
 Por ese insospechado camino que la observación nos hace rastrear en la realidad.
El proceso urdido dentro del PRCC y reforzado por el ICC toma un camino retrocedente a través del ICC hasta llegar a la
percepción, que se impone a la conciencia. Esta regresión es la tercera fase de la formación del sueño.
Recordemos:
1º fase refuerzo de los restos diurnos PRCC por el ICC.
2º fase producción del deseo onírico.
3º fase regresión.
Diferencias entre el trabajo del sueño y la esquizofrenia:

Sueño Esquizofrenia
No son las palabras Las palabras mismas
sino las en que se expresó el
representaciones-cosa pensamiento
a que las palabras preconciente pasan a
fueron reconducidas. ser objeto de la
elaboración por parte
del proceso primario.
Conoce una regresión No conoce una
tópica. regresión tópica.
Está expedito el El comercio entre

83
 84

comercio entre las investiduras de

investiduras de palabra e investiduras
palabra (PRCC) e de cosa permanece
investiduras de cosa bloqueado.
(ICC).
El proceso onírico culmina cuando el contenido de pensamiento que se mudó en sentido regresivo y se retrabajó como fantasía de
deseo deviene conciente en calidad de percepción sensorial, con lo cual experimenta la elaboración secundaria a que es sometido
todo contenido perceptivo.
La formación de la fantasía de deseo y su marcha regresiva hasta la alucinación son las piezas más importantes del trabajo del
sueño, pero no le pertenecen a él con exclusividad. Se encuentran también en dos estados patológicos: en la confusión alucinatoria
aguda (amentia) y en la fase alucinatoria de la esquizofrenia. Podría hablarse de una psicosis alucinatoria de deseo, atribuyéndola
al sueño y a la amentia por igual. La fase alucinatoria de la esquizofrenia respondería a un nuevo intento de restitución que
pretende devolver a las representaciones-objeto su investidura libidinosa.
La psicosis alucinatoria de deseo consuma dos operaciones no coincidentes: no sólo trae a la conciencia deseos ocultos o
reprimidos, sino que los figura, con creencia plena, como cumplidos. La alucinación conlleva la creencia en la realidad. Freud
plantea la necesidad de averiguar la condición para que sobrevenga la alucinación.
Freud dice que muy temprano resignamos la satisfacción alucinatoria de deseo e instauramos una suerte de examen de realidad.
Se supone que la alucinación consiste en una investidura del sistema CC (P) que, empero, no viene desde afuera, como en el caso
normal, sino desde adentro, y que tiene por condición que la regresión avance hasta el punto de excitar aun a este sistema y así
pueda saltarse el examen de realidad.
La amentia es la reacción frente a una pérdida que la realidad asevera pero que debe ser desmentida por el yo como algo
insoportable. A raíz de ello el yo rompe el vínculo con la realidad, sustrae la investidura al sistema CC de las percepciones. Con
este extrañamiento de la realidad queda eliminado el examen de realidad, las fantasías de deseo pueden penetrar en el sistema y
ser admitidas desde ahí como una realidad mejor.
Eso que en la amentia es efectuado por la “represión”, en el sueño lo produce la renuncia voluntaria. El estado del dormir no
quiere saber nada del mundo exterior, no se interesa por la realidad o lo hace sólo en la medida en que entra en juego el
despertar. Quita también la investidura al sistema CC, así como a los otros sistemas, el PRCC y el ICC, en la medida en que las
posiciones presentes en ellos acaten el deseo de dormir.
84
 85

Respecto de la psicosis alucinatoria de la dementia preaecox, sólo se vuelve posible cuando el yo del enfermo se ha fragmentado
hasta el punto en que el examen de realidad ya no impide la alucinación.
En el sueño, la sustracción de la investidura recae sobre todos los sistemas en igual medida; en las neurosis de transferencia es
retirada la investidura PRCC; en la esquizofrenia, la del ICC y en la amentia, la de la CC.

Unidad V
Psicosis delirantes crónicas. Definición, etiopatogenia y cuadros clínicos. Psicosis delirantes crónicas según escuela alemana y
francesa de psiquiatría (parafrénica, paranoica, esquizofrenia paranoide y alucinatoria crónica). El Yo delirante. Conceptualización
psicodinámica. El caso Schreber: resumen de historial clínico, el mecanismo paranoico, discusión diagnóstica. Celos normales,
proyectados u obsesivos y delirantes.
(Bibliografía obligatoria: Ey H. Tratado de Psiquiatría, sección II, cap VII. Fischer H.: Conceptos Fundamentales de Psicopatología
II, cap. V y VIII. Freud S.: Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de Paranoia – Dementia Paranoides – autobiográficamente
descrito- caso Schreber – 1910, punto tres. Introducción al narcisismo, 1914, puntos I y II.
Bibliografía Complementaria: Freud S.: Sobre algunos mecanismos neuróticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad, 1921,
puntos A y B. Vallejo Ruiloba J.: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, cap 30.)
PSICOSIS DELIRANTES CRÓNICAS
Las psicosis delirantes crónicas están caracterizadas por una perturbación en el contenido del pensamiento: la idea delirante
primaria y permanente, que constituye lo esencial del cuadro clínico.
Delirio deriva del latín “delirare” que significa fuera de surco, y aplicado al pensamiento, pensar fuera del surco normal.
No se debe confundir Delirio con Delirium.
Delirio Delirium
Temple delirante Desestructuración
aguda de la
conciencia (como un
sueño)

85
 86

Transformación de la Desorientación
personalidad
Yo psicótico alienado Experiencias
delirantes
alucinatorias
primarias (Jaspers)
Vivencias delirantes Organizaciones
primarias delirantes
transitorias
Vivencias de nuevas Delirio súbito y
significaciones polimorfo
Experiencias delirantes Angustia
secundarias
Delirios primarios: Delirios secundarios.
 Procesales Se observan en las
(Parafrenia) psicosis delirantes
 No procesales agudas. Se impone al
(Paranoia) sujeto que se
entrega al delirium
pasivamente. Remite
con un recuerdo más
o menos confuso a
posteriori.
Crónicos
No remiten
Las vivencias delirantes
primarias que surgen
sobre un estado, humor
o temple extraño son:
las percepciones,
representaciones y
ocurrencias y
cogniciones delirantes.

86
 87

Alienación: modificación de la relación de individuo con la realidad, de curso crónico.

También hay que diferenciar la idea delirante de la idea deliroide:

Idea Delirante Idea Deliroide

La vivencia delirante Surge de un estado de
primaria surge sobre ánimo transitorio. Son
un estado o temple equivocaciones
extraño delirante pasajeras por errores
de percepción
Surge de la vivencia Se dan también en
patológica primaria, disposiciones
es una transformación permanentes de la
de la personalidad personalidad
(oligofrenia, etc.)
Creencias inamovibles No se dan en un
temple delirante.
Personalidad no
alterada.
DELUSIÓN = DELIRIO = IDEA DELIRANTE = Alteración crónica del Yo en relación con el Mundo.
DELIRIUM = Perturbación de la conciencia.
DELIRIO
Expresa una ruptura con el mundo de las creencias. Constituye una verdad irrefutable. Es el delirio de las creencias delirantes. Es
vivido, en algunos casos, con menor intensidad que el delirium, pero es más radical, estable, y condiciona y dirige la conducta.
Las ideas delirantes son los temas que manifiestan el trastorno de la existencia, o sea de las relaciones del Yo con su mundo.
Psicoanalíticamente, el delirio emerge como una estructura en el psiquismo que dará consistencia racional a las ideas que lo
componen. Es un intento de reemplazar el mundo de las creencias, de la realidad, por otro, donde dichas creencias conservan
parte de una realidad histórica infantil del sujeto. Constituyen una verdad irrefutable y está activamente prendido en las
relaciones que unen a la persona con su mundo.

87
 88

El delirio nace del mundo intrapsíquico, y representa un intento de reconexión del sujeto con el mundo externo, luego de la
pérdida de la realidad.
El delirio está incorporado a la personalidad del delirante, constituyen modalidades delirantes del Yo alienado. Los enfermos
delirantes son alienados en el sentido más completo del término, porque su pensamiento y conducta responden a su nuevo mundo
de creencias, su delirio es su modo de estar en el mundo y no responden a la verdad y a la realidad compartida.
Por lo tanto, el Delirio Crónico no sólo por la diversidad de los temas, sino sobre todo por las modalidades de su elaboración
propias (trabajo delirante mediante procedimientos discursivos de la construcción verbal y del pensamiento reflexivo) no es
siempre igual a sí mismo.
Asistimos a delirios que constituyen una verdadera locura razonante donde, por su sistematización y coherencia y aparente
realidad, pueden involucrar a otros, hasta aquellos donde es evidente la inverosimilidad y disgregación en un pensamiento
absolutamente irreal. En el primer caso, el sistema de creencias bien articulados (Paranoia) se constituyen en base a una
intelectualización más abstracta. En el segundo caso, por su falta de organización y sistematización se acercan más a lo fantástico,
extraño, caótico, semejante a un sueño.
No se incluye a la esquizofrenia en este apartado. La esquizofrenia tiene de por sí una modalidad estructural psíquica diferente en
donde se destaca la disociación psíquica, disociación de la personalidad, donde el autismo y su mundo delirante, es secundario a
dicha disociación.
Historia: Clasificación
En la primera mitad del siglo XIX, Esquirol describió la Monomanía, especie de locura parcial, ya que estos delirantes místicos,
perseguidos, megalómanos, por otra parte vivían bien adaptados a la realidad. El paciente alienado es el vesánico del siglo XIX.
Otros clínicos negaban el carácter “parcial” de estos delirios. Afirmaban que bajo esa apariencia, era toda la personalidad del
delirante la que estaba alterada.
En 1863 Magnan y otros describían el Delirio Crónico de Persecución como una psicosis progresiva, que terminaba por
desorganizar toda la personalidad. Estas formas clínicas, en la nosografía de Kraepelin y Bleuler han ingresado, en su mayoría, en
las formas paranoides de la esquizofrenia.
En 1863 Kahlbaum describió la Paranoia: trastorno del intelecto estable que no afecta otras áreas.
Kraepelin reconoce:
1. Paranoia: delirio sin alucinaciones, sin deterioro de la personalidad.

88
 89

2. Parafrenia: más tardía y con alucinaciones, sin deterioro.

3. Demencia Paranoide: más precoz, con curso deteriorante.
Freud: en el caso Schreber fundó su hipótesis de que los delirios paranoides se desarrollan a partir de impulsos homosexuales
reprimidos. No definió ningún tipo de paranoia y sugirió que el término Parafrenia se utilizara solo para la esquizofrenia.
La psiquiatría francesa ha seguido firme en considerar a los Delirios Crónicos fuera del grupo de la Esquizofrenia, señalando que
no evolucionan con disociación de la personalidad, ni con incoherencia autística ni déficit demencial.
Clasificación de la Escuela Francesa:

Psicosis Delirios
delirantes pasionales
sistematizadas Delirios de
Sin evolución
(Paranoia) interpretación
deficitaria
Psicosis alucinatorias crónicas
Psicosis fantasmáticas
Con evolución Formas “paranoides” de la Esquizofrenia
deficitaria
Dr. Betta define así al Delirio: es producto de la perturbación del contenido del pensamiento, producto de un juicio desviado
y tendencioso, que elabora una trama más o menos compleja, más o menos verosímil o absurda, pero siempre
patológicamente errónea, y de cuya realidad el enfermo tiene absoluta certeza, y se mantiene irreductible en sus
convicciones.
Coderch sostiene que la falsedad del juicio es secundaria, pues lo primordial depende del mecanismo inconsciente, por el que se ha
llegado a dicho convencimiento. Existe una relación estrecha entre ideas delirantes y las fantasías inconscientes, lo que haría al
delirio incorregible aún por la experiencia; es además condición de vida para el delirante.
El DSM-IV ratifica la necesidad de diferenciar este trastorno de la esquizofrenia. Clasifica a los delirios teniendo en cuenta dos
criterios para describir y particularizar la sintomatología clínica: el delirio debe estar presente por lo menos durante un mes, no
deben ser extravagantes, y debe haber ausencia de otros síntomas esquizofrénicos.
Clasificación del DSM-IV

89
 90

Trastorno delirante:
 Tipo erotomaníaco
 Grandiosidad
 Celotípico
Son los máá s frecuentes
 Persecutorio
 Somático
 Mixto
 No especificado
Características del Delirio:
 Inverosimilitud del contenido
 Certeza subjetiva superior a la de las convicciones normales
 Impermeabilidad de la experiencia
 Impermeabilidad a la crítica lógica
 Pérdida del juicio de realidad
 Ausencia de conciencia de enfermedad
 Incorregibilidad, porque configuran un sistema de creencias que se basa en un trastorno de la personalidad
 Compromete secundariamente a otras esferas
 Evidencia alteración de la existencia, es decir de la relaciones con el mundo externo.
El Yo delirante en sus relaciones con el mundo externo puede verse retraído o expansivo, o una combinación de ambos.

YO DELIRANTE
Retracción Expansión Expansión
+
Retracción

90
 91

Ideas de Sentimientos
Delirios de
negación del de
tipo
mundo apropiación
persecutorio
del mundo
(persecución
Indignación Percepción y física,
moral sentimientos moral). El
de poderío y sujeto es
grandeza tan
Ideas Erotomanía: importante
hipocondríacas se siente como para
y de objeto de un ser el centro
frustración amor del mundo,
(celos) absoluto que al
mismo
Ideas de Se siente
tiempo lo
influencias inspirado
siente como
pues el yo poéticamente
persecutorio
pierde unidad,
y de
intimidad y
prejuicio.
dominio

Definición del Delirio del Dr. Manuel Cabaleiro Goas:

El delirio es el resultado de una profunda alteración de la personalidad que produce una pérdida del juicio de realidad lo que hace
que una idea errónea sea aceptada como verdadera, con una intensa convicción subjetiva, desplegándose hasta construir un
auténtico sistema de ideas que se convierten en creencias de contenido más o menos irreal, y que por lo tanto, coloca al hombre
en quien se instaura fuera de la realidad, hasta el punto de constituirse dicho sistema en el eje de su vida y de sus existencia,
presentado por esa firme convicción sobre la que se sustenta, los caracteres de ininfluenciabilidad e incorregibilidad.
Según la temática intelectual de cada enfermo, será la temática y el mayor o menor vigor y verosimilitud del delirio, y de los
mecanismos psicológicos que intervienen en la estructuración del mismo.

91
 92

De manera que a menor caudal intelectual los delirios serán menos verosímiles hasta llegar al absurdo y el pensamiento
tomará modalidades más primitivas.
ETIOLOGÍA
Los delirios crónicos surgen como una producción restitutiva de un síndrome psicopatológico.
Producciones delirantes secundarias pueden aparecer como consecuencia de factores exógenos orgánicos tóxicos (alcoholismo,
adicciones), infecciones, traumatismo craneano. En estos casos son sintomáticos de otras afecciones orgánicas del cerebro.
a) Los delirios orgánicos:
Presentan una estructura en la que se entremezclan caracteres de tipo confusional, alucinatorio y aquellos que provienen del
Síndrome Pisco orgánico, como por ejemplo, la del tipo amnésico que favorece la aparición de fabulaciones.
b) Psicosis delirantes crónicas:
1-. Factores Biológicos: Patologías médicas no psiquiátricas y otras debidas a la presencia de substancias que pueden causar delirio.
2-. Factores Psicodinámicos: Freud postula que los delirios más que síntomas de un trastorno, son parte de un proceso de curación.
Al tratar el historial de Schreber teorizó que el Yo se defendía de las tendencias homosexuales inconscientes mediante la negación
y la proyección. Lo que define al delirio es el hecho de constituir una alienación de la persona con relación al sistema de valores y
de la realidad, del grupo.
ESTRUCTURA:
1.- Delirios bien sistematizados
Las ideas delirantes constituyen un núcleo inconmovible que forma parte de la personalidad del enfermo, manteniendo una
coherencia interna que les permite manejarse dentro de los límites que dan peso y consistencia a su argumento. Estas ideas no se
desgastan ni pierden fuerza.
Todo conocimiento o hecho pasa a ser englobado en el sistema delirante que, ya sea monotemático o pluritemático, es siempre
organizado y coherente.
Estos delirios son elaborados por el mecanismo interpretativo, basado en un razonamiento inductivo-deductivo.
El desmedro de la personalidad que produce es escaso y no provoca déficit.

92
 93

El correlato kraepeliano es la Paranoia. El paralelo de la escuela francesa son los Delirios sistematizados interpretativos de Serieux
y Capgras.
2-. Delirios mal sistematizados
Estos delirios no poseen orden ni claridad. Son un conjunto de creencias delirantes que no poseen fuerza propia ni se consolidan en
un sistema que agrupe o anexe las ideas en forma unitaria, por lo cual el delirio va careciendo de fuerza, y se empobrece con el
transcurso del tiempo.
En sus comienzos, se elaboran a través del mecanismo interpretativo. Pero con el transcurso del tiempo, se suman otros, en
especial el alucinatorio e imaginativo. Del mismo modo que al contenido persecutorio se agregan otras ideas megalómanas, etc.
Dentro de los delirios mal sistematizados incluimos:
 Delirio de comienzo regularmente sistematizado, de mecanismo interpretativo y contenido persecutorio, al que más tarde
se le agregará el mecanismo alucinatorio e ideas megalómanas. Para Kraepelin, se trata de las Parafrenias sistemáticas. Para la
escuela francesa, es el Delirio sistematizados alucinatorio crónico y el Delirio crónico alucinatorio de Magnan.
 Delirios de comienzo con sistematización más laza y menos vigorosa que la anterior, de mecanismo imaginativo, y tema
persecutorio al que con el transcurrir del tiempo se le agregan ideas megalómanas, que se confundirán con los contenidos
persecutorios y que también arribarán a un polimorfismo y a la inverosimilitud. Integran este grupo las Parafrenias fabulatorias
de Kraepelin y los delirios que Dupré y Logre denominaron sistematizados imaginativos.
3-. Delirios Polimorfos:
Las características fundamentales de estos delirios son un gran polimorfismo y una marcada inverosimilitud, denotando el grave
deterioro de la personalidad, que puede llegar hasta el total embrutecimiento y desintegración. La gravedad de esta
manifestación, ha dado origen a la corriente actual promovida por Bleuler, considerando a todos los delirios polimorfos como
delirios esquizofrénicos.
Se puede objetar que las parafrenias no llevan a la total desintegración de la personalidad como los delirios paranoides. Sin
embargo, el gran deterioro psíquico que se produce se denota a través de su evolución, dependerá del vigor estructural de la
personalidad y del grado de madurez psíquica alcanzado cuando irrumpe la enfermedad.
El factor de mayor incidencia en la destrucción de la personalidad es la edad del sujeto en el momento en que se presenta el
delirio.
Mecanismos psicológicos de formación de delirios
93
 94

Interpretativo:
 El juicio desviado conduce a las falsas interpretaciones de los hechos reales.
 La afectividad exaltada por el problema ideoafectivo es factor importante en la interpretación delirante.
 Interpretación exógena: los elementos de la falsa interpretación proceden del mundo exterior.
 Interpretación endógena: se originan en varias manifestaciones somáticas y psíquicas.
Alucinatorio:
 Especialmente alucinaciones cenestésicas y sensoriales.
 Pueden ser el origen real del delirio; el enfermo hace la interpretación de las mismas:
Agudos
Toá xicos
Estados Infecciosos

 Las alucinaciones no son causa del delirio que preexiste, al cual alimentan y son creadas por la imaginación a expensas de la
exaltación afectiva; la interpretación es previa.
Ilusorio:
 Generalmente accesorio y accidental, se agrega a otros mecanismos; la ilusión contribuye a la progresión del delirio.
Imaginativo:
 La exaltación patológica de la imaginación conduce al enfermo a la fantasía y al mito
Intuitivo:
 Se observa en los delirios de menor vigor; mentalidades insuficientes o débiles mentales.
Sugestivo:
 Elaboración fabulatoria efectuada por simples sugerencias. Indica gran deterioro psíquico.
Onírico:

94
 95

 El mismo mecanismo del ensueño, pero en estado de vigilia.

Agudos: ensoñar despierto: delirio
onírico
 Alucinaciones visuales
 Alucinaciones auditivas
 Alucinaciones cenestésicas
 Gran exaltación emocional
Crónicos: vivencias o experiencias de
Jaspers
 Extrañeza
 Incertidumbre
 Perplejidad
 Nueva significación de los hechos,
percepciones delirantes aclaran la
situación para el enfermo y dan margen
al delirio

DELIIROS CRÓNICOS SISTEMATIZADOS:

Psicosis paranoica = Monomanía = Paranoia sistemática
Caracterizado por:
 Su sistematización
 Estar incluidos en el carácter y constitución de la personalidad delirante
 Por su orden – coherencia – claridad

95
 96

Son construcciones lógicas, a partir de elementos falsos. Polarizan la afectividad en el sentido de una construcción delirante que
subordina toda la actividad psíquica. Constituye la patología de las creencias, en muchos casos los delirios son tan convincentes,
que contagian a quienes lo rodean produciéndose el Delirio de a Dos o Colectivo. El delirante, en este caso, es el inductor que hace
participar activamente, en su delirio, a familiares y otras personas.
La personalidad prepsicótica es paranoica, y son sus características: la desconfianza, el orgullo, la agresividad, la falsedad del
juicio, la psicorigidez.
Características de los delirios paranoicos (bien sistematizados)
Caracteres de las paranoias:
1. Sistematización irreductible perfecta en torno a un núcleo o problema ideo-afectivo.
2. Mecanismo interpretativo: único, sin alucinaciones.
3. Personalidad mórbida paranoica: sobrevaloración, susceptibilidad, desconfianza, orgullo. En las formas impuras se agregan rasgos
de otra personalidad (esquizoides y ciclotímicas)
4. Razonamiento: exacerbado, exuberante, minucioso y persuasivo, locura razonante.
5. Problema ideo-afectivo: esencialmente de contendido persecutorio, se le agregan matices megalómanos, eróticos, celosos, etc.
6. Afectividad: cuantitativamente exacerbada, estabilizada, fija y permanente. Humor displacentero.
7. Defecto psíquico: no hay dementización aunque exista menoscabo psíquico.
Examen Semiológico:
1. Inspección: pulcritud y esmero exagerado en la indumentaria. Reservados, celosos, desconfiados, sonrientes o disgustados según
los casos.
2. Atención: normal. Hiperprosexia en lo concerniente al delirio.
3. Sensopercepción: cuantitativamente normal. Cualitativamente interpretaciones delirantes, no hay alucinaciones ni ilusiones.
4. Asociación de ideas: normal. Asociaciones coherentes, el capital ideativo no sufre desmedro, curso del pensamiento normal, juicio
desviado en el sentido del delirio.
5. Memoria: normal. En algunos casos hipermnesia.
6. Afectividad: humor displacentero, desconfianza y fácil irritabilidad y sobrevaloración y orgullo.
96
 97

7. Actividad: normal y condicionada en ocasiones, por el delirio.

Evolución:
1. Período de elaboración o de rumiación del delirio: modificaciones del humor, rarezas, susceptibilidades y desconfianza.
2. Período de sistematización: relación y coordinación de las interpretaciones; organización definitiva del delirio.
3. Período de estereotipa normal: disminución de interpretaciones, empobrecimiento de la ideación y estereotipa de las
concepciones.
Formas clínicas:
1. Persecutoria: ideas de perjuicio y persecución.
2. Querellantes: gran excitación y empecinamiento, los perseguidores se convierten en perseguidos.
3. Celosa: delirantes peligrosos por sus reacciones.
4. Erótica: a raíz de un amor imposible.
5. Mística: de contenido religioso, alucinaciones auditiva y visuales.
6. Hipocondría: originada en sensaciones cenestésicas reales.

Psicosis Paranoicas:
Psicosis Celotípico
paranoicas delirio de
infidelidad y
Delirios
rivalidad.
Pasionales
Erotomaníaco
ilusión delirante
de ser amado.
Querellante
Inventores
97
 98

Apasionados
Delirios de Idealistas
Delirio Sensitivo
reivindicación
Delirio de Interpretación
Delirios Pasionales:
Caracterizados por una gran exaltación psíquica, hipertimia placentera. El postulado fundamental está dado por una idea
prevalerte, que como convicción irreductible subordina todos los fenómenos psíquicos y la conducta. En ambos subtipos se observa
el mismo núcleo afectivo: el carácter paranoico; el complejo de avidez y de frustración.
Los delirios pasionales se dan sobre un fondo de desequilibrio caracterológico; es patológico porque la pasión, aunque responde a
una situación real, tiene unas estructuras esencialmente imaginaria.
1-. Delirio Celotípico:
Se transforma la situación de la relación amorosa de la pareja en una situación triangular: el rival, donde se proyecta todo el odio
y el resentimiento acumulados por las distintas frustraciones que ha sufrido y que sufre el delirante. En torno a los celos, tema
fundamental, el delirante elabora toda una historia y contraataca con todas las estrategias que le inspiran “clarividencia” o “que le
abre los ojos”, su vigilancia “descubre” la infidelidad, única verdad absoluta.
2-. Delirio Erotomaníaco:
Caracterizado por la ilusión delirante de ser amado. Lo típico de este delirio sistematizado: los postulados fundamentales y los
temas derivados. Ambos esclarecen la conducta de estos enfermos a lo largo de las tres fases de la evolución de esta psicosis:
estadio de esperanza, estadio de despecho y estadio de rencor.
El postulado es que el objeto es el que ama más, o el único que ama. Se le agregan diversos temas: el objeto no puede vivir, ni ser
feliz sin él (delirante), su matrimonio está roto o no es válido, vigilancia continua por parte del objeto. Todo esto termina en la
fase de rencor y plasma en un drama pasional de ruptura y venganza, con conductas agresivas hacia el objeto.
Estas fórmulas lógicas de la pasión delirante encubren el verdadero tutor de todo el sistema: es el odio y no el amor (Yo no lo amo,
lo odio).
Delirios de reivindicación
Se agrupan los delirios cuyos temas centrales descansan en la consecución de la justicia, reconocimiento de valores, hazañas o
derechos que supuestamente le son negados.

98
 99

Estos enfermos se caracterizan por mostrarse tercos, fanáticos en sus convicciones y empecinados en lograr su objetivo a pesar
de todas sus trabas y fracasos, gobernados por un Superyó inflexible. El delirio se desarrolla a raíz de un fracaso o un conflicto.
1-. Querellantes
Se arruinan en procesos para hacer triunfar una reivindicación a veces irrisoria, persiguen la defensa de su honor, de sus derechos o
de sus propiedad. Desean el triunfo de una venganza, acumulando sentimientos de odio.
Estos enfermos experimentan la convicción de que todo el mundo está en su contra y es su enemigo, son víctimas de un
ensañamiento tan implacable como el suyo propio. En algunos casos estos sujetos, verdaderos perseguidos-perseguidores hacen
justicia y llegan hasta el crimen.
2-. Inventores:
Pertenecen a la clase de delirantes que demandan por el plagio de alguna creación que les pertenece. Guardan el secreto de sus
experimentos, de sus cálculos o descubrimientos, y se quejan de ser desposeídos de sus derechos o de la patente del invento.
3-. Apasionados Idealistas
Son personajes que luchan en pro de una reforma del mundo o de instituciones y sueñan con mejorar sistemas, animados por una
feroz y agresiva voluntad de lucha y combate. Deliran en el sentido de un Ideal del Yo imaginario.
TERAPUÉTICA
Para muchos autores, son enfermedades crónicas incurables. Pero desde algunos años el pronóstico desagradable se ha ido
modificando en algunos casos. Estas formas de alienación son en la actualidad, menos frecuentes que hace 40 años. Debido
seguramente a la eficacia de las conductas terapéuticas y a la concepción y organización más dinámica de los servicios de
asistencia pública y privada.
Cuando el delirio implica trastornos del humor y experiencias delirantes agudas o subagudas, recurriremos a las terapéuticas
biológicas: psicofármacos, antipsióticos.
En el caso de sistematizaciones delirantes, se recurrirá a los métodos psicoterapéuticos actuales. En cuadros de riesgo para sí o
para terceros, se indicará la internación o tratamientos ambulatorios más intensivos.
Los métodos psicoterapéuticos a usar tienen por finalidad establecer una comunicación afectiva saludable con el delirante,
interpretar el simbolismo del delirio a fin de modificar los contenidos latentes que mantienen la proyección delirante.

99
 100

Desde el departamento se recomienda una regla fundamental en el abordaje de estos pacientes alienados: ni una actitud
demasiado ingenua, ni un escepticismo absoluto en la espera de la eficacia de la terapéutica.
El caso Schreber (Conceptos Fundamentales)
La importancia de este trabajo de Freud radica en la búsqueda de una lógica que haga inteligible la “locura”, rescatando el núcleo
de verdad presente en esa perturbación del contenido del pensamiento, en ese error patológico, sostenido por el enfermo con
absoluta certeza.
Resumen del historial y su interpretación
La primera enfermedad se inició en el otoño de 1884 y curó por completo a fines de 1885. Flechsig, en cuya clínica pasó el
paciente seis meses, diagnosticó su enfermedad como grave acceso de hipocondría: insomnio pertinaz y afección cardíaca
imaginaria de la que temía morir.
La enfermedad surge luego de un intenso trabajo intelectual desplegado a causa de unas elecciones en el Parlamento. Estaba
casado hacía ya muchos años, sin descendencia.
Junio de 1893 le fue anunciado su próximo nombramiento de presidente del Tribunal, cargo que ocupó el 1º de octubre. En este
intervalo tuvo varios sueños donde sufría una recaída en su antigua dolencia y una mañana, en estado de duermevela, tuvo la idea
de que “debía ser muy agradable ser mujer en el momento del coito”. Luego, en estado de plena conciencia, rechazó indignado
esta idea.
Octubre de 1893 debe abandonar la clínica para ser internado en la clínica Sonnestein bajo la dirección del Dr. Weber. La
sintomatología presente en el segundo brote era: estado de insomnio, ideas hipocondríacas, ideas de persecución, estados de
hipersensibilidad a la luz, hipersensibilidad táctil y al ruido. En esa época las ideas de persecución asumen la forma de
alucinaciones auditivas y verbales; su contenido es el de suponerse muerto y putrefacto, de estar enfermo de peste, y de creerse
sometido a repugnantes manipulaciones y espantosos tormentos por “causa sagrada”.
El agravamiento del cuadro lo lleva a un estado de estupor alucinatorio. La salida de estos estados es brusca, con intentos de
suicidio.
Finalmente aparece una fase del delirio, donde Flechsig, el sol y Dios eran los protagonistas de la construcción delirante.
1899 aparece un informe del Dr. Weber donde explica que Schreber, aparte de algunos síntomas psicomotores de carácter
patológico, no muestra signo alguno de demencia, ni inhibición psíquica, su inteligencia es normal, y su memoria es excelente.
Pero se halla invadido por representaciones patológicamente condicionadas que no parecen accesibles a rectificación.
100
 101

1900 Schreber apela contra una cláusula de suspensión que lo declara inhabilitado profesional y socialmente.
1902 recupera su habilitación social y profesional, aunque no su cargo, y es externado.
1905 adoptan una hija, y dos años después fallece su madre y Schreber es reinternado.
1911 muere a los 68 años de una afección pulmonar.
El sistema delirante de Schreber culmina en la convicción de hallarse llamado a redimir el mundo y devolver a la humanidad la
“bienaventuranza perdida”. Afirma haber tenido conocimiento de tal destino por revelación divina como las que recibían los
profetas.
El detalle más importante de su misión redentora era que habría de convertirse primeramente en mujer, ésta era una necesidad
fundada en el orden universal y a la cual él no podía escapar.
Freud dice que la transformación en mujer fue el delirio primario, siendo juzgada en un principio como una persecución y un grave
daño, y sólo de un modo secundario quedó enlazada con la misión redentora.
Freud intenta encontrar la relación entre las dos ideas preponderantes en el delirio, tendiendo en cuenta en el abordaje los
factores desencadenantes de la enfermedad: el nombramiento como presidente del Supremo Tribunal, y la falta de descendencia.
En principio Freud trata de localizar el lugar que Flechsig ocupa en el delirio y descubre que era el perseguidor. Flechsig era quien
seducía a otras almas para que se abusaran del cuerpo de Schreber. En un principio Dios era aliado de Schreber, pero luego Dios
mismo se hizo cómplice de Flechsig y pasará a ser Dios el maquinador de las persecuciones contra su persona.
En segundo lugar Freud demostrará que la persecución de Flechsig es la inversión del amor de Schreber por él, pues luego de la
anterior internación le había quedado enormemente agradecido.
Lo que le parece revelador a Freud de este cambio del objeto amado a perseguidor, son aquellos sueños a repetición transcurridos
en el período previo al estallido de la psicosis, cuyo contenido era la recaída en su antigua enfermedad nerviosa, y aquella idea
surgida en duermevela. Freud sostiene que el recuerdo de la enfermedad despertado por los sueños, provocó la añoranza del
encuentro con el Dr. Flechsig. En este sentido, la fantasía pasiva de ser mujer en el momento del coito, valía desde el comienzo en
relación a Flechsig.
El tercer punto en el que avanza Freud es la motivación de la enfermedad: un avance de la libido homosexual, que tiene como
destinatario en un principio a Flechsig, siendo la resistencia contra este impulso libidinoso lo que creó el conflicto del que

101
 102

surgieron los fenómenos patológicos. El afecto es proyectado hacia el exterior y el tono del mismo, queda transformado en su
contrario.
En el delirio de Schreber hay un pasaje paulatino de Flechsig a Dios. Schreber pasará de ser la mujer prostituida por Flechsig, de la
que él abusaría, a ser la mujer de Dios, ofreciendo a Él la “voluptuosidad”. La transformación en mujer ya no es un ultraje, sino
algo impuesto por la ordenación del universo, y tiene por objeto una nueva creación de la humanidad desgraciada.
Dice Freud que el Yo es de esta forma compensado por la manía de grandeza, ser la mujer de Dios, y la fantasía optativa femenina
se impone haciéndose ahora aceptable.
Freud se pregunta por qué vía se produce la sustitución de Flechsig a Dios. Dice que ambos integran la misma serie, la serie
paterna. Sitúa entonces el conflicto con Flechsig y Dios en el terreno del complejo paterno, central en la lectura del delirio. El
nombre del padre de Schreber era Daniel Gottlieb Mortiz Schreber: Daniel, como su hijo, y Gottlieb, que significaba “amado Dios”.
El mecanismo determinante de la paranoia
Freud se propone investigar la forma en que aparecen los síntomas de la paranoia (los delirios).
Se aboca a estudiar por un lado el mecanismo de formación de síntomas (retorno de lo reprimido), y por el otro, el modo en que
opera la represión en la paranoia.
El mecanismo de la formación paranoica de síntomas que se destaca en primer lugar es la operación de proyección.
Freud se propone investigar la modalidad paranoica de represión. Discriminará una operación peculiar de defensa y retorno (“lo
cancelado adentro retorna desde afuera”).
El carácter particular que diferencia a la “represión” paranoica de la represión neurótica radica en el destino de la libido, libido
que se vuelca al yo. Todo ha llegado a serle indiferente y ajeno. La percepción del mundo permanece totalmente ineficaz.
Los paranoicos conllevan una fijación en el narcisismo. Esta fijación condiciona el grado de regresión.
Esto que viene del “exterior”, la formación delirante, es en realidad el intento de restablecimiento, la reconstrucción.
Consecuente con la cancelación muda aparece el intento de recuperación
Conclusiones
Freud correlaciona la forma patológica delirante (retorno paranoico) con una operación “represiva” particular que se entrama
íntimamente a su vez, con una perturbación primaria del establecimiento de la relación libidinal con los objetos (fijación al
narcisismo).

102
 103

Las palabras adquieren significación por sí mismas, tienen carácter irreductible y valor de certeza.
Los sentimientos de amor y odio son desatribuidos de sí, repudiados, y aparecen en el paranoico como proviniendo de los otros y
permitiendo una restitución de los vínculos cancelados.
En las psicosis, el fracaso de la inscripción de la castración, como fundante de la constitución de la realidad subjetiva y del Yo,
determina la instauración de un Yo con todo el peso de la tensión

agresiva. No contempla la falta en su conformación.

Tampoco soporta la confrontación con la falta viniendo de la realidad, porque no dispone de elementos simbólicos con los que
pueda responder, y así se derrumba.
El delirio está constituido por representaciones que conforman al Yo, que armonizan con él y lo sostienen, luego de haberse
producido el derrumbe.
El contenido del delirio de Schreber expresa la castración (transformación en mujer, posición pasiva frente a Flechsig-Dios-padre,
es decir complejo paterno), o sea que restitutivamente intenta subsanar la falla inaugural de la operación fundante.
Un orden es buscado dado que no ha sido instaurado constitutivamente.
El padre de Schreber muestra su ineficacia como agente de la ley y en lugar de posibilitar un orden en la constitución psíquica, un
agujero denuncia su fracaso, y a la expulsión de ese elemento simbólico fundamental que es la función paterna, corresponde un
equilibrio, largamente buscado, que es el delirio.
Introducción del Narcisismo
Freud toma de Nacke el concepto de narcisismo, quien lo define como aquella conducta por la cual un individuo da a su cuerpo
propio un trato parecido al que daría al cuerpo de un objeto sexual; lo mira con complacencia sexual, lo acaricia, lo mima, hasta
que gracias a estos manejos alcanza la satisfacción plena.
Rasgos aislados de esa conducta aparecen en muchas personas aquejadas por perturbaciones. Dentro del desarrollo sexual regular
del hombre se coloca la libido definible como narcisismo. Freud propone que el narcisismo es el complemento libidinoso del
egoísmo propio de la pulsión de autoconservación, de la que justificadamente se atribuye una dosis a todo ser vivo.
Los “parafrénicos” muestran dos rasgos fundamentales de carácter: el delirio de grandeza y el extrañamiento d su interés respecto
del mundo exterior (personas y cosas). También el histérico y el neurótico obsesivo han resignado (hasta donde los afecta su

103
 104

enfermedad) el vínculo con la realidad. Pero el análisis muestra que en modo alguno han cancelado el vínculo erótico con personas
y cosas. Aún lo conservan en la fantasía; es decir: han sustituido los objetos reales por objetos imaginarios de su recuerdo o los
han mezclado con estos, por un lado; y por el otro, han renunciado a emprender las acciones motrices que les permitirían
conseguir sus fines en esos objetos. A este estado de la libido debería aplicarse con exclusividad la expresión de “introversión” de
la libido. Los parafrénicos parecen haber retirado realmente su libido de las personas y cosas del mundo exterior, pero sin
sustituirlas por otras en su fantasía. Cuando esto último ocurre, parece ser algo secundario y corresponder a un intento de curación
que quiere reconducir la libido al objeto.
¿Cuál es el destino de la libido sustraída de los objetos en la esquizofrenia? El delirio de grandeza. Sin duda, nació a expensas de la
libido de objeto. La libido sustraída del mundo exterior fue conducida al yo, y así surgió una conducta que podemos llamar
narcisismo. El delirio de grandeza no es por su parte una creación nueva, sino la amplificación y el despliegue de un estado que ya
antes había existido. El narcisismo nace por replegamiento de las investiduras de objeto como un narcisismo secundario que se
edifica sobre la base de otro, oscurecido por múltiples influencias.
En la vida anímica de los niños y de los pueblos primitivos hay una sobreestimación del poder de sus deseos y de sus actos
psíquicos, omnipotencia de los pensamientos, una fe en la virtud de las palabras y una técnica dirigida al mundo exterior, la magia,
que aparece como una aplicación consecuente de las premisas de la manía de grandeza. Freud supone una actitud totalmente
análoga frente al mundo exterior en los niños. Existe una originaria investidura libidinal del yo, cedida después a los objetos; pero,
considerada en su fondo, ella persiste. Freud plantea una oposición entre la libido yoica y la libido de objeto. Cuanto más gasta
una, más se empobrece la otra. El estado del enamoramiento se nos aparece como la fase superior de desarrollo que alcanza la
segunda; lo concebimos como una resignación de la personalidad propia a favor de la investidura de objeto y discernimos su
opuesto en la fantasía (o percepción de sí mismo) de “fin del mundo” de los paranoicos. Al comienzo, las energías psíquicas están
juntas en el estado del narcisismo y son indiscernibles para nuestro análisis grueso, y sólo con la investidura de objeto se vuelve
posible diferenciar una energía sexual, la libido, de una energía de las pulsiones yoicas.
No está presente desde el comienzo en el individuo una unidad comparable al yo; el yo tiene que ser desarrollado. Las pulsiones
autoeróticas son iniciales, primordiales; por tanto, algo tiene que agregarse al autoerotismo, una nueva acción psíquica, para que
el narcisismo se constituya.
Libido yoica y libido de objeto provienen de un procesamiento de los caracteres íntimos del suceder neurótico y psicótico. La
separación de la libido en una que es propia del yo y una endosada a los objetos es la insoslayable prolongación de un primer
supuesto que dividió pulsiones sexuales y pulsiones yoicas.

104
 105

Freud aprecia la influencia de la enfermedad orgánica sobre la distribución de la libido. La persona afligida por un dolor orgánico y
por sensaciones penosas resigna su interés por todas las cosas del mundo exterior que no se relacionen con su sufrimiento. Mientras
sufre, también retira de sus objetos de amor el interés libidinal, cesa de amar. El enfermo retira sobre su yo investiduras
libidinales para volver a enviarlas después de curarse. Libido e interés yoico tienen aquí el mismo destino y se vuelven otra vez
indiscernibles. El notorio egoísmo del enfermo los recubre a ambos.
También el estado del dormir implica un retiro narcisista de las posiciones libidinales sobre la persona propia. En ambos casos
vemos al menos ejemplos de alteraciones en la distribución de la libido a consecuencia de una alteración en el yo.
La hipocondría exterioriza, al igual que la enfermedad orgánica, en sensaciones corporales penosas y dolorosas, y coincide también
con ella por su efecto sobre la distribución de la libido. El hipocondríaco retira interés y libido de los objetos del mundo exterior y
los concentra sobre el órgano que le atarea. Hay una diferencia patente entre hipocondría y enfermedad orgánica: en el segundo
caso las sensaciones penosas tienen su fundamento en alteraciones (orgánicas) comparables, en el primero no.
Freud plantea que podemos considerar la erogenidad como una propiedad general de todos los órganos, y ello permite hablar de su
aumento o disminución en una determinada parte del cuerpo. A cada una de estas alteraciones de la erogenidad en el interior de
los órganos podría serle paralela una alteración de la investidura libidinal dentro del yo. En tales factores habríamos de buscar
aquello que está en la base de la hipocondría.
El displacer en general es la expresión de un aumento de tensión. Freud se pregunta en razón de qué se ve compelida la vida
anímica a traspasar los límites del narcisismo y poner la libido sobre los objetos, a lo que responde que esa necesidad sobreviene
cuando la investidura del yo con libido ha sobrepasado cierta medida. Un fuerte egoísmo preserva de enfermar, pero al final uno
tiene que empezar a amar para no caer enfermo, y por fuerza enfermará si a consecuencia de una frustración no puede amar.
La elaboración psíquica presta un extraordinario servicio al desvío interno de excitaciones no susceptibles de descarga directa al
exterior, o bien cuya descarga directa sería indeseable por el momento.
En las parafrenias, el delirio de grandeza permite esta clase de procesamiento de la libido devuelta al yo (introversión); quizá sólo
después de frustrado ese delirio de grandeza, la estasis libidinal en el interior del yo se vuelve patógena y provoca el proceso de
curación que se nos aparece como enfermedad.
En aquellas, la libido liberada por frustración no queda adscrita a los objetos en la fantasía, sino que se retira sobre el yo; el delirio
de grandeza procura entonces el dominio psíquico de este volumen de libido, vale decir, es la operación psíquica equivalente a la
introversión sobre las formaciones de la fantasía en las neurosis de transferencia; de su frustración nace la hipocondría de la

105
 106

parafrenia. En las parafrenias tenemos el intento de restitución. Dado que la parafrenia a menudo trae consigo un desasimiento
meramente parcial de la libido respecto de los objetos, dentro de su cuadro pueden distinguirse tres grupos de manifestaciones:
1. las de normalidad conservada o la neurosis (manifestaciones residuales);
2. las del proceso patológico (el desasimiento de la libido respecto de los objetos, y de ahí el delirio de grandeza, la hipocondría,
la perturbación afectiva, todas las regresiones);
3. las de la restitución, que deposita de nuevo la libido en los objetos al modo de una histeria (dementia praecox, parafrenia
propiamente dicha) o al modo de una neurosis obsesiva (paranoia).
Una tercera vía de acceso a l estudio del narcisismo es la vida amorosa del ser humano. Al comienzo la libido yoica quedó oculta
para nuestra observación tras la libido de objeto, reparamos primero en que el niño (y el adolescente) elige sus objetos sexuales
tomándolos de sus vivencias de satisfacción. Las primeras satisfacciones sexuales autoeróticas son vivenciadas a remolque de
funciones vitales que sirven a la autoconservación. Las pulsiones sexuales se apuntalan al principio en la satisfacción de las
pulsiones yoicas, y sólo más tarde se independizan de ellas; personas encargadas de la protección del niño devienen los primeros
objetos sexuales. Junto a este tipo y a esta fuente de la elección de objeto, que puede llamarse el tipo del apuntalamiento (tipo
anaclítico) surge un segundo tipo. Ciertas personas, aquellas cuyo desarrollo libidinal experimentó una perturbación (perversos y
homosexuales), no eligen su posterior objeto de amor según el modelo de la madre, sino según el de su persona propia.
Manifiestamente se buscan a sí mismos como objeto de amor, exhiben el tipo de elección de objeto que ha de llamarse narcisista.
Todo ser humano tiene abiertos frente a sí ambos caminos para la elección de objeto, pudiendo preferir uno o el otro. Tiene dos
objetos sexuales originarios: él mismo y la mujer que lo crió, y presuponemos entonces en todo ser humano el narcisismo primario
que, eventualmente, puede expresarse de manera dominante en su elección de objeto.
El enamoramiento reconduce a un empobrecimiento libidinal del yo en beneficio del objeto. El narcisismo de una persona
despliega gran atracción sobre aquellas otras que han desistido de la dimensión plena de su narcisismo propio y andan en
requerimiento del amor de objeto; el atractivo del niño reside en buena parte en su narcisismo, en su complacencia consigo mismo
y en su inaccesibilidad. Saben alejar de sí todo cuanto pueda empequeñecer su yo. Pero al gran atractivo de la mujer narcisista no
le falta su reverso; buena parte de la insatisfacción del hombre enamorad, la duda sobre el amor de la mujer, el lamentarse por los
enigmas de su naturaleza, tiene su raíz en esta incongruencia (entre los dos tipos) de la elección de objeto.
Aún para las mujeres narcisistas hay un camino que lleva al pleno amor de objeto: en el hijo que dan a luz.
Los caminos para la elección de objeto son:
Según el tipo narcisista:
106
 107

1. a lo que uno mismo es (a sí mismo);

2. a lo que uno mismo fue;
3. a lo que uno querría ser;
4. a la persona que fue una parte del sí mismo propio.
Según el tipo del apuntalamiento:
1. a la mujer nutricia;
2. al hombre protector.
Si consideramos la actitud de padres tiernos hacia sus hijos, habremos de discernirla como renacimiento y reproducción del
narcisismo propio, ha mucho abandonado. La sobrestimación gobierna este vínculo afectivo. Así prevalece una compulsión a
atribuir al niño toda clase de perfecciones y a encubrir y olvidar todos los defectos. El conmovedor amor parental no es otra cosa
que el narcisismo redivido de los padres, que en su transmudación al amor de objeto revela inequívoca su naturaleza.
Sobre algunos mecanismos neuróticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad
Freud plantea que tanto los celos como el duelo son estados afectivos normales. Cuando faltan en el carácter y la conducta de un
hombre, está justificado concluir que han sufrido una fuerte represión y por eso cumplen un papel tanto mayor dentro de la vida
anímica inconsciente. Los celos reforzados hasta lo anormal se presentan como de estratificación triple:
1. de competencia o normales compuestos por el duelo, el dolor por el objeto de amor que se cree perdido, y por la afrenta
narcisista. Presenta sentimientos de hostilidad hacia los rivales que han sido preferidos, y por un monto mayor o menor de
autocrítica, que quiere hacer responsable al yo propio por la pérdida del amor. Arraigan en lo profundo del ICC, retoman las más
tempranas mociones de la afectividad infantil y brotan del complejo de Edipo o del complejo de los hermanos del primer período
sexual. En muchas personas son vivenciados bisexualmente, esto es: en el hombre, además del dolor por la mujer amada y el odio
hacia los rivales masculinos, adquiere eficacia de refuerzo también un duelo por el hombre al que se ama inconcientemente y un
odio hacia la mujer como rival frente a aquel.
2. proyectados provienen de la propia infidelidad, practicada de hecho, o de impulsiones a la infidelidad que han caído bajo la
represión. Quien desmiente las tentaciones dentro de sí mismo, siente sus embates con tanta fuerza que es proclive a echar mano
de un mecanismo inconsciente para hallar alivio. Se procura tal alivio, y hasta una absolución de su conciencia moral, proyectando
a la otra parte, hacia quien es deudor de fidelidad, sus propias impulsiones a la infidelidad.

107
 108

3. delirantes también estos provienen de anhelos de infidelidad reprimidos, pero los objetos de tales fantasías son del mismo sexo.
Los celos delirantes corresponden a una homosexualidad fermentada, y con derecho reclaman ser situados entre las formas clásicas
de la paranoia. En su calidad de intento de defensa frente a una moción homosexual en extremo poderosa, podrían acotarse (en el
caso del hombre) con esta fórmula: “Yo no soy quien lo ama; ella lo ama”.
Los paranoicos no admiten nada indiferente en otro, y en su “delirio de ilación” usan los mínimos indicios que les ofrecen esos
otros, extraños.
Tanto el paranoico celoso como el perseguido proyectan hacia fuera, sobre otros, lo que no quieren percibir en su propia
interioridad. Desplazan sobre lo inconsciente del otro la atención que sustraen de su inconsciente propio. En el paranoico la
persona más amada del mismo sexo deviene el perseguidor. Esta inversión del afecto proviene del sentimiento de ambivalencia,
presente de continuo, y proporciona la base para el odio, y lo refuerza el incumplimiento de los requerimientos de amor. Así, para
defenderse de la homosexualidad, la ambivalencia de sentimientos presta la perseguido el mismo servicio que los celos prestaban a
nuestro paciente.
Los pensamientos clásicos de persecución pueden estar presentes sin que se les dé crédito ni se les atribuya valor.
El sueño se diferencia del pensamiento de vigilia en que puede acoger contenidos (del ámbito de lo reprimido) cuya presentación
en el pensamiento de vigilia no se autorizaría. Aparte de ello, es sólo una forma del pensar, una remodelación del material del
pensamiento preconciente por obra del trabajo del sueño y sus condiciones.

Comentario sobre el artículo: “Sobre algunos mecanismos neuróticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad (1922)”
(Conceptos Fundamentales)
Celos
Freud considera a los celos como uno de los afectos normales, y si faltan en lo conciente les atribuye un papel más importante
dentro de la vida anímica inconsciente.
Los describe como el dolor ante la pérdida del objeto de amor, la afrenta narcisista, y un mayor o menor monto de autocrítica que
quiere hacer responsable al yo por la pérdida.
Podríamos diferenciar también entre perder el objeto amado y los celos por dejar de ser el objeto amado.
Los celos normales emanan del Complejo de Edipo. Pueden hacerlo tanto de la corriente positiva o de la negativa, es decir, pueden
tener raíces heterosexuales u homosexuales, la mayor parte de las veces combinadas entre sí.
108
 109

Los celos de carácter masculino, la identificación al hombre, le son útiles a la histérica para poder abordar la pregunta ¿qué es ser
mujer?. No hay representación de vagina en el inconsciente, lo que dificulta la representación de la femineidad. La
“homosexualidad” es una forma de indagar en los enigmas y misterios femeninos desde el lado del varón.
Los celos en la mujer son, en parte, herederos de la envidia fálica. La envidia del pene no cesa de existir, pervive en el rasgo de
carácter de los celos, con leve desplazamiento. Los celos desempeñan un papel mucho mayor en la vida anímica de la mujer
porque reciben un enorme refuerzo desde la fuente de la envidia del pene, desviada.
La condición primera (el tercero excluido) facilita la satisfacción de impulsos rivales hostiles contra el hombre a quien se roba la
mujer amada. La segunda, que exige la liviandad de la mujer, provoca los celos, que parecen constituir una necesidad para los
amantes de este tipo. Sólo cuando pueden arder en celos alcanza su amor máxima intensidad y adquiere para ellos la mujer su
pleno valor, por lo cual no dejarán nunca de aprovechar toda posible ocasión de vivir tan intensas sensaciones.
Los celos derivan de la infancia pero en una formación de compromiso, por un lado se acepta la legitimidad de la relación de la
mujer hacia su esposo, no se sientan celos, por otra parte el sujeto padece los celos “reales” que le producen las infidelidades de
su amada con otros hombres.
El mismo drama del obsesivo que no puede desear donde ama y no puede amar donde desea, tiene también la misma procedencia,
la fijación incestuosa a la madre, se produce una bifurcación de la mujer en dos ramas, una la mujer santa, venerada y respetada
(vale decir excluida del sexo), y la otra, la prostituta, será producto de la acusación que el niño le hace a la madre cuando
descubre que tiene comercio sexual con el padre. Por lo tanto, ambas provienen de la fijación incestuosa a la madre.
El amor neurótico se caracteriza por la repetición, el desafío que produce la cura analítica es la posibilidad de innovar en una
modalidad amorosa que sea propia del sujeto.
Freud no plantea los tres tipos de celos como excluyentes entre sí, sino bajo la forma de una triple estratificación, es decir, una
coexistencia de las tres formas.
Paranoia
La idea preexiste a la palabra del otro.
El diagnóstico diferencial entre neurosis y psicosis no es siempre sencillo, dado que el paranoico tiene un delirio creíble.
La variabilidad y creatividad del sueño se opone a la fijeza e inmutabilidad del delirio.
El delirante es incapaz de lograr metáforas. Un neurótico utiliza simbólicamente la sustitución, la metáfora.

109
 110

El paranoico no tolera la ignorancia, no duda.

Superyó
Existe una relación entre el delirio persecutorio y el superyó, instancia vigilante que observa y critica cada una de las acciones, lee
sus pensamientos y condena con la misma vara tanto el acto material como la fantasía.
El superyó fuerza a la homosexualidad.
Homosexualidad, proyección y repudio en la paranoia
Freud plantea la homosexualidad en la base del proceso paranoico. Pero no se trata de homosexualidad en el mismo sentido que se
puede presentar en una neurosis, o inclusive en una perversión.
La homosexualidad de la paranoia es un grave proceso patológico que se organiza en función de la retracción, pieza fundamental
del repudio o rechazo. Consiste en la retirada masiva de libido de los objetos reales y sobreinvestidura correlativa del yo, que toma
su característica megalómana y extremadamente narcisista.
Al objeto real, en el sentido de existente, le corresponde una representación objeto inscripta en el psiquismo, el neurótico puede
sobreinvestir un objeto de la fantasía porque se encuentra conservada la investidura libidinal de la representación cosa ICC de ese
objeto. Su inconsciente produce formaciones sustitutivas.
En una defensa mucho más enérgica y radical, el psicótico sufre la desinvestidura de la representación, la expulsa del inconsciente,
al precio de desorganizarlo.
Mientras que la represión es la afirmación de la barrera conciente-inconsciente, el repudio o rechazo es la eliminación de esa
barrera.
El inconsciente se vuelca en el preconsciente, mostrándose a la luz del delirio. En un proceso que puede ser parcial, conservándose
restos neuróticos de represión.
El paranoico es un sagaz observador del inconsciente del otro, correlativo a un profundo desconocimiento del suyo, efecto de su
desinvestidura.
La proyección es un término que Freud utiliza para describir la formación del delirio en la paranoia. Forma parte de procesos
normales y neuróticos del psiquismo, como por ejemplo: los celos proyectados. Aunque sigamos llamándolo proyección, tiene un
estatuto diferente al de la neurosis, tal como el término “represión” en el caso Schreber.

110
 111

La proyección en la neurosis puede ser definida como un levantamiento de la represión, la representación reprimida accede a la
conciencia, pero no por ello es aceptada. La proyección es un retorno de lo reprimido.
En cambio, para la psicosis, lo cancelado adentro retorna desde afuera.
Freud distingue entre los celos proyectados y los delirantes. La proyección es un retorno de lo reprimido, en la psicosis se trata de
un retorno del exterior.
El retorno del exterior no acepta la interpretación, mientras que el retorno de lo reprimido sí.
En la psicosis no se puede producir el segundo paso, de padre se pasa a Dios, y abolida la representación padre en el inconsciente,
para el psicótico Dios es Dios, no es ningún sustituto del padre, el desplazamiento se fija y coagula. Y la posibilidad de curación por
medio de la interpretación queda francamente obstaculizada. Por lo menos en el momento del episodio psicótico.
Represión y retorno de lo reprimido son representaciones sustitutivas intercambiables; el delirio, en cambio, no conoce el retorno,
ya que debería haberlo a un lugar donde la representación ha sido abolida, y ya no existe. No retorna porque no tiene a dónde
regresar, el inconsciente ha sido desinvertido en el lugar donde se ha producido el repudio de la representación intolerable. Para
asociar se necesitan al menos dos términos que puedan ser unidos en un proceso de pensamiento. Y aquí falta uno, la
representación inconciente, el soporte de la simbolización.

Neurosis Psicosis
Represión Repudio/Rechazo
Retorno de lo Retorno del exterior
reprimido
Sustitución Restitución
Permutabilidad de un Delirio-Intento de
término por otro- curación
Representación Ausencia de metáfora
sustitutiva
Desinvestidura de la Desinvestidura de la
representación representación
preconciente inconsciente
Falla la represión Falla la represión
secundaria primordial

111
 112

Estas neurosis interpretativas o de persecución tienen el mismo trasfondo del amor pasivo dirigido al padre, que por otra parte
constituye el núcleo del yo masoquista. Debemos recordar que, tras la sombra del agresivo superyó paterno, se disimula el rostro
letal, terrorífico e hipnotizante del superyó materno.
En la paranoia la pasividad femenina frente al padre entra en colisión con fuertes identificaciones masculinas que rechazan el
sometimiento, ya que aspiran a la virilidad, y su objeto no admite dudas, es la mujer.
Estos pacientes son sumamente perceptivos ya que continuamente están analizando y observando su entorno.

Unidad VI

Trastornos del estado de ánimo. Psicosis distímicas. Síndrome distímico. Etiología y cuadro clínico de la melancolía y la manía
formas mixtas. Consideraciones psicodinámicas. El Yo en las psicosis distímicas. Diagnóstico diferencial entre depresión endógena y
depresión reactiva.
(Bibliografía obligatoria: Fischer H.: Conceptos Fundamentales de Psicopatología V Trastornos del estado de ánimo. Freud S.:
Duelo y Melancolía, 1915.)

112
 113

PSICOSIS DISTÍMICAS
Definición y características
Distimia es el nombre genérico que se da a los trastornos de humor. Comprende manifestaciones tales como la excitación,
depresión, ansiedad, indiferencia afectiva, etc. Su carácter patológico está dado por la persistencia en el tiempo y la intensidad
del afecto.
Semiológicamente se manifiestan por síndromes de excitación psicomotriz, de depresión psicomotriz y formas mixtas. Todos ellos
corresponden a una misma constitución: la ciclotimia, caracterizada por la exaltación o disminución de la disposición activo-
afectiva a la que llamamos humor.
La Psicosis Maníaco Depresiva considerada conjuntamente con la esquizofrenia, como una enfermedad mental (Psicosis) de carácter
endógeno (relevancia etiopatogénica del factor constitucional hereditario) se caracteriza por:
1. Es una enfermedad fásica, con ciclos de excitación y depresión.
2. Hay períodos lúcidos entre una y otra fase
3. Las fases pueden remitir espontáneamente
4. El primer acceso aparece entre los 25 y los 35 años y generalmente es depresivo.
5. Los accesos tienden a repetirse y su frecuencia aumenta con la edad.
6. Hay modulación afectiva, por lo que el enfermo puede relacionarse con el medio ambiente. Este es un signo diferencia con al
esquizofrenia.
7. Tratamiento biológico (psicofármacos y psicoterapia).
Etiología
Los modelos biológicos definen los mecanismos somáticos que subyacen o predisponen a experiencias afectivas mórbidas. Las
escuelas psicoanalíticas remarcan conceptos psicológicos para explicar los trastornos del estado de ánimo. Ambos enfoques deben
integrarse para quebrar el cisma mente-cuerpo. La importancia de las primeras experiencias vitales, y de su relación con las
estructuras mentales emergentes durante el desarrollo, dan cuenta de los diversos enfoques de la conducta y los impactos
patogénicos que operan sobre ella. Los enfoques cognoscitivos consideran que los estilos de pensamiento negativos, vinculan los
estresantes próximos con experiencias tempranas.
Para comprender la etiopatogenia de los trastornos anímicos, se toman en cuenta los siguientes factores, que interactúan entre sí:
113
 114

1. Factores biológicos: Anormalidades del metabolismo de la noradrenalina, serotonina y dopamina.

2. Factores genéticos: Es probable que los parientes de primer grado de los pacientes con trastornos distímicos presenten un
trastorno depresivo mayor. No existen marcadores genéticos específicos para esta causa.
3. Factores psicosociales: Sucesos vitales que tienen un papel esencial en la depresión.
Epidemología
La constitución y los hechos de la experiencia personal, como factores etiológicos, conforman, una serie complementaria. Los
trastornos maníaco depresivos no autorizan a introducir un cambio en este punto de vista. La influencia constitucional orgánica,
indudablemente presente, no tiene por qué ser el único factor determinante. Parece probable que, de acuerdo con los estudios
psicoanalíticos, esta constitución consiste en un relativo predominio del erotismo oral.
No hay depresión que no represente la repetición de una primera reacción defensiva a dificultades de la infancia, que es la
reacción que suministra el patrón del trastorno ulterior.
Los depresivos conducen su lucha por mantener la autoestima de una manera similar a como lo hacían cuando eran niños, bajo la
influencia de fijaciones orales. Abraham demostró que las personas que tienden a hacer una depresión, han sufrido en su infancia
frustraciones a las que han reaccionado mediante un mecanismo similar. Estas frustraciones implicaban graves heridas a sus
necesidades narcisistas y, en concordancia con la fijación pregenital, tuvieron lugar en una época muy temprana. De esta manera,
pudo establecer, como un pre requisito etiológico de una ulterior depresión psicótica, una grave herida inferida al narcisismo
infantil, por una combinación de desengaños amorosos, antes de producirse el sojuzgamiento exitosos de los deseos edípicos. La
repetición del desengaño primitivo (en un momento ulterior de la vida) es el hecho que precipita la enfermedad. Las depresiones
ulteriores continúan por el sendero que ha dejado expedito la depresión primaria infantil, por la que ha quedado fijada la funesta
tendencia a reaccionar de una manera análoga a los desengaños futuros.
El contenido de las heridas infringidas al narcisismo infantil, que precipitan la depresión primaria, es variable. Pueden ser
extraordinarias experiencias de abandono y soledad, así como pueden tratarse, en individuos predispuestos, de los desengaños
habituales e inevitables, tales como el nacimiento de un hermano, ciertas humillaciones de poca monta, envidia al pene o las
frustraciones con los anhelos edípicos.
Abraham llamó pre edípicas a estas heridas causantes de depresión primaria, para indicar que las frustraciones sólo tienen efecto
cuando son sentidas como una pérdida de suministros narcisísticos esenciales. Habitualmente, el niño que se siente desposeído de
este modo, se vuelve hacia otra persona que puede darle lo que el primer objeto le ha negado. Lo peor para el niño es que se

114
 115

presenta una combinación de desengaños de amor. El complejo de Edipo que se observa en los que más tarde serán maníaco
depresivos es un complejo completo, es decir, cada uno de sus dos componentes han desembocado en una herida narcisística.
Vemos las condiciones que realmente contribuyen a crear la predisposición a ulteriores depresiones. Es necesario que las heridas
narcisísticas decisivas hayan tomado forma de graves desengaños con los padres y en una época en que la autoestima del niño se
hallaba regulada por su participación en la omnipotencia de aquéllos. En esta época, un destronamiento de los padres, significa
necesariamente un destronamiento del propio Yo del niño. Lo que ocurre es que, a continuación de tales desengaños el niño exige,
a lo largo de su vida, suministros narcisísticos externos compensadores, con lo que perturba el desarrollo de su superyó. Al mismo
tiempo, trata de compensar las deficiencias de sus padres mediante el desarrollo de un superyó especialmente omnipotente, es
decir estricto y rígido, aunque más tarde tiene necesidad de suministros narcisísticos externos, pero esta vez para sobrellevar las
insoportables exigencias de este superyó cualitativamente diferente.
La ciclotimia y los cambios de humor, representan estados de transición entre la enfermedad maníaco depresiva y la normalidad.
La exigencia de estos estados intermedios demuestra que el estado maníaco depresivo no es más que la exageración mórbida de
algo universalmente presente, que es la continua lucha por el mantenimiento de la autoestima.
En el DSM-IV los principales trastornos del estado de ánimo son: el Trastorno Depresivo Mayor y el Trastorno Bipolar I. si bien se los
llama trastornos afectivos, lo fundamental es la patología del humor y no del afecto. El Trastorno Depresivo Mayor es también
llamada depresión unipolar. Los pacientes que padecen episodios depresivos y maníacos sufren un Trastorno Bipolar I.
El Trastorno Bipolar II se caracteriza por la presencia de episodios depresivos mayores que alternan con episodios de hipomanía o
sea episodios de síntomas maníacos que no cumplirían todos los criterios para el Trastorno Bipolar I.
a) Edad y Sexo:
El Trastorno Depresivo Mayor aparece como una frecuencia estimada del 15%, ascendiendo en las mujeres hasta el 25%. El
Trastorno Bipolar I es menos frecuente y tiene una prevalencia del 1%.
La edad de comienzo del Trastorno Bipolar I abarca desde épocas tempranas hasta los 50 años, con una media de 30 años. Para el
Trastorno Depresivo Mayor, la media de inicio está alrededor de los 40 años.
b) Raza:
No varía la aparición de los trastornos del estado de ánimo con los diferentes grupos étnicos, aunque las tazas de consulta suelen
ser más altas para los sujetos de raza blanca.
c) Nivel Socioeconómico:

115
 116

En circunstancias sociales difíciles y en épocas de inestabilidad, aumenta el número de depresiones y suicidios depresivos. Una
sociedad que no puede proporcionar a sus miembros las satisfacciones necesarias, creará un vasto número de personas con carácter
dependiente oralmente. Las épocas inestables y las crisis económicas, al mismo tiempo que los priva de su poder, prestigio y todos
sus medios habituales de regulación de la autoestima, promueven un aumento de sus necesidades narcisísticas y dependencia oral.
Por otro lado, las personas que, a consecuencia de determinadas experiencias en la infancia, han desarrollado un carácter
dependiente oralmente, se verán en mayores dificultades en tales situaciones sociales, dado que no son capaces de aceptar las
frustraciones sin reaccionar de una manera depresiva.
d) Estado Civil:
El Trastorno Depresivo Mayor se da con más frecuencia en personas separadas y divorciadas. La tasa de Depresión Mayor se duplica
en los sujetos que viven solos, en relación a quienes viven acompañados.
e) Antecedentes Familiares:
La mayoría de los estudios informan de un aumento importante de trastornos depresivos en familiares de primer grado. El mayor
riesgo de depresión, en sujeto con antecedentes familiares positivos, no sólo pueden ser atribuido a la presencia de una
predisposición genética, si no al hecho de vivir bajo el mismo techo.
f) Residencia Urbana vs. Rural:
Las comunidades rurales son menos estresantes y están más integradas que las urbanas. Se sugirió que la localización geográfica,
probablemente, podía determinar diferencias.
g) Desempleo:
Son observables episodios depresivos en aquellos sujetos menores de 60 años luego de trabajar durante la mayor parte de su vida,
se encuentran desempleados o parcialmente empleados.
Nosografía y descripción clínica
Los trastornos de humor componen 3 grupos:

Trastornos Depresión 1. Pura (depresión

del Humor Endógena, mayor)
Psicóticos Mayor o 2. Acompañada
Melancolía con crisis de
manía (PM-D o
116
 117

bipolar)
Depresión Depresión Neurótica
Reactiva
1. Otras psicosis
2. Afecciones
orgánicas
Estados Depresivos Sintomáticos
o Secundarios 3. Otros cuadros
psicopatológicos
4. Distintos
fármacos
PSICOSIS MANÍACO DEPRESIVA
Es una enfermedad fásica caracterizada por crisis de manía y melancolía. De acuerdo a la forma en que se van presentando estos
accesos, tenemos los diferentes tipos: a) alterno; b) periódico alterno; y c) circular.

1. Tipo Alterno: Accesos de manía y melancolía separados por períodos de lucidez.

2. Tipo Periódico Alternado: Acceso maníaco seguido por acceso melancólico (o viceversa) separados por períodos de normalidad.

117
 118

3. Tipo Circular: Manía y melancolía sin intervalos lúcidos

Evolución y Pronóstico de las Psicosis Maníaco Depresivas

 Las psicosis afectivas son raras antes de la pubertad, aunque ahora se ven más casos.
 La mitad de los enfermos tienen su primer ataque antes de los 30 años.
 Aproximadamente la cuarta parte de una gran serie de enfermos tuvo sólo un ataque en su vida.
 La enfermedad es casi siempre depresiva, generalmente grave y de duración prolongada, frecuentemente provocada por una
afección física (puerperio, dificultades psicológicas abrumadoras, etc.)
 El 70% de las veces, el primer ataque es depresivo.
 El término medio de duración de un solo ataque (maníaco o depresivo) es de 6 meses. Esta duración suele prolongarse a medida
que avanza la edad.
 Los casos con un único y severo ataque, o con ataques seguidos por largos períodos de normalidad tienden a tener pronóstico
más favorable que aquellos en los cuales persisten síntomas leves incluso en las épocas de relativa normalidad.
 No producen un deterioro mental progresivo. No existe demencia secundaria de las enfermedades maníaco depresivas.
 Si se presentara demencia, ella sería motivada por otras causas.
CLÍNICA DE LA MANÍA ENDÓGENA (CRISIS MANÍACA)
Cuando hablamos de manía en la Psicosis, nos referimos a una exaltación emocional o psicomotriz de grandes dimensiones, con una
violencia y una aceleración brutal que afectan a toda la personalidad.
118
 119

PERÍODO DE INICIO
 El inicio es inespecífico, como en el resto de las psicosis.
 Generalmente es brusco y sin pródromos, presentándose con el cuadro de exaltación psicomotriz.
 Otras veces se instala insidiosa y progresivamente. Los síntomas iniciales son: cefaleas, pérdida del apetito, insomnio, tristeza,
malhumor, estreñimiento, excesiva alegría, logorrea, etc.
 El acceso maníaco suele presentarse con auras (en el mismo enfermo se producen los mismos síntomas que lo anuncian).
PERÍODO DE ESTADO
 Aspecto saludable
 Tendencia al adelgazamiento
 Actos irreflexivos
Presencia  Porte extravagante
del  Desaliñado
Paciente  Rostro muy animado (alegría o ira).
 En constante movimiento y
gesticulación (canta, grita, vocifera)
 Mirada brillante
La hiperactividad de las funciones
psíquicas van junto con las orgánicas
Funciones  Aceleración del pulso y ritmo
Orgánicas respiratorio
 Aumento de las secreciones (salival
y sudoración) y del metabolismo basal
Excitación  La fuga de ideas es un síntoma
Psíquica y fundamental en este cuadro. Fuga de
Fuga de ideas y taquipsiquia no son sólo un
Ideas exceso de velocidad sino que
constituyen una exaltación del ser
psíquico en su totalidad. Se produce
una catarata de ideas seguidas por una

119
 120

laguna, donde el sujeto se pierde y

retoma con una nueva catarata de
ideas inconexas con lo anterior.
Fenomenológicamente, se traduce en
un hablar a gran velocidad (logorrea o
verborrea), con aceleración de
representaciones y de asociaciones.
 El mecanismo asociativo está
alterado a causa de la fuga de ideas.
 La excitación psíquica se vive
placenteramente.
 Verborrea. No cesa de hablar.
 Tono declaratorio, con
Lenguaje
interrupciones para cantar, insultar,
etc.
 Atención Espontánea exacerbada:
Responde a todos los estímulos
 Atención Voluntaria disminuida:
Atención
Paraprosexia. Como no puede filtrar,
se distrae constantemente. No puede
detenerse ni reflexionar.
 Sin alteraciones fundamentales. Si
Percepción bien no hay alucinaciones, puede
haber ilusiones.
Memoria  Hipermnesia. A pesar de ello, la
fijación de recuerdos es deficitaria
durante la crisis y cuando sale de la
crisis recuerda nada o poco de lo
sucedido. Esto sucede por una
combinación de hechos: la velocidad
con la que acuden los recuerdos, la

120
 121

labilidad de la atención (producto de

la taquipsiquia y la excitación) y la
afluencia de gran cantidad de
sensopercepciones.
 Exaltada. Producciones
Imaginación
pseudodelirantes (agranda todo).
 La exaltación del humor se presenta
en las palabras y en los actos
 Gran expansividad yoica.
 Hiperactividad
 Hipertimia
Exaltación
 Deseo y actividad sexual
del Humor
aumentada, que puede expresarse en
frases, proposiciones o gestos de
seducción, como también en actitudes
groseras, obscenas, exhibicionistas y
masturbatorias.
 Expansividad e Hipertimia,
manifestadas mediante euforia y
optimismo.
 La alegría maníaca se caracteriza
Estado
por irradiarse al medio ambiente y el
Afectivo
egocentrismo eufórico.
 Gran labilidad afectiva: Cualquier
contradicción transforma la alegría en
un gran estado de cólera.
 Conducta cínica e inmoral,
consecuencia de la euforia, de la
Conducta
sensación de fuerza y poderío y de la
exaltación del humor.
Excitación  Se traduce en una necesidad

121
 122

imperiosa de actividad.
Psicomotriz  La aceleración de la actividad
psíquica se manifiesta en lo motriz.
 Aumento de sed y hambre,
generalmente acompañado por
adelagazamiento (como alteraciones
Síndrome hipertiroideas)
Somático  Aumento de la resistencia al frío
 Aumento de la resistencia a la
fatiga
 Insomnio Pertinaz
Formas clínicas de la manía
1. Semiológicas
a) Hipomanía
 Estado de agitación más atenuada, intermedio entre la salud y la enfermedad.
 Se caracteriza por un humor jovial, eufórico, con superabundancia de ideas y actividad.
 Pensamiento y lenguaje exuberante que se refleja en la facilidad para conversar.
 Labilidad afectiva: pasan rápidamente de la alegría a la irritabilidad.
 Oscilaciones súbitas de emoción: de la risa al llanto.
 Aparenta ser sagaz, inteligente, vivaz, animado, seguro de sí, lleno de energía, exigente y efusivo. Discute y está lleno de
planes ambiciosos. Comienza empresas que fracasan o abandona rápidamente.
 Relaciones superficiales. Insensibles a las necesidades y sentimientos de los otros.

Criterio diagnóstico:
o El período ciclotímico (alegría – irritabilidad) dura por lo menos una semana y es diferente a su estado de ánimo habitual
122
 123

o Los demás se percatan de su cambio de ánimo

o Su conducta no produce deterioro laboral o social importante
o No necesita ser hospitalizado
o Los síntomas no se deben a la ingesta de tóxicos, medicamentos u otras enfermedades
b) Manía Propiamente Dicha
 Hiperexcitación de todas las funciones psíquicas, principalmente del humor y de las pulsiones instintivas y afectivas, que afecta
lo psíquico, lo psicomotor y lo neurovegetativo por igual.
 Estado de gran inquietud: camina, salta, se sienta, se para, gesticula, etc.
 Porte y vestimenta extravagante.
 Gran actividad. Exageración mímica y gestual que delatan sus cambios de estado emocional.
 Oscilaciones marcadas de la emotividad: de alegría a la cólera, rápidamente.
 Manipulación: maneja a todos los que están a su alrededor.
Criterio diagnóstico:
o Permanencia de los síntomas por más de una semana
o Autoestima exagerada
o Insomnio
o Actividades placenteras que provocan consecuencias graves (compras y ventas alocadas, indiscreción sexual, etc.)
o Deterioro laboral y social
o Necesidad de hospitalización
o Síntomas psicóticos evidentes.
o Los síntomas no se deben a la ingesta de tóxicos, medicamentos u otras enfermedades
c) Manía Sobreaguda o Furor Maníaco

123
 124

 Agitación con marcado oscurecimiento de la conciencia

 Rechazo de alimentos. Deshidratación.
 Hipertimia
 Signos graves de agotamiento
 Puede confundirse con un cuadro de delirio agudo.
 Peligrosidad del enfermo en casos extremos.
d) Manía Delirante y Alucinatoria
 Poco frecuente.
 En casos de intensísima excitación y larga evolución, puede hacer pensar en un delirio. Cuando se acompaña con profunda
desestructuración de la conciencia, se observan experiencias delirantes caracterizadas por su movilidad, su carácter cambiante y
mínima organización.
e) Estados Mixtos
 En la transición entre excitación y depresión coexisten simultáneamente los componentes psíquicos y físicos de ambos cuadros.
o Excitación Psicomotriz con depresión psíquica: hallamos todo el cuado psíquico de los melancólicos, con sus ideas de
impotencia, ruina y muerte, además de continuas y mortificantes quejas expresadas monótona y estereotipadamente. Al mismo
tiempo, no se muestran quietos e inmóviles como corresponde a los estados melancólicos puros, sino que presentan intranquilidad
motriz, se mueven continuamente y adoptan variadas y exageradas actitudes en el hecho.
o Excitación Psíquica con depresión motriz: los enfermos expresan su humor placentero y euforia, con marcada aceleración del
ritmo psíquico y fuga de ideas, en contraposición al aspecto intelectual. Llama la atención la inactividad motriz, la quietud, la
ausencia de gestos y ademanes comunes en los maníacos puros.
o Melancolía con fuga de ideas: los enfermos tienen la apariencia de melancólicos; con gran depresión motriz y un humor
marcadamente placentero y triste, en oposición al cuadro melancólico puro. Existe fuga de ideas, con taquipsiquia, que llega a ser
extraordinario. Interesa el hecho de que dicha aceleración del pensamiento no sea revelado por el lenguaje. La fuga de ideas
queda reducida a un signo subjetivo, que sólo podemos conocer cuándo, ya mejorado, el enfermo lo relata cómo es un estado
extraordinariamente molesto en el que las ideas se suceden en interminables cadenas asociativas, en forma mortificante e
incontenible.
124
 125

o Manía con inhibición ideativa o manía improductiva: el componente maníaco está dado por el estado eufórico del humor; pero,
por contraste, se observa una extraordinaria bradipsiquia, con ideación torpe y lenta, que dificulta la progresión del pensamiento.
Los pacientes se ríen y se irritan con mucha facilidad.
o Estupor maníaco: se caracteriza por la agudización extrema de la bradipsiquia, que culmina con la inhibición completa del
mecanismo ideativo y del curso del pensamiento. La percepción también se entorpece, el enfermo no habla, permanece inmóvil y
en actitud estuporosa. Su humor se mantiene eufórico. A veces, en forma intempestiva, abandona fugazmente este estado y
ejecuta una serie de actos descontrolados, que caen accesos de furia o que denotan irascibilidad.
El estupor maníaco es uno de los menos infrecuentes, en el cual el enfermo yace en la cama sereno o inactivo pero la expresión
facial es de exaltación. Después del restablecimiento el enfermo refiere que se mente ha estado llena de un torrente constante de
ideas, que ocupaban y llenaban de tal modo su conciencia que le era imposible reaccionar.
2. Etiológicas
El origen de la excitación psicomotriz está fuera del aparato psíquico. Son cuadros secundarios de otras patologías.
a. Acceso maníaco senil y presenil: los trastornos de nutrición, de origen vascular o las autointoxicaciones por insuficiencia
de los diversos órganos pueden desencadenar, en el individuo anciano o presenil, accesos maníacos más o menos típicos. A veces el
síndrome maníaco de los ancianos, constituye el inicio de una demencia senil.
b. Acceso maníaco tóxico: el alcohol, la cocaína, las anfetaminas, la cortisona, el hachís, pueden dar lugar a cuadros
maníacos.
c. Acceso maníaco postraumático: sobreviene después de una fase de coma y puede curar, o por el contrario, evolucionar
hacia una demencia postraumática progresiva.
d. Estados maníacos en afecciones cerebrales: se deben sobre todo a los tumores en la región hipotalámica y se caracteriza
por una aceleración hipertímica del humor, en la que predominan la cólera y más raramente la excitación eufórica.
e. Estados maníacos en síndromes endócrinos en los síndromes endócrinos han sido descriptos numerosos casos de manías
(manías puerperales, manías de la pubertad y manías de la menopausia).
Diagnóstico diferencial de la manía
 No es difícil, debido a lo típico y particular del cuadro. Sin embargo, otras psicosis pueden confundirse transitoriamente con la
manía. Es fundamental conocer la anamnesis del paciente para saber si había transcurrido por episodios similares o si
previamente, había pasado por una fase melancólica.
125
 126

 Puede confundirse con:

o Embriaguez Aguda: El maníaco desenfrenado suele embriagarse y se puede pensar que se trata de una borrachera sin que exista
manía. La psicosis perdura luego de que se pasa la borrachera.
o Fiebre: Los cuadro infecciosos pueden comenzar con cuadros maníacos, pero luego aparecen incoherencias, síntomas delirantes
y verdaderas alucinaciones.
o Moria: Se observa en tumores cerebrales únicamente durante un breve tiempo y podemos confundirlo con la manía. Faltan aquí
la fuga de ideas e impulso a la comunicación. Tarde o temprano se presentan los síntomas orgánicos que denuncian el tumor
cerebral.
o Demencia Senil: Pueden sobrevenir síndromes maníacos, siendo el diagnóstico muy difícil cuando al episodio de manía se sigue
de otro de melancolía. Hablan en contra de la manía la debilidad de la memoria y del juicio, los estados accesionales de confusión
y los síntomas focales.
o Estados de excitación de los imbéciles: Son fundamentalmente distintos de la agitación maníaco que es imposible la confusión.
Falta sobre todo el afecto alegre. Si algo se presta a confusión es la inquietud motriz, ciertamente diferente de los movimientos
incoherentes del oligofrénico agitado. En un imbécil pueden presentarse oscilaciones afectivas polarizadas hacia la manía, de
manera que se desarrollan dos estados psicopatológicos simultáneos.
o Epilepsia: No hay fuga de ideas
o Exaltación Histérica: No puede confundirse con una manía. No hay una verdadera fuga de ideas, ni afecto maníaco y el histérico
no los puede producir, pese a que la inquietud motriz puede hacer pensar en manía.
o Paranoia Querellante: Los pacientes maníacos no están completamente encapsulados en el delirio querellante, sino que son
influenciables y susceptibles de cierta autocrítica. Además, a pesar de sus ideas, conservan amabilidad y accesibilidad que cuenca
tiene los paranoicos.
o Esquizofrenia: Es el diagnóstico diferencial más difícil. En general, el trastorno de la personalidad en la Psicosis Maníaco
Depresiva es más del orden de lo cuantitativo (todo en más y todo en menos) y no tanto de desorganización de la personalidad
como sucede en la esquizofrenia.
La conducta puede estar igualmente alterada en la excitación maníaca de una psicosis afectiva y en la excitación catatónica de la
esquizofrenia.

126
 127

Para hacer el diagnóstico diferencial, uno debe tener un conocimiento tan completo como sea posible de la personalidad
premórbida del enfermo, determinar si han predominado las características ciclotímicas o las esquizoides.
En la esquizofrenia suele haber más incoherencia y mayor pobreza de ideas. La excitación del esquizofrénico no tiene la
profundidad de expresión emocional que generalmente se observa en la excitación maníaco-depresiva. Está menos influida por la
realidad del medio ambiente, siendo más episódica e impulsiva; sin dirección, estereotipada y confinada a un espacio limitado;
determinada por alucinaciones, ideas delirantes y procesos autísticos. Cuando más grotescos y más primitivas las ideas y, cuando
menos integradas permanezcan los procesos mentales, más deben ser consideradas como esquizofrenia. En cambio la armonía
entre el talante, el contenido ideativo y el comportamiento, nos acercan a la psicosis maníaco depresiva.
CLÍNICA DE LA MELANCOLÍA ENDÓGENA (DEPRESIÓN MAYOR O ENDÓGENA)
H. Ey define la crisis melancólica como un estado de depresión interna, vivenciado con un sentimiento de dolor moral y que se
caracteriza por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras.
PERÍODO DE INICIO
 Generalmente insidioso.

 Período prodrómico:
o Durante semanas, el enfermo se queja principalmente de insomnio y anorexia. Problemas digestivos, respiratorios, cefaleas,
cansancio y abulia.
o Disminución de la confianza en sí mismo, pérdida del gusto de vivir, aversión a la actividad y asilamiento. Dificultad para
cumplir con sus tareas habituales.
 El intento de suicidio suele ser el primer síntoma alarmante, cuando el cuadro clínico aún no es evidente.
 En la mayoría de los casos, estos intentos de suicidios son absolutamente serios y constituyen el peligro más grave que amenaza
al enfermo.
 Aparece a cualquier edad, pero con más frecuencia entre los 35 y los 45 años, más en mujeres.
 El episodio puede sobrevenir sin causa ni ocasión aparente, conforme con la concepción clásica de la depresión endógena.
 Sin embargo, se encuentran causas desencadenantes que revelan cíclicamente la personalidad maníaco depresiva.

127
 128

 Suele desarrollarse después de un shock emocional, situaciones conflictivas o circunstancias debilitantes (puerperio,
enfermedades infecciosas, operaciones, etc.)

PERÍODO DE ESTADO
 Abatimiento. Inmovilidad.
 Llanto
Presencia del
 Sujeto doblegado. Cabeza inclinada
Paciente
hacia delante. No habla.
 Hombros caídos y ceño fruncido.
La inhibición psicomotriz es un signo
central en esta patología. Implica:
Inhibición  Incapacidad de amar
Psicomotriz y  Inercia total
Abulia  Inhibición psíquica constante.
 Astenia de tal magnitud que no el
paciente no puede moverse.
 Tristeza profunda y vital que invade
el campo de la conciencia.
 Dolor moral que constituye un
verdadero sentimiento de culpa y
vergüenza que se expresa en:
- Autodepreciación
Síntomas - Autoacusación
Depresivos - Autopunición (castigo brutal)
El paciente merece lo que le pasó, lo
que le pasa y lo que le va a pasar.
 A diferencia del melancólico, el
dolor neurótico da la sensación de
demandar consuelo o compasión.
 Sensación constante de vacío.
Ideas  El paciente se siente más que
Hipocondríacas enfermo: putrefacto, pestilente, con
128
 129

temor a contagiar a los demás.

 Parece disminuida, pero no es así:
hay un gran ensimismamiento y toda la
Atención
atención está puesta en el mundo
interior. Del exterior, nada le interesa.
 Del mundo exterior:
Cuantitativamente disminuida.
 Del mundo interior:
Cuantitativamente aumentada
 Cualitativamente, puede haber
Percepción
alucinaciones referidas a órganos del
cuerpo. Vive pendiente del
funcionamiento de sus vísceras,
llegando a sentirse totalmente distinto
(despersonalización melancólica)
 Normal, pero el flujo de ideas es
lento debido a la bradipsiquia.
 Instalación de ideas delirantes
Ideación peligrosas, de impotencia, ruina,
culpabilidad y suicidio.
 Los intentos de suicidio son serios y
premeditados.
Juicio  Desviado por la exaltación afectiva.
Pensamiento  Trastornos Formales: Inhibición o
lentificación del curso, estrechamiento
del campo, empobrecimiento de los
objetivos, persistencia de la temática y
las ideas directrices, cavilaciones.
 Trastornos de Contenido: Delirio
depresivo. Intentando explicar su
cenestesia, realiza una serie de
interpretaciones que dan lugar al
delirio hipocondríaco de la melancolía,
por el cual el paciente cree padecer
males incurables y enfermedades

129
 130

contagiosas. Junto con las ideas de

ruina y culpa, van formando la idea del
suicidio.
 Síndrome de Cotard: Ideas de
negación y no existencia. Llegan a
sentir que el mundo no existe y que
ellos están muertos (campo propicio
para la automutilación)
 Trastornada. La introversión de la
atención y la concentración máxima en
el mundo interior impide que registre
Memoria los sucesos del mundo exterior. La
fijación de los hechos recientes es
deficitaria y, por ello, su evocación
también está fallada.
 Disminuida
 Generalmente no hablan, pero
Actividad
cuando lo hacen es con gran esfuerzo,
Motriz
en voz baja, lentamente y articulando
mal las palabras. Monotonía.
 Trastornos digestivos, náuseas,
constipación y anorexia.
Perturbaciones  Alteraciones hepáticas y
Somáticas cardiovasculares.
 Trastornos neurovegetativos.
 Disminución de reflejos.
El suicidio en los cuadros de Melancolía
La posibilidad del suicidio sitúa siempre al melancólico en peligro de muerte. Debe ejercerse una estricta vigilancia mientras dure
el acceso y en su convalecencia.
El raptus suicida es una impulsión brutal y súbita en los momentos menos esperados. Se observa también el homicidio-suicidio
altruista (la madre que mata a sus hijos para salvarlos y luego se suicida).
El suicidio está asociado a una importante falla de las funciones yoicas, como ser el control de los impulsos peligrosos y un severo
superyo.
130
 131

Son varias las fantasías inconscientes que contribuyen al acto suicida; se busca la muerte como un deseo de escapar o de dormir; la
culpa persecutoria y necesidad de castigo; deseo de venganza y de ejercer el control sobre el objeto, más allá de la muerte, deseo
de renacimiento.
La existencia del suicidio colectivo haría pensar en la secreta creencia en una salvación mística de renacimiento.
Es importante la investigación en aquellos pacientes, víctimas repetidas de accidentes y otras fatalidades. En muchos casos,
revelan actos inconscientes de autodestrucción o suicidio potencial.
 Estimación de riesgo suicida
a) Temática suicida genuina e indicios de suicidio:
1) Anteriores tentativas e indicios propios.
2) Suicidios en la familia o el entorno (efecto sugestivo)
3) Amenazas directas o indirectas de suicidio.
4) Manifestación de ideas concretas en cuanto a ejecución o preparativos de suicidio.
5) Clama inquietante tras la temática suicida, con agitación.
6) Sueños de autodestrucción, caída y catástrofe.
b) Síntomas y síndromes especiales:
1) Tónica ansiosa y agitada
2) Trastornos persistentes del sueño.
3) Acumulación de emociones y de agresividad
4) Principio o fin de fase depresiva, estados mixtos.
5) Crisis biológicas, pubertad, embarazo, lactancia, menopausia.
6) Enfermedades incurables, dolencia imaginaria.
7) Etilismo y toxicomanía
c) Circunstancias ambientales:

131
 132

1) Caos familiar durante la infancia.

2) Ausencia o pérdida de contactos interpersonales.
3) Conflictos profesionales y preocupaciones económicas.
4) Falta de tareas bien definidas y objetivos de vida.
5) Ausencia o pérdida de nexos religiosos.
La crisis acaba, por lo general como comenzó, con bastante lentitud. Son signos capitales de restablecimiento el recobrar el sueño
y el apatito.
Formas clínicas de la melancolía
1. Semiológicas
a) Melancolía Simple
 Inhibición motora generalizada. Dejan de ocuparse de sus tareas, con importante improductividad intelectual.
 Accesos cortos a intervalos largos pero que se reproducen a intervalos más o menos largos y dificultan una curación
definitiva.
b) Melancolía Ansiosa
 Sentimientos angustiosos, inquietudes vagas, múltiples manifestaciones de terror, acompañadas o no de concepciones
erróneas y de un delirio más o menos sistematizado.
 Angustia indefinida y es atormentado por sensaciones penosas.
 Cursa con agitación ansiosa que es vivida con verdadero pánico (diferenciar de ataque de pánico). Se mueven de un
lugar a otro en silencio y hacen ademanes y exclamaciones que evidencian su desesperación.
 Su fisonomía revela el dolor que le atormenta y en su mirada se reflejan la tristeza y la desesperación.
c) Melancolía Estuporosa
 Alcanza la máxima inhibición psicomotora
 Fisonomía contraída y expone la naturaleza penosa de las sensaciones que experimenta.
 Lentitud de la ideación denota la confusión
132
 133

 La expresión de tristeza facilita el diagnóstico diferencia de las otras formas de estupor.

d) Melancolía Agitada
 La agitación furiosa presenta una característica partícula de ansiedad y desesperación.
 Movimiento incesante, sin reposo, gesticula automáticamente y exhala dolorosas quejas.
 A veces alucinaciones terroríficas y de neuralgias intensas, que empujan al sujeto a la realización de actos impulsivos.
e) Melancolía Delirante
 Al cuadre general se le agregan condiciones delirantes hipocondíacas, de ruina otra.
 En algunas formas crónicas llegan a observarse el delirio de negación al que se le agregan ideas de transformación, de
enormidad, con lo que toma cuerpo la fantasía de máximo sufrimiento eterno (Síndrome de Cotard).
 Las ideas delirantes son experiencias delirantes de la angustia melancólica.
 Las ideas delirantes melancólicas se caracteriza por lo siguiente:
 se acompañan de una tonalidad afectiva penosa;
 son monótonas, el enfermo repite siempre las mismas ideas delirantes;
 son pobres, es decir, las ideas delirantes no se desarrollan a través de construcciones intelectuales. Son más ricas en emoción que
en contenido ideico;
 son pasivas: el paciente acepta con inercia o desespero sus desgracias como si se tratara de una abrumadora fatalidad.
 son divergentes o centrífugas, o sea que se extienden en forma progresiva a los que le rodean.
 se trata de delirios que se refieren al pasado (remordimiento) o al futuro (temor, ansiedad); los cuales avanzan o retrocede
demasiado en relación a los acontecimientos presentes. Las ilusiones son frecuentes, pero las alucinaciones verdaderas son raras.
 Los temas delirantes de la melancolía pueden ser clasificados en:
1. Ideas de culpabilidad: consisten en ideas de falta, de pecado. Se manifiestan acompañadas de un sentimiento de indignidad o de
remordimiento (auto acusación). A este delirio corresponde la espera de castigo.
2. Ideas de frustración: se trata de ideas ligadas a la ruina, a la desgracia, al infortunio.

133
 134

3. Ideas hipocondríacas, de transformación y de negación corporales : el melancólico se queja de no tener su cuerpo como todo el
mundo, se siente vacío, los intestinos están destruidos, el corazón no existe o está helado.
4. Ideas de influencia, de dominación y de posesión: a la alteración y degradación del cuerpo se agregan sentimientos de menosprecio
moral. Sienten como si su espíritu estuviera vacío, son incapaces de querer, actuar.
5. Ideas de negación: todas las ideas precedentes culminan a veces en un tema, la negación del mundo, del cuerpo, de la vida, o de la
muerte. En Síndrome de Cotard (ideas de condenación, inmortalidad, de negación), las ideas de negación se refieren a los órganos.
f) Melancolía Hipocondríaca
 Se distingue por una preocupación exagerada e incesante respecto de la salud.
 Experimenta inquietud continua y reconcentra toda la actividad de su espíritu en la investigación de la naturaleza del
mal que se cree afectado.
 Dominado por la tristeza, se vuelve apático, egoísta, irritable, sus ideas tiene una movilidad externa.
 Sus actos toman un sello de indecisión y contradicción muy manifiesta.
g) Estados Mixtos Melancólicos-Maníacos:
 Se observa en el período de transición de la fase maníaca a la depresiva, cuando entre ambas no se intercala una
remisión.
 Se encuentran los síntomas de la manía mezclados con los de la melancolía.
 Formas más frecuentes:
 Melancolía Ansiosa: afecto deprimido, ansioso, intensa fuga de ideas y viva motricidad.
 Depresión Agitada: distimia melancólica, que puede alternan con los movimientos de desesperación de la melancolía ansiosa.
 Estupor Maníaco: afecto levantado, inhibición motora e ideática.
Diagnóstico diferencial de la melancolía
La melancolía representa en esencia un negativo de la manía. Es la fase más frecuente de la psicosis maníaco-depresiva. También
en la melancolía pueden observarse todas las graduaciones. Hacen necesaria la internación motivos muy diferentes que en la

134
 135

manía: en primer lugar, existe el riesgo de suicidio, además de que perjudican o estorban a las personas que los rodean, a causa de
la constante vigilia y cuidados que se les deben prestar.
La melancolía ansiosa puede considerarse como una forma especial del curso de la melancolía. La ansiedad imprime un aspecto
distinto porque puede vencerse la inhibición motriz de modo que se producen movimientos desasosegados, intensa agitación.
Algunas veces aparecen movimientos de desesperación, y en otras, el enfermo se araña o hiere, o busca una descarga para la
ansiedad en una masturbación eternamente repetida. En esta forma de melancolía se observan obnubilaciones del conocimiento
que raramente se presentan en los melancólicos.
Otra forma es la caracterizada por la presencia de ideas o impulsos obsesivos, en sustitución de las ideas delirantes. Además existe
también el afecto triste, pero sin ideas de auto acusación, de pequeñez o de culpabilidad, sino pensamientos obsesivos sombríos
que martirizan al enfermo y persisten cuanto tiempo dura la distimia, para desaparecer con ella. En las neurosis obsesivas se ha
descubierto que con la repetición del episodio de depresión, devuelven las mismas o parecidas ideas obsesivas, aparte de que la
presentación de una fase maníaca o los antecedentes anamnésicos, aclaren suficientemente el caso. Hablan a favor de la
melancolía y en contra de la neurosis, el afecto fundamentalmente triste y la inhibición, la periodicidad y alternancia de las fases
con otras maníacas o melancólicas de distinto color, y la presentación en parientes, de casos de psicosis maníacos-depresivas.
Es la neurastenia la que con más frecuencia hemos de excluir en el diagnóstico diferencial. Las ideas delirantes hipocondríacas, las
quejas sobre incapacidad para el trabajo, fácilmente se interpretan como trastornos neurasténicos. Hablan en contra de la
neurastenia la de una carga de agotamiento, la repetición periódica de los episodios sin un motivo externo, el predominio en el
cuadro de una acentuada inhibición, mientras que, a favor de la neurastenia, el éxito de una terapéutica sugestiva. El histérico-
neurasténico explota al médico dado que, como es natural de la enfermedad, influye el temperamento original del enfermo. El
hipocondríaco, perteneciente al ciclo maníaco-depresivo, suele ser menos irritable y tenaz en la exposición de sus
representaciones hipocondríacas, que el hipocondríaco neurótico, y que cuando aquél se irrita deja percibir precisamente su
carácter maníaco.
Las formas leves de melancolía, pueden presentarse adoptando la forma de molestias somáticas periódicamente repetidas, que el
médico puede considerar neurasténicas o síntoma de alguna enfermedad orgánica.
Las depresiones reactivas aún cuando consistan simplemente en una depresión que cuantitativamente sobrepasa los límites
psicológicos normales; desde el punto de vista sintomático, apenas pueden diferenciarse de la melancolía, exceptuando que aquí
solo en los casos excepcionales se presentan ideas de culpabilidad. En la verdadera melancolía, siempre existe una partícula de
distimia reactiva y que, para la presentación de las depresiones reactivas, es imprescindible un terreno endógeno afectivamente.

135
 136

Cuando se ha eliminado la causa externa de la depresión reactiva cesa pronto la depresión, mientras que la supresión de los
factores externos, no influyen en la verdadera melancolía.
En los estados distímicos histéricos observamos ideas de perjuicios junto a las representaciones depresivas, percibiéndose el
mecanismo psicogénetico.
Puede ser muy difícil determinar si se trata de la psicosis maníaco-depresiva o de una melancolía involutiva; pero desde el punto
de vista práctico, el diagnóstico tampoco tiene gran importancia. En cuanto al pronóstico, en la melancolía de la involución hay
que contar siempre con un curso más largo y toda suerte de episodios accesorios. En el cuadro clínico se destacan síntomas
paranoides, histéricos y también, catatónicos, y cuando nos hemos enfrentados con una psicosis de la involución, además de la
faltar la periodicidad y alternancia de las fases maníacas con las melancólicas, no se descubren indicios familiares de manía o
melancolía.
Los estados depresivos de los esquizofrénicos presentan en algunos casos insuperables dificultades diagnósticas. La inhibición de los
melancólicos que puede aumentar hasta el estupor, no debe confundirse con el estupor catatónico, aunque éste puede presentarse
con mucha frecuencia. El explorado encuentra en el estupor melancólico la sensación de un tipo de relación que, en cambio, es
menos perceptible en el catatónico. El estupor melancólico nos produce, más que en el catatónico, la impresión de que algo
sucede en el enfermo, que motiva psicológicamente su estado. El negativismos muy marcado habla a favor de la catatonía, pero el
síntoma puede faltar.
Los estados de depresión que, a veces, preceden a la esquizofrenia se asemejan extraordinariamente a una melancolía.
Sin embargo, carecen habitualmente de coherencia psicológica y, con ellos, de la fuerza de convicción que caracterizan la distimia
melancólica. Con frecuencia florecen síntomas esquizofrénicos, aunque sólo pasajeramente. En los restantes aspectos del
diagnóstico sirven los mismos puntos de vista que en el estupor. Los estados de melancolía ansiosa son muy difíciles de diferenciar
de los estados catatónicas de agitación. El signo distintivo principal está constituido por la profundidad, realidad y claridad del
afecto.
Las ideas melancólicas suelen asemejarse temporalmente, por su color, a las ideas delirantes paranoides o paranoicas, despejando
el camino para el diagnóstico, el atento examen de la situación afectiva.

DUELO MELANCOLÍA DEPRESIÓN

REACTIVA
 Tristeza  Tristeza más  Tristeza

136
 137

profunda y
monótona
 Pérdida de  Pérdida de  La pérdida
interés por el interés por el de interés es
mundo exterior mundo exterior relativa
 Relativa  Inhibición  Relativa
inhibición de las permanente de las inhibición de
funciones funciones las funciones
 Incapacidad de  Pérdida de la  Incapacidad
amar es transitoria y capacidad de amar de amar
perdura mientras se (embotamiento relativa
cortan los lazos con afectivo)
el objeto perdido
 ---  Pérdida del amor  La culpa la
propio (dolor moral) tiene el otro
 Empobrecimiento  Empobrecimiento  Astenia y
del mundo exterior brutal del Yo queja

Diagnóstico Diferencial con las neurosis en general

En la melancolía el afecto es fundamentalmente triste y hay prima la inhibición. Hay alternancia de fases y casos de psicosis en la
familia.
La neurastenia es la neurosis que se confunde más fácilmente con la melancolía, porque en ella hay ideas delirantes hipocondría.
Se diferencian porque en la neurastenia no hay agotamiento, ni episodios fásicos, ni inhibición.
Diagnóstico Diferencial con el estupor catatónico
En el estupor melancólico tenemos la sensación de que el estado psicológico de la persona tiene una causa.
Diagnóstico Diferencial con las esquizofrenias
La depresión que suele preceder a la esquizofrenia se diferencia de la melancolía porque carece de coherencia psicológica y de
fuerza de convicción. Frecuentemente cursa con síntomas típicamente esquizofrénicos que permiten su diferenciación.

137
 138

Diagnóstico Diferencial con la Depresión Reactiva o Neurótica

El paciente se presenta a la consulta aduciendo la depresión como motivo de consulta. La depresión varía desde la forma más leve,
como sentimiento de inferioridad, hasta el más terrible de los síntomas que caracterizan al estado psicótico de la melancolía.
Depresión y tristeza son diferentes. Cuando enfrentamos un caso de melancolía, el paciente padece una tristeza profunda, vital y
monótona que se caracteriza por ser resistente a cualquier solicitud externa (“hacelo por mí”). Esta actitud genera una sensación
catastrófica en su entorno.
La depresión se caracteriza por tres elementos esenciales:
1. Descenso del humor, que termina siendo triste.
2. Inhibición, psíquica y física, dificultad, laxitud para pensar, actuar, trabajar, evocar, astenia.
3. Dolor moral expresado como auto desprecio, culpa, auto acusación, auto punición.
El diagnóstico se hará, fundamentalmente, con la ayuda de un examen sistemático en el que se evaluará:
a) Circunstancias de aparición.
b) Análisis de la situación vital difícil en que apareció.
c) Personalidad previa.
e) Antecedentes hereditarios.
f) Semiología del dolor moral, inhibición, angustia y conducta suicida.
g) La búsqueda de atipicidad y de la discordancia de los síntomas por examen médico.
La tonalidad afectiva de las depresiones neuróticas es mucho más próxima a la tristeza que en las endógenas. La ansiedad es
intensa, incluso un tanto espectacular y teatral. El contenido de la depresión es comprensible para el observador y el paciente
busca apoyo, compresión, que lo compadezcan, que lo consuelen. Paralelamente, él acusa a la suerte o a otros más que a sí mismo
de los que le ocurre. El enlentecimiento psicomotor es más discreto y permite una expresión más drástica de la neurosis subyacente.
Depresión Depresión
Neurótica Endógena
Causa Pérdida Inciertas.
específica e Trastornos
importante del neuroquímicos

138
 139

objeto, presión
grave y
prolongada,
conflictos sin
resolver.
Antecedentes
Algunas veces Frecuentemente
Familiares
Súbito,
directamente
relacionado
con una
Rápido (1 a 4
Inicio pérdida, o
semanas)
gradual
durante
muchas
semanas
Mixta. Algunas Corrientemente
veces retardad agitada, con
Naturaleza
y otras inquietud y
agitadas nerviosismo.
Leve a
moderada,
ocasionalmente Corrientemente
Intensidad
grave. Tiende a grave.
permanecer
constante.
Sin tratar, Sin tratar puede
puede persistir durar de 3 a 24
de 3 a 12 meses, luego de
meses, mejora lo cual mejora.
Duración
con el tiempo, Puede volverse
pero pude crónica.
volverse
crónica.
Estado de Tristeza Peor por la

139
 140

constante u
optimismo por
mañana, mejor
ánimo la mañana y
por la noche
depresión por
la noche
Dificultades
para conciliar
el sueño. Una
vez conciliado, Se duerme
duerme toda la fácilmente,
Sueño
noche o se pero se desvela
despierta al alba
varias veces.
Sueño profundo
en la mañana
Cierta Cansancio o
sensación de nerviosismo; el
reposo y paciente no
vivificación o cree haber
Estado de
sensación de descansado, se
ánimo al
cansancio, siente muy mal
despertar
pero por la mañana.
esperanzas de
pasar un buen
día
Anorexia leve o
moderada,
pero se puede Anorexia grave
Hábitos
hacer que con gran
Alimentarios
coman. pérdida de peso
Ingesta
compulsiva
Llanto Lagrimeo Ataques
constante y espontáneos e
sollozo intensos de

140
 141

acallados
mientras están
llanto
rumiando sus
penas.
Generalmente
Dominio Suficiente para
se ha perdido
emocional de sí controlarse
por completo
No se altera,
fluctúa entre
Completamente
mucho y poco.
perdido, ideas
Amor Propio Sentimiento de
de vacuidad
encontrarse en
sobre sí mismo.
un ambiente
vacío.
Tiende a
Tiende a
aumentar al
Ansiedad disminuir con
progresar la
el tiempo
enfermedad
Intensas.
Principalmente,
a estar solo. En
Expresiones de Por el presente
ocasiones el
Temor y el futuro
paciente se
vuelve
indiferente
Pueden tomar
Toma de decisiones Casi totalmente
decisiones sobre asuntos indeciso
importantes
Puede No puede
concentrarse concentrarse,
Concentración cuando se especialmente
olvida de la durante la
pérdida. agitación
Memoria Variable, no es Mala

141
 142

de confiar
Sentido de la Carente en su
Responsabilidad responsabilidad mayor parte
intacta
Bien orientado Malo. Juicios
hacia el erróneos.
Contacto con la ambiente y la Percepciones
realidad realidad incorrectas y
ausencia de
orientación
Muy corrientes,
típicamente
paranoicas,
sentimientos de
Ilusiones No se observan
culpa, ideas de
pobreza,
desprecio de sí
mismo
Tendencias Si la hay,
Fuerte.
alcohólicas desaparece.
Constante Cansancio
indiferencia crónico, con
con arranques algún grado de
Fatiga
de energía energía en los
períodos
maníacos
Puede No se moviliza o
Energías movilizarse lo hace
escasamente
Quejas vagas, Quejas
como cefaleas, constantes:
opresión aparato
Síntomas físicos
toráxico, digestivo, dolor
indigestión, toráxico y
calambres cefaleas

142
 143

Fluctuante. La mayoría de
Generalmente las veces,
disminuida, perdida por
pero el completo
Libido paciente puede
tratar de
demostrar su
capacidad
sexual.
Sentimientos Alejamiento.
Relaciones pronunciados
Personales de unión y
dependencia
De alejamiento.
El paciente es
Actitud de la Afectuosa o
tratado como un
familia ambivalente
estorbo y un
problema.
Pueden estar Siempre están
presentes y ser presentes y son
intensas pero intensas. El
Ideas suicidas estar paciente
enmascaradas expresa su
por los deseos temor a la
de vivir muerte.
Intentos Ocasionales, Corrientes.
suicidas relacionados Deben
con la perdida preservarse. Los
de esperanzas determinados
o de los intentos
frecuentes suicidas reflejan
intentos el deseo de
suicidas liberarse del
parecen estar dolor mental.
dirigidos a

143
 144

llamar la
atención, pero
el paciente
espera ser
rescatado
Frecuentes,
generalmente
Alucinaciones No hay. de
discriminación
propia.

Estados depresivos sintomatológicos referidos a otras patologías

Ante el síntoma depresivo es necesario hacer un riguroso diagnóstico diferencia, ya que éste puede estar relacionado con otra
enfermedad mental y también con una patología orgánica.
Un estado depresivo agudo puede ser el inicio de una psicosis delirante, siendo esto más común en los comienzos de un brote
esquizofrénico.
En algunas formas clínicas de epilepsia, se observan síntomas depresivos.
En el curso de cualquier enfermedad orgánica se puede encontrar un estado depresivo; por ejemplo: afecciones del SNC,
afecciones tiroideas, hepatitis, gripe, enfermedades del aparato respiratorio. Durante la cura de desintoxicaciones, en paciente
alcohólicos o drogadictos, suelen darse síntomas depresivos.
Son reconocidas las depresiones involutivas ligadas a la senilidad, presenilidad y las que acompañan a la enfermedad de Parkinson.
Se han observado estados depresivos iatrogénicos consecutivos a tratamientos para la obesidad, curas de adelgazamiento.
Duelo y Melancolía (1915)
Freud se propone echar luz sobre la naturaleza de la melancolía, comparándola con un afecto normal: el duelo.
El duelo es, por regla general, la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces,
como la patria, la libertad, un ideal, etc. En muchas personas se observa, en lugar de duelo, melancolía (y por eso sospecha Freud
en ellas una disposición enfermiza). A pesar de que el duelo trae consigo graves desviaciones de la conducta normal en la vida,

144
 145

plantea Freud que nunca se nos ocurre considerarlo un estado patológico ni remitirlo al médico para su tratamiento. Confiamos,
dice, en que pasado cierto tiempo se lo superará y juzgamos inoportuno y aún dañino perturbarlo.
La melancolía se caracteriza por presentar una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior,
la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en
autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. El duelo muestra los mismos rasgos,
excepto uno; falta en él la perturbación del sentimiento de la reacción frente a la pérdida de una persona amada, contiene
idéntico talante dolido, la pérdida del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de escoger algún nuevo objeto de
amor, el extrañamiento respecto de cualquier trabajo productivo que no tenga relación con la memoria del muerto.
¿En qué consiste el trabajo que el duelo opera? El examen de realidad ha mostrado que el objeto amado ya no existe más, y de él
emana ahora la exhortación de quitar toda libido de sus enlaces con ese objeto. A ello se opone una comprensible renuencia;
universalmente se observa que el hombre no abandona de buen grado una posición libidinal, ni aun cuando su s

ustituto ya asoma. Esta renuencia puede alcanzar tal intensidad que produzca un extrañamiento de la realidad y una retención del
objeto por vía de una psicosis alucinatoria de deseo. Lo normal es que prevalezca el acatamiento a la realidad. Pero la orden que
esta imparte no puede cumplirse enseguida. Se ejecuta pieza por pieza con un gran gasto de tiempo y de energía de investidura, y
entretanto la existencia del objeto perdido continúa en lo psíquico. Cada uno de los recuerdos y cada una de las expectativas en
que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en el ellos se consuma el desasimiento de la libido. Freud se
pregunta por qué esa operación resulta tan extraordinariamente dolorosa, a lo que responde que, una vez cumplido el trabajo del
duelo el yo se vuelve otra vez libre y desinhibido.
También la melancolía puede ser reacción frente a la pérdida de un objeto amado; en otras ocasiones, puede reconocerse que esa
pérdida es de naturaleza más ideal. Podemos pensar que tampoco el enfermo puede apresar en su conciencia lo que ha perdido.
Cuando él sabe a quién perdió, pero no lo que perdió en él tiene lugar la melancolía. Esto nos llevaría a referir de algún modo la
melancolía a una pérdida de objeto sustraída de la conciencia, a diferencia del duelo, en el cual no hay nada inconsciente en lo
que atañe a la pérdida.
En el duelo hallamos que inhibición y falta de interés se esclarecían totalmente por el trabajo del duelo que absorbía al yo. En la
melancolía la pérdida desconocida tendrá por consecuencia un trabajo interior semejante y será la responsable de la inhibición que
le es característica. Sólo que la inhibición melancólica nos impresiona como algo enigmático porque no acertamos a ver lo que
absorbe tan enteramente al enfermo. El melancólico nos muestra todavía algo que falta en el duelo: una extraordinaria rebaja en
su sentimiento yoico, un enorme empobrecimiento del yo. En el duelo, el mundo se ha hecho pobre y vacío; en la melancolía, eso
145
 146

le ocurre al yo mismo. El enfermo nos describe a su yo como indigno, estéril y moralmente despreciable. El cuadro de este delirio
de insignificancia se completa con el insomnio, la repulsa del alimento y un desfallecimiento de la pulsión que compele a todos los
seres vivos a aferrarse a la vida.
Es en realidad todo lo falto de interés, todo lo incapaz de amor y de trabajo que él dice. Pero esto es secundario; es la
consecuencia de ese trabajo interior que devora a su yo, un trabajo comparable al del duelo. El que ha dado en apreciarse de esa
manera y lo manifiesta ante otros está enfermo, ya diga la verdad o sea más o menos injusto consigo mismo.
El melancólico ha perdido el respeto por sí mismo. Siguiendo la analogía con el duelo, deberíamos inferir que él ha sufrido una
pérdida en el objeto; pero de sus declaraciones surge una pérdida en su yo.
Vemos que una parte del yo se contrapone a la otra, la aprecia críticamente, la toma por objeto. La instancia crítica escindida del
yo en este caso podría probar su autonomía también en otras situaciones. Lo que aquí se nos da a conocer es la instancia que
usualmente se llama “conciencia moral”; junto con la censura de la conciencia y con el examen de realidad la contaremos entre
las grandes instituciones del yo. El cuadro nosológico de la melancolía destaca el desagrado moral con el propio yo por encima de
otras tachas; sólo el empobrecimiento ocupa un lugar privilegiado entre sus temores o aseveraciones.
Si se presta oídos a las querellas que el paciente se dirige, las más fuertes de ellas se adecuan muy poco a su propia persona y
muchas veces, con levísimas modificaciones, se ajustan a otra persona a quien el enfermo ama, ha amado o amaría. Se disciernen
los autorreproches como reproches contra un objeto de amor, que desde este han rebotado sobre el yo propio.
Sus quejas son realmente querellas. Ellos no se avergüenzan ni se ocultan: todo eso rebajante que dicen de sí mismos en el fondo
lo dicen de otro.
Hubo una elección de objeto, una ligadura de la libido a una persona determinada; por obra de una afrenta real o un desengaño de
parte de la persona amada sobrevino un sacudimiento de ese vínculo de objeto. El resultado no fue el normal, que habría sido un
quite de la libido de ese objeto y su desplazamiento a uno nuevo, sino otro distinto. La investidura de objeto resultó poco
resistente, fue cancelada, pero la libido libre no se desplazó a otro objeto sino que se retiró sobre el yo. Pero ahí no encontró un
uso cualquiera, sino que sirvió para establecer una identificación del yo con el objeto resignado. La sombra del objeto cayó sobre
el yo, quien, en lo sucesivo, pudo ser juzgado por una instancia particular como un objeto, como el objeto abandonado. De esa
manera, la pérdida del objeto hubo de mudarse en una pérdida del yo, y el conflicto entre el yo y la persona amada, en una
bipartición entre el yo crítico y el yo alterado por identificación.
Tiene que haber existido, por un lado, una fuerte fijación en el objeto de amor y, por el otro y en contradicción a ello, una escasa
resistencia de la investidura de objeto. Esta contradicción parece exigir que la elección de objeto se haya cumplido sobre una base

146
 147

narcisista, de tal suerte que la investidura de objeto pueda regresar al narcisismo si tropieza con dificultades. La identificación
narcisista con el objeto se convierte entonces en el sustituto de la investidura de amor, lo cual trae por resultado que el vínculo de
amor no deba resignarse a pesar del conflicto con la persona amada.
La melancolía toma prestados una parte de sus caracteres al duelo, y la otra parte a la regresión desde la elección narcisista de
objeto hasta el narcisismo. Por un lado, como el duelo, es reacción frente a la pérdida real del objeto de amor, pero además
depende de una condición que falta al duelo normal o lo convierte, toda vez que se presenta, en un duelo patológico. La pérdida
del objeto de amor es una ocasión privilegiada para que salga a la luz la ambivalencia de los vínculos de amor. Y por eso, cuando
preexiste la disposición a la neurosis obsesiva, el conflicto de ambivalencia presta al duelo una conformación patológica y lo
compele a exteriorizarse en la forma de unos autorreproches, a saber, que uno mismo es culpable de la pérdida del objeto de
amor, es decir, que la quiso.
Si el amor por el objeto se refugia en la identificación narcisista, el odio se ensaña con ese objeto sustitutivo insultándolo,
denigrándolo, haciéndolo sufrir y ganando en este sufrimiento una satisfacción sádica. Ese automartirio de la melancolía importa,
en un todo como el fenómeno paralelo de la neurosis obsesiva, la satisfacción de tendencias sádicas y de tendencias al odio. En
ambas afecciones suelen lograr los enfermos, por el rodeo de la autopunición, desquitarse de los objetos originarios y martirizar a
sus amores por intermedio de su condición de enfermos, tras haberse entregado a la enfermedad a fin de no tener que mostrarles
su hostilidad directamente. La investidura de amor del melancólico en relación con su objeto ha experimentado un destino doble;
en una parte ha regresado a la identificación, pero, en otra parte, bajo la influencia del conflicto de ambivalencia, fue trasladada
hacia atrás, hacia la etapa del sadismo más próxima a ese conflicto.
Sólo este sadismo nos revela el enigma de la inclinación al suicidio por la cual la melancolía se vuelve tan interesante y peligrosa.
El estado primordial del que parte la vida pulsional un amor tan enorme del yo por sí mismo, y en la angustia que sobreviene a
consecuencia de una amenaza a la vida vemos liberarse un monto tan gigantesco de libido narcisista que no entiende Freud que ese
yo pueda avenirse a su autodestrucción. Ningún neurótico registra propósitos de suicidio que no vuelva sobre sí mismo a partir del
impulso de matar a otro. El análisis de la melancolía enseña que el yo solo puede darse muerte si en virtud del retroceso de la
investidura de objeto puede tratarse a sí mismo como un objeto, si le es permitido dirigir contra sí mismo esa hostilidad que recae
sobre un objeto y subroga la reacción originaria del yo hacia objetos del mundo exterior. Así, en la regresión de la elección
narcisista de objeto, este último fue por cierto cancelado, pero probó ser más poderoso que el yo mismo. En las dos situaciones
contrapuestas del enamoramiento más extremo y del suicidio, el yo, aunque por caminos enteramente diversos, es sojuzgado por el
objeto.

147
 148

Respecto del predominio de la angustia de empobrecimiento, Freud plantea que es sugerente admitir que deriva del erotismo anal
arrancado de sus conexiones y mudado en sentido regresivo.
Pasado cierto tiempo, la melancolía desaparece sin dejar tras sí graves secuelas registrables.
El insomnio es testimonio de la imposibilidad de efectuar el recogimiento general de las investiduras que el dormir requiere. El
complejo melancólico se comporta como una herida abierta, atrae hacia sí desde todas partes energías de investidura y vacía al yo
hasta el empobrecimiento total; es fácil que se muestre resistente contra el deseo de dormir del yo.
La manía no tiene un contenido diverso de la melancolía, y ambas afecciones pugnan con el mismo “complejo”, al que el yo
probablemente sucumbe en la melancolía, mientras que en la manía lo ha dominado o lo ha hecho a un lado.
La manía no es otras cosa que un triunfo, sólo que en ella otra vez queda oculto para el yo eso que él ha vencido y sobre lo cual
triunfa.
En el interior de la vida anímica se ha cumplido la mencionada condición económica, y por eso se está de talante tan alegre, por un
lado, y tan desinhibido en el obrar, por el otro.
En la manía el yo tiene que haber vencido a la pérdida del objeto (o al duelo por la pérdida, o quizás al objeto mismo), y entonces
queda disponible todo el monto de contrainvestidura que el sufrimiento dolido de la melancolía había atraído sobre sí desde el yo y
había ligado.
El duelo normal vence sin duda la pérdida del objeto y mientras persiste absorbe de igual modo todas las energías del yo. El objeto
ya no existe más; y el yo, preguntado, por así decir, si quiere compartir ese destino, se deja llevar por la suma de satisfacciones
narcisistas que le da el estar con vida y desata su ligazón con el objeto aniquilado.
La representación (cosa) inconsciente del objeto es abandonada por la libido. Pero en realidad esta representación se apoya en
incontables representaciones singulares (sus huellas inconscientes), y la ejecución de ese quite de libido no puede ser un proceso
instantáneo sino, sin duda, como en el caso del duelo, un proceso lento que avanza poco a poco. Si el objeto no tiene para el yo
una importancia tan grande, tampoco es apto para causarle un duelo o una melancolía.
En la melancolía, la relación con el objeto es complicada por el conflicto de ambivalencia constitucional. Todo se sustrae de la
conciencia hasta que sobreviene el desenlace característico de la melancolía. Este consiste en que la investidura libidinal
amenazada abandona finalmente al objeto, pero sólo para retirarse al lugar del yo del cual había partido. El amor se sustrae de la
cancelación por su huida al interior del yo. Tras esta regresión de la libido, el proceso puede devenir conciente y se representa
ante la conciencia como un conflicto entre una parte del yo y la instancia crítica.

148
 149

El yo se menosprecia y se enfurece contra sí mismo. Al establecer una analogía entre el trabajo de la melancolía y el del duelo,
podemos decir que, así como el duelo mueve al yo a renunciar al objeto declarándoselo muerto y ofreciéndole como premio el
permanecer con vida, de igual modo cada batalla parcial de ambivalencia afloja la fijación de la libido al objeto desvalorizando
este, rebajándolo; por así decir, también victimándolo. De esa manera se da la posibilidad de que el pleito se termine dentro del
ICC, sea después que la furia se desahogó, sea después que se resignó el objeto por carente de valor.
De las tres premisas de la melancolía: pérdida del objeto, ambivalencia y regresión de la libido al yo, a las dos primeras las
reencontramos en los reproches obsesivos tras acontecimientos de muerte. Ahí, sin duda alguna, es la ambivalencia el resorte
(motor) del conflicto, y la observación muestra que, expirado este, no resta nada parecido al triunfo de una complexión maníaca.
Aquella acumulación de investidura antes ligada que se libera al término del trabajo melancólico y posibilita la manía tiene que
estar en trabazón estrecha con la regresión de la libido al narcisismo. El conflicto en el interior del yo, que la melancolía recibe a
canje de la lucha por el objeto, tiene que operar a modo de una herida dolorosa que exige una contrainvestidura grande en
extremo.

149
 150

Unidad VII
Psicosis confusional o Confusión mental. Definición etiopatogenia y cuadro clínico. Formas estuporosas, alucinatorias y oníricas.
(Bibliografía obligatoria: Vigano C. Fischer H. Oligofrenia y confusión mental )
CONFUSIÓN MENTAL
La confusión mental consiste en una perturbación orgánica del cerebro, que se traduce en el terreno psíquico por un estado
de obnubilación de la intensidad variable, que puede llegar a la suspensión de todas las funciones mentales, por una alteración
de las células corticales. Dicha alteración es debida a diversos factores de cuya desaparición total o parcial depende la curación o
el paso a los estados demenciales.
Henry Ey la define a través de sus características básicas, que son las siguientes:
1. Obnubilación de la conciencia
2. Desorientación temporoespacial
3. Delirio onírico
La confusión mental fue considerada por Freud en varias oportunidades como la forma de psicosis donde la percepción del mundo
exterior está más gravemente comprometida.

150
 151

Normalmente el mundo exterior domina el yo por dos caminos, primeramente por las percepciones anteriores acumuladas en forma
de recuerdos, constituyendo el mundo interior del yo. En la confusión mental, no solo queda excluida o dificultada la llegada de
nuevas percepciones, sino que está sustraída la significación del mundo interior, es decir, sus cargas afectivas. El yo se procura
entonces independientemente un mundo interior. Este nuevo mundo es construido de acuerdo con las tendencias optativas del ello,
y la causa de esta disociación del mundo exterior es producida por una privación impuesta por la realidad y considerada
intolerable.
Freud considera a la confusión mental producida por un conflicto entre el yo y la realidad y sería para Schilder más correcto
afirmar que en los estados de confusión el individuo siente el deterioro de su aparato del Yo y que por lo tanto, no puede mantener
un contacto completo con la realidad, aunque él luche con todas sus fuerzas para lograrlo.
El resultado de esta lucha por establecer su relación con el mundo da la sensación de perplejidad e impotencia típica de estos
enfermos.
Clasificación y Etiopatogenia
La acción directa o indirecta de factores o elementos tóxicos, que actuarían en forma local o por vía general sobre la corteza
cerebral, produciría un estado de alteración neuronal, con modificaciones histofisiológicas, químicas y humorales. Esto daría como
resultado el estado de confusión mental.
Desde un enfoque etiopatogénico consideraremos dos grupos: 1) por causas de acción directa; 2) por causas de acción indirecta.
 Causas de acción directa: los determinantes que actuarían de esta forma sobre la corteza cerebral serían:
1. Meningoencefalitis agudas
2. Estado de shock
a) Shock Traumático: seguido de coma, que al evolucionar deja un estado de confusión mental.
b) Shock Emotivo: en las grandes emociones o en personalidades predispuestas (histéricas).
3. Hemorragias cerebrales
4. Tumores cerebrales
 Causas de acción indirecta: estas actuarían por vía general llegando al sistema nervioso a través del torrente circulatorio.
1. Infecciones generales: pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad. Las infecciones más importantes serían la
fiebre tifoidea, neumonías, paludismo, tuberculosis y septicemias.
151
 152

2. Intoxicaciones:
a) De origen endógeno: intoxicaciones gastrointestinales, intoxicaciones hepáticas, intoxicaciones diabéticas, intoxicaciones
renales y endocrinas.
b) De origen exógeno: intoxicaciones por monóxido de carbono, intoxicaciones por drogadicción, intoxicaciones por plomo,
intoxicaciones alcohólicas.
3. Anemias: la falta de góbulos rojo produce una anoxia que lleva a la confusión mental.

Cuadro Cínico
1) Período de Inicio
La confusión mental puede aparecer como primera manifestación o como acompañante de un cuadro nosológico. Los síntomas de
confusión mental se darían directamente en el primero de los cuadros, mientras que en los otros podrían instaurarse durante el
cuadro de origen o después del mismo.
Generalmente se inicia con un desinterés y una astenia psicofísica y puede agregarse estados de insomnio o de sopor persistente.
Son muy comunes las cefaleas difusas de tipo gravitatorio, además de características algias y parestesias en los miembros
inferiores.
Un detrimento en el estado físico acompaña al ebrutecimiento intelectual con cambios significativos en los estados de ánimo y
predominio del mal humor.
En forma lenta se profundiza el entorpecimiento de la psique y se penetra en el campo de la confusión.
2) Período de Estado:
En cuanto al aspecto exterior del paciente, observamos una despreocupación absoluta por su cuidado personal.
En su rostro puede apreciarse que no entiende bien lo que sucede; su expresión es dura y perpleja y su mirada rígida, dando la
impresión de ausencia.
Hay movimientos incordiándoos. Este cuadro físico se acompaña de adinamia, síndrome febril.

152
 153

Debido a la bradipsiquia del paciente se hace muy difícil su interrogatorio, porque la atención se halla deteriorada y debe hacer
intensos esfuerzo para poder concentrarse. Pero además, como la atención espontánea se encuentra conservada, se dispersa ante
los múltiples estímulos.
La orientación con respecto a sí mismo, se halla relativamente conservada y puede responder con alguna dificultad sobre sus datos
de filiación. En cuanto a tiempo y espacio, el paciente se halla completamente desubicado. La memoria es una de las funciones
psíquicas más alteradas.
Como las percepciones son débiles el enfermo no puede fijar y entonces dependerá mucho de la intensidad del estímulo, para que
a posteriori del cuadro confusional el paciente recuerde o no algún acontecimiento referido al mismo.
Esta probable sucesión de recuerdo y “vacíos” se denomina amnesia lacunar. La evolución de los recuerdo es muy difícil y no puede
precisar datos sobre acontecimientos acaecidos, por más simples y cercanas que hayan sido. Pueden aparecer dudas, errores y
falsos reconocimientos; puede confundir una persona con otra, mostrar extrañeza por el lugar en el cual se encuentra, etc.
Las alteraciones sensoperceptivas son las más perturbadas de las funciones psíquicas. Como el paciente se encuentra con su
conciencia obnubilada, los estímulos exteriores no penetran o, si lo hacen, llegan disminuidos en intensidad o desfigurados en
calidad.
Por un lado, la percepción permite elaborar un mecanismo de adaptación y comprensión de objetos físicos y, por el otro, un
mecanismo de adaptación y comprensión de “objetivos psíquicos”. En la confusión mental toda la primera parte de la percepción
se halla alterada, mientras que la aprehensión y la comprensión de objetos psíquicos se halla exaltada, dependiendo fundamental y
masivamente del campo cultural del ambiente.
Puede presentar ilusiones (deformación de un objeto real) y además alucinaciones (percepción sin objeto). Las alucinaciones más
comunes son las visuales, las cenestésicas, las táctiles, las cinéticas y las auditivas.
Las alucinaciones se producirían por un bloqueo en la aceptación de nuevos estímulos del mundo exterior, estimulación del aparato
mental por sustancias metabólicas tóxicas y producción de percepciones por estímulos internos.
El contenido de las mismas puede expresar cumplimiento de deseo. Rechaza una realidad displacentera y en su lugar se crea otra
más placentera (Fenichel).
Muchas veces esta ruptura con la realidad toma el camino de la regresión de tal modo que el paciente vuelve a sumirse en el
estado de realización alucinatoria de deseo, que vivió antes adquirir la capacidad del juicio de realidad.

153
 154

Los delirios, como las alucinaciones, son mezcla de elementos perceptivos, pensamientos y recuerdo, sistemáticamente
deformados de acuerdo con tendencias defensivas.
Según Henry Ey uno de los caracteres más importantes del onirismo es la adhesión del confuso a su deliro. El ejecuta su ensueño en
vez de ser un espectador inmóvil y pasivo.
La temática delirante es variable y las imágenes se suceden ininterrumpidamente.
A veces el deliro puede ser terrorífico, mientras que otros casos el delirio es agradable, místico, erótico.
El delirio puede ser detectado por un espectador sagaz, pues el enfermo actúa de acuerdo con las imágenes oníricas que aparecen
en su campo perceptivo.
3) Período de Resolución
Puede resolverse favorablemente o ir hacia la cronicidad. En los casos de resolución rápida depende de la etiología de la afección
que dio origen a la confusión. Esta mejoría se presenta en forma progresiva, mejorando juntos el estado mental y el estado físico.
A veces, después de desaparición del estado confusional, puede persistir un delirio de evocación postonírico. En cuanto el paciente
mejora físicamente sin acompañarse de mejoras psíquicas, puede predecirse la cronicidad del cuadro. Dicha cronicidad era
interpretada por Régis como una forma precoz de demencia posttoxoinfecciosa.
La muerte es una rara eventualidad, que se da sobre todo en las confusiones metales de etiología tumoral o infecciosa grave.
Formas Clínicas
Se hallan todos los elementos
Simple característicos de las confusiones mentales
en general.
Predomina fundamentalmente el delirio,
cuyas principales manifestaciones son: el
Onírica delirio onírico de preocupación profesional,
el delirio onírico terrorífico, el delirio
onírico expansivo.
Predomina la excitación psicomotriz, con
Agitada loghorrea, agresividad, intentos de huida,
etc.
154
 155

Se caracteriza por la profundidad del sopor;

Estuporosa
el paciente está prácticamente en coma.
Diagnóstico Diferencial
a) El estado estuporoso en la esquizofrenia
Durante algunos de los brotes esquizofrénicos pueden verse estados de estupor catatónico; en éstos el paciente permanece cerrado
y negativista.
Según Fenichel, la rigidez catatónica refleja un conflicto entre el impulso de actuar y la defensa contra el mismo.
Ferenczi afirma que la catatonía es realmente una cataclonía, una alteración de la alta frecuencia entre impulsos de activación e
impulsos de inhibición, mientras que en la confusión mental la inactividad es de base orgánica, con preeminencias del mal físico.
b) El estado estuporoso en la melancolía
El paciente melancólico va penetrando en el campo del estupor a través de ideas de ruina, de autodestrucción y de
autoculpabilidad. Se diferencia de la confusión mental en que al no entender bien al paciente lo que está pasando, sus facies no
corresponde a la situación real vivenciada en el momento. En otros casos su facies es totalmente inexpresiva.
La aparente suspensión de la actividad psíquica en el melacólico difiere de la real inactividad del confuso. El enfermo melancólico
consciente en hablar, exclama, suspira, gime, se queja, cierra los ojos, todo ello cuando el interés se orienta hacia los problemas
que le preocupa. En cambio, en el confuso no ocurre nada de esto.
c) El estado estuporoso en la epilepsia
La diferencia no es tan notable. La hipótesis de un mal comicial pasivo, sumado a un comienzo y final bruscos, la amnesia posterior
total y la corta duración del episodio, hacen de por sí el diagnóstico diferencial.
d) El estado estuporoso en la manía
El maníaco presenta fundamentalmente un estado de hiperactividad psicofísica; nada de esto ocurre en el confuso mental, porque,
por el contrario, presenta bradipsiquia y una astenia absoluta. Además la excitación y la agitación del confuso se produce por la
lucha que éste sostiene para “librarse” de sus alucinaciones.
Tratamiento

155
 156

Está directamente relacionado con el período evolutivo que alcanza la enfermedad. Así, los períodos agudos pueden modificar en
gran medida o completamente el cuadro, mediante una terapéutica precoz y enérgica.
Dentro de los cuidados generales, lo primero que debe hacer es hospitalizar al paciente. Los cuidados generales estarán orientados
a brindar al paciente una atmósfera de clama. Deberá evitarse la contención, los cambios de habitación, así como también los del
pesonal médico y de enfermería.
La hidratación del paciente es una medida de primer orden, llevándose a cabo mediante la ingestión de agua, jugos de fruta, etc.
Es importante destacar que dentro de los neurolépticos más eficaces está haloperdiol. En general, los neurolépticos cumplen
eficientemente su acción sedativa en todos los casos.
Otro aspecto a tener en cuenta en el tratamiento, es la incorporación de una enérgica vitaminoterapia, sobre todo del grupo B1,
B12, C, etc. Cuando el cuadro confusional es secundario a infecciones, el estado toxoinfeccioso será siempre contemplado, usando
la antibioticoterapia específica para cada caso.
Los cuidados específicos enfocan al tratamiento de los estados confusionales de causa secundaria, es decir, los producidos por los
factores tóxicos, infecciosos, endocrinos, por alcoholismo, etc.
Apenas el paciente comienza a emerger de su estado confusional, será fundamenatal importancia la iniciación de una psicoterapia
de apoyo y de orientación, para ayudarlo a entender qué es lo que está pasando con él y con el medio que lo rodea. Después, de
acuerdo con la etiología y la personalidad premórbida, se profundizará la terapia psíquica.
Formas Clínicas Especiales
1) Psicosis Polineurítica de Korsakov
Esta afección fue descripta por primera vez en 1887 por Korsakov como síndrome en el cual participan por igual trastornos
psíquicos y neuríticos.
Aunque se la relacionaba directamente con el alcoholismo crónico se le reconocer diversas etiologías.
Más tarde pudo determinarse que puede cursar sin la polineuritis, y que sus síntomas mentales son de tal especialidad que
permiten fundamentar el diagnóstico sin dudas.
Las causas etiológicas son:
 Alcoholismo
 Gravidez

156
 157

 Sepsis generalizadas
 Tuberculosis
 Tumores cerebrales
 Intoxicaciones por monóxido de carbono
 Traumatismo de cráneo
Clínicamente su iniciación es lenta, progresiva, pudiendo pasar hasta meses antes de que se manifieste la sintomatología total.
Las primeras modificaciones se expresan en un cambio de humor, que se hace irascible o eufórico, en contraposición con la
personalidad de base. Además se agregan fallas en la atención; todo lo cual es perfectamente advertido por el paciente.
Somáticamente se describen parestesias y algias sobre las masas musculares, predominando en los miembros inferiores.
En el período de estado llama la atención que el paciente pueda desarrollar un diálogo corriente y se halle totalmente
desorientado en el tiempo y el espacio.
La alteración más importante es de la memoria en su etapa de fijación, instaurándose una amnesia de fijación.
La evocación se halla bastante bien conservada, aunque con la evolución de la enfermedad sufre modificaciones. El paciente
rememora hechos pasados pero los ubica mal en el tiempo, produciéndose grandes lagunas que las llena con fabulaciones. Son
comunes los fenómenos de lo ya visto y los falsos reconocimientos. La fabulación es uno de los signos fundamentales de la psicosis
de Korsakov.
La inestabilidad afectiva es común, con cambios del humor permanente, oscilando entre la tristeza y la euforia, el mal humor y la
alegría pueril.
Todo parece coincidir para que aceptemos la predominancia de tres síntomas sobre todo los demás:
1) amnesia de fijación
2) la fabulación
3) los falsos reconocimientos
Serían accesorios: las alucinaciones, generalmente gnósicas, o los sueños profesionales. También, tiene valor de complemento la
actividad delirante de corte paranoide con contenido persecutorio o celotípico, siendo de duración transitoria.
Examen neurológico: polineuritis de los miembros inferiores, con dolores espontáneos, parestesias con sensación de hormigueo,
calambres y adormecimiento de las piernas.

157
 158

La evolución depende del estado previo del paciente, de la profundidad del cuadro y de la precocidad e intensidad del
tratamiento. En su forma aguda deriva en dos o tres semanas hacia caquexia y la muerte. En la mayoría de los casos se cronifica
instalándose un síndrome deficitario. Si la terapéutica se instauró rápidamente y el cuadre no era muy grave, puede mejorar
lentamente y alcanzar la curación total.
2) Delirio Agudo
Estado confusional muy grave que se caracteriza por aparecen en adulto jóvenes, en curso de una psicosis aguda o en individuos
sifilíticos con trastornos nerviosos anteriores.
Clínicamente es muy difícil diferenciar un período de invasión u otro de estado, porque la enfermedad se instala casi totalmente en
pocas horas. Rápidamente alcanza un estado confusional típico con obnubilación, alucinaciones y deliro onírico, además de un
cuadro de excitación psicomotriz intensa.
Dentro de la excitación el paciente se ve verdaderamente furiosos, emitiendo gritos, alaridos, rasgando las ropas, luchando
violentamente con quien lo quiere sujetar.
El enfermo no acepta comer ni beber, llevándolo eso a un estado físico deficitario. Se instaura un síndrome febril grave con
hipertimia, oliguira, taquipnea, taquicardia e hipotensión arterial.
Un importante signo es la hiperazotemia de más de 1 gramo. Este signo tiene como génesis los siguientes factores: la
deshidratación, la afección hipotalámica, la afección renal y el metabolismo celular alterado.
El diagnóstico se basa en dos elementos fundamentales: la hipertemia y la hiperazotemia.
El delirio agudo no tratado, por su cuadro de hipertimia y de coma hiperazotémico, concluye, después de una falsa mejoría en la
muerte.
3) Psicosis Puerperales
Incluyen los accidentes psiquiátricos del embarazo, del puerperio y del aborto. La psicosis puerperal del posparto, comienza a los
pocos días después del parto (15 ó 20) y su iniciación es brutal.
La confusión aparece sin premoniciones y sin cortejo infeccioso. Puede ser una simple obnubilación o un grave estado estuporoso.
Adopta generalmente la forma de confuso-onírico. La paciente se expresa a través de escenas incoherentes de tonalidad ansiosa,
por lo general tristes, fúnebres, terroríficas.

158
 159

La forma de psicosis de la lactancia incluye estados confuso-oníricos de diferente profundidad, que se instala en los primeros meses
de la lactancia, al suspenderse esta o durante el curso de la lactancia mixta. Esta forma puede acompañarse de estados neuróticos,
coexistiendo con depresión y astenia.
Las psicosis del posaborto muestran, como particularidad, formas de angustia. En ciertos casos las complicaciones aparecen a
distancia del aborto, puesto que la mujer lamenta haber comprometido sus futuras posibilidades de maternidad.

Unidad VIII
Psicosis delirantes agudas. La buffée delirante de la psiquiatría francesa y su relación con las locuras histéricas. Diferencias entre
los delirios psicóticos y las experiencias delirantes en neurosis.
(Bibliografía obligatoria: Fischer H. Conceptos Fundamentales de Psicopatología II, cap. IX)
PSICOSIS DELIRANTES AGUDAS
Definición y características
Se denomina Bouffée Delirante Agudo a la eclosión súbita de un delirio polimorfo en temas y manifestaciones. H. Ey lo considera
un grado de desestructuración de la conciencia. Se caracteriza por ser:
 Transitorio: Importante para hacer diagnóstico diferencial
 Se resuelve con facilidad
 Una experiencia delirante de conciencia: el delirio se vivencia como un dato inmediato de la conciencia. Es campo de la pulsión de vida, a pesar de su intensa
sintomatología. Se impone al sujeto en forma de:

 Intuición  Ilusión  Alucinación

 Misterio  Sentimiento de extrañamiento

159
 160

Se da principalmente en mujeres jóvenes con antecedentes familiares de psicosis. Suele ser llamada Psicosis Delirante Aguda.
Pero dadas sus características de resolución, conciencia y transitoriedad, lo correcto es clasificarla como una neurosis grave,
intensa, regresiva, narcisista, con disociación de conciencia. A pesar de los delirios y alucinaciones, Freud la consideró una
Histeria. El tratamiento indicado es la psicoterapia. Se presenta en 3 formas clínicas, pero la estructura es la misma.

ESTUDIO CLÍNICO
Abarca 4 ejes:
1. Experiencia Delirante
2. Alteraciones de la Conciencia
3. Desorden Tímico
4. Evolución y Pronóstico

 El delirio irrumpe súbita y bruscamente. Está

constituido desde el comienzo y se acompaña por
trastornos sensoriales.
 Oleadas de delirios absurdos
Experiencia Delirante

y mal hilvanados.
 Intensa adhesión al delirio.
 Es polimorfo en sus temas
(persecución, grandeza, transformación, etc.)
 El paciente se siente extraño
(embrujado, espiado, envenenado, etc.)
 Hay alucinaciones,
generalmente exuberantes y auditivas.
 Interpretación: Delirante,
imaginativa, ilusoria, de sentimientos, impresiones.

160
 161

 Lucidez conservada (conexión

con los demás, lenguaje claro y orientación)
 Las siguientes alteraciones
Alteraciones de la Conciencia

indican que la conciencia está desestructurada:

 Fascinación por lo imaginario
 Desdoblamiento de la experiencia actual
 Sujeto dividido entre el delirio y la
realidad
 Ensoñación, distracción, actitud ausente,
ensimismamiento, actitud meditativa
 El paciente es actor y
observador del delirio: sale y entra de él.
 Humor alterado
constantemente
 Predominio de estados
afectivos violentos, oscilantes, pasando por manías,
angustias, melancolías, vivencias de muerte y
Desorden Tímico

excitación.
 Los estados de humor se
presentan de manera mixta.
 Es difícil diferenciar del
cuadro maníaco depresivo.
 Un dato importante es la
falta casi absoluta de trastornos somáticos.

161
 162

 Finaliza de manera brusca.

El paciente “despierta” y no recuerda.
 No tiene ni secuelas ni
complicaciones.
 Hay riesgo de evolucionar
hacia una esquizofrenia o a un delirio crónico.
 Mal pronóstico si se observa:
Evolución y Pronóstico

 Automatismo mental
 Sistematización de ideas delirantes
 Duración de la crisis
 Resistencia a la terapéutica
 Buen pronóstico si se
observa:
 Delirio brusco
 Riqueza imaginativa
 Aumento de los trastornos de conciencia
 Antecedentes histéricos
 Dramatización
 Brevedad de la crisis
 Eficacia terapéutica

FORMAS CLÍNICAS
1. Etiológicas:
a) Confusiones por infecciones
b) Intoxicaciones
c) Afecciones cerebrales (estados crepusculares y lesiones temporales)
d) Shock emocional
162
 163

e) Puerperio
f) Senilidad
g) Menopausia
2. Sintomáticas:
a) Psicosis Imaginatia Aguda (Dupré)
 Fabulación con temas variados
 Peripecias, aventuras románticas
 Lujo de detalles
b) Psicosis Alucinatoria Aguda
 Alucinaciones acústico-verbales, motoras-cenestésicas y viscerales
 Temas místicos (eróticos) y dramáticos
 Atmósfera imaginaria y artificial.
 Vivencia angustiosa o exaltada
c) Psicosis Interpretativa Aguda
 Paroxismos delirantes únicamente interpretativos, acompañados por reacciones emocionales intensas.
DIAGNÓSTICO
Henry Ey destaca la aparición de los siguientes signos para un diagnóstico positivo:
1. Comienzo brusco
2. Carácter polimorfo intensamente vivenciado
3. Variación del cuadro clínico
4. Recrudecimiento parahípnico
5. Continuidad del delirio – alucinación
6. Carácter de actualidad perceptiva e intuitiva
7. Oscilaciones entre creencia, perplejidad y crítica
8. Atmósfera de estado crepuscular (fascinación, distracción, vaguedad de pensamiento)
163
 164

9. Fondo tímico (exaltación, angustia y mixto)

Y considera que dichos signos son secundarios, consecuencia de la desorganización de la conciencia.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Manía  En ella hay juego y fuga de ideas,

pero no un delirio marcado.
Melancolía  Hay tendencia a la inhibición y al
dolor moral. Delirio monótono.
Confusión  La confusión predomina sobre el
Mental delirio.
Esquizofrenia  Es más difícil de diferenciar.
ABORDAJE PSICOANALÍTICO
Lo primero que se plantea es que alucinación y delirio no son fenómenos exclusivos de las psicosis. La locura histérica es una
histeria grave con manifestaciones clínicas que pueden abarcar fenómenos de este tipo. Frente a la discusión entre las nosografías
que incluyen este cuadro dentro de las Psicosis o dentro de las Neurosis, el psicoanálisis brinda la posibilidad lógica y clínica de
ponerla del lado de la neurosis, siendo preciso diferenciar estructura y discurso, sin caer en la tentación de psicotizar la locura
histérica.
La Locura Histérica fue denominada como tal durante muchos años. Su desaparición se produjo en las primeras décadas del siglo
XX y fue reemplazada por varios términos: esquizofrenia, demencia precoz, psicosis maníaco-depresiva, Bouffée Delirante. Hoy se
plantea la necesidad de volver a reintroducir este cuadro como una neurosis. Ello tiene efectos en la cura y reduce los pronósticos
devastadores.
La Locura Histérica puede asemejarse a la mayoría de las enfermedades mentales. Pero siempre mantiene su sello particular: es
breve, intermitente, aparece bruscamente y puede desaparecer. La conciencia se mantiene en mayor o menor grado y tiene una
analogía respecto del sueño. Su carácter de curabilidad, plasticidad de los trastornos y semejanza con el sueño se leen desde el
Psicoanálisis como tres características esenciales de la Locura Histérica.

LA ALUCINACIÓN EN LA HISTERIA Y EN LA PSICOSIS

164
 165

Alucinación en la Histeria
 Generalmente es de carácter visual y auditivo en menor grado. En la histeria común, ciertas imágenes se presentan con carácter
vívido. En la locura histérica, las imágenes adquieren vigencia alucinatoria.
 Las alucinaciones aparecen en momentos de mucha angustia.
 Se trata de un retorno de lo reprimido en forma abrupta, sin representaciones intermedias que permitirían que el retorno sea
evocativo. Es el desplazamiento de lo reprimido primordial que se presenta sin mediatizaciones. A diferencia de las psicosis, la
mediatización está provista por las asociaciones que realiza el paciente luego de la alucinación y, a partir de ellas, se puede hacer
una interpretación. En la Psicosis, en cambio, la alucinación se explica a través del delirio. Excepto en la Paranoia, el delirio
aparece instalado. Si hay alucinaciones, son fugaces e inmediatamente después se instala el delirio.
 Funciona la conciencia de enfermedad. El paciente se da cuenta de que se ha tratado de una alucinación. Hay conciencia de que
lo que sucede es extraño.
 Hay pudor en relatar la alucinación. Existe el temor de ser tomado por loco.
Alucinación en la Psicosis
 La alucinación intenta dar cuenta de aquello que dejó al sujeto sin palabra. Es la primer manifestación clínica de que ha actuado
la forclusión. Es la irrupción de lo que debía haber quedado reprimido primordialmente y que, por una instauración patológica de
la represión primaria, avanza hacia el sistema Prc-Cc. Es una consecuencia de la caída de la represión primaria. Hay un
debilitamiento patológico de la defensa y un avance patológico de las mociones inconscientes en vigilia, por lo tanto, esta
irrupción inconsciente perceptiva, deja al sujeto en estado de perplejidad.
 En las psicosis, las inscripciones de castración han quedado expulsadas del aparato. En la normalidad, estas representaciones
ofician de contrainvestidura e impiden que las primeras inscripciones accedan a la conciencia. Son representaciones organizadoras
del aparato y remiten a las vivencias que instauraron la experiencia de pérdida que la madre va transmitiendo al hijo. Para que se
plasmen como representaciones es necesaria la metáfora paterna y que la madre desee. En tanto el niño ingrese en el circuito del
deseo materno, podrá ser corrido de ese lugar de privilegio y podrá incluir la terceridad en su aparato. Dicha destitución dará paso
a la curiosidad sobre la sexualidad, cosa que no sucede sin la dimensión de “falta” (necesita que algo le falte para que salga a
buscarlo) En la psicosis, el niño no ocupa este lugar fálico y queda en relación de contigüidad e indiferenciación con la madre. La
madre del psicótico tiene una seria dificultad de vivenciar a su hijo como propio.

165
 166

 La alucinación Psicótica se explica a través del delirio, que otorga representaciones a aquello que no pudo simbolizar en la
alucinación. Pero las palabras que presta el delirio se significan a sí mismas, no pueden asociarse a otras representaciones y, por
ello, son irreductibles y tienen carácter de certeza. Su función es detener la invasión descontrolada del Ello.
 La alucinación no tiene carácter de contrainvestidura, en tanto es la invasión de lo traumático en el Yo. El delirio, en cambio, sí
oficia como contrainvestidura, comparándose al síntoma en la neurosis.
 No hay pudor en relatar la alucinación, ya que el psicótico cree que el otro ve y escucha lo mismo que él: el objeto aluciando tiene
carácter real.
EL DELIRIO EN LA HISTERIA Y EN LA PSICOSIS
Delirio en la Histeria
 Tiene carácter simbólico, sustituye a la representación reprimida y se lo puede interpretar a partir de las asociaciones del
paciente. Cede al ser interpretado (en la Psicosis no puede dejar de haber delirio. Sin él se desmorona el aparato) El delirio está
constituido por representaciones – cosa y a medida de que se “apalabra” y se van encontrando las representaciones que lo
denuncian, desaparece. Está montado sobre el eje falo-castración, que implica la instalación de la operación de separación y
diferenciación a partir de la cual es posible la metáfora. Son frecuentes los temas de bisexualidad. En la psicosis no hay metáfora
en lo referente al eje Falo-Castración porque no hay nada con que sustituirlo. El delirio ocupa el lugar de lo no instalado, mientras
que en la histeria, ocupa el lugar de lo reprimido. Sometido al trabajo analítico, el delirio puede ser tramitado.
 Se trata de representaciones que tienen fijeza y un aparente valor de certeza. Está regido por la convicción, lo que significa que
puede ser conmovido (“pienso que ésto puede ser así”) En la psicosis, hay certeza y el delirio es una verdad absoluta Para el
psicótico el delirio tiene un carácter narcisista en tanto hace de sostén yoico.
 Tiene una función de interrogación: El sujeto se pregunta sobre su delirio y éste es un jeroglífico que espera ser descifrado por
otro. Es un pedido al otro. No está allí para sostener la existencia, como en la psicosis. Es una proyección de sensaciones
reprimidas, por lo que puede ser homologado al sueño. En él funcionan la condensación y el desplazamiento y tiene un significado
latente.
 Supone una reidentificación: Al preguntarse por qué se es así, muchas veces conviven muchas identificaciones dando el aspecto de
algo confuso y desorientador. Es la capacidad camaleónica de la histeria: el montarse sobre el deseo del otro, lo que le impide
encontrarse con el propio.
 Hay fantasma de fragmentación, pero no “vivencia” de fragmentación, como en la psicosis. El fantasma puede corregirse
conociendo al cuerpo como unidad. El cuerpo histérico es un cuerpo sexuado (atravesado por la diferencia, por el eje Falo-
166
 167

Castración) En él, las pulsiones parciales se subsuman al falo y luego a la genitalidad. En la histeria hay un atravesamiento edípico
que no existió en la psicosis. La culpabilidad y la angustia son de naturaleza sexual. Hay una falicización del cuerpo y la angustia
es angustia de castración: es la angustia de tener o no tener que surge frente a la pérdida. Es angustia señal. En las neurosis
graves prepondera la angustia traumática. No se puede anticipar el peligro.
 Falicización del Cuerpo: En la histeria hay una identificación al falo, que da idea de completud, armonía y omnipotencia. El
cuerpo tiene significación de falo. Se ofrece al otro de manera completa, pero no se entrega. Barra al otro desde su completud (si
ella tiene falo, el otro está castrado) Denuncia la falta del otro constantemente porque ella es eso que al otro le falta. Sólo si el
otro está castrado, ella tendrá un lugar en su deseo. A mayor identificación fálica, más extraviada queda la feminidad. Cuando el
deseo del otro se despliega, teme volverse objeto y huye. Confunde deseo con sometimiento. Su deseo es despertar el deseo del
otro y garantizarse así un lugar como sujeto en el otro.
 Angustia de Castración: remite a la represión secundaria. Es señal para evitar la emergencia de la angustia traumática. Puede
nominar el estado afectivo que lo causa.
 Angustia Traumática: Remite a la represión primaria. Es inherente al avasallamiento de la pulsión. Provoca una vivencia de
desamparo e inanimidad yoica. Frente a ella no hay defensa posible y sobreviene el estado de pánico. Está en todos, ya que es
inherente a la formación del aparato. No puede reconocer qué la causa. Si la angustia flotante se mantiene sin ligarse, puede
transformarse en traumática.
 Las alucinaciones histéricas son más cortas. Aparecen en un momento de mucha angustia, de desborde pulsional y luego
desaparecen. El momento de aparición es un dato de diagnóstico diferencial.
Delirio en la Psicosis
 El delirio es una derivación metonímica de la realidad en la que no hay simbolización. No puede ser interpretado. Es la
presentificación de una porción de la vida primigenia en el sujeto. El delirio es un parche en un inconsciente agujereado. No
representa un interrogante: es una certeza. El sujeto no puede ser convencido de la falsedad de su delirio, pero éste sirve al
terapeuta para obtener datos de la historia e intentar descubrir qué pasó en la vida del sujeto para hacer sus intervenciones desde
allí. Es un trabajo de construcción.
 No hay eje Falo-Castración porque no hay inscripción de la castración. Hay metaforización, pero no en relación con la castración
(si no la hubiera, el psicótico no hablaría). La sexualidad en una cosa en sí: es una representación-cosa. Hay presencia de una
angustia sin límites, pero ella no está signada por el eje de la castración. Es angustia traumática frente a no ser nada y no permite
que se instituya la angustia señal que surge a partir de la castración.

167
 168

 No hay significante fálico (metáfora paterna) El delirio está en lugar del significante fálico ausente y por ello es irreductible y no
puede ser interpretado. Sirve de organizador, aunque precario y patológico.
 El mecanismo de rechazo produce una disociación tal que el sujeto queda separado del mundo exterior, aunque luego de aparecer
el delirio reestablezca el vínculo con los objetos. La disociación permanece a pesar del delirio porque el mundo exterior no ingresa
en el sujeto.
 Prevalece el principio de placer y el autoerotismo, sin llegar a conformar una organización pregenital. La falta de subordinación a
lo genital implica haber quedado referido a la dinámica fálico-castrado. Tener o no pene es la expresión de que el niño fue
destituido del lugar fálico en la relación con su madre. En la normalidad, tener o no pene permite ubicarse con relación al otro a
partir de una renuncia. Se deja de ser el falo, objeto de deseo del otro, para empezar a tenerlo. Pero para tener hay que dejar
de ser y aceptar la dimensión de la pérdida. En las psicosis, la sexualidad no está organizada en este sentido de renuncia y
pérdida. Es autoerótica, compulsiva y pregenital. Busca la descarga. Hay desinhibición y falta de pudor porque no se han
instaurado los diques de asco y vergüenza. La masturbación es una descarga somática, mientras que en la neurosis, la
masturbación presentifica a la madre ausente que erogenizó al niño.
 El paciente no puede captar la relación de filiación porque no hay función paterna inscripta. El delirio le permite construir una
relación filiatoria patológica, organizando en su interior lo que no se organizó estructuralmente en su psiquismo. No hay terapeuta
en el sentido de no haber sujeto supuesto saber: el saber está del lado del delirio y del paciente.
 Su incapacidad para la simbolización lo condena a una pobreza de lo imaginario. El psicótico está en el lenguaje (habla), pero no
en la palabra porque no puede establecer un compromiso simbólico con el otro, ya que desde el inicio, en su aparato no hubo la
instauración de otro diferente a él. Habla para llenar ese vacío simbólico. Hay ausencia de shifter en tanto imposibilidad de
reconocerse como un yo, donde lo dicho aparece desde afuera y los que cambian son los otros. Está atormentado por la cuestión
del ser porque no reconoce la existencia del otro.
 El otro en las Psicosis:
o En la esquizofrenia: El otro no existe
o En la paranoia: Es sostén permanente del Yo. Necesita que el otro le haga de espejo, en prolongación del espejo que hizo con
su madre. Es un otro al que se le transfiere lo no reconocido en sí mismo (las 3 fórmulas de la paranoia) El paranoico encuentra su
existencia en tanto es amado u odiado y lo que no soporta es la indiferencia. Transforma los signos de indiferencia en signos de
odio. Las acciones del otro siempre se leen de modo autorreferencial, y por ello es que deben existir elementos comunes entre el
otro elegido y el paranoico.

168
 169

 El delirio en la paranoia y en la melancolía se desencadena cuando el objeto empieza a mostrar signos de tener intereses propios y
cuando se presenta diferente ante el psicótico.
PSICOSIS DELIRANTES AGUDAS
El problema de estas psicosis tiene que ver con el diagnóstico. Hay muchas más ‘psicosis delirantes agudas’ de las que se piensa.
Las psicosis delirantes agudas ponen entre paréntesis todo lo relacionado con el ‘diagnóstico presuntivo’. Se plantean como
psicosis, pero no lo son (en realidad son y no son).
Hasta ahora las psicosis implicaban una falla en la estructuración de la personalidad. En las ‘psicosis delirantes agudas’, no
hay problema en relación al ‘ser’, sino al ‘tener’ (identificación).
Para cada una de las distintas escuelas de psiquiatría (alemana, francesa, americana), las ‘psicosis delirantes agudas’ tienen
distintas acepciones.
BLEULER (esquizofrenia aguda). Lo crónico perdura en el tiempo, el delirio se va asentando y pasa a formar parte de la
personalidad del enfermo (El psicótico ama a su delirio como a sí mismo).
Lo agudo comienza y concluye en forma abrupta.
La clave del diagnóstico de estas psicosis está en la etiología y en la evolución. Si realmente es aguda, comienza y termina
súbitamente. Este tipo de psicosis nos enseña a tener en cuenta la etiología como fundamento para diagnosticar psicosis.
Para BLEULER es ‘esquizofrenia aguda’ porque no procesa como tal, se confunde en el diagnóstico original, y después cede o
remite a la salud. La llamaba ‘esquizofrenia’ porque ponía el acento en la ‘experiencia delirante primaria’.
MAGNAN (1886) describe la ‘psicosis delirante aguda’ con el nombre de “Bouffée de los degenerados”. Tiene que ver con el
terreno fértil o frágil en el cual se instala la psicosis (Bouffée en francés significa arranque, acceso). Cuando la describe, pone el
acento en como comienza esta psicosis, en lo súbito del modo de aparición. Como todo lo agudo, es una psicosis que no avisa.
En Alemania hablaban de “locura histérica” o “Paranoia aguda”, haciendo referencia a los ‘delirios de persecución’ que se
presentaban como curables.
El diagnóstico de FREUD y BREUER sobre ANA O. fue de “locura histérica”. Imbrica las características de la Histeria y de la Psicosis.
El diagnóstico no sólo tiene que ver con la sintomatología, sino además con el diagnóstico transferencial (relación entre el
padecimiento del enfermo y lo que le pide al médico).
DESCRIPCIÓN DEL CUADRO

169
 170

La patología irrumpe con una brusquedad sorprendente. Brota violentamente, como una inspiración.
El delirio está constituido de entrada, rodeado desde el comienzo por un cortejo de trastornos sensoriales (el sujeto queda
tomado por el delirio).
La definición típica es “Eclosión súbita de un delirio transitorio y polimorfo en sus temas”. Polimorfo porque sus temas son de
grandeza, persecución, transformación sexual, posesión, envenenamiento, de influencia, etc.
Generalmente los temas delirantes se imbrican, se mezclan, se metamorfosean como una especie de sucesión de imágenes
caleidoscópicas oníricas. Los delirios se presentan de modo ‘parahípnico’, como si fueran un sueño.
Los sujetos se sienten ‘embrujados’. Aparentemente lo simulan, pero eso es actuado como si fuera propio. Lo simulado es algo que
viene desde afuera, pero también es algo que el ‘Yo’ hace propio en tanto identificación con el otro. Todo aquello que tenga que
ver con lo poseído tiene relación con la histeria.
Ataque histérico
Producto de una situación en la que alguien no puede poner en palabras lo que le pasa, y lo manifiesta en el ataque.
La característica polimorfa del delirio se la da la yuxtaposición de los fenómenos que lo componen. Convicciones, intuiciones,
irrumpen de una manera delirante y se imponen a la personalidad.
FORMAS ETIOLÓGICAS
Puede ser exógena:
 Infecciones
 Intoxicaciones
 Encefalitis epidémica
 Puerperio
 Presenilidad
 Menopausia
o endógena: Por un shock emocional.
No se puede descuidar la etiología, porque puede estar involucrado lo orgánico. Hay que descartar lo orgánico para recién
escuchar ahí que hay de patológico y transferencial.
Dentro del 2% que representa esta psicosis, casi el 90% tiene que ver con la mujer. Es una patología mucho más femenina que
masculina.
170
 171

En muchos de los ‘travestis’ (travesaños, balas y otras yerbas) hay ‘locura histérica’. En los ‘transexuales’ suele haber más
psicosis.
La histeria tiene la particularidad de identificarse con el ambiente. Histeria  identificación. Si a la histérica se la llega a
internar, termina perfectamente loca.
Período de comienzo
En el período de comienzo hay una ‘embriaguez delirante’ que se distingue por la desestructuración de la conciencia que la
acompaña. La ‘embriaguez delirante’ puede ser provocada por la ingestión de sustancias tóxicas, como mescalina, pellote o
cucumelo. La experiencia es propia de la de las ‘psicosis delirantes agudas’. Después de ingerir estas sustancias, se produce el
vómito.
El sujeto siente que forma parte de un ensueño, pero él puede ser tanto actor de ese ensueño, como salirse de él y mirar la
actuación como un espectador. Son ‘estados crepusculares’ con riqueza imaginativa y alucinatoria. Si bien hay percepción del
mundo externo, el sujeto está enfrascado en lo imaginario, y con ello de alguna manera sustituye la realidad.
PERIODO DE ESTADO
El delirio, que se presenta mal sistematizado, la mayoría de las veces está constituido desde el principio, acompañado por
alucinaciones que pueden llegar a ser numerosas y exuberantes. Comúnmente son auditivas y psíquicas (voces, eco del
pensamiento, imposiciones, mandatos, etc.). Pueden aparecer también ilusiones.
La “personalidad múltiple” está dentro de la ‘locura histérica’.
La alteración más importante es la de la conciencia, en los llamados ‘estados crepusculares’ o ‘estados segundos de
conciencia’ (La gran crisis histérica, a lo CHARCOT). Este tipo de personalidad es absolutamente sugestionable, hipnotizable.
Hay una desestructuración de la conciencia, a diferencia de la psicosis, en la que hay una desestructuración de la
personalidad, del ‘Yo’.
Hay desdoblamiento de la conciencia, disociación de la conciencia. El sujeto por un lado está perfectamente adaptado al delirio,
y por el otro lado está también perfectamente adaptado a la realidad. Está adaptado y orientado en el ambiente, y sin embargo
fascinado e hipnotizado con el delirio.
Está clínicamente retraído, ensimismado, en una actitud de escucha. Manifiesta su incorporación al delirio, del cual puede ser
juguete, actor o espectador, y cuando se cura, sale de éste como de una pesadilla.

171
 172

Hay mayormente un acento puesto en las ‘alteraciones del humor’, en los ‘cambios de humor’ . Éstos son muy importantes,
porque al estar enfrascado en el delirio y vivirlo como una película, como un sueño, sus estados afectivos van a ser muy
cambiantes relacionados a lo maníaco (súbito o exaltado) o melancólico del delirio. La labilidad afectiva hace a la presentación
polimorfa del delirio.
Se trata de delirios no sistematizados, mal hilvanados. Si el delirio se sistematiza sobre algún tema, termina por desbordarlo, por
metamorfosearlo.
Todo lo relacionado con lo diabólico, sexual, amoroso, etc., tiene que ver con la ‘locura histérica’, teniendo siempre en cuenta lo
súbito, lo no sistematizado.
Los síntomas somáticos pueden ser: trastornos digestivos, amenorrea, insomnio.
Formas clínicas

1) Psicosis imaginativa aguda:

 Simula ser una ‘parafrenia’.
 Hay eclosión súbita de una fabulación.
 Los temas pueden ser románticos, de aventuras, eróticos.
 Puede narrar las peripecias en forma muy detallada.
 Personalidad mitómana.
2) Psicosis interpretativas aguda:
 Delirio interpretativo transitorio, por lo general acompañado de intensas reacciones emocionales.
 Aquí, a diferencia de la ‘paranoia’, el delirio es súbito y no sistematizado.
 Son sujetos que ‘viven’ el delirio.
3) Psicosis alucinatoria aguda:
 Acento puesto en las alucinaciones (acústico-verbales, motoras-cenestésicas, etc.).
 También hay exaltación de los afectos.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

172
 173

El comienzo es brusco, y si el final también es brusco, el pronóstico es bueno . Puede durar días, semanas o meses. El sujeto
retorna como si despertara de un sueño o de una pesadilla.
Si el delirio se prolonga y las crisis se sistematizan, el pronóstico es malo, ya que hay mayor resistencia a lo terapéutico.
Si el delirio es imaginativamente rico y las crisis son breves, el pronóstico es muy bueno. El sujeto vuelve de una histeria
(neurosis) sin ningún déficit.
Teniendo en cuenta el diagnóstico de ‘locura histérica’, no se medica para quitar el delirio, ya que éste es un delirio
interpretable.
Es más importante la reidentificación. Hay desidentificación y luego reidentificación.
La histeria neurótica se identifica a rasgos. En este cuadro busca ‘ser’ la otra  imaginada, deseada, loca.
PSICOSIS PSICOSIS DELIRANTES
DELIRANTES CRONICAS
AGUDAS
Comienzo brusco Se cronifican
Corta duración Delirio no interpretable.
Funciona como un parche.
Intenta construir algo que
no está.
Final brusco Delirio Certeza 
(esencial para Sostiene al Yo
poder “plantar” el  Aman
cuadro al delirio

Sin secuelas Hay puro desplazamiento.

No hay Condensación.
El delirio es Angustia de nadificación
interpretable,
organizable
El delirio es No hay un eje. El “Complejo
“parahipnico” (es de Edipo”no está organizado
como un sueño) y
173
 174

polimorfo (tiene
varios núcleos)
Hay condensación y Desestructuración de la
desplazamiento. personalidad
Angustia de En “Psicosis
Castración disociativa”(Esquizaofrenia),
hay lenguaje de órgano =
“delirio hipocondriaco”
El núcleo o eje es Problemática del “ser”
el “Complejo de
Edipo”
Eje falo-castración Falta el significante
(allí funciona el primordial que ordena la
discurso) cadena de significantes.
(Forclusión del nombre del
padre, Escuela Francesa)
La sexualidad de
alguna manera
funciona
Regresión al
autoerotismo con
tendencia a la
sexuación.
Desestructuración
de la conciencia
Estado crepuscular,
de ensoñación (hay
fascinación)
Problemática del
“tener”

174
 175

El ‘Nombre del Padre’ (metáfora paterna), pone coto al deseo materno, organiza la cadena de significantes. Es algo metafórico,
que debe mediatizar entre la madre y el bebé. ¿Qué es lo que dice que él es el padre?. La ‘amenaza de castración’ proviene de la
madre, pero haciendo alusión a otro. (Función paterna).
La madre, para dejar de portar el deseo de ese hijo debe haber pasado por la propia ‘castración’.
Para LACAN hay una ‘célula narcisística’ (bebé-mamá).
La ‘metáfora paterna’ está en la madre, atravesada por el ‘Complejo de Castración’ (esto implica la prohibición del incesto).
En la ‘psicosis’, la madre se apropia de su hijo. El ‘padre’ de la horda primitiva  A  el ‘gran otro’.
La inconsistencia del ‘delirio psicótico’ tiene que ver con el A, con una inconsistencia que trata de organizar algo que en la trama
psíquica es una agujero. Hay una problemática del ‘ser’.

En la ‘locura histérica’, la problemática es del ‘tener’, atravesado por el eje falo-castración (pasaje por angustia de
castración). El delirio, leído del mismo modo que un sueño, aparece como representante de asociación de ideas.
“Que no falte la falta”. Falta implica ‘deseo’. Si falta la falta, se tapona el deseo y surge el delirio. La histeria busca la
completud hombre-mujer en una sola persona (esto se ve en el ataque histérico).
En el análisis de la histeria, si falta la falta, implica completud con relación a lo femenino y masculino. Se tapona el deseo y
aparece el delirio propio de la locura.
En la psicosis, el delirio funciona como un parche de una trama psíquica con agujeros.
En las psicosis delirantes agudas hay pequeños puntos que se saltan, pero no agujeros como en la psicosis. El delirio es
interpretable, organizado en el eje falo-castración (lingüística y estructuralismo). Puede interpretarse como un sueño, porque
aparecen el desplazamiento y la condensación.
En la psicosis no falta la falta, porque no hay inscripción de la falta. En el delirio hay una reproducción de algo que tiene que
ver con una ‘castración fallida’ (aquello traumático que se reproduce en el delirio). El delirio no es interpretable porque es
pura metonimia, puro desplazamiento. Lo que falla tiene que ver con la condensación.
El diagnóstico presuntivo tiene que ver con el diagnóstico transferencial. La histeria busca poder hablar de su delirio.
En psicosis, son reacios a la psicoterapia. El delirio es íntimo, no quieren expresarse, y si lo hacen, no es para que lo lleven por un
nuevo sendero.
En psicosis delirantes agudas, el delirio busca expresarse, y por eso el diagnóstico es en transferencia. El delirio es la expresión de
lo traumático, de su drama, por eso interpretándolo (como a un sueño), podemos producir modificaciones en el sujeto. Esto no
quita que el delirio sea patológico.
En el delirio hay desidentificación y reidentificación de manera transitoria. Esto es llevar a la máxima expresión el “dejar de ser
una para ser otra”.
175
 176

En psicosis, en el Edipo falta algo por construir. La forma de trabajo es armar algo de lo edípico en ese psiquismo agujereado. Lo
edípico es sexualidad, tener o no tener. El pasaje por el ‘Complejo de Edipo’ es ‘Complejo de Castración’. Las pérdidas que han
tenido lugar antes del narcisismo, se resignifican en el ‘Complejo de Castración’.
El ‘Yo’está permanentemente con lo edípico en juego. La gravedad tiene que ver con la respuesta: parálisis facial, ataque, delirio.
No es lo mismo una ‘conversión’, como la de Isabel de R, que el caso de Ana O. (locura histérica).
En la primera se puede trabajar con el discurso de la paciente. Se inscribe en su cuerpo algo de lo reprimido. La segunda hablaba
distintos idiomas, sólo le hablaba a BREUER y en inglés, hablaba de sus síntomas con relación a un otro imaginario. Cada vez que
veía a BREUER le contaba una escena imaginaria. Los síntomas desaparecen, hasta que BREUER determina que la paciente está
curada y que recuperó la salud (sólo por un día). Luego dice estar embarazada de BREUER.

176