Índice

Introducción ........................................................................................................ 3
Generalidades sobre los trastornos funcionales y de la motilidad del intestino
........................................................................................................................ 4
Fármacos procinéticos .................................................................................... 4
Fármacos procinéticos y otros estimulantes de la contractilidad del tubo
digestivo .......................................................................................................... 4
Antagonistas de receptor de dopamina........................................................... 5
Metoclopramida, aspectos químicos, mecanismos de acción y propiedades
farmacológicas ................................................................................................ 5
Motilina y leptina ............................................................................................. 6
Otros mensajeros químicos del tracto gastrointestinal .................................... 7
Acetilcolina ...................................................................................................... 7
Catecolaminas ................................................................................................ 7
Serotonina....................................................................................................... 8
Laxantes, catárticos y tratamiento del estreñimiento ...................................... 8
Generalidades del flujo gastrointestinal (GI) de agua y electrólitos. ............... 8
Estreñimiento: principios generales de la fisiopatología y el tratamiento. ....... 9
Los laxantes suelen actuar en una de las formas siguientes: ....................... 10
Fibra y suplementos dietéticos ......................................................................... 10
Agentes activos osmóticamente ....................................................................... 10
Laxantes salinos ........................................................................................... 10
Azúcares y alcoholes no digeribles ............................................................... 11
Soluciones electrolíticas de polietilenglicol ................................................... 11
Agentes humectantes de las heces y emolientes ............................................. 11
Laxantes estimulantes (irritantes) ..................................................................... 12
Fármacos procinéticos y otros compuestos para tratar el estreñimiento .......... 12
Estreñimiento causado por opioides ................................................................ 12
Enemas y supositorios ..................................................................................... 13
Fármacos antimotilidad y antisecretores .......................................................... 13
Opioides ........................................................................................................ 13
Loperamida ................................................................................................... 13
Octreótido y somatostatina ........................................................................... 14
Antidiarreicos.................................................................................................... 14
Conclusión........................................................................................................ 15
Bibliografía ....................................................................................................... 16
Introducción

La motilidad gastrointestinal es la acción fisiológica del aparato digestivo

encargada de desplazar el contenido de la boca hacia el ano. La actividad de
las células musculares lisas y células musculares circulares es la responsable
del desplazamiento del quimo por el aparato digestivo.

Los trastornos de motilidad comienzan desde el esófago. Cuando esta zona se

altera, el esfínter esofágico inferior presenta incapacidad de relajación en
respuesta a la deglución, por lo tanto, no permite que el bolo alimenticio llegue
al estómago, o bien, hace que se regrese generando reflujo gastroesofágico.

El movimiento de la comida a través del intestino se produce por una compleja

serie de acciones en órganos específicos, cada uno de ellos con funciones
diferentes. La coordinación de la motilidad y sensibilidad del intestino se basa
en factores químicos y neurológicos; en varios trastornos gastrointestinales se
verificaron alteraciones en la funcionalidad de este sistema que se reflejan en
síntomas de diversa índole.
Generalidades sobre los trastornos funcionales y de la
motilidad del intestino
Los trastornos de la motilidad del tubo digestivo son un grupo complejo y heterogéneo
de síndromes cuya fisiopatología no se ha dilucidado del todo. Los trastornos
característicos de la motilidad son la acalasia del esófago (alteración de la relajación
del esfínter esofágico inferior que se acompaña de trastorno de la peristalsis esofágica
y que da por resultado disfagia y reflujo), gastroparesia (retraso del vaciamiento
gástrico), formas miopatías y neuropáticas de dismotilidad intestinal y otras más. Estos
trastornos pueden ser congénitos, idiopaticos o secundarios a enfermedades
sistémicas (ejemplo, diabetes mellitus o esclerodermia). Este término también ha
influido tradicionalmente (y tal vez de manera inexacta) en trastornos como el
síndrome de intestino irritable (IBS, irritable bowel syndrome) y dolor torácico no
cardiaco, en los cuales las alteraciones del procesamiento del dolor o la función
sensorial son más importantes que cualquier patrón motor concomitante. Para la
mayor parte de estos trastornos el tratamiento sigue siendo empirico y basado en los
síntomas, lo que refleja nuestra ignorancia de los trastornos específicos de la
fisiopatología implicada.

Fármacos procinéticos

La utilización de estos fármacos se fundamenta en el papel que se atribuye a las

alteraciones de la motilidad en la génesis de los síntomas dispépticos. Existe menor
evidencia científica acerca de su eficacia que con los antisecretores; no obstante, los
procineticos también han demostrado mayor efectividad que el placebo en el
tratamiento de la dispepsia funcional, si bien los resultados han sido heterogéneos.

Entre los diferentes fármacos procineticos, la cisaprida aumenta el tono del esfínter
esofágico inferior, acelera el vaciamiento gástrico y el transito del intestino delgado y,
probablemente, mejora la acomodación de fundus gástrico. A pesar de la amplia
experiencia existente con cisaprida, actualmente su uso está estrictamente limitado
por sus potenciales efectos secundarios cardiovasculares, fundamentalmente
por la aparición de raras taquiarritmias fatales.

Otros agentes procineticos, como la domperidona y la metoclopramida, aunque menos

estudiados que la cisaprida, también parecen tener cierta utilidad en los pacientes con
dispepsia funcional. Sin embargo, la metoclopramida atraviesa la barrera
hematoencefalica y puede inducir efectos adversos en el sistema nervioso central. La
domperidona es un antagonista de la dopamina que actúa periféricamente, por lo que
se asocia con escasos efectos secundarios.

Fármacos procinéticos y otros estimulantes de la contractilidad

del tubo digestivo
La activación de los receptores muscarínicos con los fármacos colinomimeticos
antiguos o los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE) es un método muy eficaz de
tratar los trastornos de la motilidad gastrointestinal pues estos fármacos mejoran las
contracciones de una forma relativamente incordiada que produce una actividad
propulsora escasa o nula.
En cambio, los fármacos procinéticos intensifican la motilidad gastrointestinal
coordinada y el transito del contenido del tubo digestivo. Aunque la ACh, cuando es
liberada por las neuronas motoras primarias en el plexo mienterico, es el principal
mediador inmediato de la contractilidad muscular, la mayor parte de los fármacos
procineticos clínicamente útiles tiene una acción “retrograda” de la acetilcolina, en los
lugares del receptor en la propia motoneurona, o incluso de manera más indirecta, en
las neuronas o células no neuronales uno o dos órdenes retiradas de los mismos.
Aunque tienen características farmacológicas y químicas diversas, estos compuestos
al parecer aumentan la liberación del neurotransmisor excitador en la unión del nervio
y el musculo sin interferir en el patrón fisiológico normal y ritmo de motilidad. Se
mantiene de esta manera la coordinación de la actividad entre los segmentos del
intestino, necesaria para la propulsión del contenido luminal.

Antagonistas de receptor de dopamina

La dopamina (DA) está presente en cantidades importantes en el tubo digestivo y tiene

varios efectos inhibidores sobre la motilidad, entre ellos la reducción de las presiones
del esfínter esofágico inferior e intragástrica. Estos efectos, que al parecer se deben a
la supresión de la liberación de ACh por las motoneuronas mientericas, son mediados
por los receptores dopaminergicos D2. Al antagonizar el efecto inhibidor de la
dopamina sobre las motoneuronas mientericas, los antagonistas del receptor de la
dopamina (DA)
son eficaces como fármacos procineticos; tienen la ventaja adicional de que alivian las
náuseas y el vómito por el antagonismo de receptores de DA en la zona de activación
de los quimiorreceptores. Son ejemplos de estos fármacos la metoclopramida y la
domperidona.

Metoclopramida, aspectos químicos, mecanismos de acción y

propiedades farmacológicas

La metoclopramida y otras benzamidas sustituidas son derivados del ácido para-

aminobenzoico y tienen una relación estructural con la procainamida.

Los mecanismos de acción de la metoclopramida son complejos y conllevan el

antagonismo del receptor 5-HT4, el antagonismo de 5-HT3 vagal y central y la posible
sensibilización de receptores muscarinicos presentes en el musculo liso, además del
antagonismo del receptor de DA. La metoclopramida es uno de los verdaderos
fármacos procineticos más antiguos; su administración da por resultado contracciones
coordinadas que intensifican el tránsito. Sus efectos están confinados en gran parte a
la porción alta del tubo digestivo, donde incrementa el tono del esfínter esofágico
inferior y estimula las contracciones antrales y del intestino delgado. Pese a que tiene
efectos in vitro sobre la contractilidad del musculo liso colonico, la metoclopramida no
tiene efectos clínicamente importantes sobre la motilidad del intestino grueso.

Farmacocinética

La metoclopramida se absorbe con rapidez después de su administración oral.

Experimenta sulfación y conjugación con glucuronido por el hígado y es excretada
principalmente en la orina, con una semivida de 4 a 6 h. Las concentraciones máximas
se presentan al cabo de una hora después de una sola dosis oral; la duración de la
acción es de 1 a 2 h.
Usos terapéuticos

Se ha utilizado la metoclopramida en los pacientes con reflujo gastroesofágico para

producir alivio sintomático, pero no cicatrización de la esofagitis que lo acompaña. Sin
duda es menos eficaz que los fármacos supresores de ácido modernos, tales como los
inhibidores de la bomba de protones o los antagonistas de receptor H2 de la
histamina, y en la actualidad pocas veces se utilizan en estas circunstancias. La
metoclopramida se emplea con más frecuencia en pacientes con gastroparesia
sintomática, en quienes puede causar mejoras leves a moderadas del vaciamiento
gástrico. Se utiliza la inyección de metoclopramida como una medida complementaria
en procedimientos médicos y diagnósticos tales como intubación intestinal o estudios
radiológicos del tubo digestivo con medio de contraste. Aunque se ha empleado en
pacientes con ileo posoperatorio, al parecer es limitada su propiedad de mejorar el
tránsito en trastornos de la motilidad del intestino delgado. En general, su máxima
utilidad radica en su capacidad para calmar las náuseas y los vómitos que a menudo
acompañan a los síndromes de dismotilidad gastrointestinal. También se ha utilizado
la metoclopramida en el tratamiento del hipo persistente, pero su eficacia en este
trastorno es dudosa en el mejor de los casos.

La metoclopramida se comercializa en formas de administración oral (comprimidos y

soluciones) y como un preparado parenteral para aplicación intravenosa o
intramuscular. El intervalo de la dosis oral inicial que suele utilizarse es 10 mg, 30
minutos antes de cada comida y a la hora de acostarse. El inicio de acción es al cabo
de 30 a 60 minutos después de una dosis oral. En los pacientes con nauseas intensas,
se puede administrar una dosis inicial de 10 mg por vía intramuscular (inicio de acción
10 a 15 minutos) o intravenosa (inicio de acción uno a tres minutos). Para evitar el
vómito provocado por la quimioterapia, se puede administrar metoclopramida mediante
una infusión de 1 a 2 mg/kg administrada en un lapso mínimo de 15 minutos,
comenzando 30 minutos antes de iniciar la quimioterapia y repitiéndola si es necesario
cada 2 h hasta completar dos dosis y luego cada 3 h hasta tres dosis.

Motilina y leptina

La motilina es un péptido de 22 aminoácidos producido por las células endocrinas del

epitelio duodenal. Es secretada al torrente circulatorio de forma periódica y recurrente
con un patrón sincronizado con los complejos motores migratorios. No se relaciona
con la ingesta.

La motilina se une a un receptor específico que se localiza a nivel de las células de la

musculatura lisa del esófago, estómago e intestino.

Agonistas de la misma como la eritromicina pueden ser utilizados para manejar

situaciones relacionadas con dismotilidad gástrica o intestinal.

La leptina es una proteína de 167 aminoácidos que se secreta principalmente por los
adipocitos y sus niveles séricos reflejan los depósitos grasos corporales totales. Su
acción primaria parece ser reducir la ingesta alimentaria. La leptina es un miembro de
la familia de las citoquinas. Se han publicado 5 formas diferentes de receptor de
leptina. Una forma corta de receptor parece transportar la leptina desde la sangre a
través de la barrera hematoencefálica hasta el hipotálamo. Se producen pequeñas
cantidades de leptina en las células principales del estómago y en la placenta, y está
presente en la leche materna.
La administración periférica de leptina reduce la ingesta alimentaria. Sin embargo, este
efecto está reducido en animales obesos. Curiosamente, cuando se inyecta en el
sistema nervioso central la respuesta en animales obesos es normal, indicando que la
resistencia a la leptina ocurre a nivel del receptor que transporta la hormona a través
de la barrera hematoencefálica. El efecto de leptina en la reducción de la ingesta
ocurre en el cerebro mediante la disminución del neuropéptido Y (NPY), un potente
estimulante del apetito, y el incremento de la hormona estimulante a melanocítica, un
inhibidor del apetito. Periféricamente, leptina actúa de forma sinérgica con CCK en la
reducción de la cantidad de la ingesta.

Los niveles séricos de leptina aumentan conforme se desarrolla la obesidad, reflejando

el contenido total de grasa. A nivel celular, los adipocitos más grandes producen más
leptina que los pequeños. Debido a sus efectos sobre el apetito se pensó inicialmente
que podría ser utilizada para tratar la obesidad, pero solamente se ha podido
demostrar un discreto efecto en la pérdida de peso en los distintos ensayos
terapéuticos. En unas pocas familias se ha relacionado la obesidad con una
deficiencia de leptina, aunque esta condición es rara. Una familia con obesidad
mórbida tenía una mutación en el receptor de leptina.

Otros mensajeros químicos del tracto gastrointestinal

Acetilcolina

La acetilcolina se sintetiza en las neuronas colinérgicas y es el principal regulador de

la motilidad gastrointestinal, así como de la secreción pancreática. Se almacena en las
terminaciones nerviosas y se libera por despolarización neuronal. La acetilcolina
secretada se une a receptores postsinápticos muscarínicos o/y nicotínicos.
Posteriormente es degradada por la enzima acetilcolinesterasa y los productos
resultantes pueden ser reciclados por transportadores de alta afinidad existentes en el
nervio terminal.

Un antagonista competitivo de los receptores colinérgicos muscarínicos, la atropina, se

ha utilizado con éxito para tratamiento médico de la estenosis hipertrófica del píloro.

Catecolaminas

A nivel entérico las principales catecolaminas son la norepinefrina y la dopamina. La

tirosina se convierte en dopa por acción de la tirosina hidroxilasa y la dopa pasa a
dopamina por medio de la dopa decarboxilasa y posteriormente es almacenada en
gránulos. En el interior de los gránulos secretores la norepinefrina se forma a partir de
la dopamina por acción de la dopamina b-hidroxilasa. Tras estímulo la norepinefrina es
liberada de los gránulos a la terminal nerviosa y se une a los receptores adrenérgicos.
Estos receptores pueden ser a o b; la estimulación de los mismos regula la contracción
de la musculatura lisa, el flujo sanguíneo intestinal y las secreciones gastrointestinales.
La dopamina actúa a nivel central regulando la ingesta, las emociones y la respuesta
endocrina; a nivel periférico controla la secreción hormonal, el tono vascular y la
motilidad. Existen 5 receptores para la misma.

Se han utilizado distintos antagonistas farmacológicos para control de la motilidad

(domperidona, metoclopramida...)
Serotonina

El tracto gastrointestinal contiene más del 95% de la serotonina total, corporal.

Interviene en distintos procesos como la secreción epitelial, la motilidad intestinal, la
náusea y la emesis. Se sintetiza a partir del triptófano, un aminoácido esencial, y se
convierte en su forma activa en el nervio terminal. La secreción de serotonina se
inactiva en la hendidura sináptica por recaptación a través de un transportador
específico o metabolizándose por la monoamino oxidasa y otros enzimas a ácido 5-
hidroxindolacético. La mayor parte de la serotonina plasmática deriva del intestino,
donde se encuentra en las células enterocromafines de la mucosa y en el músculo liso
gastrointestinal.

Los efectos de la serotonina son complejos. Pueden causar contracción del músculo
liso por estimulación de los nervios colinérgicos o relajación por estimulación de las
neuronas inhibitorias que contienen óxido nítrico. La serotonina liberada por las células
de la mucosa estimula las neuronas sensoriales, iniciando un reflejo peristáltico y una
secreción a través de receptores 5-HT4 y modula la sensibilidad por activación de
receptores 5-HT3. El plexo mientérico contiene interneuronas serotoninérgicas que se
proyectan hacia el plexo submucoso y a los ganglios extrínsecos hasta la pared
intestinal. Las neuronas extrínsecas activadas por serotonina participan en la
sensibilidad intestinal y pueden ser responsables del dolor abdominal, náuseas, y otros
síntomas asociados, como síndrome del intestino irritable. Las neuronas intrínsecas
activadas por serotonina son los componentes primarios del peristaltismo y de los
reflejos secretores responsables de la función gastrointestinal normal. La serotonina
también puede activar la vía vagal aferente y, en el sistema nervioso central, modula el
apetito, el comportamiento y la función sexual.

La serotonina y sus receptores han sido implicados en la patogenia de los trastornos

de la motilidad del tracto gastrointestinal. La caracterización de subtipos de receptor
serotoninérgico ha permitido el desarrollo de agonistas y antagonistas selectivos para
el tratamiento del síndrome de colon irritable y del estreñimiento crónico y diarrea. Por
ejemplo, el antagonista del receptor 5-HT3, el cual reduce la secreción intestinal, se ha
empleado en el tratamiento del síndrome de colon irritable con predominio de diarrea.
El agonista del receptor 5-HT4 tiene efectos proquinéticos y se usa para tratar el
síndrome de colon irritable con predominio de estreñimiento y otros trastornos de la
motilidad. La serotonina puede convertirse enzimáticamente en melatonina por la
serotonín N-acetiltransferasa. Exceptuando la glándula pineal, el tracto gastrointestinal
es la mayor fuente corporal de melatonina. La melatonina se produce en las células
enterocromafines y se liberan al torrente sanguíneo tras la ingesta. Sus acciones
incluyen la reducción de la acidez gástrica y la de la secreción de pepsina, induce la
relajación del músculo liso y previene el daño epitelial gracias a su efecto antioxidante.

Laxantes, catárticos y tratamiento del estreñimiento

Generalidades del flujo gastrointestinal (GI) de agua y electrólitos

El principal determinante del volumen y la consistencia de las heces es la cantidad de

líquido; normalmente, el agua constituye 70 a 85% del peso total de las heces.
El contenido neto de líquido de las heces refleja un equilibrio entre el ingreso luminal
(consumo y secreción de agua y electrólitos) y el egreso (absorción) a todo lo largo del
tubo gastrointestinal (GI). El desafío diario para el intestino consiste en extraer agua,
minerales y nutrientes del contenido luminal y dejar un fondo común de líquido
manejable para la expulsión apropiada de materiales de desecho a través del proceso
de la defecación. Normalmente, en el intestino delgado ingresan diariamente alrededor
de 8 a 9 L de líquido de fuentes exógenas y endógenas.

Estreñimiento: principios generales de la fisiopatología y el tratamiento

Las definiciones científicas se basan principalmente en el número de defecaciones; en

casi todas las encuestas se observó que la frecuencia normal de defecación con una
dieta occidental es cuando menos tres veces a la semana. Sin embargo, los pacientes
utilizan el término estreñimiento no sólo para una disminución de la frecuencia sino
también para dificultades en el inicio o la eliminación, la expulsión de heces duras o de
volumen pequeño o una sensación de evacuación incompleta. Según encuestas por
cuestionarios, 25% de la población estadounidense, más comúnmente mujeres y
personas de edad avanzada, se quejan de estreñimiento.
Aproximadamente 2.5 millones anuales de visitas a médicos se atribuyen a
estreñimiento. El estreñimiento tiene muchas causas reversibles o secundarias que
incluyen falta de fibra dietética, fármacos, alteraciones hormonales, trastornos
neurógenos y enfermedades sistémicas. En casi todos los casos de estreñimiento
crónico no se encuentra una causa específica ca. Hasta 60% de pacientes que
presentan estreñimiento tendrá un tránsito normal del colon. Estos enfermos tienen
síndrome de intestino irritable o definen el estreñimiento en términos diferentes a la
frecuencia de defecaciones (p. ej., cambios en la consistencia, esfuerzo excesivo o
una sensación de evacuación incompleta). En el resto, suele intentarse categorizar la
fisiopatología subyacente como un trastorno de retraso del tránsito en el colon por un
defecto subyacente en la motilidad del mismo o, menos comúnmente, un trastorno
aislado de la defecación o la evacuación (trastorno de la salida) debido a disfunción
del aparato neuromuscular de la región rectoanal.
En consecuencia, la conducta farmacológica en el estreñimiento sigue siendo empírica
y se basa, en casi todos los casos, en principios inespecíficos.
En muchos casos, es posible corregir el estreñimiento adhiriéndose a una dieta
abundante en fibra (20 a 30 g/día), un consumo adecuado de líquidos, hábitos de
defecación y entrenamiento apropiados y evitar medicamentos que causan
estreñimiento. Sin embargo, la asociación entre estreñimiento y consumo de líquidos o
ejercicio no ha soportado el escrutinio científico. El estreñimiento relacionado con
medicamentos suele corregirse utilizando fármacos alternativos cuando es posible, o
ajustando las dosis. Si no son adecuadas ni realistas las medidas no farmacológicas
solamente (ejemplo, por edad avanzada o enfermedad), pueden complementarse con
agentes que forman volumen o laxantes osmóticos. Cuando se utilizan laxantes
estimulantes, debe administrarse la dosis más baja eficaz y por el periodo más corto
posible a fin de evitar abuso.
Los laxantes suelen actuar en una de las formas siguientes:

1) incremento de la retención intraluminal de líquido por mecanismos hidrofílicos u

osmóticos;

2) disminución de la absorción de líquido por efectos en el transporte de líquidos y

electrólitos en los intestinos delgado y grueso;

3) alteración de la motilidad por inhibición de las contracciones de segmentación

(no propulsoras) o propulsoras estimulantes.

Fibra y suplementos dietéticos

En circunstancias normales, el volumen, la suavidad y la hidratación de las heces
dependen del contenido de fibra de la dieta. La fibra se define como la parte del
alimento que resiste la digestión enzimática y llega en gran parte al colon sin
modificarse. Las bacterias del colon fermentan la fibra en grados variables, según su
naturaleza química y solubilidad hídrica. La fermentación de la fibra tiene dos efectos
importantes: 1) produce ácidos grasos de cadena corta que son tróficos para el epitelio
del colon y 2) aumenta la masa bacteriana. Aunque la fermentación de la fibra suele
disminuir el agua de las heces, los ácidos grasos de cadena corta también suelen
tener un efecto procinético y el incremento de la masa bacteriana puede contribuir a un
aumento del volumen de las heces. Por otra parte, la fibra que no se fermenta suele
atraer agua e incrementar el volumen de las heces. En consecuencia, el efecto neto en
las defecaciones varía con las diferentes composiciones de la fibra dietética. En
general, las fibras insolubles, poco fermentables, como la lignina, son más eficaces
para aumentar el volumen de las heces y el tránsito.

Agentes activos osmóticamente

Laxantes salinos

Los laxantes que contienen cationes de magnesio o aniones de fosfato suelen

denominarse laxantes salinos: sulfato de magnesio, hidróxido de magnesio, citrato de
magnesio, fosfato de sodio. Se piensa que su efecto catártico resulta de la retención
de agua mediada osmóticamente, que a continuación estimula la peristalsis. Otros
mecanismos pueden contribuir a sus efectos, e incluyen la producción de mediadores
inflamatorios. Los laxantes que contienen magnesio pueden estimular la liberación de
colecistocinina, que conduce a acumulación intraluminal de líquidos y electrólitos e
incremento de la motilidad intestinal.
Azúcares y alcoholes no digeribles

La lactulosa (CEPHULAC, CHRONULAC, otros) es un disacárido sintético de la

galactosa y la fructuosa que resiste la actividad intestinal de disacaridasa. Este azúcar
y otros no absorbibles, como sorbitol y manitol, cuyas estructuras se muestran en las
fórmulas previas, se hidrolizan en el colon en ácidos grasos de cadena corta, que
estimulan la motilidad propulsora del colon por la extracción osmótica de agua a la luz.
El sorbitol y la lactulosa tienen la misma eficacia en el tratamiento del estreñimiento
por opioides y vincristina, de la edad avanzada y crónico idiopático. Se encuentran en
soluciones al 70%, que se administran en dosis de 15 a 30 ml por la noche, con
incrementos según se requieran hasta 60 ml/día en dosis divididas. Es posible que los
efectos no se observen durante 24 a 48 h del inicio de la dosificación. En los primeros
días de tratamiento son relativamente comunes molestia o distensión abdominal y
flatulencia, pero suelen remitir con la administración continua.

Soluciones electrolíticas de polietilenglicol

Los polietilenglicoles de cadena larga (PEG; peso molecular alrededor de 3,350

daltones) se absorben mal y las soluciones de PEG se retienen en la luz por su
naturaleza osmótica alta. Cuando se utilizan en un volumen alto, las soluciones
acuosas de PEG (COLYTE, GOLYTELY, otros) producen una catarsis eficaz y se
utilizan ampliamente para asear el colon antes de procedimientos radiológicos,
quirúrgicos y endoscópicos (4 L de esta solución administrados durante 3 h,
comenzando cuando menos 4 h antes del procedimiento). A fin de evitar la
transferencia neta de iones a través de la pared intestinal, estos preparados contienen
una combinación isotónica de sulfato de sodio, bicarbonato de sodio, cloruro de sodio
y cloruro de potasio.

Agentes humectantes de las heces y emolientes

Las sales de docusato son agentes tensoactivos aniónicos que disminuyen la tensión
superficial de las heces a fin de permitir la combinación de sustancias acuosas y
adiposas, reblandecer las heces y permitir la defecación con mayor facilidad. Sin
embargo, estos agentes también estimulan la secreción intestinal de líquidos y
electrólitos (posiblemente por incremento del monofosfato de adenosina [adenosine
monophosphate, AMP] cíclico de la mucosa) y alteran la permeabilidad de la mucosa
intestinal. Se dispone de docusato sódico (sulfosuccinato sódico de dioctilo; COLACE,
DOXINATE, otros) y docusato cálcico (sulfosuccinato cálcico de dioctilo; SURFAK,
otros) en varias formas posológicas. A pesar de su uso amplio, estos agentes tienen
una eficacia marginal, si acaso alguna, en casi todos los casos de estreñimiento.
El aceite mineral es una mezcla de hidrocarburos alifáticos obtenidos del petróleo. El
aceite no es digerible y sólo se absorbe en grado limitado. Cuando se administra por
vía oral aceite mineral durante dos a tres días, penetra y reblandece las heces y puede
interferir con la resorción de agua. Los efectos secundarios del aceite mineral impiden
su uso regular e incluyen: interferencia con la absorción de sustancias liposolubles
(como vitaminas), producción de reacciones de cuerpo extraño en la mucosa intestinal
y otros tejidos y escape de aceite por el esfínter anal.

Laxantes estimulantes (irritantes)

Los laxantes estimulantes tienen efectos directos en enterocitos, neuronas entéricas y

músculo liso GI que sólo hasta ahora comienzan a comprenderse. Probablemente
estos agentes inducen inflamación de grado bajo limitada en los intestinos delgado y
grueso que promueve la acumulación de agua y electrólitos y estimula la motilidad
intestinal.

Fármacos procinéticos y otros compuestos para tratar el

estreñimiento

Si bien varios de los compuestos ya descritos estimulan la motilidad, lo hacen de

manera inespecífica o indirecta. En cambio, el termino procinético por lo regular se
reserva para los fármacos que intensifican el transito del tubo digestivo a través de la
interacción con receptores específicos que participan en la regulación de la motilidad.
Compuestos más recientes, como el potente agonista de receptor 5-HT4 prucaloprida,
son utiles para tratar el estreñimiento crónico. Otro compuesto potencialmente útil es el
misoprostol, unanalogo de prostaglandina sintético que se utiliza principalmente para
proteger contra las ulceras gástricas que se producen por el empleo de los NSAID. Un
nuevo avance en el tratamiento del estreñimiento es la introducción de fármacos que
intensifican la secreción del líquido a través de su acción local sobre los conductos
iónicos en el epitelio colonico, para favorecer la secreción.

Estreñimiento causado por opioides

Los opioides son la principal clase de analgésicos que se utilizan en el tratamiento y la

paliación del cáncer y también para otros estados que cursan con dolor crónico. Los
opioides producen estreñimiento grave, lo cual limita notablemente su aceptabilidad y
reduce bastante la calidad de vida. Los laxantes y los métodos dietéticos a menudo
son ineficaces para tratar el estreñimiento provocado por los opioides. Un método
promisorio es la prevención del estreñimiento provocado por los opioides mediante
antagonista del receptor opioide μ que tienen una acción periférica y que
específicamente se dirigen a la causa fundamental de este trastorno, sin limitar la
analgesia que se produce al nivel central. La metilnaltrexona fue autorizada por la FDA
en 2008 para el tratamiento del estreñimiento provocado por opioides. La aprobación
se basó en estudios multicéntricos que mostraron una eficacia satisfactoria para iniciar
las deposiciones después de la inyección del fármaco en pacientes con neoplasias
malignas en etapa terminal en un centro de cuidados paliativos.
Enemas y supositorios

Los enemas se utilizan comúnmente, sea por sí mismas o como coadyuvantes de

regímenes de preparación intestinal, a fin de vaciar el colon distal o el recto del
material sólido retenido. La distensión intestinal por cualquier medio producirá un
reflejo de evacuación en la mayoría de las personas y casi cualquier forma de enema,
incluida la solución salina normal, suele lograrlo. Los enemas especializados contienen
sustancias adicionales osmóticamente activas o irritantes; sin embargo, aún no se
estudia en forma rigurosa su seguridad y eficacia. Los enemas repetidos con agua de
la llave u otras soluciones hipotónicas pueden causar hiponatriemia; las de soluciones
que contienen fosfato de sodio suelen producir hipocalcemia. Se sabe que los enemas
que contienen fosfato alteran el aspecto de la mucosa rectal.
La glicerina es un alcohol trihidroxi que se absorbe por vía oral, pero actúa como un
agente higroscópico y lubricante cuando se administra rectalmente. La retención
resultante de agua estimula la peristalsis y suele producir una defecación en menos de
1 h. La glicerina sólo es para uso rectal y se administra en dosis diaria única en un
supositorio rectal de 2 a 3 g o 5 a 15 ml de una solución al 80% en enema. La glicerina
rectal puede causar molestia local, ardor e hiperemia y hemorragia (mínima). Algunos
supositorios de glicerina contienen estearato sódico, que puede causar irritación local.

Fármacos antimotilidad y antisecretores

Opioides

Los opioides se siguen utilizando ampliamente en el tratamiento de la diarrea. Ejercen

su acción por diversos mecanismos diferentes, mediados principalmente por
los receptores μ o δ opioides sobre los nervios entéricos, las células epiteliales y el
musculo. Esos mecanismos comprenden los efectos sobre la motilidad intestinal
(receptores μ), la secreción intestinal (receptores δ) o absorción (receptores
μ y δ). Los antidiarreicos de uso frecuente como el difenoxilato, la difenoxina y la
loperamida tienen una acción principal a través de los receptores de opioides μ
periféricos y son preferibles a los opioides que penetran el SNC.

Loperamida

La loperamida, un derivado de la butiramida de piperidina con actividad sobre el

receptor μ, es un antidiarreico activo por vía oral. El fármaco tiene una potencia 40 a
50 veces mayor que la morfina como antidiarreico y no penetra bien en el SNC.
Aumenta los tiempos de transito del intestino delgado y de la boca al ciego. La
loperamida también aumenta el tono del esfínter anal, un efecto que puede tener
utilidad terapéutica en algunos pacientes que padecen incontinencia anal.
Debido a su eficacia y tolerabilidad, la loperamida se comercializa para la distribución
por venta sin receta y está disponible en capsulas, solución y comprimidos
masticables. Tiene una acción rápida después de una dosis oral, con concentraciones
plasmáticas máximas que se alcanzan al cabo de 3 a 5 h. Tiene una semivida de 11 h
y experimenta un metabolismo hepático considerable. La dosis habitual del adulto es 4
mg al principio seguidos de 2 mg después de cada defecación semisólida
subsiguiente, hasta 16 mg por día.
Octreótido y somatostatina

El octreotido es un análogo octapeptidico de la somatostatina (SST) que es eficaz para

inhibir la diarrea secretora grave desencadenada por tumores secretores de hormona
del páncreas y del aparato digestivo. Su mecanismo de acción al parecer consiste en
la inhibición de la secreción hormonal, incluida la 5-HT y otros péptidos digestivos
diversos (p. ej., gastrina, polipéptido intestinal vasoactivo [VIP], insulina, secretina,
etc.). Se ha utilizado octreotido de manera extraoficial, con eficacia variable, en otras
formas de diarrea secretoria como la diarrea provocada por quimioterapia, la diarrea
relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la diarrea relacionada
con la diabetes. Sin embargo, su máxima utilidad es en el “síndrome de vaciamiento
rápido” que se observa en algunos pacientes que se han sometido a operaciones
gástricas y piloroplastia. En este trastorno, el octreotido inhibe la liberación de
hormonas (desencadenada por el paso rápido del alimento hacia el intestino delgado)
que interviene en los efectos locales y sistémicos molestos.

Antidiarreicos

Muchos pacientes con diarrea de instauración súbita tienen una afectación benigna y
autolimitada que no necesita tratamiento ni evaluación. En los casos graves, la
deshidratación y los desequilibrios electrolíticos constituyen el principal riesgo, sobre
todo en los lactantes, los niños y los ancianos débiles. Por tanto, la rehidratación oral
es la medida fundamental en los pacientes con enfermedades agudas que producen
diarrea importante. Esto tiene especial importancia en los países en vías de desarrollo
donde los empleos de estos tratamientos salvan muchos millares de vidas cada ano.
Este tratamiento aprovecha el hecho de que el cotransporte de agua y electrolitos
ligado a los nutrimentos se mantiene intacto en el intestino delgado en la mayoría de
los casos de diarrea aguda. La absorción de sodio y cloruro está vinculada a la
absorción de glucosa por el enterocito; esto va seguido de desplazamiento de agua en
la misma dirección. Una mezcla equilibrada de glucosa y electrolitos en volúmenes
equivalentes a las perdidas puede prevenir por tanto la deshidratación. Esta se puede
proporcionar mediante muchas fórmulas premezcladas disponibles en el comercio que
contienen soluciones de electrolitos y glucosa o fisiológicas a base de arroz.

La farmacoterapia de la diarrea en los adultos se debe reservar para los pacientes con
síntomas importantes o persistentes. Los antidiarreicos inespecíficos por lo general no
resuelven la fisiopatología subyacente que interviene en la diarrea. La principal utilidad
es proporcionar alivio sintomático en los casos leves de diarrea aguda. Muchos de
estos compuestos actúan disminuyendo la motilidad intestinal y se deben evitar en la
medida de lo posible en las enfermedades diarreicas agudas causadas por
microorganismos invasivos. En tales casos, estos fármacos encubren el cuadro
clínico, retrasan la eliminación de los microorganismos y aumentan el riesgo de
invasión sistémica por los microorganismos infecciosos; también pueden
desencadenar complicaciones locales, tales como megacolon toxico.
Conclusión
La motilidad intestinal son movimientos del intestino producidos por
contracciones rítmicas del músculo intestinal, de esta manera se facilita la
progresión y evacuación fecal. A esta motilidad intestinal también se la conoce
con el nombre de peristaltismo.

Estreñimiento o diarrea, dolor abdominal con cambios en el hábito intestinal o

sensación de evacuación incompleta, flatulencia e inflamación son síntomas de
alteraciones en la motilidad intestinal que se relacionan con factores dietarios,
uso de medicamentos, trastornos psicológicos o alteraciones motoras de base,
vinculados con enfermedades sistémicas. Estos problemas pueden presentarse
en cualquier zona del sistema digestivo y disminuyen la calidad de vida de los
pacientes produciendo comorbilidad importante y, por tanto, requieren de un
tratamiento oportuno, así como cambios en la dieta y estilo de vida.

La funcionalidad sensorial y motora del tracto gastrointestinal es compleja. Los

problemas de la nutrición son consecuencias habituales de la motilidad gástrica
anormal. El tratamiento debe apuntar a la etiología específica, a las posibles
complicaciones y al alivio de los síntomas.
Bibliografía

Arguelles Martin, G. N. (2011). Tratado de gastroenterologia, hepatologia y nutricion pediatrica

aplicada de la SEGHNP (1 ed.). Ergon.

Gilman, G. y. (2012). Bases farmacologicas de la terapeutica (12 ed.). MCGRAW-HILL.

Rozman, F. (2014). Enfermedades del aparato digestivo. Gastroenterología y hepatología (17

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